Ensayo clínico de eficacia del bloqueo bloqueo del plano transverso del abdomen ecoguiado en la histerectomía laparoscópica | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Aun así genera un dolor postoperatorio de origen multifactorial y de intensidad moderada a severa que requiere un régimen de tratamiento multimodal que provea una eficacia analgésica óptima y minimice los efectos adversos de los fármacos utilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1–3</a>.Un componente importante en la fisiopatología del dolor postoperatorio en estos procedimientos es el somático, derivado de la inervación de la pared abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">4</a>. El bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) es la técnica de anestesia regional que nos permite bloquear la inervación sensitiva (T8-L1) de la pared anterolateral del abdomen. Realizada con guía ecográfica para abordar el plano adecuado, constituye una técnica segura y de fácil realización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">5,6</a>.La eficacia de dicho bloqueo en analgesia postoperatoria fue probada en numerosos estudios y distintos tipos de poblaciones y procedimientos, como resección colónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">6</a>, cesárea abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">7</a>, prostatectomía retropúbica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">8</a>, histerectomía total abdominal abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">9</a> y colecistectomía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">10</a>. A pesar de los resultados prometedores hallados en estas publicaciones, la técnica empleada por la mayoría fue realizada a ciegas, con abordajes anatómicos bastante disímiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">6,7,11</a>. Subsecuentemente, se han comunicado complicaciones en relación con la posición de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">12</a>. La eficacia de esta técnica ha sido escasamente investigada en este tipo de cirugías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">13</a>.Se condujo la presente investigación con el objetivo primario de analizar si el empleo de un bloqueo TAP guiado con ecografía, en pacientes sometidas a una histerectomía total laparoscópica, asociado a un protocolo de analgesia intravenosa (iv) reduce el requerimiento de opioides y las escalas de dolor en las primeras 24h del postoperatorio.Materiales y métodosEl presente estudio fue diseñado como un ensayo clínico controlado, aleatorizado en 2 ramas: grupo protocolo bloqueo TAP+analgesia iv frente a grupo protocolo analgesia iv, simple ciego que incluyó a 40 pacientes sometidas a una histerectomía total laparoscópica programada.Se establecieron como criterios de inclusión: pacientes de entre 18 y 70 años de edad; ASA I-II; IMC menor de 35; sometidas a histerectomía total laparoscópica. Y como criterios de exclusión: alergia conocida a los anestésicos locales; trastornos psiquiátricos/demencia; infección de la pared abdominal; uso de analgésicos de forma crónica; síndrome doloroso crónico; neuropatía periférica diagnosticada; alergia conocida a analgésicos o corticoides.Luego de presentado el protocolo y obtenida la aprobación del Comité de Docencia e Investigación y del Comité de Bioética del Hospital Italiano de Buenos Aires, se dio inicio a la investigación. Esta se llevó a cabo en nuestra institución, entre enero del 2014 y diciembre del 2015. Se incluyeron 40 pacientes a las cuales se les realizó una histerectomía vía laparoscópica de forma programada.El proceso de selección se basó en un muestreo de tipo no probabilístico por serie de casos consecutivos. Las pacientes candidatas a ser incluidas, una vez firmado el consentimiento informado, fueron asignadas aleatoriamente a alguna de las 2 ramas de tratamiento antes de la cirugía, mediante el método de sobres cerrados.Se estableció el siguiente protocolo:En la visita preanestésica, un investigador entrenado instruyó a las pacientes en la utilización de la escala verbal numérica (EVN) de evaluación de dolor postoperatorio y el uso de la PCA.Para ambas ramas: en la sala preanestésica, se colocó el acceso iv y se reforzó la instrucción a la paciente sobre la escala EVN para evaluación del dolor y la utilización de la bomba PCA de morfina. Se administró midazolam 0,02mg/kg iv y cefazolina 1g iv (si había alergia conocida, se utilizó clindamicina 600mg iv).Una vez en el quirófano, se estableció una monitorización estándar. Se realizó una anestesia general balanceada con sevoflurano y remifentanilo.En las pacientes aleatorizadas a recibir bloqueo TAP, luego de la inducción a anestesia general e intubación endotraqueal, se realizó aquel de forma bilateral guiado por ecografía con transductor lineal de entre 6 y 13Mhz (ecógrafo SonoSite M-Turbo®; SonoSite, Inc., Bothell, WA, EE. UU.). Se utilizó una aguja SonoTAP de 80mm (SonoTAP needle; Pajunk®, Geisingen, Alemania) insertada con un abordaje ecográfico en plano, entre la cresta ilíaca y el reborde costal, a nivel de la línea axilar media. Al alcanzar la punta de la aguja el plano apropiado entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen y luego de obtener una aspiración negativa para sangre, se inyectaron 15mL de ropivacaína al 0,5%. Se procedió de igual forma a nivel contralateral. Todos los bloqueos fueron realizados por un anestesiólogo con experiencia en anestesia regional. La solución anestésica local empleada fue preparada por el mismo anestesiólogo. Además se les administró: dexametasona 0,1mg/kg iv y diclofenaco 1mg/kg iv al inicio del procedimiento, y morfina 0,1mg/kg iv en bolo lento luego de la extracción de la pieza quirúrgica.En las pacientes aleatorizadas a recibir analgesia iv, se administró: dexametasona 0,1mg/kg iv y diclofenaco 1mg/kg iv al inicio del procedimiento, y morfina 0,1mg/kg iv en bolo lento luego de la extracción de la pieza quirúrgica.Ambos grupos recibieron profilaxis antiemética con ondansetrón 4mg iv.En el período postoperatorio, todas las pacientes permanecieron como mínimo 2h en la sala de recuperación anestésica. Se les colocó una PCA iv de morfina programada para administrar bolos de 0,03mg/kg con un tiempo de cierre de 15min. Se regló como analgesia postoperatoria diclofenaco 1mg/kg cada 12h iv (dosis máxima 150mg/día). Se administró ondansetrón 4mg iv si la paciente presentó náuseas o vómitos (hasta 2 dosis) o metoclopramida 10mg (hasta 2 rescates). En caso de presentar la paciente 2 o más episodios de náuseas y/o vómitos, se administró metoclopramida 10mg cada 6h en forma reglada, de acuerdo con lo establecido por el protocolo de tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios del Servicio de Anestesiología.En cuanto a las variables de resultado analizadas, se evaluó como resultados primarios:Consumo de opioides: cantidad de morfina (en mg) consumida dentro de las 24h del postoperatorio.Dolor postoperatorio: fue evaluado por el mismo observador mediante una EVN de 0 a 10, donde 0 es ausencia de dolor y 10 representa el máximo dolor imaginable, a los 60min, 2, 8 y 24h posteriores a la cirugía.Como resultados secundarios, se evaluaron:Efectos adversos: se analizó la presencia de náuseas y vómitos, prurito, sedación con escala de Ramsay y presencia de íleo.Calidad del sueño: fue evaluada por el mismo observador preguntando al sujeto en estudio: 1) ¿durmió?: sí/no; 2) veces en las que se despertó durante la noche por dolor.Tiempo hasta el alta: se contabilizaron los días de hospitalización tomando como día 1 el día de ingreso para la intervención quirúrgica.Todos los datos fueron volcados en una planilla de evaluación diseñada a tal fin. Las pacientes fueron codificadas según el número de sobre de aleatorización.Cálculo del tamaño muestralSe efectuó el cálculo del tamaño muestral a partir de la variable consumo de morfina en las primeras 24h del postoperatorio en miligramos, con los datos obtenidos de estudios previos similares. Se estableció además, para el cálculo, un nivel de confianza prefijado para una seguridad del 95% y un poder del 80%, considerándose también una eventual pérdida del 10% de los pacientes incluidos en el estudio.Análisis estadísticoFue realizado utilizando un programa estándar (Stata). La normalidad de los datos fue analizada mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas continuas se analizaron mediante t de Student o Mann-Whitney según la distribución. Las variables categóricas fueron analizadas mediante el test de chi cuadrado o el test exacto de Fisher. Se evaluó el cambio del dolor postoperatorio por EVN y la sedación con un modelo lineal generalizado para medidas repetidas en los tiempos 1, 2, 8 y 24h. Se ajustó por potenciales confundidores con un modelo lineal generalizado múltiple. Se informan los intervalos de confianza calculados para cada caso. Los datos normalmente distribuidos son presentados como media±desviación estándar, los de distribución no normal, como mediana (rango), y los categóricos, como dato bruto y frecuencias.ResultadosCuarenta pacientes fueron incluidas en la investigación, 20 en cada grupo de estudio. No se registraron violaciones del protocolo ni hubo pérdidas en el seguimiento, por lo que todos los datos pudieron ser analizados.Los resultados comparativos entre ambos grupos se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El consumo promedio de morfina en las primeras 24h fue de 10mg (4-14) para el grupo bloqueo TAP+analgesia iv y de 7mg (2-13) para el grupo analgesia iv, diferencia no estadísticamente significativa (p=0,2). Las escalas de dolor por EVN a los 60 y 120min y a las 8 y 24h poscirugía fueron similares en ambos grupos, sin significación estadística (p>0,1 para todos los tiempos analizados). Se destaca el eficiente control del dolor postoperatorio con ambos esquemas a partir de la segunda hora de la salida del quirófano. Tampoco se hallaron diferencias significativas en el resto de las variables analizadas (escala de sedación, efectos adversos, despertares por dolor y tiempo hasta el alta).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn la presente investigación hallamos que el agregado del bloqueo TAP bilateral ecoguiado al plan de analgesia multimodal postoperatoria estándar en histerectomía laparoscópica no contribuye a disminuir ni el consumo de opioides ni la intensidad del dolor medida por EVN en las primeras 24h postoperatorias. Resultó llamativo que el grupo asignado a bloqueo TAP presentó una mayor tendencia, si bien estadísticamente no significativa, al consumo de morfina. No encontramos explicación a esta observación, ya que otros factores que pueden incidir en la intensidad del dolor postoperatorio no fueron analizados. A su vez, el empleo del bloqueo no se asoció a una disminución estadísticamente significativa de los efectos adversos secundarios al empleo de morfina. Otro hecho que capturó nuestra atención es que el Grupo 2, que recibió en promedio una menor cantidad de opioides, mostró una tendencia (aunque no estadísticamente significativa) a presentar náuseas y/o vómitos en el postoperatorio. Al no haberse analizado en la muestra poblacional los distintos factores de riesgo que aumentan la incidencia de los mismos, no podemos brindar una explicación precisa sobre este hallazgo. Consideramos que estos 2 últimos puntos constituyen una de las limitaciones de este estudio.El bloqueo TAP ha sido estudiado en numerosas publicaciones, contribuyendo, como parte de un plan analgésico multimodal, al manejo del dolor postoperatorio en cirugía abdominal abierta y laparoscópica, en cuanto a reducción de la intensidad del dolor, consumo de opioides y efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">7–10</a>. Sin embargo, estas resultan bastante heterogéneas en cuanto a las poblaciones analizadas y las técnicas empleadas, por lo que la comparación con nuestra investigación resulta dificultosa. En algunos de los estudios mencionados se empleó una técnica de analgesia postoperatoria multimodal por vía oral, con un régimen de cirugía ambulatoria, muy distinto a lo establecido en nuestro protocolo, que incluía internación y administración de morfina vía PCA. Respecto a la técnica realizada, algunas publicaciones no describían la técnica de forma precisa, ni qué experiencia en la misma tenía el profesional que la realizaba. Consideramos este un punto fuerte en nuestro estudio, donde todos los bloqueos fueron realizados por anestesiólogos con experiencia en anestesia regional (al menos 50 bloqueos TAP realizados previamente) y la técnica fue descripta pertinentemente. Cabe aclarar también que la comparación con otras técnicas de bloqueo de la pared abdominal (ilioinguinal, iliohipogástrico, vaina de los rectos) u otros tipos de abordaje del bloqueo TAP (posterior, cuadrado lumbar) nunca fue considerada en el diseño ni representó uno de los objetivos de nuestra investigación.En cuanto a la población estudiada, este tipo de cirugías se realizan en pacientes de sexo femenino, de mediana edad, cuya enfermedad supone, además de lo físico, una carga psíquica y emocional importante y que requieren, en nuestro medio, del empleo de un plan de analgesia multimodal que incluya opioides fuertes para el control del dolor postoperatorio. Estas características le confieren a este grupo una identidad propia, por lo que comparar con otras poblaciones bastante disímiles no resulta pertinente.Consideramos que nuestra investigación, desde lo metodológico, fue objetivamente correcta, con un tamaño muestral adecuado y representativo. Todas las evaluaciones fueron realizadas por un observador independiente, eliminando la posibilidad de sesgos a este nivel.Existen, sin embargo, una serie de limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, no haber considerado el análisis en la muestra de los factores de riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios ni de aquellos asociados a un mayor dolor postoperatorio (por ejemplo, la técnica quirúrgica, el tiempo de cirugía, el uso de antidepresivos). Esto hubiese ayudado quizás a explicar algunos hallazgos paradójicos, tal como fue mencionado anteriormente.Otro punto criticable es la escala para evaluación del dolor utilizada (EVN). Si bien creemos que la escala visual analógica hubiese sido más adecuada, la anterior es la más empleada de rutina en nuestro medio para evaluar dolor postoperatorio, y debido a esto, al plantear nuestro protocolo, optamos por ese método de evaluación.La tercera limitación está representada por la ausencia de doble ciego, ya que el grupo control no recibió un bloqueo con placebo. Cuestiones éticas fueron determinantes en nuestra elección.Por último, en muchos centros hospitalarios este tipo de cirugías se realiza de forma ambulatoria, con un régimen de analgesia multimodal por vía oral para el control del dolor postoperatorio. En nuestro caso, todas las pacientes permanecían internadas 24h con PCA de morfina iv. Este constituye el protocolo empleado en nuestro medio, y nos permitió evaluar de forma precisa y comparativa el consumo de opioides entre ambos grupos. Creemos que esto va a constituir una limitante importante para comparar este trabajo con otros, realizados en distintos contextos.Concluimos, entonces, que los resultados de este estudio indican que el bloqueo TAP no aporta ningún beneficio adicional respecto al plan de analgesia con opioides tipo PCA empleado en cirugía laparoscópica ginecológica. Por las limitaciones del presente trabajo, no consideramos pertinente excluir la posibilidad de que alguna investigación, con un diseño diferente, pueda mostrar resultados positivos en términos de consumo de opioides y dolor postoperatorio.Si bien la fácil realización de la técnica lo convierte en un bloqueo seguro e ideal a fin de contribuir a incrementar la calidad del cuidado postoperatorio en gran cantidad de procedimientos quirúrgicos, creemos que su indicación en cirugía laparoscópica debería ser revisada y ser objeto de nuevas investigaciones.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesNinguno de los autores presentamos conflicto de interés alguno respecto a la presente investigación." 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La presente investigación evaluó su eficacia en cirugía de histerectomía total laparoscópica. Materiales y métodosEl estudio fue diseñado como un ensayo clínico controlado, aleatorizado en 2 ramas: grupo protocolo bloqueo del plano transverso abdominal+analgesia intravenosa (Grupo 1; n=20) versus grupo protocolo analgesia intravenosa (Grupo 2; n=20), simple ciego que incluyó a 40 pacientes sometidas a una histerectomía total laparoscópica programada. Consumo de opioides en las primeras 24h del postoperatorio (mg de morfina), intensidad del dolor por escala verbal numérica a los 60min, 2, 8 y 24h posteriores a la cirugía, efectos adversos relacionados con la medicación administrada, calidad del sueño en la primera noche poscirugía y tiempo hasta el alta hospitalaria fueron evaluados y registrados. ResultadosNo hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al consumo de opioides (10mg vs. 7mg; p=0,2) y en las escalas de dolor por EVN postoperatorias a los 60min (3 vs. 5; p=0,65), 120min (0 vs. 2; p=0,15), 8 y 24h (0 vs. 0; p>0,50), en estos 2 últimos puntos de tiempo evaluados. Tampoco se hallaron diferencias respecto a la incidencia de efectos adversos, calidad de sueño en la primera noche después de la cirugía ni en el tiempo hasta el alta hospitalaria. ConclusionesEl bloqueo del plano transverso abdominal parece no aportar ningún beneficio adicional respecto a un plan de analgesia con opioides tipo PCA empleado en cirugía laparoscópica ginecológica, prolongando los tiempos de preparación del paciente, agregando un riesgo eventual (aunque bajo) de complicaciones e incrementando los costos." 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Opioid consumption within the first 24 postoperative hours, pain intensity scores at 60min, 2, 8 and 24h after surgery, adverse events related to systemic analgesia and time to hospital discharge were evaluated and registered. ResultsWe found no differences between both groups in opioid consumption (10mg vs. 7mg; P=.2) and pain scores (NVS) within the first 24 postoperative hours, at 60min (3 vs. 5; P=.65), 120min (0 vs. 2; P=.15), 8 and 24h (0 vs. 0; P>.50) for the last 2 points in time analysed. Adverse events related to medication and time to hospital discharge showed similar results. ConclusionsAdding a transversus abdominis plane block technique to opioid PCA does not seem to improve postoperative pain management in laparoscopic hysterectomy. Patient preparation time and costs could be incremented and complications (although rare) related to the technique could appear." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escala de Ramsay 8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escala de Ramsay 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Náuseas y vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Íleo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cantidad de vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Despertares por dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo hasta el alta, horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (24-48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (24-48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1386942.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de pacientes del Grupo 1 (bloqueo TAP+analgesia intravenosa) y del Grupo 2 (analgesia intravenosa) sometidas a histerectomía laparoscópica (n=40)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dose requirements, efficacy and side effects of morphine and pethidine delivered by patient-controlled analgesia after gynaecological surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G. 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ORIGINAL

Ensayo clínico de eficacia del bloqueo bloqueo del plano transverso del abdomen ecoguiado en la histerectomía laparoscópica

Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in laparoscopic hysterectomy. Clinical trial

D.S. Guardabassi

Autor para correspondencia

guardabassidiego@hotmail.com
diego.guardabassi@hospitalitaliano.org.ar

Autor para correspondencia.

, S. Lupi, R. Agejas, J.M. Allub, G. García-Fornari

Servicio de Anestesiología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

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derivado de la inervaci&#243;n de la pared abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El bloqueo del plano transverso abdominal &#40;TAP&#41; es la t&#233;cnica de anestesia regional que nos permite bloquear la inervaci&#243;n sensitiva &#40;T8-L1&#41; de la pared anterolateral del abdomen&#46; Realizada con gu&#237;a ecogr&#225;fica para abordar el plano adecuado&#44; constituye una t&#233;cnica segura y de f&#225;cil realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de dicho bloqueo en analgesia postoperatoria fue probada en numerosos estudios y distintos tipos de poblaciones y procedimientos&#44; como resecci&#243;n col&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; ces&#225;rea abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; prostatectom&#237;a retrop&#250;bica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; histerectom&#237;a total abdominal abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A pesar de los resultados prometedores hallados en estas publicaciones&#44; la t&#233;cnica empleada por la mayor&#237;a fue realizada a ciegas&#44; con abordajes anat&#243;micos bastante dis&#237;miles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;11</span></a>&#46; Subsecuentemente&#44; se han comunicado complicaciones en relaci&#243;n con la posici&#243;n de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La eficacia de esta t&#233;cnica ha sido escasamente investigada en este tipo de cirug&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se condujo la presente investigaci&#243;n con el objetivo primario de analizar si el empleo de un bloqueo TAP guiado con ecograf&#237;a&#44; en pacientes sometidas a una histerectom&#237;a total laparosc&#243;pica&#44; asociado a un protocolo de analgesia intravenosa &#40;iv&#41; reduce el requerimiento de opioides y las escalas de dolor en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio fue dise&#241;ado como un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; aleatorizado en 2 ramas&#58; grupo protocolo bloqueo TAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>analgesia iv frente a grupo protocolo analgesia iv&#44; simple ciego que incluy&#243; a 40 pacientes sometidas a una histerectom&#237;a total laparosc&#243;pica programada&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecieron como criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes de entre 18 y 70 a&#241;os de edad&#59; ASA <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#59; IMC menor de 35&#59; sometidas a histerectom&#237;a total laparosc&#243;pica&#46; Y como criterios de exclusi&#243;n&#58; alergia conocida a los anest&#233;sicos locales&#59; trastornos psiqui&#225;tricos&#47;demencia&#59; infecci&#243;n de la pared abdominal&#59; uso de analg&#233;sicos de forma cr&#243;nica&#59; s&#237;ndrome doloroso cr&#243;nico&#59; neuropat&#237;a perif&#233;rica diagnosticada&#59; alergia conocida a analg&#233;sicos o corticoides&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de presentado el protocolo y obtenida la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de Docencia e Investigaci&#243;n y del Comit&#233; de Bio&#233;tica del Hospital Italiano de Buenos Aires&#44; se dio inicio a la investigaci&#243;n&#46; Esta se llev&#243; a cabo en nuestra instituci&#243;n&#44; entre enero del 2014 y diciembre del 2015&#46; Se incluyeron 40 pacientes a las cuales se les realiz&#243; una histerectom&#237;a v&#237;a laparosc&#243;pica de forma programada&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de selecci&#243;n se bas&#243; en un muestreo de tipo no probabil&#237;stico por serie de casos consecutivos&#46; Las pacientes candidatas a ser incluidas&#44; una vez firmado el consentimiento informado&#44; fueron asignadas aleatoriamente a alguna de las 2 ramas de tratamiento antes de la cirug&#237;a&#44; mediante el m&#233;todo de sobres cerrados&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; el siguiente protocolo&#58;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita preanest&#233;sica&#44; un investigador entrenado instruy&#243; a las pacientes en la utilizaci&#243;n de la escala verbal num&#233;rica &#40;EVN&#41; de evaluaci&#243;n de dolor postoperatorio y el uso de la PCA&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Para ambas ramas&#58;</span> en la sala preanest&#233;sica&#44; se coloc&#243; el acceso iv y se reforz&#243; la instrucci&#243;n a la paciente sobre la escala EVN para evaluaci&#243;n del dolor y la utilizaci&#243;n de la bomba PCA de morfina&#46; Se administr&#243; midazolam 0&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv y cefazolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv &#40;si hab&#237;a alergia conocida&#44; se utiliz&#243; clindamicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez en el quir&#243;fano&#44; se estableci&#243; una monitorizaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Se realiz&#243; una anestesia general balanceada con sevoflurano y remifentanilo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes aleatorizadas a recibir bloqueo TAP&#44; luego de la inducci&#243;n a anestesia general e intubaci&#243;n endotraqueal&#44; se realiz&#243; aquel de forma bilateral guiado por ecograf&#237;a con transductor lineal de entre 6 y 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mhz &#40;ec&#243;grafo SonoSite M-Turbo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; SonoSite&#44; Inc&#46;&#44; Bothell&#44; WA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se utiliz&#243; una aguja SonoTAP de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;SonoTAP needle&#59; Pajunk<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Geisingen&#44; Alemania&#41; insertada con un abordaje ecogr&#225;fico en plano&#44; entre la cresta il&#237;aca y el reborde costal&#44; a nivel de la l&#237;nea axilar media&#46; Al alcanzar la punta de la aguja el plano apropiado entre el m&#250;sculo oblicuo interno y el transverso del abdomen y luego de obtener una aspiraci&#243;n negativa para sangre&#44; se inyectaron 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivaca&#237;na al 0&#44;5&#37;&#46; Se procedi&#243; de igual forma a nivel contralateral&#46; Todos los bloqueos fueron realizados por un anestesi&#243;logo con experiencia en anestesia regional&#46; La soluci&#243;n anest&#233;sica local empleada fue preparada por el mismo anestesi&#243;logo&#46; Adem&#225;s se les administr&#243;&#58; dexametasona 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv y diclofenaco 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv al inicio del procedimiento&#44; y morfina 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv en bolo lento luego de la extracci&#243;n de la pieza quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes aleatorizadas a recibir analgesia iv&#44; se administr&#243;&#58; dexametasona 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv y diclofenaco 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv al inicio del procedimiento&#44; y morfina 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv en bolo lento luego de la extracci&#243;n de la pieza quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos grupos recibieron profilaxis antiem&#233;tica con ondansetr&#243;n 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo postoperatorio&#44; todas las pacientes permanecieron como m&#237;nimo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en la sala de recuperaci&#243;n anest&#233;sica&#46; Se les coloc&#243; una PCA iv de morfina programada para administrar bolos de 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg con un tiempo de cierre de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Se regl&#243; como analgesia postoperatoria diclofenaco 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv &#40;dosis m&#225;xima 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Se administr&#243; ondansetr&#243;n 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv si la paciente present&#243; n&#225;useas o v&#243;mitos &#40;hasta 2 dosis&#41; o metoclopramida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;hasta 2 rescates&#41;&#46; En caso de presentar la paciente 2 o m&#225;s episodios de n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos&#44; se administr&#243; metoclopramida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en forma reglada&#44; de acuerdo con lo establecido por el protocolo de tratamiento de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios del Servicio de Anestesiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las variables de resultado analizadas&#44; se evalu&#243; como resultados primarios&#58;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consumo de opioides&#58;</span> cantidad de morfina &#40;en mg&#41; consumida dentro de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dolor postoperatorio&#58;</span> fue evaluado por el mismo observador mediante una EVN de 0 a 10&#44; donde 0 es ausencia de dolor y 10 representa el m&#225;ximo dolor imaginable&#44; a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; 2&#44; 8 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultados secundarios&#44; se evaluaron&#58;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos adversos&#58;</span> se analiz&#243; la presencia de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; prurito&#44; sedaci&#243;n con escala de Ramsay y presencia de &#237;leo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad del sue&#241;o&#58;</span> fue evaluada por el mismo observador preguntando al sujeto en estudio&#58; 1&#41; &#191;durmi&#243;&#63;&#58; s&#237;&#47;no&#59; 2&#41; veces en las que se despert&#243; durante la noche por dolor&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo hasta el alta&#58;</span> se contabilizaron los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n tomando como d&#237;a 1 el d&#237;a de ingreso para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los datos fueron volcados en una planilla de evaluaci&#243;n dise&#241;ada a tal fin&#46; Las pacientes fueron codificadas seg&#250;n el n&#250;mero de sobre de aleatorizaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">C&#225;lculo del tama&#241;o muestral</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectu&#243; el c&#225;lculo del tama&#241;o muestral a partir de la variable consumo de morfina en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio en miligramos&#44; con los datos obtenidos de estudios previos similares&#46; Se estableci&#243; adem&#225;s&#44; para el c&#225;lculo&#44; un nivel de confianza prefijado para una seguridad del 95&#37; y un poder del 80&#37;&#44; consider&#225;ndose tambi&#233;n una eventual p&#233;rdida del 10&#37; de los pacientes incluidos en el estudio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue realizado utilizando un programa est&#225;ndar &#40;Stata&#41;&#46; La normalidad de los datos fue analizada mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; Las variables cuantitativas continuas se analizaron mediante t de Student o Mann-Whitney seg&#250;n la distribuci&#243;n&#46; Las variables categ&#243;ricas fueron analizadas mediante el test de chi cuadrado o el test exacto de Fisher&#46; Se evalu&#243; el cambio del dolor postoperatorio por EVN y la sedaci&#243;n con un modelo lineal generalizado para medidas repetidas en los tiempos 1&#44; 2&#44; 8 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se ajust&#243; por potenciales confundidores con un modelo lineal generalizado m&#250;ltiple&#46; Se informan los intervalos de confianza calculados para cada caso&#46; Los datos normalmente distribuidos son presentados como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; los de distribuci&#243;n no normal&#44; como mediana &#40;rango&#41;&#44; y los categ&#243;ricos&#44; como dato bruto y frecuencias&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarenta pacientes fueron incluidas en la investigaci&#243;n&#44; 20 en cada grupo de estudio&#46; No se registraron violaciones del protocolo ni hubo p&#233;rdidas en el seguimiento&#44; por lo que todos los datos pudieron ser analizados&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados comparativos entre ambos grupos se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El consumo promedio de morfina en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;4-14&#41; para el grupo bloqueo TAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>analgesia iv y de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;2-13&#41; para el grupo analgesia iv&#44; diferencia no estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&#41;&#46; Las escalas de dolor por EVN a los 60 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y a las 8 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h poscirug&#237;a fueron similares en ambos grupos&#44; sin significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1 para todos los tiempos analizados&#41;&#46; Se destaca el eficiente control del dolor postoperatorio con ambos esquemas a partir de la segunda hora de la salida del quir&#243;fano&#46; Tampoco se hallaron diferencias significativas en el resto de las variables analizadas &#40;escala de sedaci&#243;n&#44; efectos adversos&#44; despertares por dolor y tiempo hasta el alta&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente investigaci&#243;n hallamos que el agregado del bloqueo TAP bilateral ecoguiado al plan de analgesia multimodal postoperatoria est&#225;ndar en histerectom&#237;a laparosc&#243;pica no contribuye a disminuir ni el consumo de opioides ni la intensidad del dolor medida por EVN en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias&#46; Result&#243; llamativo que el grupo asignado a bloqueo TAP present&#243; una mayor tendencia&#44; si bien estad&#237;sticamente no significativa&#44; al consumo de morfina&#46; No encontramos explicaci&#243;n a esta observaci&#243;n&#44; ya que otros factores que pueden incidir en la intensidad del dolor postoperatorio no fueron analizados&#46; A su vez&#44; el empleo del bloqueo no se asoci&#243; a una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de los efectos adversos secundarios al empleo de morfina&#46; Otro hecho que captur&#243; nuestra atenci&#243;n es que el Grupo 2&#44; que recibi&#243; en promedio una menor cantidad de opioides&#44; mostr&#243; una tendencia &#40;aunque no estad&#237;sticamente significativa&#41; a presentar n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos en el postoperatorio&#46; Al no haberse analizado en la muestra poblacional los distintos factores de riesgo que aumentan la incidencia de los mismos&#44; no podemos brindar una explicaci&#243;n precisa sobre este hallazgo&#46; Consideramos que estos 2 &#250;ltimos puntos constituyen una de las limitaciones de este estudio&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo TAP ha sido estudiado en numerosas publicaciones&#44; contribuyendo&#44; como parte de un plan analg&#233;sico multimodal&#44; al manejo del dolor postoperatorio en cirug&#237;a abdominal abierta y laparosc&#243;pica&#44; en cuanto a reducci&#243;n de la intensidad del dolor&#44; consumo de opioides y efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas resultan bastante heterog&#233;neas en cuanto a las poblaciones analizadas y las t&#233;cnicas empleadas&#44; por lo que la comparaci&#243;n con nuestra investigaci&#243;n resulta dificultosa&#46; En algunos de los estudios mencionados se emple&#243; una t&#233;cnica de analgesia postoperatoria multimodal por v&#237;a oral&#44; con un r&#233;gimen de cirug&#237;a ambulatoria&#44; muy distinto a lo establecido en nuestro protocolo&#44; que inclu&#237;a internaci&#243;n y administraci&#243;n de morfina v&#237;a PCA&#46; Respecto a la t&#233;cnica realizada&#44; algunas publicaciones no describ&#237;an la t&#233;cnica de forma precisa&#44; ni qu&#233; experiencia en la misma ten&#237;a el profesional que la realizaba&#46; Consideramos este un punto fuerte en nuestro estudio&#44; donde todos los bloqueos fueron realizados por anestesi&#243;logos con experiencia en anestesia regional &#40;al menos 50 bloqueos TAP realizados previamente&#41; y la t&#233;cnica fue descripta pertinentemente&#46; Cabe aclarar tambi&#233;n que la comparaci&#243;n con otras t&#233;cnicas de bloqueo de la pared abdominal &#40;ilioinguinal&#44; iliohipog&#225;strico&#44; vaina de los rectos&#41; u otros tipos de abordaje del bloqueo TAP &#40;posterior&#44; cuadrado lumbar&#41; nunca fue considerada en el dise&#241;o ni represent&#243; uno de los objetivos de nuestra investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la poblaci&#243;n estudiada&#44; este tipo de cirug&#237;as se realizan en pacientes de sexo femenino&#44; de mediana edad&#44; cuya enfermedad supone&#44; adem&#225;s de lo f&#237;sico&#44; una carga ps&#237;quica y emocional importante y que requieren&#44; en nuestro medio&#44; del empleo de un plan de analgesia multimodal que incluya opioides fuertes para el control del dolor postoperatorio&#46; Estas caracter&#237;sticas le confieren a este grupo una identidad propia&#44; por lo que comparar con otras poblaciones bastante dis&#237;miles no resulta pertinente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que nuestra investigaci&#243;n&#44; desde lo metodol&#243;gico&#44; fue objetivamente correcta&#44; con un tama&#241;o muestral adecuado y representativo&#46; Todas las evaluaciones fueron realizadas por un observador independiente&#44; eliminando la posibilidad de sesgos a este nivel&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen&#44; sin embargo&#44; una serie de limitaciones en nuestro estudio&#46; En primer lugar&#44; no haber considerado el an&#225;lisis en la muestra de los factores de riesgo de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios ni de aquellos asociados a un mayor dolor postoperatorio &#40;por ejemplo&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; el tiempo de cirug&#237;a&#44; el uso de antidepresivos&#41;&#46; Esto hubiese ayudado quiz&#225;s a explicar algunos hallazgos parad&#243;jicos&#44; tal como fue mencionado anteriormente&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto criticable es la escala para evaluaci&#243;n del dolor utilizada &#40;EVN&#41;&#46; Si bien creemos que la escala visual anal&#243;gica hubiese sido m&#225;s adecuada&#44; la anterior es la m&#225;s empleada de rutina en nuestro medio para evaluar dolor postoperatorio&#44; y debido a esto&#44; al plantear nuestro protocolo&#44; optamos por ese m&#233;todo de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera limitaci&#243;n est&#225; representada por la ausencia de doble ciego&#44; ya que el grupo control no recibi&#243; un bloqueo con placebo&#46; Cuestiones &#233;ticas fueron determinantes en nuestra elecci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en muchos centros hospitalarios este tipo de cirug&#237;as se realiza de forma ambulatoria&#44; con un r&#233;gimen de analgesia multimodal por v&#237;a oral para el control del dolor postoperatorio&#46; En nuestro caso&#44; todas las pacientes permanec&#237;an internadas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con PCA de morfina iv&#46; Este constituye el protocolo empleado en nuestro medio&#44; y nos permiti&#243; evaluar de forma precisa y comparativa el consumo de opioides entre ambos grupos&#46; Creemos que esto va a constituir una limitante importante para comparar este trabajo con otros&#44; realizados en distintos contextos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos&#44; entonces&#44; que los resultados de este estudio indican que el bloqueo TAP no aporta ning&#250;n beneficio adicional respecto al plan de analgesia con opioides tipo PCA empleado en cirug&#237;a laparosc&#243;pica ginecol&#243;gica&#46; Por las limitaciones del presente trabajo&#44; no consideramos pertinente excluir la posibilidad de que alguna investigaci&#243;n&#44; con un dise&#241;o diferente&#44; pueda mostrar resultados positivos en t&#233;rminos de consumo de opioides y dolor postoperatorio&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la f&#225;cil realizaci&#243;n de la t&#233;cnica lo convierte en un bloqueo seguro e ideal a fin de contribuir a incrementar la calidad del cuidado postoperatorio en gran cantidad de procedimientos quir&#250;rgicos&#44; creemos que su indicaci&#243;n en cirug&#237;a laparosc&#243;pica deber&#237;a ser revisada y ser objeto de nuevas investigaciones&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores presentamos conflicto de inter&#233;s alguno respecto a la presente investigaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;41-49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;42-49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consumo de morfina 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;4-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;2-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVN dolor 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;0-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;0-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVN dolor 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;0-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVN dolor 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVN dolor 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escala de Ramsay 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escala de Ramsay 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#225;useas y v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#205;leo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cantidad de v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Despertares por dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo hasta el alta&#44; horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;24-48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;24-48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2016.12.004

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