Caso clínico
Trombocitopenia inducida por ceftazidima
Ceftazidime-induced thrombocytopenia
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Las reacciones adversas (RA) hematológicas no son características de la ceftazidima, y el laboratorio fabricante indica en la ficha técnica del producto que la trombocitopenia es una RA poco frecuente descrita en menos del 1% de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 78 años que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos del Servicio de Anestesiología y Reanimación por una insuficiencia respiratoria secundaria a una neumonía nosocomial en el postoperatorio de una bisegmentectomía hepática laparoscópica por un hepatocarcinoma. Ingresó en la Unidad intubado y conectado a ventilación mecánica, con una puntuación en la escala APACHE II de 13 puntos. Pudo ser extubado a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, aunque precisando ventilación mecánica no invasiva. A su ingreso se inició antibioticoterapia empírica intravenosa con piperacilina/tazobactam 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y levofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12h. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el Servicio de Microbiología informó del crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> en recuento significativo en secreciones respiratorias obtenidas mediante aspirado traqueal. Se decidió sustituir la antibioticoterapia iniciada por ceftazidima 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y tobramicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, en el contexto de un empeoramiento respiratorio clínico y radiológico, y teniendo en cuenta que el antibiograma de urgencia mostraba sensibilidad a ceftazidima pero no testaba los antibióticos administrados inicialmente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el comienzo de este nuevo tratamiento se objetivó un descenso progresivo en la cifra de plaquetas, que se mantuvo tras la suspensión de tratamiento con tobramicina durante 3 días (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El paciente continuaba precisando ventilación mecánica no invasiva por la insuficiencia respiratoria, si bien no se acompañaba de signos de sepsis, permaneciendo afebril, con una procalcitonina en niveles normales, sin coagulopatía ni ningún otro dato de disfunción orgánica asociada a su insuficiencia respiratoria. La trombocitopenia tampoco se acompañó de un descenso en el recuento de hematíes o leucocitos ni coincidió temporalmente con la introducción de otros fármacos al tratamiento del paciente. Además, el recuento plaquetario fue descendiendo progresivamente precisando incluso transfusión de plaquetas para la canalización de un acceso venoso central. Ante la sospecha de que fuera secundaria al tratamiento con ceftazidima por su relación de temporalidad, se decidió suspender dicho fármaco al séptimo día de tratamiento. La cifra de plaquetas comenzó a ascender, si bien teniendo en cuenta la gravedad del paciente y la mejoría del cuadro clínico con dicho antibiótico, se reintrodujo dicho antibiótico para prolongar la duración del tratamiento. La reintroducción de la ceftazidima volvió a coincidir temporalmente con un nuevo descenso en la cifra de plaquetas, motivo por el cual se decidió sustituir definitivamente por imipenem. Su retirada se acompañó además de un ascenso progresivo del recuento plaquetario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente evolucionó satisfactoriamente, pudiendo retirarse definitivamente la ventilación mecánica no invasiva y ser dado de alta a la sala de hospitalización. El caso presentado fue notificado al Sistema Español de Farmacovigilancia por el farmacéutico de la Unidad. Según el algoritmo de Naranjo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> la relación de causalidad fue probable (8 puntos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombocitopenia no es una RA relacionada de forma frecuente con las cefalosporinas. La ficha técnica de ceftazidima indica que la trombocitopenia es una RA poco frecuente, y aunque se ha descrito por el tratamiento con otras cefalosporinas del mismo grupo, no hemos encontrado ningún caso descrito en la literatura de trombocitopenia inducida por ceftazidima, aunque sí por otras del mismo grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. La incidencia de la trombocitopenia inducida por fármacos (TCPIF) no se conoce con exactitud, ya que la notificación de casos es voluntaria y no se han realizado estudios diseñados con este fin. En base a diversos estudios epidemiológicos en EE, UU. y Europa, la incidencia mínima estimada es de alrededor de 10 casos por millón de habitantes/año; sin embargo, esta estimación podría ser mucho más alta para determinadas poblaciones específicas como los pacientes hospitalizados y se estima que un 25% de los pacientes críticos desarrollan TCPIF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombocitopenia puede producirse como resultado de distintas enfermedades, incluyendo infección, sepsis, neoplasias, déficit de vitaminas, microangiopatías, y secundaria a fármacos. En este último caso puede producirse por toxicidad directa sobre la médula ósea, dando lugar a menor producción de plaquetas, o por destrucción de las mismas mediante un mecanismo que puede estar o no mediado por inmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los fármacos que se han relacionado de forma más frecuente son alcaloides de <span class="elsevierStyleItalic">Cinchona</span> (quinina/quinidina), sulfonamidas, AINE, diuréticos, anticonvulsivantes, tuberculostáticos, heparina y linezolid<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. La prueba de laboratorio más utilizada es la detección en sangre de anticuerpos IgG antiplaquetas dependientes de fármacos, siendo las principales limitaciones la falta de disponibilidad en los hospitales y la baja sensibilidad de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En nuestro caso no se realizó debido a que no se dispone de esta técnica analítica en nuestro centro. El diagnóstico de TCPIF se establece de forma empírica según la relación temporal entre la administración del fármaco y la aparición de trombocitopenia, así como su recurrencia tras la reexposición al mismo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo de la TCPIF es importante la rápida identificación y la eliminación del agente causal antes de que se produzca una complicación hemorrágica, por lo que es esencial la revisión exhaustiva de la lista de fármacos administrados al paciente y la suspensión temprana de aquel que sea sospechoso de producirla. No obstante, decidir qué fármaco/s suspender a menudo representa un dilema clínico. En nuestro caso sí se pudo establecer una relación temporal tanto con el comienzo tras la introducción del fármaco como con su recurrencia tras la reexposición.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notificación espontánea de sospechas de RA por parte del profesional sanitario, que en España es obligatoria según el Real Decreto de Farmacovigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, ha demostrado ser el método más eficiente para la identificación de riesgos previamente no conocidos de los medicamentos. El algoritmo de Naranjo fue desarrollado para proporcionar una evaluación de la causalidad entre una RA y un fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En el caso clínico expuesto la puntuación alcanzada fue de 8, lo que indica que la trombocitopenia fue una probable RA a ceftazidima. Este algoritmo mediante 10 preguntas permite clasificar las RA en base a una puntuación, agrupándolas en reacciones definidas, probables, posibles y dudosas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que se sospecha de una TCPIF el farmacéutico puede intervenir de forma activa, revisando la medicación prescrita e identificando el fármaco responsable. De esta manera se consigue evitar la retirada innecesaria de otros tratamientos cuya probabilidad de causar TCPIF sea baja.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir, queremos destacar que la trombocitopenia inducida por ceftazidima es una RA a tener en cuenta dada su potencial gravedad, especialmente cuando no sea explicable por otras causas. La intervención farmacéutica puede contribuir al control y/o resolución de una TCPIF.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres939465" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912958" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres939466" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec912959" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-01-07" "fechaAceptado" => "2017-03-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec912958" "palabras" => array:6 [ 0 => "Ceftazidima" 1 => "Trombocitopenia" 2 => "Discrasias sanguíneas" 3 => "Cefalosporinas" 4 => "Farmacovigilancia" 5 => "Efectos colaterales y reacciones adversas relacionados con medicamentos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec912959" "palabras" => array:6 [ 0 => "Ceftazidime" 1 => "Thrombocytopenia" 2 => "Blood dyscrasias" 3 => "Cephalosporins" 4 => "Pharmacovigilance" 5 => "Drug-related side effects and adverse reactions" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ceftazidima es un antibiótico perteneciente al grupo de las cefalosporinas de tercera generación, de uso frecuente en la práctica clínica por su amplio espectro antibacteriano. Presentamos el caso de un varón de 78 años que ingresó en la unidad de cuidados intensivos por una insuficiencia respiratoria secundaria a una neumonía nosocomial en el postoperatorio de una bisegmentectomía hepática laparoscópica por un hepatocarcinoma. Precisó ventilación mecánica invasiva, y se trató con ceftazidima, desarrollando un descenso progresivo en la cifra de plaquetas tras el comienzo de este fármaco y tras la reexposición al mismo, no coincidiendo temporalmente con la introducción de otros fármacos. La reacción adversa fue comunicada al Sistema Español de Farmacovigilancia y según el algoritmo de Naranjo la relación de causalidad fue probable. Puesto que no se ha encontrado descrito en la literatura ningún caso de trombocitopenia inducida por ceftazidima se considera relevante su conocimiento para que sea una reacción adversa a tener en cuenta dada su potencial gravedad, especialmente cuando no sea explicable por otras causas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ceftazidime is an antibiotic belonging to the group of third generation cephalosporins, frequently used in clinical practice for its broad antibacterial spectrum. A case report is presented on a 78-year-old man who entered the intensive care unit due to respiratory failure secondary to nosocomial pneumonia in the postoperative period of a laparoscopic hepatic bisegmentectomy for a hepatocarcinoma. It required invasive mechanical ventilation and was treated with ceftazidime, developing a progressive decrease in platelet count after the onset of this drug and after re-exposure to it, not coinciding with the introduction of other drugs. The adverse reaction was reported to the Spanish pharmacosurveillance system and according to the Naranjo algorithm the causal relationship was probable. Since no case of ceftazidime-induced thrombocytopenia was found in the literature, we consider knowledge of it relevant as an adverse effect to be taken into account given its potential severity, especially when it cannot be explained by other causes.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1176 "Ancho" => 1629 "Tamanyo" => 104857 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución temporal de la cifra de plaquetas en relación con el tratamiento antibiótico administrado. Se muestran datos del preoperatorio, postoperatorio inmediato y a partir del ingreso (día 0). Cef: ceftazidima; Lev: levofloxacino; Postop. Inm: Postoperatorio inmediato; Preop: preoperatorio; PT: piperazilina/tazobactam; TP: transfusión; Tobram: tobramicina.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Existen notificaciones concluyentes sobre esta reacción? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Se produjo la RA después de administrar el fármaco sospechoso? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Mejoró la RA tras suspender la administración del fármaco o tras administrar un antagonista específico? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Reapareció la RA tras readministración del fármaco? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Existen causas alternativas (diferentes del fármaco) que podrían haber causado la reacción por sí misma? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Reapareció la RA tras administrar placebo? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Se detectó el fármaco en la sangre (o en otros fluidos) en concentraciones tóxicas? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Fue la reacción más severa al aumentar la dosis o menos severa al disminuirla? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Tuvo el paciente alguna reacción similar causada por el mismo fármaco u otro semejante en cualquier exposición anterior? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Se confirmó el acontecimiento adverso por cualquier tipo de evidencia objetiva? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Puntuación total</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Puntuación:<br>Definida: 9 o más puntos.<br>Probable: 5-8 puntos.<br>Posible: 1-4 puntos.<br>Dudosa: 0 o inferior.</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1588539.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación de causalidad para el caso clínico expuesto según el algoritmo de Naranjo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Agencia Española del Medicamento. 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