ORIGINAL
Descripción del bloqueo del plexo braquial ecoguiado en espacio costoclavicular mediante abordaje medial y evaluación de la alteración en la perfusión regional secundaria
Medial approach of ultrasound-guided costoclavicular plexus block and its effects on regional perfussion
D. Nieuwvelda, V. Mojicaa, A.E. Herreraa, J. Pomésb, A. Pratsc, X. Sala-Blanchd,
Autor para correspondencia
a Máster en Competencias Médicas Avanzadas, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
b Sección de radiología músculo-esquelética, Centro de Diagnóstico por la Imagen (CDI), Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
c Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
d Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, profesor asociado de Anatomía, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Tradicionalmente estos bloqueos se han realizado a nivel interescalénico, para cirugías que afectan a la cintura escapular; o a nivel axilar, para aquellas de la extremidad superior distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, con las técnicas ecoguiadas ha reaparecido el interés por los abordajes periclaviculares a través de accesos supra o infraclavicular que clásicamente se habían asociado a complicaciones derivadas de la cercanía con los vasos y la pleura. Precisamente en la zona infraclavicular más proximal, se sitúa el espacio costoclavicular, el cual se ubica posterior y profundo al punto medio de la clavícula. Su límite anterior corresponde a los músculos subclavio y la inserción clavicular del músculo pectoral mayor, y su límite posterior a la cara anterior de la pared torácica con las digitaciones del músculo serrato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Los fascículos del plexo braquial atraviesan este espacio junto a los vasos subclavios, que pasarán a denominarse en este punto axilares. En este sitio, la disposición de los fascículos del plexo braquial es siempre lateral (látero-posterior) a la arteria axilar, muy agrupados entre sí y más superficiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> respecto de las descripciones clásicas del bloqueo infraclavicular parasagital coracoideo, situado profundo al pectoral menor. Estas características anatómicas lo transforman en un acceso atractivo, en el que se han descrito diversos abordajes ecoguiados con distintas nomenclaturas: bloqueo infraclavicular posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, bloqueo retroclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y, más recientemente, bloqueo costoclavicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En el abordaje costoclavicular ecoguiado, se ha descrito el acceso lateral en plano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, en dirección de externo a interno, donde en muchas ocasiones el punto de entrada de la aguja resulta limitado por la apófisis coracoides y su trayecto es dirigido hacia vasos y pleura. Un acceso medial, en dirección externa, podría evitar estos riesgos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la introducción de los bloqueos regionales su efectividad ha sido medida por parámetros clínicos de sensibilidad como el pinprick test y motores como capacidad de respuestas de ciertos grupos musculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Los fascículos nerviosos están formados por fibras nerviosas sensitivas, motoras y del sistema autónomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, por lo tanto, a nivel regional el bloqueo del plexo braquial provoca también un efecto simpaticolítico, capaz de producir una vasodilatación con el consecuente aumento de la temperatura y del flujo regional periférico distal al bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>. La temperatura cutánea es un método sencillo para objetivar estas variaciones en la perfusión, relacionándose el bloqueo nervioso con elevaciones superiores a 1 °C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Tradicionalmente, las alteraciones del flujo sanguíneo han sido medidas a través de efecto Doppler y hoy disponemos de la posibilidad de realizar estas mediciones en el propio quirófano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11,14</span></a>. Finalmente, con el desarrollo de tecnología de monitorización hemodinámica no invasiva basada en la pulsioximetría, se ha implementado en clínica el índice de perfusión (PI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El PI es una relación entre flujo pulsátil y el no pulsátil, siendo indicativo del estado de la perfusión más periférica. Así, tras la instauración de bloqueo simpático se ha observado una elevación de hasta un 100% en comparación con sus valores basales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12,15</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo fue describir el bloqueo costoclavicular ecoguiado con acceso medial y evaluar su desarrollo clínico mediante la valoración motora, sensitiva y simpática del paciente. Para la caracterización del bloqueo simpático se realizaron medidas del flujo de la arteria humeral a nivel del codo, del PI del pulgar y de la temperatura cutánea en la palma de la mano.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Primera fase (anatómica)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su aprobación por el comité ético y científico (CEIC), se realizó punción ecoguiada infraclavicular, en espacio costoclavicular, con acceso medial (de interno a externo o lateral), en un cadáver fresco criopreservado. Se empleó un ecógrafo M Turbo (Sonosite inc., Bothell, Wa, EE. UU.), con la sonda lineal de 6-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz (HFL 38X. Sonosite Inc., Bothell, Wa, EE. UU.). Se situó el transductor bajo la clavícula, paralelo a la misma, con ligera basculación craneal. Se identificaron como estructuras de referencia la segunda costilla, el músculo subclavio por sobre el plexo y el músculo serrato bajo él; la arteria axilar y, lateral a ella, encontramos los fascículos lateral, medial y posterior agrupados en forma triangular. Un anestesiólogo con formación específica en anestesia regional realizó el acceso con aguja de neuroestimulación de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Stimuplex D, Braun, Mengusen, Alemania). La punción fue realizada en plano, con abordaje medial, introduciendo la aguja en dirección externa hasta ubicar la punta de la aguja entre la arteria y los fascículos nerviosos. Se administraron 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de solución (17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml suero fisiológico, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste iodado y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de azul de metileno). Posteriormente, se obtuvo una tomografía computarizada (TC) de la pieza anatómica, para la posterior reconstrucción digital e identificación de la distribución del medio de contraste. Obtenida la TC, la pieza anatómica fue congelada a –20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante 48 h. Se realizaron secciones de esta mediante cortes sagitales de 2-2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de ancho. Los cortes fueron fotografiados para la valoración de la distribución del volumen administrado en relación con el plexo braquial.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Segunda fase</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenida la aprobación por el CEIC, se incluyeron en el estudio observacional 11 pacientes, ASA I y II de entre 18 y 65 años, sometidos a cirugía distal del miembro superior en la unidad de cirugía mayor ambulatoria del hospital universitario. Los pacientes recibían la información en la sala de ingreso preoperatorio y firmaban el consentimiento específico de inclusión en el estudio. Se excluyó a los pacientes que rechazaron participar en el estudio, aquellos con alergia a los anestésicos locales, coagulopatía o cualquier patología, fuese neurológica o vascular, que alterara las correctas mediciones del flujo, tales como disautonomías, enfermedad de Parkinson, neuropatías periféricas y enfermedad vascular periférica. A los pacientes seleccionados se les administró 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam por vía intravenosa y fueron remitidos a la sala de bloqueos que se hallaba a una temperatura constante de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Se monitorizaron el PI en el pulgar de ambas manos mediante pulsioxímetro (Oxy-100 pulse oximeter, GIMA S.p.A., Italia) y la temperatura cutánea palmar a nivel de la diáfisis del tercer metacarpiano mediante termómetro cutáneo (Phillips Medical Systems, Eindhoven, The Netherlands, fiabilidad de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C); mediante el ecógrafo M Turbo (Sonosite Inc, Bothell, Wa, EE. UU.), la sonda lineal HFL 38X/13-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz y la preconfiguración vascular, se midió el flujo de arteria humeral a dos centímetros de pliegue del codo. Se obtenía la imagen del corte axial del vaso para la medición del diámetro de la arteria y, posteriormente, se identificaba el corte longitudinal del vaso, procediendo a medición del flujo mediante Doppler pulsado, teniendo en consideración la obtención de un ángulo de incidencia del sonido inferior a 60° y la medición en una longitud de ventana de Doppler superior al 80% de la luz de la arteria. Tras la determinación de los valores basales, se inició el procedimiento anestésico. Con el paciente en decúbito supino, con extremidad superior en abducción de 90°, con técnica aséptica se realizó el bloqueo costoclavicular ecoguiado por abordaje medial, según la descripción anatómica de la primera fase. Identificamos la arteria axilar y, lateral a ella, localizamos los fascículos del plexo braquial perfectamente agrupados y compactados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La punción se realizó medial al transductor en abordaje en plano con aguja de neuroestimulación (Stimuplex Braun de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) con una angulación aproximada de 60° se dirigía la aguja entre la arteria y los fascículos nerviosos (siempre por debajo del fascículo lateral, situándola entre los fascículos medial y posterior), Para cruzar entre la arteria y el fascículo lateral se empleó habitualmente la hidrodisección. Evaluamos cualquier sensación parestésica que refiriera el paciente. Como mecanismo de seguridad adicional asociamos neuroestimulación administrando el anestésico local en ausencia de estímulo motor a una intensidad igual o inferior a 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA (con parámetros de estimulación de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y 100 ms de duración). Previa aspiración negativa, se administraron, en todos los casos, un volumen de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivacaína al 1,5% en 1 min. Posteriormente, se realizó un seguimiento clínico del desarrollo del bloqueo a los 5, 15 y 25 min de finalizada la inyección. La valoración seguía una estimación categórica continua con puntuación de 0-3 (0 bloqueo completo, 3 ausencia de bloqueo) en cada uno de los territorios explorados. La exploración motora se realizó mediante la evaluación de la contracción muscular, siendo 3 la contracción normal contra resistencia, 2 la contracción muscular contra resistencia con reducción de la fuerza, 1 la movilización sin resistencia y 0 la incapacidad de movilización del músculo. Los músculos evaluados para la función motora fueron el bíceps (C6), el tríceps (C7) y los flexores de la mano (C8). La sensibilidad se evaluó mediante pinprick, siendo 3 la sensibilidad normal, 2 la reducción de la sensibilidad pero manteniendo la sensación de dolor, 1 la sensibilidad mantenida sin sensación dolorosa y 0 la ausencia de sensibilidad. La exploración sensitiva se realizó en el dorso de la mano, entre pulgar e índice (C6), en la punta tercer dedo (C7) y en la punta de quinto dedo (C8). Se consideró bloqueo quirúrgico (exitoso) cuando la valoración sensitiva a los 25 min fue menor de 2 (0-1) en todos los territorios. Los parámetros simpáticos, temperatura y PI, fueron evaluados en la extremidad bloqueada y en la contralateral en los mismos tiempos. La medición posbloqueo del flujo en la arteria humeral fue realizada basalmente y a los 25 min.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cálculo del tamaño muestral se consideraron las alteraciones del flujo regional que en nuestro caso empleó como indicador principal el flujo de arteria humeral. Li et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> demostraron en estudio piloto que mediciones de flujo arteria humeral en 4 pacientes se triplicaban, lo que obliga a incluir un mínimo de 5 pacientes para obtener un poder del 80%. Decidimos incluir una serie de 11 pacientes. El análisis estadístico se realizó mediante el programa IBM SPSS Stadistics en su versión 20.0 Dadas las características de la muestra, se aplicaron test estadísticos no paramétricos. En los análisis de variables cualitativas se empleó el test de chi cuadrado o de Fisher, según criterios. Para el análisis de las variables cuantitativas se empleó el test de Wilcoxon. Se estimó significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar la técnica de bloqueo de plexo braquial infraclavicular en espacio costoclavicular en cadáver fresco, se logró una adecuada visualización de las estructuras anatómicas de referencia mediante ecografía: segunda costilla, pleura, músculos serrato, subclavio y pectoral mayor. Con el abordaje medial en plano obtuvimos una adecuada visualización del trayecto de la aguja hasta ubicarse la punta entre la arteria axilar y los fascículos lateral, medial y posterior. Se administraron 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de volumen, observándose una adecuada distribución ecográfica alrededor de estas estructuras vásculo-nerviosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reconstrucción digital de la imagen obtenida por TC, se observó una distribución del volumen inyectado a nivel periclavicular, con desplazamiento rostral y caudal, alcanzando a los troncos secundarios. La distribución rostral alcanzó la cúpula pleural y la zona interescalénica (a nivel de los troncos primarios) y la distribución caudal llegó más allá de la segunda costilla, bajo el pectoral menor, a nivel de los troncos secundarios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes anatómicas obtenidas tras las secciones sagitales de la extremidad mostraron una excelente correlación con las imágenes de TC. Se observó una extensión desde la zona interescalénica, proximalmente, hasta el espacio axilar profundo al pectoral menor, distalmente. Se identificó una tinción adecuada de todos los componentes del plexo braquial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B).</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Etapa clínica del estudio</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyó a 11 pacientes sometidos a cirugía de miembro superior bajo anestesia de plexo braquial mediante técnica infraclavicular. Seis pacientes fueron considerados estado físico ASA I y 5 ASA II. Seis de los pacientes fueron mujeres y 5 hombres, con edad media de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 años, 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 kg de peso, 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con un índice de masa corporal de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica se realizó sin incidencias en los 11 pacientes, en un tiempo de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5 min. La extremidad afectada fue la derecha en 3 pacientes y la izquierda en 8. Uno de los pacientes (9%) presentó parestesias durante la manipulación de la aguja. En 5 pacientes (45%) no se observó respuesta motora a una intensidad de hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA, mientras que los 6 restantes (55%) presentaron respuesta motora a la estimulación a una intensidad > 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo fue efectivo en el 91% de los pacientes (10/11) a los 25 min de finalizada la punción. Tres pacientes (27%) presentaron un bloqueo sensitivo quirúrgico a los 5 min, y 8 (78%) a los 15 min, en los territorios comprendidos entre C6 y C8. El bloqueo motor completo se obtuvo en un paciente a los 5 min que se incrementó a 7 a los 15 min y a 10 a los 25 min (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>). En un paciente el bloqueo fue incompleto a los 25 min y requirió suplemento con bloqueo periférico de nervio radial a nivel del codo. No se observó ninguna complicación asociada a la técnica de bloqueo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura palmar de la extremidad bloqueada se incrementó significativamente desde los 5 min del bloqueo (32,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C a 32,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,029), sin alteración de la temperatura contralateral (33,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C a 33,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,475), según se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 5</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diámetro de la arteria humeral a nivel del codo no aumentó significativamente tras la instauración del bloqueo (36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,141), mientras que el flujo se incrementó significativamente (108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min a 188<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). El PI de la extremidad bloqueada se incrementó significativamente a los 5 min de finalizado el bloqueo, obteniendo a nivel del pulgar un aumento de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5; (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003) y a los 15 min el índice se situó a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003). En la extremidad contralateral, no se apreciaron cambios significativos a los 5 min de finalizado el bloqueo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,386 ni a los 15 min, con unos valores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,656 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 5</a>).</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestra serie de casos indican que el abordaje costoclavicular medial propuesto es anatómicamente factible y con elevada eficacia clínica (> 90% de bloqueo instaurado a los 25 min) con el empleo de bajos volúmenes (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). Además, se demuestra que el bloqueo simpático puede ser evaluado durante el proceso de instauración del bloqueo mediante los 3 parámetros estudiados, temperatura, flujo y PI. Dada la simplicidad y continuidad en la medición del PI, consideramos que sería un parámetro a tener en cuenta en el futuro.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la realización de un abordaje adquieren especial importancia observaciones, tales como visualización, sitios de punción, dirección, trayecto de la aguja y volumen de anestésico local utilizado, pues, en manos entrenadas, son los que determinan la seguridad de la técnica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la exploración anatómica obtuvimos una adecuada visualización de los fascículos nerviosos agrupados y laterales a la arteria humeral, tal como se observa en la descripción de la anatomía del espacio costoclavicular por Karmakar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y Sala-Blanch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> esta disposición de los fascículos marca diferencia con los abordajes más distales donde los encontramos alrededor de la arteria axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1973, en los inicios de la era moderna de la anestesia regional, con el empleo de la neuroestimulación, Raj et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> describen el abordaje infraclavicular distal con una aproximación de medial a lateral, intentando evitar la pleura, en forma similar a la descrita por nosotros; lo que hoy la hace más segura es la contribución de la ecografía a la adecuada visualización de los vasos sanguíneos, permitiendo que nos alejemos de estos durante el trayecto de la aguja. Por otra parte, la posición del paciente propuesta en el estudio de Raj et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> es igual a la que proponemos en este estudio y que ha demostrado beneficios al disminuir la profundidad de las estructuras nerviosas y vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Sin embargo, la dirección de la aguja, es ligeramente más craneal y, por ello, la distribución del anestésico local se sitúa en ambos territorios, en el espacio infraclavicular y en el espacio supraclavicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Al ubicar la aguja al centro del paquete vásculo nervioso, debemos considerar también el concepto de vaina aponeurótica descrito por Winnie et al. en 1964<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, el cual ha sido desplazado con el uso del ultrasonido, ya que habitualmente se tiende a centrar la atención en las estructuras nerviosas. Por esto, al realizar la inyección en este sitio, contribuimos a la distribución satisfactoria del fármaco a través de la vaina y es así como, pese a que en la literatura se utilizaban tradicionalmente volúmenes de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en este abordaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, con solo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de volumen obtuvimos una extensa distribución, desde la zona interescalénica a la zona infraclavicular distal en la pieza anatómica. Esta distribución indica que podría actuar sobre el nervio supraescapular y, quizás, esta técnica podría emplearse en pacientes sometidos a cirugía del hombro. Estudios específicos futuros deben avalar esta sugerencia.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda etapa, el abordaje se realizó con un alto porcentaje de éxito, correspondiente al 91% de los pacientes a los 25 min, y en forma rápida, siendo ya completo en el 78% de los pacientes a los 15 min. La técnica no implica la necesidad de mayores tiempos de ejecución que en otros abordajes. Sin embargo, consideramos que hay ciertas medidas que mejoran la visualización de estas áreas profundas, como son: la abducción del brazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y la dirección craneomedial del transductor (paralelo al eje largo de la clavícula), basculando en dirección craneal, logrando visualizar el músculo subclavio y excluir la vena cefálica del campo de punción.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de los cambios producidos por el bloqueo simpático mostró una alta correlación con la instauración del bloqueo motor y sensitivo. Ya se había demostrado que estas alteraciones eran manifiestas desde los 10 min de realizado el bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; en nuestra serie pudimos objetivar que la temperatura y el PI incrementaron significativamente desde los primeros 5 min. El flujo en la arteria humeral se midió una vez instaurado el bloqueo, a los 25 min, para objetivar los cambios de perfusión regional, el cual llegó casi a duplicarse en todos los pacientes. Sin embargo, debemos destacar que, en el bloqueo incompleto que obtuvimos, observamos un aumento de los parámetros, explicable en el caso del PI pues el pulsioxímetro se encontraba ubicado en el pulgar (fascículo lateral). En el caso del flujo de la arteria humeral, también se vio aumentado pues todos los fascículos son capaces de influir en el tono arteriolar de la extremidad superior. La gran ventaja de los parámetros de temperatura cutánea y PI es que son parámetros no invasivos, objetivos e independientes del observador, no precisan de colaboración del paciente y finalmente, pueden medirse de forma continua. Con ello debemos considerar el interés de esta medición en un futuro para evaluar y cuantificar en forma simple y reproducible las alteraciones del flujo sanguíneo regional secundarias a la instauración del bloqueo nervioso. Otro interés de esta observación serían cirugías cuyos resultados se ven beneficiados del aumento del flujo regional, como procedimientos del área vascular o injertos vascularizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Estas exploraciones podrían permitirnos determinar diferencias entre un abordaje u otro del plexo braquial y probablemente tomar nuestras decisiones anestésicas cada vez con mayor cantidad de información en beneficio de los pacientes.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples son las limitaciones de nuestro estudio. Nuestro diseño es observacional y con escaso número de pacientes, por ello, nuestros resultados deben ser corroborados con series de casos más amplios y debe de considerarse la realización de estudios comparativos para definir si presenta ventajas sobre otros abordajes del plexo braquial. Si bien no tuvimos complicaciones durante la realización del bloqueo ni en el postoperatorio inmediato, el tamaño muestral no permite tomar decisiones en cuanto a la seguridad.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la monitorización de las alteraciones del flujo regional cabe mencionar que, un escenario ideal, sería necesaria la monitorización continua en todos los territorios, para objetivar cambios metaméricos específicos, que en este caso no fueron evaluados.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la realización de esta nueva técnica de bloqueo de plexo braquial con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivacaína al 1,5%,demostró ser eficaz en la obtención de anestesia para cirugía de extremidad superior. Las alteraciones secundarias al bloqueo simpático son objetivables a través de las mediciones de flujo humeral, el PI y la temperatura cutánea. Esta observación, debida al bloqueo simpático asociado, debe tenerse en cuenta en el futuro para evaluar la instauración de bloqueo anestésico, junto con la valoración de la función motora y sensitiva de la extremidad.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Autoría</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Daniela Nieuwveld, contribución: diseño del estudio, inclusión de pacientes, seguimiento y recogida de datos, análisis de los resultados, preparación del texto y aprobación final del manuscrito.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Viviana Mojica, contribución: seguimiento y recogida de datos, preparación del texto y aprobación final del manuscrito.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Ana Eugenia Herrera, contribución: seguimiento y recogida de datos, preparación del texto y aprobación final del mismo.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Jaume Pomés, contribución: recogida de datos (cadáver) y aprobación final del texto.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prof. Alberto Prats, contribución: recogida de datos (cadáver), preparación y aprobación final del manuscrito.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Xavier Sala-Blanch, contribución: diseño del estudio, seguimiento, recogida de datos, análisis de los resultados, preparación del texto y aprobación final del manuscrito.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres813100" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec810463" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres813099" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec810464" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Primera fase (anatómica)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Segunda fase" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Etapa clínica del estudio" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Autoría" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-26" "fechaAceptado" => "2016-09-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec810463" "palabras" => array:6 [ 0 => "Bloqueo infraclavicular" 1 => "Espacio costoclavicular" 2 => "Bloqueo simpático" 3 => "Flujo arteria humeral" 4 => "Índice de perfusión" 5 => "Temperatura cutánea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec810464" "palabras" => array:6 [ 0 => "Infraclavicular block" 1 => "Costoclavicular space" 2 => "Sympathetic block" 3 => "Brachial artery flow" 4 => "Perfusion index" 5 => "Skin temperature" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El bloqueo infraclavicular ecoguiado en el espacio costoclavicular, situado entre la clavícula y la segunda costilla, pretende acceder a los troncos secundarios del plexo braquial cuando se hallan agrupados y laterales a la arteria axilar. Habitualmente se realiza mediante abordaje lateral, con la dificultad de la interposición de la apófisis coracoides y la dirección de la aguja hacia los vasos y la pleura. Un abordaje medial, es decir de interno a externo, evita estas estructuras. Tradicionalmente evaluamos el resultado del bloqueo infraclavicular mediante la valoración sensitiva y motora; no obstante, el bloqueo de las fibras simpáticas podría evaluarse objetivamente a través de los cambios en el flujo arterial, la temperatura cutánea y/o el índice de perfusión de la extremidad.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir el bloqueo costoclavicular ecoguiado con acceso medial, evaluando su desarrollo mediante la evaluación motora, sensitiva y simpática.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Materiales y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción inicial de la técnica y punción ecoguiada con contraste en cadáver, evaluando la distribución de un volumen de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml mediante tomografía computarizada (TC) y secciones sagitales de la pieza anatómica. Posteriormente, una fase clínica con inclusión de 11 pacientes a quienes se evaluó la instauración del bloqueo motor, sensitivo y simpático. Este último a través de la medición del flujo humeral, el índice de perfusión digital y la temperatura cutánea distal.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el cadáver se realizó el acceso sin dificultades y se evidenció una adecuada distribución periclavicular de medio de contraste en la TC y en las secciones, alcanzando desde el espacio interescalénico hasta los troncos secundarios. El 91% de los pacientes presentó bloqueo quirúrgico a los 25 min. Todos los parámetros de bloqueo simpático evaluados aumentaron significativamente. El flujo arterial humeral aumentó de 108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86 a 188<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). La temperatura cutánea de 32,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 a 32,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03) y el índice de perfusión de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003).</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El abordaje medial del bloqueo costoclavicular ecoguiado fue anatómicamente factible y con elevada eficacia clínica tras 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivacaína al 1,5%. El bloqueo simpático obtenido puede evaluarse mediante los 3 parámetros estudiados.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ultrasound-guided infraclavicular block in the costoclavicular space located between the clavicle and the first rib, reaches the secondary trunks when they are clustered together and lateral to the axillary artery. This block is most often performed through a lateral approach, the difficulty being finding the coracoid process an obstacle and guiding the needle towards the vessels and pleura. A medial approach, meaning from inside to outside, will avoid these structures. Traditionally the assessment of a successful block is through motor or sensitive responses but a sympathetic fibre block can also be evaluated measuring the changes in humeral artery blood flow, skin temperature and/or perfusion index.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe the medial approach of the ultrasound-guided costoclavicular block evaluating its development by motor and sensitive response and measurement of sympathetic changes.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Materials and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Description of the technique and administration of 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of contrast in a fresh cadaver model, evaluating the distribution with CT-scan and sagittal sections of the anatomic piece. Subsequently in a clinical phase, including 11 patients, we evaluated the establishment of motor, sensitive and sympathetic blocks. We evaluated the sympathetic changes reflected by humeral artery blood flow, skin temperature and distal perfusion index.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the anatomical model the block was conducted without difficulties, showing an adequate periclavicular distribution of the contrast in the CT-scan and in sagittal sections, reaching the interscalenic space as far as the secondary trunks. Successful blocks were observed in 91% of patients after 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes. All the parameters reflecting sympathetic block increased significantly. The humeral artery blood flow showed an increase from 108 ± 86 to 188<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min <span class="elsevierStyleItalic">(P</span>=.05), skin temperature from 32.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 to 32.8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C <span class="elsevierStyleItalic">(P</span>=.03) and perfusion index from 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 to 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 <span class="elsevierStyleItalic">(P</span>=.003).</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The medial approach of the ultrasound-guided costoclavicular block is anatomically feasible, with high clinical effectiveness using 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of 1.5% mepivacaine. The sympathetic block can be evaluated with all three parameters studied.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 978 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 256331 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Situación de la disposición de la sonda ecográfica en el abordaje costoclavicular (A) y visión ecográfica obtenida para la realización del bloqueo costoclavicular (B1) con el detalle de la disposición del plexo lateral a la arteria axilar (B2).</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Ax.: arteria axilar; FL: fascículo lateral; FM: fascículo medial; FP: fascículo posterior; PB: plexo braquial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1243 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 235918 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica obtenida en la punción del cadáver, observándose la arteria axilar y los fascículos nerviosos dispuestos laterales a ella, con la aguja entre los fascículos del plexo. El volumen administrado se halla rodeando los fascículos del plexo.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Ax.: arteria axilar; FL: fascículo lateral; FM: fascículo medial; FP: fascículo posterior; PB: plexo braquial.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 826 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 411714 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de la reconstrucción del volumen tras la TC (A) y la sección sagital obtenida de la pieza anatómica en el punto de punción (B). Flechas: límite de la distribución del contraste evaluado por TC.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Ax.: arteria axilar; FL: fascículo lateral; FM: fascículo medial: FP: fascículo posterior; PB: plexo braquial; 1: clavícula; 2: 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costilla; 3: esternón; 4: apófisis coracoides; 5: 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costilla.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1579 "Ancho" => 2398 "Tamanyo" => 148398 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución del bloqueo sensitivo y motor tras el bloqueo costoclavicular. Resultados en media. Bloqueo sensitivo valorado en la mano (C6 en zona interdigital posterior entre el pulgar y el segundo dedo; C7 en falange distal del tercer dedo, y C8 en falange distal de quinto dedo). Bloqueo motor valorado como (C6 en la flexión del antebrazo: bíceps braquial; C7 en la extensión del antebrazo: tríceps braquial y C8 en la flexión de dedos).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2140 "Ancho" => 2762 "Tamanyo" => 186243 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Boxplott que muestra la evolución de la temperatura palmar y el índice de perfusión obtenido en el brazo bloqueado y en el brazo contralateral tras el bloqueo costoclavicular, desde su tiempo basal y a los 5, 15 y 25 min de finalizar la administración del anestésico local.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Upper extremity regional anesthesia: Essentials of our current understanding" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.M. 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