CASO CLÍNICO
Disección aórtica crónica tipo A en un paciente con obesidad mórbida y preeclampsia
Type A chronic aortic dissection with obesity and preeclampsia
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Se define por la creación de una falsa luz en la capa media de la pared aórtica, que ecocardiográficamente se identifica como un <span class="elsevierStyleItalic">flap</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La localización del desgarro intimal primario más frecuente es la aorta ascendente, entre 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del seno de Valsalva. Es característica la presentación aguda con diagnóstico precoz, siendo habitualmente el dolor torácico el síntoma inicial. Las gestantes representan un subgrupo de pacientes jóvenes con una incidencia hasta 100 veces superior a la de la población adulta, sin factores de riesgo específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, afectando más a la aorta ascendente. La DA en las gestantes puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, aunque es más frecuente en el tercer trimestre y en el posparto. Se presenta el caso de una paciente con DA crónica y clínica atípica, diagnosticada en el posparto tardío.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 37 años con obesidad mórbida actual (IMC 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), intervenida de reducción de estómago a los 18 años que resultó ineficaz y sin historia previa de hipertensión arterial. Primigesta que por preeclampsia grave sin proteinuria precisó cesárea urgente 10 meses antes con anestesia espinal, sin complicaciones. Nacimiento a término de feto a las 37 semanas de gestación, con Apgar 1-5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min normal. El posparto cursó en UCI 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cesárea, inició dolor abdominal epigástrico, intermitente, leve, sin irradiación ni síntomas asociados, al que no dio importancia, y a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue alta a domicilio. Realizó consulta médica por primera vez a los 10 meses del parto por ausencia de mejoría. Electivamente se realizó en un centro privado una tomografía axial computarizada que evidenció una DA. Dados los hallazgos se trasladó al centro de referencia y se realizó una ecocardiografía transtorácica, que mostró una buena función biventricular (fracción de eyección izquierda Teicholz de 59%), válvula aórtica tricúspide con insuficiencia aórtica significativa (tiempo de hemipresión de 430<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmsg) secundaria a un <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> central. Se documentó un aneurisma de aorta ascendente, con un diámetro máximo de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, por encima del anillo aórtico con dilatación de unión sinotubular. No se observó <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> intimal. La tomografía axial computarizada toracoabdominal urgente evidenció la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> intimal a nivel de la raíz aórtica inmediatamente distal a la salida de las arterias coronarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La disección alcanzaba el tercio proximal de ambas arterias ilíacas comunes. Los troncos arteriales se originaban de la luz verdadera. Estos hallazgos correspondían con una DA tipo A según la clasificación de Stanford.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó de forma programada, guiado con ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>), el reemplazo de la aorta ascendente con tubo de Dacron<span class="elsevierStyleSup">®</span> de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y de válvula aórtica con prótesis mecánica ATS<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Medical Inc., EE. UU.) de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, bajo circulación extracorpórea (CEC) con canulación en la arteria femoral derecha y canulación venosa en la aurícula derecha. La monitorización cerebral con oximetría INVOS<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Somanetics, EE. UU.) no presentó incidencias. Terminada la parada hipotérmica, se reanudó la CEC mediante cánula en el tronco arterial braquiocefálico (tiempo de CEC, de pinzamiento aórtico y de parada circulatoria de 327, 121 y 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, respectivamente). La intervención no presentó complicaciones. La paciente ingresó en la UCI, intubada, en ritmo sinusal, normocárdica y sin vasoactivos. Presentaba los miembros inferiores edematosos, aunque calientes y bien perfundidos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue extubada a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía. Tras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se observó rabdomiolisis (CK 40.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L) asociada a dolor continuo en la región poplítea derecha. En la exploración, se objetivó edema con endurecimiento de la zona, parestesias distales e inmovilidad del tobillo derecho, por lo que se diagnosticó de síndrome compartimental. Se realizó fasciotomía de compartimento anterior, medio y posterolateral superficial y profundo urgente. Requirió reintervenciones por necrosis muscular hasta el cierre definitivo de la fasciotomía, 5 días después. A los 10 días de la cirugía aórtica pasó a planta de hospitalización. En la ecocardiografía transtorácica de control se observó buena función ventricular sistólica izquierda, con prótesis valvular normofuncionante, sin gradientes significativos ni señal de insuficiencia aórtica ni derrame pericárdico. La paciente fue dada de alta a domicilio a los 21 días de la intervención; a los 3 meses, presentaba una perfecta recuperación, en clase funcional NYHA I.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA tipo A es infrecuente, con alto potencial letal, que típicamente se presenta con dolor punzante torácico o interescapular. Necesita cirugía urgente ya que su mortalidad aumenta un 1% por cada hora desde su inicio durante las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el embarazo, la DA tiene una mortalidad total del 30% para la madre y del 50% para el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las causas de muerte son la rotura aórtica, el taponamiento cardíaco, la insuficiencia aórtica y la isquemia miocárdica, sistema nervioso central, órganos mesentéricos y riñones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se considera una DA crónica cuando se observa tras 2 semanas o más desde el inicio de los síntomas. En pacientes asintomáticos o con una clínica atípica no es posible hacer un diagnóstico precoz en la fase aguda, desconociéndose el momento exacto en el que se ha producido la disección. En nuestro caso es probable que el origen del proceso se iniciase en los días sucesivos al parto, cuando se documentó la preeclampsia. El diagnóstico de la DA fue un hallazgo radiológico accidental. Asimismo, existe discordancia en la detección del <span class="elsevierStyleItalic">flap</span>. La rentabilidad diagnóstica es mayor con una tomografía axial computarizada, seguida por la ecocardiografía transesofágica, la ecocardiografía transtorácica con uso de contraste intravenoso (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL con proteína A perflutrén contenido en microesferas de albúmina o hexafluoruro de azufre inyectado por vía periférica) y, finalmente, con la ecocardiografía transtorácica sin contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo para sospechar DA son de vital importancia, dada la mortalidad. En las gestantes se ha asociado a una conectivopatía que predispone a lesiones vasculares y al incremento del estrés hemodinámico que se documenta durante el embarazo. Es normal un aumento del diámetro del anillo aórtico en el embarazo, quedando 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm mayor tras el posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro caso se descartó la conectivopatía. La búsqueda de nuevos factores de riesgo es difícil por la escasa incidencia de la DA en personas jóvenes. La obesidad se postula como un nuevo factor de riesgo. El aumento de la población obesa hace que haya más gestantes con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30, como nuestro caso. Se conoce que el tejido adiposo ocasiona una activación endocrina con liberación de citocinas y sustancias vasoactivas que pueden tener un efecto adverso a nivel histológico y en la biomecánica aórtica. Entre estas sustancias están la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, la enzima convertidora de angiotensina y el factor de crecimiento beta, relacionado en estudios animales con una mayor tendencia a la formación de aneurisma aórtico, así como una alteración en la vasodilatación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el postoperatorio se complicó por un síndrome de reperfusión del miembro inferior derecho. La perfusión arterial en CEC se realizó por la arteria femoral derecha (cánula femoral 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr) hasta el inicio de la parada circulatoria hipotérmica, y posteriormente se reanudó la CEC por el tronco braquiocefálico (reperfusión anterógrada). Se mantuvo <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> la cánula. Es probable que haya reducido el flujo sanguíneo de la arteria femoral derecha, impidiendo la perfusión distal del miembro durante la fase de calentamiento, que duró 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por el elevado IMC de la paciente. Una vez terminada la CEC, se retiró la cánula femoral, lo que indujo un posible síndrome de isquemia-reperfusión. El diagnóstico rápido de esta complicación permitió su resolución satisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda pensar en una DA en la población gestante con presencia de factores de riesgo añadidos, como hipertensión arterial y preeclampsia. La ausencia de síntomas típicos no es un criterio para descartar su diagnóstico ni la cronificación de la enfermedad. Se precisan más estudios epidemiológicos para descubrir nuevos factores de riesgo, como la obesidad, en aumento en el mundo desarrollado.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres939453" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912951" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres939454" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912950" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-12-06" "fechaAceptado" => "2017-03-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec912951" "palabras" => array:3 [ 0 => "Disección aórtica" 1 => "Aorta" 2 => "Preeclampsia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec912950" "palabras" => array:3 [ 0 => "Aortic dissection" 1 => "Aorta" 2 => "Preeclampsia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La disección aórtica es una dolencia potencialmente letal, con una incidencia en la gestante hasta 100 veces superior comparada con la de la población adulta. Suele presentarse con un cortejo típico caracterizado por dolor torácico. Presentamos el caso de una mujer de 37 años con antecedente gestacional y obesidad mórbida, diagnosticada de disección aórtica crónica tipo A por un hallazgo radiológico documentado a los 10 meses posparto.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aortic dissection is a potentially lethal disease whose incidence in pregnant women can be up to 100 times that of the remaining adult population. In most cases, it presents as typical chest pain. We report the case of a 37yo obese woman diagnosed with chronic type A aortic dissection documented by a radiological finding 10 months after delivery.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2554 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 401413 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En las imágenes 1 y 2 se observa el <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> en la aorta ascendente, progresando la disección hacia el cayado aórtico en la imagen 3 y la aorta descendente en la 4.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2029 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 398341 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observa el <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> de la disección por ecografía. 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