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Dificultades de procedimiento durante la intubación exitosa en octogenarios: un estudio prospectivo observacional
Procedural difficulties during successful intubation in octogenarians: A prospective observational study
Y.F. Bryan
Autor para correspondencia
ybryan@wakehealth.edu

Autor para correspondencia.
, K.N. Johnson
Department of Anesthesiology, Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina, Estados Unidos
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Adem&#225;s&#44; los pacientes mayores tambi&#233;n tienden a presentar disminuci&#243;n de las reservas pulmonares&#44; rigidez arterial&#44; incremento del riesgo de enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico y demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Esto hace que las tareas de manejo de la v&#237;a a&#233;rea sean m&#225;s problem&#225;ticas en pacientes octogenarios&#44; en cuanto a laringoscopia dif&#237;cil&#44; que pueden derivar en una desaturaci&#243;n de ox&#237;geno y a la necesidad de unas presiones de insuflaci&#243;n m&#225;s elevadas durante la ventilaci&#243;n con la mascarilla facial &#40;BMV&#41;&#44; increment&#225;ndose&#44; por tanto&#44; el riesgo de aspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por ello&#44; el proceso de manejo de la v&#237;a a&#233;rea no deber&#237;a contemplarse como una tarea u objetivo individual de colocaci&#243;n de un tubo endotraqueal&#44; sino que debe considerarse en su conjunto&#44; incluyendo todos sus componentes&#58; intubaci&#243;n &#40;INT&#41;&#44; ventilaci&#243;n &#40;VEN&#41; y oxigenaci&#243;n &#40;OXY&#41;&#44; as&#237; como cualquier desviaci&#243;n del enfoque previsto&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se dispone de muchos algoritmos y directrices de manejo de la v&#237;a a&#233;rea para su uso por parte de los facultativos&#44; estos no establecen de manera espec&#237;fica el modo en que debe manejarse a las personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Los estudios que abordan espec&#237;ficamente el manejo de las personas mayores son limitados&#46; Sin embargo&#44; algunos establecen que la tasa de &#233;xito de la intubaci&#243;n es m&#225;s elevada en dichos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisi&#243;n a la hora de elegir qu&#233; dispositivos y&#47;o t&#233;cnicas de la v&#237;a a&#233;rea se utilizan depende del diagn&#243;stico del paciente y&#47;o de las comorbilidades relacionadas con la cirug&#237;a&#44; los &#237;ndices de la v&#237;a a&#233;rea&#44; el grado de los cambios anat&#243;micos y fisiopatol&#243;gicos&#44; y la prevenci&#243;n de malos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La clave reside en la elecci&#243;n de un dispositivo de v&#237;a a&#233;rea con intenci&#243;n de realizar la intubaci&#243;n con facilidad&#44; y no desviarse del proceso ni demorar el mismo&#46; La tasa de &#233;xito en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea utilizando la intubaci&#243;n como &#250;nica medida no aporta una visi&#243;n precisa y&#47;o completa del proceso&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como los pacientes octogenarios tienen un mayor riesgo de complicaciones de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y de otro tipo&#44; durante el proceso de manejo de la v&#237;a a&#233;rea deber&#225;n realizarse recomendaciones en cuanto a la selecci&#243;n de dispositivos y&#47;o t&#233;cnicas&#44; espec&#237;ficos para las personas mayores&#46; El objetivo de este estudio fue presentar una visi&#243;n hol&#237;stica del manejo de la v&#237;a a&#233;rea en octogenarios&#44; mediante el examen del proceso&#44; la descripci&#243;n de la serie de pasos secuenciales durante la intubaci&#243;n&#44; incluyendo la ventilaci&#243;n&#44; y la evitaci&#243;n de la desaturaci&#243;n&#44; junto con otras complicaciones diferentes a las de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo la aprobaci&#243;n del comit&#233; de revisi&#243;n institucional de la Wake Forest University Health Sciences para la realizaci&#243;n de un estudio de dificultad sobre la v&#237;a a&#233;rea&#46; Se reuni&#243; a 41 pacientes de 80 a&#241;os de edad o mayores&#44; desde mayo de 2010 a julio de 2015&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; pacientes con caracter&#237;sticas de la v&#237;a a&#233;rea indicativas de dificultad o intubaci&#243;n fallida&#44; uso previsto de dispositivos o t&#233;cnicas de la v&#237;a a&#233;rea especializados o complicaciones previstas en materia de INT&#44; VEN y OXY y riesgo de aspiraci&#243;n&#46; Los criterios de exclusi&#243;n consistieron en&#58; pacientes sometidos a cirug&#237;a ortop&#233;dica bajo anestesia y sedaci&#243;n regional&#44; y pacientes en los que se previera dificultad de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recolectaron los datos demogr&#225;ficos&#44; que incluyeron edad&#44; peso&#44; altura&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; sexo y clasificaci&#243;n ASA&#46; Tambi&#233;n se registraron el diagn&#243;stico y el procedimiento quir&#250;rgico&#46; El facultativo realiz&#243; y registr&#243; el examen f&#237;sico de la v&#237;a a&#233;rea &#40;incluyendo los siguientes &#237;ndices de la misma&#58; clasificaci&#243;n de Mallampati &#91;<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#93;&#44; apertura oral y distancia tiromentoniana &#91;ambas medidas en dedos de ancho&#93; y rango de movimiento del cuello &#91;nulo&#44; limitado o total&#93;&#41;&#46; Los &#237;ndices de anormalidad de la v&#237;a a&#233;rea se definieron como clasificaci&#243;n de Mallampati de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; apertura oral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 dedos de ancho&#44; distancia tiromentoniana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 dedos de ancho y rango de movimiento del cuello limitado o nulo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos el proceso de manejo de la v&#237;a a&#233;rea como las tareas previstas y los dispositivos utilizados para intubar&#44; as&#237; como cualquier desviaci&#243;n o demora que se produjera&#46; Tambi&#233;n anotamos el fallo del dispositivo y&#47;o t&#233;cnica previstos&#44; y la necesidad de cambio del dispositivo &#40;es decir&#44; de laringoscopia directa &#91;DL&#93; a videolaringoscopia&#41;&#44; tanto si dicha necesidad se asociaba a BMV intensiva utilizando elevadas presiones de insuflado &#40;previas o posteriores a la intubaci&#243;n&#41; como si se deb&#237;a a cualquier complicaci&#243;n de desaturaci&#243;n &#40;previa&#44; durante o posterior&#44; o durante la fase despierta&#47;sedaci&#243;n para broncoscopia con fibra &#243;ptica flexible &#91;FFB&#93;&#41;&#46; Asociamos la intubaci&#243;n a la desaturaci&#243;n resultante o a la ventilaci&#243;n dif&#237;cil de manera secuencial&#46; Al realizarlo&#44; examinamos la relaci&#243;n entre las tareas durante el manejo de la v&#237;a a&#233;rea &#40;INT&#44; VEN y OXY&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron los datos sobre el manejo de la v&#237;a a&#233;rea incluyendo el tipo y la dosificaci&#243;n de todos los f&#225;rmacos anest&#233;sicos&#44; el n&#250;mero de maniobras necesarias de la BMV &#40;empuj&#243;n de mand&#237;bula&#44; levantamiento de ment&#243;n&#44; v&#237;a a&#233;rea oral&#44; presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea &#91;CPAP&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y BMV de 2 personas&#41;&#44; la dificultad subjetiva de la BMV &#40;f&#225;cil&#44; complicada o dif&#237;cil&#41;&#44; la selecci&#243;n de dispositivos de la v&#237;a a&#233;rea&#44; el n&#250;mero de intentos y&#47;o t&#233;cnicas necesarias para INT&#44; y el n&#250;mero de maniobras manuales y ayudas utilizadas para INT&#46; La selecci&#243;n de los dispositivos y t&#233;cnicas de la v&#237;a a&#233;rea se dejaron a discreci&#243;n del facultativo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se registraron las complicaciones durante el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; incluyendo aspiraci&#243;n&#44; desaturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#41;&#44; p&#233;rdida de la onda del capnograma y cambios diferentes a la v&#237;a a&#233;rea&#44; tales como inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;hipotensi&#243;n&#44; hipertensi&#243;n&#44; taquicardia o bradicardia&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron recolectados a tiempo real por parte de los ayudantes de investigaci&#243;n independientes del facultativo&#46; El ayudante de investigaci&#243;n estuvo presente en el quir&#243;fano para observar el proceso de manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; registrar todos los sucesos y realizar las mediciones de los monitores para reportar cualquier complicaci&#243;n&#46; Los ayudantes de investigaci&#243;n reportaron tambi&#233;n a los facultativos&#44; a fin de solicitar las aclaraciones necesarias con posterioridad a cualquier episodio&#46; Estos ayudantes fueron formados en un quir&#243;fano simulador&#44; para simular BMV e INT utilizando DL&#44; videolaringoscopia y FFB&#46; La monitorizaci&#243;n tambi&#233;n fue explicada en el simulador&#44; incluyendo OXY y VEN&#46; Todos los f&#225;rmacos&#44; dispositivos y t&#233;cnicas de la v&#237;a a&#233;rea fueron mostrados al ayudante de investigaci&#243;n con anterioridad a la recolecci&#243;n de los datos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intubaciones fueron descritas como problem&#225;ticas cuando se precisaron m&#225;s de 3 intentos&#59; la ventilaci&#243;n laboriosa se defini&#243; como la necesidad de 2 personas y&#47;o CPAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; y las complicaciones en materia de oxigenaci&#243;n se definieron como desaturaci&#243;n de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados mediante Microsoft Access y Excel &#40;Redmond&#44; Washington&#41;&#46; Se calcul&#243; la media&#44; la desviaci&#243;n est&#225;ndar y el rango para los datos demogr&#225;ficos&#46; Se calcularon los intervalos de confianza de Clopper-Pearson para todos los porcentajes reportados&#44; utilizando una calculadora online&#58; <a href="http://www.danielsoper.com/statcalc/calculator.aspx?id=85">http&#58;&#47;&#47;www&#46;danielsoper&#46;com&#47;statcalc&#47;calculator&#46;aspx&#63;id&#61;85</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Epidemiolog&#237;a descriptiva</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se incluy&#243; a 41 pacientes&#44; todos ellos intubados exitosamente&#46; Treinta y tres &#40;80&#44;5&#37;&#41; fueron intubados tras inducci&#243;n de anestesia general&#44; 5 &#40;12&#44;2&#37;&#41; fueron intubados despiertos&#47;sedados utilizando FFB&#44; y en 3 de ellos &#40;7&#44;3&#37;&#41; se coloc&#243; una LMA tras la inducci&#243;n&#46; Los datos demogr&#225;ficos y los &#237;ndices de la v&#237;a a&#233;rea se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Los diagn&#243;sticos y procedimientos se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Complicaciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres pacientes &#40;7&#44;3&#37;&#44; IC 95&#37; 1&#44;5-19&#44;9&#41; tuvieron intubaciones problem&#225;ticas&#44; BMV laboriosa y desaturaci&#243;n&#46; Ocho de ellos &#40;19&#44;5&#37;&#44; IC 95&#37; 8&#44;8-34&#44;9&#41; experimentaron INT problem&#225;tica&#44; 20 &#40;48&#44;8&#37;&#44; IC 95&#37; 32&#44;9-64&#44;9&#41;&#44; BMV laboriosa y 14 &#40;34&#44;1&#37;&#44; IC 95&#37; 20-50&#44;6&#41;&#44; complicaciones con OXY&#46; De los 5 pacientes intubados para FFB bajo sedaci&#243;n&#44; 3 de ellos &#40;60&#37;&#44; IC 95&#37; 14&#44;7-94&#44;7&#41; experimentaron un suceso de desaturaci&#243;n de ox&#237;geno&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> incluye la combinaci&#243;n de los resultados &#40;INT con VEN&#44; INT con OXY&#44; VEN con OXY&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinticinco de los 41 pacientes &#40;61&#37;&#44; IC 95&#37; 44&#44;5-75&#44;8&#41; tuvieron complicaciones durante el proceso de manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; tanto mayores como menores&#44; tales como desaturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica y&#47;o sangrado&#44; entre otras&#46; Siete pacientes &#40;17&#44;1&#37;&#44; IC 95&#37; 7&#44;2-32&#41; experimentaron un incremento de la frecuencia cardiaca desde el valor basal&#44; mientras que 8 &#40;19&#44;5&#37;&#44; IC 95&#37; 8&#44;8-34&#44;9&#41; mostraron un incremento de la presi&#243;n sangu&#237;nea&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; BMV en 30 de los 41 pacientes &#40;73&#44;2&#37;&#41;&#44; y de ellos&#44; 20 &#40;66&#44;7&#37;&#41; fueron dif&#237;ciles de ventilar&#46; Subjetivamente&#44; 24 de los 30 pacientes de BMV &#40;80&#37;&#41; fueron clasificados por el facultativo como f&#225;ciles&#44; 2 &#40;6&#44;7&#37;&#41; como complicados y 4 &#40;13&#44;3&#37;&#41; como dif&#237;ciles&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> incluye la clasificaci&#243;n subjetiva de BMV y las maniobras necesarias&#46; De los 24 pacientes clasificados como f&#225;ciles para BMV&#44; 3 de ellos &#40;12&#44;5&#37;&#41; precisaron la realizaci&#243;n de las 5 maniobras &#40;empuj&#243;n de mand&#237;bula&#44; levantamiento de ment&#243;n&#44; v&#237;a a&#233;rea oral&#44; CPAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y 2 personas&#41;&#44; mientras que 16 pacientes &#40;66&#44;7&#37;&#41; fueron dificultosos&#44; precisando 2 personas y&#47;o CPAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la tasa de &#233;xito de la intubaci&#243;n en pacientes mayores como resultado final y medida primaria para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea no describe de manera clara ni adecuada el proceso que implica ni el esfuerzo desarrollado&#46; Los pacientes mayores que precisan anestesia pueden clasificarse en una &#250;nica categor&#237;a&#44; o en una combinaci&#243;n de las siguientes&#58; 1&#41; aquellos con situaciones que afectan a la cavidad oral&#44; es decir&#44; pacientes con tumores orofar&#237;ngeos&#59; 2&#41; aquellos con situaciones que afectan al cuello&#44; es decir&#44; pacientes con artritis reumatoide&#44; y 3&#41; aquellos con comorbilidades &#40;enfermedad de las arterias coronarias&#44; problemas neurol&#243;gicos&#44; etc&#46;&#41; que afectan a los sistemas org&#225;nicos diferentes a la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; todos los pacientes fueron intubados o se les colocaron exitosamente mascarillas lar&#237;ngeas &#40;LMA&#41;&#59; sin embargo&#44; el proceso de manejo de la v&#237;a a&#233;rea no fue siempre f&#225;cil ni directo&#46; Dicho proceso implic&#243; BMV laboriosa y complicaciones de oxigenaci&#243;n previas a la intubaci&#243;n o debido a intentos iniciales o m&#250;ltiples fallos&#46; Sin embargo&#44; estos no se produjeron simult&#225;neamente en los pacientes&#46; Cuando la intubaci&#243;n y la ventilaci&#243;n fueron problem&#225;ticas y laboriosas&#44; respectivamente&#44; la incidencia de la desaturaci&#243;n fue elevada&#46; Encontramos que aun cuando muchos pacientes fueron subjetivamente descritos por los facultativos como &#171;f&#225;ciles para BMV&#187; las maniobras que realmente tuvo que realizar el ayudante de investigaci&#243;n&#44; registradas por &#233;l&#44; incluyendo CPAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o intervenci&#243;n de 2 personas&#44; indican que la ventilaci&#243;n fue laboriosa&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imamura et al&#46; encontraron que los pacientes geri&#225;tricos reflejaban una tasa de intubaci&#243;n exitosa m&#225;s elevada que los adultos m&#225;s j&#243;venes&#46; Casi la mitad de los octogenarios intubados en ese estudio acudieron al Servicio de Urgencias debido a paro cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Existe una elevada incidencia de tumores orofar&#237;ngeos y&#47;o enfermedad del cuello en octogenarios &#40;en general&#44; as&#237; como en nuestra cohorte&#41; que pueden dificultar la obtenci&#243;n de una buena visi&#243;n durante la intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Debido a la fragilidad de esta poblaci&#243;n&#44; debe prevalecer la delicadeza frente a la fuerza durante el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46; El uso de videolaringoscopia en lugar de DL requiere menos fuerza y puede prevenir la inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En lugar de DL&#44; la FFB en fase despierta o dormida puede ser otra t&#233;cnica alternativa para limitar la fuerza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Ovassapian et al&#46; encontraron que la intubaci&#243;n nasotraqueal para FFB fue exitosa en pacientes con tumores orofar&#237;ngeos o inestabilidad en el cuello&#44; lo que evidencia que puede precisarse una t&#233;cnica especializada para intubar a octogenarios con estas situaciones&#44; aunque nosotros realizamos tambi&#233;n FFB oral en fase despierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Winterhalter et al&#46; reportaron que las LMA en pacientes con tumores far&#237;ngeos u orofar&#237;ngeos fueron exitosas para la ventilaci&#243;n en el 95&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Nuestra incidencia de BMV laboriosa fue superior a la reportada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un posible motivo de nuestra elevada incidencia de BMV laboriosa pudo haber sido la radiaci&#243;n previa en el cuello&#44; que puede suponer un factor de riesgo para la ventilaci&#243;n dificultosa con mascarilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un dispositivo supralar&#237;ngeo puede ser una alternativa a la BMV&#44; ya que la intervenci&#243;n inicial en octogenarios puede anticiparse dificultosa a la hora de ventilar&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparamos la impresi&#243;n subjetiva cl&#237;nica&#44; incluyendo las maniobras utilizadas durante la BMV&#44; con respecto a las mediciones objetivas realizadas por el ayudante independiente&#46; Aunque los facultativos describieron al 80&#37; de los pacientes como f&#225;ciles con respecto a la BMV&#44; el 67&#37; cumpli&#243; nuestra definici&#243;n de BMV laboriosa&#44; que es la necesidad de CPAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o de 2 personas&#46; Esta discrepancia podr&#237;a deberse al hecho de que la ventilaci&#243;n dificultosa con mascarilla puede no estar bien definida en la literatura y&#44; por tanto&#44; es m&#225;s dif&#237;cil de reconocer cuando se pregunta de manera subjetiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la oxigenaci&#243;n&#44; las personas mayores&#44; y en especial los octogenarios&#44; tienden a tener enfermedades pulmonares significativas tales como EPOC&#44; enfisema o disminuci&#243;n de las reservas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y el tiempo adicional necesario para realizar m&#250;ltiples intentos durante INT puede derivar en un riesgo de desaturaci&#243;n&#44; como comprobamos en nuestros pacientes&#46; Valentine et al&#46; encontraron que la preoxigenaci&#243;n durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; comparada con 4 inhalaciones m&#225;ximas&#44; prolongaba la cantidad de tiempo que el paciente puede estar apneico antes de la desaturaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La preoxigenaci&#243;n de diversos minutos en octogenarios con enfermedad pulmonar significativa puede ayudar a minimizar este riesgo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque nuestro estudio incluy&#243; un n&#250;mero peque&#241;o de sujetos&#44; todos los datos fueron recolectados en tiempo real por parte de un ayudante de investigaci&#243;n que observ&#243; todos los acontecimientos en relaci&#243;n con el proceso general de manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; mientras que los estudios de metaan&#225;lisis realizados en m&#250;ltiples centros dependen de la interpretaci&#243;n de los datos recolectados que se introducen en un sistema inform&#225;tico&#44; tras los acontecimientos de manejo de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Cook et al&#46; estudiaron las diferencias entre las presiones sangu&#237;neas registradas autom&#225;ticamente y aquellas reportadas a mano&#44; y encontraron que las manuscritas eran sustancialmente diferentes y tend&#237;an a reflejar resultados m&#225;s favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Esto respalda nuestro m&#233;todo de recolecci&#243;n de datos en tiempo real&#44; en lugar de depender de los datos registrados con posterioridad al caso&#46; Adem&#225;s&#44; cuanto m&#225;s complicado y dif&#237;cil sea el caso&#44; menos precisa ser&#225; la recolecci&#243;n de datos a posteriori&#46; Como existe la probabilidad de que se produzcan cambios en la memoria &#40;memoria imprecisa&#41; y sesgos a posteriori &#40;diferente visi&#243;n de los hechos&#44; una vez transcurridos&#41;&#44; es importante recolectar los datos y observar los acontecimientos a medida que estos se producen&#44; en lugar de depender de la memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al hecho de que los sesgos afectan a la toma de decisiones respecto al manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; ser&#237;a recomendable contar con un protocolo espec&#237;fico para el caso de los octogenarios&#44; o con recomendaciones para la selecci&#243;n de dispositivos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas convencionales&#44; tales como el uso de ventilaci&#243;n con mascarilla facial y DL&#44; pueden ser exitosas en la mayor&#237;a de los octogenarios &#8211;suponiendo que estos tengan &#237;ndices de la v&#237;a a&#233;rea normales y comorbilidades m&#237;nimas&#8211;&#46; Sin embargo&#44; muchos octogenarios tienen un elevado &#237;ndice de anormalidades de la v&#237;a a&#233;rea y comorbilidades&#44; por lo que el uso de t&#233;cnicas alternativas podr&#237;a ayudar al proceso de manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; haciendo que este sea menos intensivo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque todos nuestros pacientes fueron finalmente intubados con &#233;xito&#44; las tareas subyacentes con VEN fueron tediosas y laboriosas&#44; y originaron problemas de desaturaci&#243;n y efectos cardiovasculares&#44; por lo que el uso de dispositivos especializados de la v&#237;a a&#233;rea podr&#237;a haber afectado favorablemente al esfuerzo realizado&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra alta incidencia de BMV dificultosa puede deberse a que los pacientes eran ed&#233;ntulos&#46; Este tipo de pacientes puede requerir muchas maniobras con BMV&#44; tales como CPAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; que pueden originar aspiraci&#243;n&#44; un riesgo conocido en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico o acalasia&#46; En tales casos&#44; un dispositivo supralar&#237;ngeo resultar&#237;a m&#225;s seguro que la BMV&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Limitaciones del estudio</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tuvo diversas limitaciones&#44; ya que el tama&#241;o de la muestra de 41 pacientes era peque&#241;o&#46; Tambi&#233;n el uso de diferentes dispositivos y t&#233;cnicas de la v&#237;a a&#233;rea fue discrecional por parte de muchos anestesi&#243;logos en una &#250;nica instituci&#243;n acad&#233;mica&#46; Los pacientes fueron autoseleccionados por el equipo investigador&#44; por lo que no pudimos contar con todos los octogenarios sometidos a todos los procedimientos&#44; y estos no fueron seleccionados sucesivamente&#46; Los pacientes ten&#237;an diferentes diagn&#243;sticos y comorbilidades&#44; y acudieron para diferentes intervenciones&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existieron rangos diferentes en cuanto a las reservas cardiovasculares y respiratorias de nuestros pacientes&#44; aunque la mayor&#237;a pertenec&#237;an a los tipos 3 y 4 de la clasificaci&#243;n ASA&#46; La mayor&#237;a de nuestros pacientes fueron intubados tras la inducci&#243;n&#44; aunque a varios de ellos se les aplic&#243; LMA&#44; o fueron sedados para la intubaci&#243;n&#44; utilizando FFB&#46; Por &#250;ltimo&#44; nuestra incidencia de aspiraci&#243;n puede no resultar una representaci&#243;n precisa de todos los octogenarios&#44; ya que la mayor&#237;a de nuestros pacientes fueron electivos y NPO&#44; y no nos centramos particularmente en aquellos con enfermedades gastrointestinales tales como acalasia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; aunque todos los pacientes de nuestro estudio fueron intubados con &#233;xito&#44; aproximadamente el 70&#37; experiment&#243; dificultades durante el proceso de manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; bien fuera de intubaci&#243;n&#44; ventilaci&#243;n u oxigenaci&#243;n&#46; Esto evidencia que la tasa de intubaci&#243;n exitosa como &#250;nica medida para describir el proceso de manejo de la v&#237;a a&#233;rea puede no reflejar la realidad de la dificultad experimentada&#46; Aun cuando los octogenarios pueden ser intubados con &#233;xito&#44; pueden reflejar BMV dif&#237;ciles y requerir maniobras manuales&#44; increment&#225;ndose el riesgo de aspiraci&#243;n&#46; Los octogenarios pueden padecer tambi&#233;n inestabilidad hemodin&#225;mica como respuesta a la intubaci&#243;n&#44; en especial cuando se precisan diversos intentos&#44; y tienen mayor riesgo de desaturaci&#243;n debido a la probabilidad de disminuci&#243;n de las reservas pulmonares&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los octogenarios pueden precisar m&#225;s delicadeza y menos fuerza durante la intubaci&#243;n&#44; ya que sus respuestas cardiovasculares al manejo de la v&#237;a a&#233;rea pueden ser problem&#225;ticas&#46; El uso de t&#233;cnicas alternativas puede limitar las tentativas requeridas&#44; lo cual disminuye la probabilidad de desaturaci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; hemos subrayado la necesidad de examinar el manejo de la v&#237;a a&#233;rea en octogenarios de manera hol&#237;stica&#44; en lugar de centrarnos en el &#233;xito de la intubaci&#243;n&#46; El objetivo de nuestro estudio no fue predecir o aportar soluciones&#44; pero nuestros resultados apuntan a que ser&#237;a beneficioso desarrollar t&#233;cnicas y protocolos de la v&#237;a a&#233;rea centrados en los octogenarios&#44; que sean espec&#237;ficamente representativos de las limitaciones o comorbilidades de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5 &#40;80-113&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso &#40;kg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;4 &#40;42&#44;8-113&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de masa corporal &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 &#40;18&#44;2-35&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n ASA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n de Mallampati</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Distancia tiromentoniana</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 dedos de ancho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 dedos de ancho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Rango de movimiento del cuello</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limitado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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2021 Marzo 2 3 5
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2020 Mayo 1 0 1
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