CASO CLÍNICO
Funduplicatura de Nissen Laparoscópica con mascarilla laríngea Baska Mask®
Laparoscopic Nissen fundoplication with Baska Mask® laryngeal mask
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La introducción de nuevas técnicas quirúrgicas como la laparoscopia, promueven que el plan anestésico se adapte a ofrecer los requisitos de calidad que un paciente ambulatorio exige. Por tanto, el desarrollo de nuevas generaciones de mascarillas laríngeas tiene como objetivo ofrecer las características necesarias para que el manejo de la vía aérea pueda evitar una intubación orotraqueal, suponiendo una auténtica innovación en el manejo de la vía aérea y en especial en el paciente ambulatorio sin que se vea afectada la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La Baska Mask<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Logikal Health Products PTY Ltd., Morisset, NSW, Australia) está fabricada con silicona lo suficientemente maleable como para cambiar de forma según la presión ejercida por lo que no precisa de inflado y le confiere una mayor adaptabilidad a la anatomía faríngea durante el empleo de presiones positivas disminuyendo así la morbilidad de la vía aérea. Presenta también 2 canales de drenaje gástricos situados en los laterales del conducto de la vía aérea, que se abren en la región distal, posterior, a cada lado de la cazoleta hasta prolongarse a la punta del dispositivo que pretende abocar a esófago, así como una mayor capacidad de drenaje con aspiración continua. La idea es proporcionar un puerto para drenaje convencional y otro para aspiración faríngea mediante una conexión en la parte proximal aumentando la seguridad del paciente frente a la regurgitación y permitiendo además la inserción de una sonda nasogástrica si las necesidades de la cirugía lo precisan. Este dispositivo se convierte por tanto en una alternativa adecuada para cirugías en las que pese a las presiones altas abdominales, se deba asegurar la protección de la vía aérea y, por otro lado, se presenta como una opción eficaz en situaciones clínicas en las que exista alta posibilidad de broncoaspiración gracias a sus potentes canales de drenaje y aspiración, como pueda ser la enfermedad de reflujo gastroesofágico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso expuesto fue llevado a cabo por un anestesiólogo experto con un gran entrenamiento rutinario con la Baska Mask<span class="elsevierStyleSup">®</span> en pacientes ASA 1 y tras demostrar un adecuado manejo de dispositivo debido a las maniobras específicas que presenta para su correcta inserción.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de un paciente varón de 48 años, 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y 165<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, ASA 2. Presenta antecedentes de asma bronquial sin recientes episodios de agudización, en tratamiento con inhaladores ocasionales, además de ser intolerante a antiinflamatorios no esteroideo con manifestaciones clínicas de broncoconstricción y edema de glotis. Se encuentra en seguimiento por el Servicio de Digestivo desde hacía más de 20 años por presentar enfermedad de reflujo gastroesofágico con pirosis dependiente totalmente de antisecretores, sin clínica de regurgitación aunque refiriendo que necesita dormir ligeramente incorporado. El estudio endoscópico muestra una pequeña hernia de hiato de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con posible esofagitis grado B con manometría normal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se remite por tanto al servicio de Cirugía General y Digestiva para cirugía antirreflujo con abordaje laparoscópico en régimen de cirugía mayor ambulatoria.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día de la cirugía, el paciente acudió en ayunas y se confirmó la ausencia de clínica reciente de empeoramiento del reflujo. Se canalizó vía periférica y bajo monitorización estándar, se administraron midazolam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, profilaxis antiemética con primperan 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y droperidol 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, ranitidina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y nolotil 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se dispuso en la mesa de quirófano en Fowler de 45°. Tras una correcta desnitrogenización, se inició inducción con propofol con las bombas de infusión controladas para una concentración objetivo de 6,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml y remifentanilo para 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml. Una vez alcanzados los niveles plasmáticos de inducción se procedió a la colocación de la mascarilla laríngea Baska Mask<span class="elsevierStyleSup">®</span> a la que se le incorporó en el canal de aspiración lateral derecho un puerto de succión continua. Tras la maniobra, se comprobó la aparición de curva de CO2 en la capnografía y el sellado correcto del dispositivo (presión de sello 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, volumen tidal 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). En ningún momento se evidenció contenido gástrico a través de la sonda de aspiración. Como mantenimiento de la anestesia general, se descendió la tasa de propofol a 2,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml y se administró posteriormente rocuronio 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y fentanilo 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg. El total de la intervención fue de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min la duración de neumoperitoneo, realizado mediante flujo de CO2 manteniendo presión intraabdominal constante de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Se procedió a la infiltración de los puertos de entrada laparoscópicos. El paciente fue desconectado de la ventilación mecánica, sin necesidad de reversión del bloqueo neuromuscular, con una correcta mecánica respiratoria y con un dolor según la escala verbal analgésica de 0-1. Tras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en la unidad de recuperación postanestésica, fue dado de alta sin incidencias.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía ambulatoria continúa expandiéndose entre pacientes que presentan mayor comorbilidad y que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos más complejos. Es fundamental ofrecer una recuperación postoperatoria adecuada que facilite el alta precoz y la pronta reanudación de la actividad diaria normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Para ello, emplearemos técnicas anestésicas que optimicen las condiciones quirúrgicas garantizando los mínimos efectos no deseados. Evitar la intubación traqueal posee ventajas como evitar la manipulación directa de la vía aérea inferior, los efectos colaterales y respuesta al estrés asociado a la laringoscopia, evitar el empleo de fármacos relajantes neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o la aparición de dolor de garganta postintubación tráquea. Se trata de factores que en pacientes determinados pueden suponer un riesgo en la aparición de complicaciones y en los que el empleo de los dispositivos supraglóticos puede ofrecer un beneficio claro.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo, en los últimos años, las técnicas laparoscópicas han incrementado su número de indicaciones en cirugía abdominal. Estas técnicas consideradas mínimamente invasivas ofrecen disminución del tiempo quirúrgico, de la morbilidad, del dolor postoperatorio y de los días de estancia hospitalaria. Actualmente, la cirugía de elección en pacientes con reflujo gastroesofágico es la funduplicatura de Nissen por laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta intervención consiste en rodear el esófago abdominal a través del hiato esofágico con un pliegue de unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de fundus gástrico, creando un mecanismo valvular que restituye la función del esfínter esofágico inferior.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de la unión esófago-gástrica ya de por sí supone un riesgo de aspiración gástrica es mayor debido a la propia patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, aunque será determinante el grado de sintomatología que el paciente presente previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El riesgo de aspiración puede ser mayor dependiendo de factores predisponentes durante la cirugía como son la posición de Trendelenburg, de la estimulación peritoneal durante la cirugía y del aumento de la presión intraabdominal resultante del gas insuflado sobre la pared abdominal por el neumoperitoneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No obstante, los grupos musculares dispuestos en la hipofaringe van a resultar de gran utilidad durante este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El mecanismo antirreflujo más importante radica en el tono del esfínter esofágico superior (EES), siendo de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Hg en el paciente despierto pero disminuyendo bruscamente por la acción de los relajantes musculares y otros fármacos empleados durante la anestesia. El músculo cricofaríngeo y el músculo constrictor inferior de la faringe conforman el EES y en los pacientes sanos contribuye a prevenir el flujo de contenido esofágico a faringe y la broncoaspiración mediante un mecanismo de cierre que limita el paso de cualquier líquido, brindando así una protección esencial a la protección de la vía aérea.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia de intubación rápida combinada con la presión de cricoides sobre esófago (maniobra de Sellick) y la intubación con el paciente despierto se han presentado como las técnicas anestésicas de elección para el manejo de pacientes con riesgo de aspiración del contenido gástrico o esofágico, siempre considerando la intubación traqueal como técnica gold standard ya que proporciona el máximo aislamiento y protección de la vía aérea frente al paso de contenido gástrico hacía los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Pero durante la inducción anestésica existe un periodo crítico de máximo riesgo de regurgitación previo a la intubación. Es el momento en el que paciente se encuentra con la vía aérea desprotegida al producirse una pérdida completa del tono en la musculatura que conforma la región de la unión esofágica pese a la realización de la maniobra de Sellick que ha sido en varias ocasiones cuestionada por su falsa eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por tanto, cualquier medida para mantener un adecuado tono muscular en dicha región, como evitar la administración de relajantes musculares, va a disminuir significativamente el riesgo de regurgitación en el periodo previo a la colocación del dispositivo de control de la vía aérea. Es por ello que la mascarilla laríngea se convierte en una alternativa interesante para el manejo anestésico de estos pacientes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mascarilla laríngea ha sido usada con éxito desde 1981 y posteriormente al surgimiento del primer modelo clásico, se han ido desarrollando nuevos modelos con modificaciones proyectadas a mejorar sus características. Uno de los principales retos con los dispositivos supraglóticos se ha centrado en garantizar el drenaje completo del contenido del estómago a través del canal de aspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El mayor problema surge por el pequeño diámetro que habitualmente presentan y con ello, la rápida colapsabilidad en caso de requerir un aspirado rápido y de una cantidad asumible en caso de presencia de reflujo inesperado. Por otro lado, su uso en la cirugía laparoscópica también ha sido descrito recientemente en la literatura. En concreto, la mascarilla laríngea Baska Mask<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se trata de un dispositivo de tercera generación que presenta mejoras conceptuales respecto a los modelos de mascarilla previos. Al ser totalmente de silicona se adapta completamente a la anatomía. Presenta un manguito no hinchable que se continua con el canal central de ventilación y ofrece el sellado a medida que aumenta la presión con la ventilación mecánica: el diafragma suave del manguito se infla de durante la fase inspiratoria de la ventilación y se retrae a los niveles atmosféricos durante la espiración pasiva, evitándose así posibles daños a consecuencia de un sobre inflado del manguito y permitiendo altas presiones de sellado. También se caracteriza por presentar 2 canales de drenaje (ambos de un calibre de 18F, superior al resto de dispositivos) que permite reducir el riesgo de aspiración pulmonar. Cuando aspiramos a través de un puerto gástrico único puede obstruirse con la pared debido a la succión, por lo que la presencia de un segundo drenaje evita este efecto al permitir equilibrar las presiones estableciendo una corriente de aire (efecto Venturi). No obstante, presenta una tasa de fracaso en su posicionamiento mayor que el resto de las mascarillas debido a su dificultad de inserción, lo que disminuye su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el planteamiento anestésico del caso expuesto, fueron determinantes varios factores. Se trataba de un paciente con hiperreactividad bronquial en el que una intubación podría desencadenar con mayor frecuencia un episodio de broncoespasmo debido a la irritación o respuesta catecolaminérgica, por lo que un dispositivo supraglótico podría evitar en gran medida este riesgo. Tras la anamnesis, nos aseguramos que presentaba mínima sintomatología clínica de regurgitación, sin episodios previos de salida de contenido gástrico. Y, por último, la amplia experiencia en la unidad de cirugía mayor ambulatoria en el empleo de mascarillas laríngeas en procedimientos laparoscópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>, entre ellas, la Baska Mask<span class="elsevierStyleSup">®</span> como la herramienta ideal para abordar todos los conflictos expuestos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental de nuestra estrategia fue evitar la pérdida de tono muscular durante la inducción anestésica al no requerir la administración relajantes musculares previamente al aislamiento de la vía aérea, por lo que el paciente se benefició de su principal barrera de antirreflujo que se conforma por la musculatura estriada de la unión gastroesofágica, el EES y grupo muscular que abraza la hipofaringe. Asimismo, la mascarilla Baska Mask<span class="elsevierStyleSup">®</span> aportó las propiedades requeridas para tolerar una cirugía laparoscópica, tolerando las presiones debidas al neumoperitoneo sin verse alterada la función ventilatoria y ofreciendo al paciente una anestesia de calidad y sin complicaciones añadidas. El paciente pudo ser dado de alta, siguiendo el circuito de cirugía ambulatoria, en condiciones óptimas y máxima seguridad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Baska Mask<span class="elsevierStyleSup">®</span> es una alternativa prometedora al tubo traqueal para cirugía laparoscópica, garantizando la ventilación con la misma seguridad y eficacia que la intubación endotraqueal sin presentar eventos adversos mayores.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes y cirugías con mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico, la mascarilla Baska Mask<span class="elsevierStyleSup">®</span> nos ofrece ventajas claras frente a otros dispositivos, debido a su diseño y sus características de mejor sellado a presiones altas y la capacidad de un mayor control de drenaje para succión, evitando así el uso de relajantes neuromusculares durante la inducción anestésica (como requeriría una intubación traqueal), sin exponer al paciente a el periodo crítico de máxima regurgitación en el que la vía aérea no se encuentra aún aislada y la ausencia de tono muscular en ese periodo provoca la pérdida de protección fisiológica ante una posible broncoaspiración de contenido desde el estómago en pacientes con alto riesgo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exponemos un caso en el que consideramos que el paciente se benefició del empleo de la Baska Mask<span class="elsevierStyleSup">®</span>, sin implicar un mayor riesgo debido a las propiedades que este dispositivo nos ofrece para una cirugía con alto riesgo de regurgitación, siendo llevada a cabo tanto la técnica quirúrgica como las maniobras anestésicas por personal altamente preparado y formado para ello (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres758734" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760742" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres758733" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] 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quirúrgicos laparoscópicos. La introducción de este tipo intervenciones en los circuitos de cirugía mayor ambulatoria exige el empleo de técnicas anestésicas que ofrezcan una recuperación postoperatoria óptima y un alta precoz bajo unas condiciones de seguridad estrictas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mascarilla laríngea se plantea como opción adecuada a la intubación traqueal, incluso en pacientes de mayor riesgo gracias a los nuevos modelos con modificaciones orientadas a mejorar sus características, lo que las convierten en dispositivos de gran proyección dentro del manejo total de la vía aérea.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el primer caso de funduplicatura de Nissen laparoscópica realizado con mascarilla laríngea Baska Mask<span class="elsevierStyleSup">®</span> en un paciente con riesgo alto de regurgitación por reflujo gastroesofágico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tracheal intubation has historically been considered the ideal technique to handle the airway in laparoscopic surgical procedures. The introduction of such procedures in ambulatory surgery requires the use of anesthetic techniques that offer optimal and early postoperative recovery under strict security conditions.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laryngeal mask is proposed as a suitable alternative to tracheal intubation, even in high risk patients due to new devices which have been modified to improve their characteristics, becoming great alternatives in the overall management of the airway.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the first case of laparoscopic Nissen fundoplication performed with a laryngeal Baska Mask in patient with high risk of regurgitation due to its gastroesophageal reflux.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 713 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 117173 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mascarilla laríngea Baska Mask<span class="elsevierStyleSup">®</span> preparada para la inserción con drenaje convencional por un orifico de drenaje y otro conectado a aspiración faríngea continua.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 739 "Ancho" => 1534 "Tamanyo" => 48559 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema comparativo según IOT o ML en cuanto a la alteración del EES y periodo máximo de regurgitación durante la realización de un procedimiento laparoscópico. El periodo crítico se produce tras el bloqueo de los mecanismos de defensa durante el bloqueo neuromuscular previo al aislamiento de la vía aérea durante la intubación. Mientras la vía aérea se encuentra protegida no existe riesgo, apareciendo otro periodo crítico de semirrelajación tras la extubación que no ocurre con el empleo de la ML al obviarse el empleo de los fármacos relajantes (existe la posibilidad de que sean requeridos en dosis mínimas debido a la cirugía que está llevándose a cabo, pero su efecto no debe implicar los periodos de manipulación de la vía aérea durante la inserción o extracción de la ML).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: From multimodal analgesia to perioperative medical care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P.F. 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