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Caso clínico
Importancia de la monitorización bilateral de la oxigenación cerebral: caso clínico de asimetría durante el bypass cardiopulmonar secundaria a infarto cerebral previo
The importance of bilateral monitoring of cerebral oxygenation (NIRS): Clinical case of asymmetry during cardiopulmonary bypass secondary to previous cerebral infarction
S. Matcan
Autor para correspondencia
snejana86@yahoo.com

Autora para correspondencia.
, P. Sanabria Carretero, M. Gómez Rojo, L. Castro Parga, F. Reinoso-Barbero
Departamento de Anestesiología, Reanimación y Cuidados Críticos, Hospital Universitario Infantil La Paz, Madrid, España
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analiza 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> del c&#243;rtex en cada hemisferio&#46; El valor de SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es principalmente sim&#233;trico &#40;las diferencias de alrededor del 10&#37; se consideran fisiol&#243;gicas&#41;&#46; Sin embargo&#44; las asimetr&#237;as son resultado de la diferente perfusi&#243;n-oxigenaci&#243;n en cada hemisferio&#44; que puede deberse a variedades anat&#243;micas en el c&#237;rculo de Willis&#44; embolismo cerebral&#44; exceso de lateralizaci&#243;n de la cabeza durante la cirug&#237;a&#44; mala posici&#243;n de la c&#225;nula&#44; perfusi&#243;n cerebral selectiva&#44; pinzamiento quir&#250;rgico de la arteria car&#243;tida o s&#237;ndrome de hiperperfusi&#243;n tras la revascularizaci&#243;n de la car&#243;tida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n NIRS se utiliza de forma generalizada en cirug&#237;a cardiaca con bypass cardiopulmonar &#40;CPB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a>&#46; La evidencia cient&#237;fica establece la relaci&#243;n entre el descenso de la oxigenaci&#243;n cerebral y los trastornos neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8&#44;9</span></a> y entre la rapidez en la gesti&#243;n de las causas potenciales y la mejora del resultado de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Las reducciones superiores al 20&#37; del registro basal&#44; o las saturaciones inferiores al 50&#37; se han propuesto como valores umbral en relaci&#243;n con las complicaciones neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el primer caso reportado de asimetr&#237;a cerebral NIRS durante un CPB en un ni&#241;o con historia de infarto&#44; que no present&#243; asimetr&#237;a alguna en el registro basal&#46; Esto refleja el diferente comportamiento de los hemisferios cerebrales en cuanto a consumo de ox&#237;geno en situaciones en las que el transporte de ox&#237;geno puede estar comprometido&#46; Creemos que este caso respalda la interpretaci&#243;n de los registros NIRS&#44; y contribuye a la evidencia disponible sobre esta cuesti&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;o de 12 meses de edad&#44; con peso de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; e historia de deficiencia de prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y estenosis de la v&#225;lvula pulmonar severa con foramen &#243;valo permeable&#46; El ni&#241;o hab&#237;a sido previamente tratado&#44; a la edad de 2 y 4 meses&#44; mediante valvuloplastia percut&#225;nea&#46; En el segundo procedimiento&#44; se detect&#243; embolismo cerebral parad&#243;jico con infarto de arteria cerebral media izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; originando hemiparesia derecha y epilepsia focal&#44; que se trataron con anticonvulsivos &#40;levetiracetam&#41; y anticoagulantes &#40;acenocumarol&#41;&#46; Actualmente presentaba mejor&#237;a de hemiparesia de leve a severa&#44; estenosis de la v&#225;lvula pulmonar severa&#44; regurgitaci&#243;n tric&#250;spide moderada y foramen &#243;valo permeable&#46; Fue sometido a cirug&#237;a cardiaca con CPB para ampliaci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo derecho&#44; oclusi&#243;n del &#243;valo foramen y valvuloplastia tric&#250;spide&#46; Se monitorizaron la presi&#243;n venosa central femoral&#44; la presi&#243;n de la arteria femoral&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; capnograf&#237;a&#44; ECG de 5 electrodos&#44; an&#225;lisis del segmento ST&#44; temperatura nasofar&#237;ngea y vesical&#44; an&#225;lisis de gases&#44; iones&#44; equilibrio &#225;cido-base&#44; hematocrito&#44; glucosa y diuresis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuromonitorizaci&#243;n multimodal consisti&#243; en oximetr&#237;a cerebral transcraneal bihemisf&#233;rica NIRS &#40;Invos&#44; Covidien-Medtronic&#41; e &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41;&#46; Tras la canulaci&#243;n a&#243;rtica se inici&#243; CPB ceb&#225;ndose el circuito con sangre para lograr un 30&#37; de hematocrito&#44; a un flujo inicial de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;min&#44; hasta alcanzar una hipotermia de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Se registraron los siguientes cambios NIRS en las diferentes fases de la intervenci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio de la cirug&#237;a la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; oscil&#243; entre 55 y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; detect&#225;ndose normotermia y no observ&#225;ndose asimetr&#237;as en cuanto a SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en ambos hemisferios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera lectura asim&#233;trica tuvo lugar tras la canulaci&#243;n de la vena cava superior y la aorta&#44; y el inicio del CPB&#46; El mayor descenso se registr&#243; en el hemisferio derecho &#40;hemisferio sano&#44; ipsilateral a hemiparesia&#41;&#44; con un descenso inicial al 55&#37; tras la canulaci&#243;n &#40;31&#37; de descenso desde el registro basal&#41;&#44; descendiendo posteriormente al 50&#37; &#40;37&#37; de incremento desde el registro basal&#41; al iniciarse el CPB&#46; La SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el lado izquierdo descendi&#243; solo en un 20&#37; en este punto&#46; Tras descartar el mal posicionamiento de la c&#225;nula&#44; la inadecuaci&#243;n del flujo&#44; o FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; se atribuy&#243; la asimetr&#237;a a una baja presi&#243;n sangu&#237;nea y a hemodiluci&#243;n aguda&#46; Como el hemisferio derecho ya presentaba criterios de hipoxia&#44; se administraron fenilefrina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg y propofol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para estabilizar el descenso de SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; En este punto la PAM era de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y el hematocrito del 27&#37;&#46; Se observ&#243; el efecto del propofol sobre la profundidad anest&#233;sica en el registro BIS &#40;BIS inferior a 10 con aumento de la tasa de brote-supresi&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el resto del CPB&#44; la hipotermia alcanz&#243; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; desapareciendo pr&#225;cticamente la asimetr&#237;a &#40;diferencias inferiores al 10&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de recalentamiento&#44; tras el periodo de retirada del CPB&#44; se volvi&#243; a presentar de nuevo la asimetr&#237;a del 12&#37;&#44; con una reducci&#243;n de hasta el 37&#37; en el hemisferio derecho y un 20&#37; de consumo superior de ox&#237;geno cerebral en el lado izquierdo asociado al incremento de la temperatura&#46; El descenso de estabiliz&#243; con la administraci&#243;n de fenilefrina 50<span class="elsevierStyleInf">2</span>mcg y propofol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para reducir el metabolismo cerebral &#40;descendiendo por tanto el BIS por debajo de 10&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar la ultrafiltraci&#243;n modificada &#40;MUF&#41; se observaron asimetr&#237;as adicionales&#44; secundarias a apropiaci&#243;n de volemia directa de la c&#225;nula a&#243;rtica &#40;situada en el arco a&#243;rtico&#41; al hemofiltro&#44; que a continuaci&#243;n se reintrodujo en la vena cava superior&#46; Esta diversi&#243;n del flujo puede producir una hipoperfusi&#243;n cerebral transitoria&#46; Se corrigi&#243; mediante el efecto hemoconcentrado propio de MUF &#40;incremento de hematocrito al 40&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la MUF&#44; SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> alcanz&#243; el punto basal del 80&#37; en el lado derecho&#44; y del 75&#37; en el lado izquierdo&#44; con una asimetr&#237;a m&#237;nima del 5&#37;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue trasladado a continuaci&#243;n a la unidad de cuidados intensivos postoperatorios&#46; Se le retir&#243; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su llegada&#46; Se iniciaron de inmediato terapias anticonvulsiva &#40;levetiracetam&#41; y anticoagulante &#40;enoxaparina&#41;&#44; siendo satisfactorio el curso postoperatorio&#46; No se observaron da&#241;os neurol&#243;gicos sobrea&#241;adidos en los d&#237;as siguientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en el campo de la cirug&#237;a cardiaca pedi&#225;trica han mejorado mucho la morbimortalidad en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; No obstante&#44; este tipo de cirug&#237;a implica un elevado riesgo de desarrollar complicaciones neurol&#243;gicas&#44; que a veces no se detectan hasta que transcurren a&#241;os desde la intervenci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de ellos originan trastornos conductuales y problemas de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el principal riesgo neurol&#243;gico se asocia a la enfermedad cardiaca subyacente y a la inmadurez de la autorregulaci&#243;n cerebral en ni&#241;os peque&#241;os&#46; Por otro lado&#44; el periodo intraoperatorio conlleva un riesgo sobrea&#241;adido&#44; debido a la duraci&#243;n prolongada del bypass&#44; la respuesta inflamatoria&#44; los fen&#243;menos de embolismo&#44; la hemodiluci&#243;n&#44; la anticoagulaci&#243;n y los cambios en la relaci&#243;n entre el consumo y el aporte de ox&#237;geno cerebral durante el CPB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Durante la cirug&#237;a los puntos cr&#237;ticos son la disecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la canulaci&#243;n a causa de la manipulaci&#243;n del coraz&#243;n y los grandes vasos&#44; la iniciaci&#243;n del CPB secundario a la reducci&#243;n de la PAM y la hemodiluci&#243;n aguda&#44; el uso de bajos flujos de paro circulatorio&#44; el periodo de recalentamiento&#44; la retirada del CPB y la iniciaci&#243;n de MUF&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los l&#237;mites de la autorregulaci&#243;n cerebral se definen mejor en los adultos&#46; Sin embargo&#44; para ni&#241;os peque&#241;os &#40;menores de 2 a&#241;os&#41; los l&#237;mites vienen determinados por la edad y la enfermedad cardiaca subyacente&#46; El mantenimiento de la autorregulaci&#243;n cerebral durante el CPB contribuye al flujo sangu&#237;neo cerebral constante que previene las complicaciones neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n NIRS puede ayudar a identificar las situaciones de desequilibrio entre el aporte y el consumo de ox&#237;geno cerebral&#44; incluso en ausencia de actividad puls&#225;til como en el CPB&#44; y a corregir la causa subyacente&#44; aplicando algoritmos que han demostrado el descenso de la incidencia de lesiones neurol&#243;gicas asociadas al periodo intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos aqu&#237;&#44; la asimetr&#237;a anormal &#40;superior al 10&#37;&#41; se observ&#243; en el hemisferio derecho&#44; sobrepasando el umbral de isquemia cerebral e hipoxia tisular &#40;superior al 20&#37; del registro basal&#41;&#46; Los episodios de asimetr&#237;a se detectaron durante los puntos cr&#237;ticos de la intervenci&#243;n &#40;canulaci&#243;n e iniciaci&#243;n del CPB&#44; recalentamiento&#44; retirada del CPB e iniciaci&#243;n de MUF&#41;&#44; seg&#250;n lo descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n NIRS bilateral reflej&#243; que durante los periodos de desequilibrio entre el aporte y el consumo de ox&#237;geno cerebral &#40;estr&#233;s cerebral&#41; ambos hemisferios tuvieron un comportamiento diferente con relaci&#243;n al consumo de ox&#237;geno&#46; El hemisferio derecho &#40;hemisferio sano&#41; reflej&#243; mayor densidad de tejido cerebral activo al incrementarse el consumo de ox&#237;geno y&#44; por tanto&#44; una mayor vulnerabilidad en situaciones de isquemia&#44; mientras que el hemisferio izquierdo hab&#237;a sufrido un infarto 8 meses antes&#44; originando hemiparesia severa que es leve en la actualidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asimetr&#237;a es m&#237;nima tras el cese del CPB y la restauraci&#243;n de la circulaci&#243;n puls&#225;til&#44; respaldado por el efecto hemoconcentrador de MUF &#40;incremento de hematocrito&#44; aumento de presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral&#44; incremento de PAM y descenso de la presi&#243;n venosa central&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que han sufrido infarto y presentan hemiparesia persistente moderada en la fase cr&#243;nica &#40;transcurridos 3 meses del episodio&#41;&#44; se han descrito patrones de activaci&#243;n neuronal cortical con incremento de la actividad metab&#243;lica en el hemisferio&#44; lo cual implica recuperaci&#243;n motora funcional tras la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la hemiparesia es una recuperaci&#243;n funcional&#46; El hemisferio contralateral &#40;hemisferio derecho&#41; puede por tanto tener una activaci&#243;n mayor para asumir las funciones del hemisferio lesionado y&#44; por ello&#44; es m&#225;s vulnerable a los periodos de estr&#233;s cerebral en puntos cr&#237;ticos de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso cl&#237;nico muestra la importancia de la monitorizaci&#243;n NIRS bilateral&#44; puesto que el hemisferio con lesi&#243;n previa consume menos ox&#237;geno&#44; obteni&#233;ndose mayores registros&#46; Con la monitorizaci&#243;n NIRS unilateral&#44; las situaciones isqu&#233;micas cr&#237;ticas pueden no detectarse&#46; El NIRS-BIS multimodal puede ayudar a identificar los umbrales de hipoperfusi&#243;n con relaci&#243;n a las alteraciones de la funci&#243;n cerebral&#44; pudiendo tambi&#233;n respaldar la mejora del resultado neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a>&#46; Aunque BIS no ha sido probado en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; al utilizarse conjuntamente con NIRS para medir la actividad cerebral funcional permite introducir estrategias para reducir el consumo de ox&#237;geno cuando se produce la hipoperfusi&#243;n cerebral&#44; incrementando de ser necesario la profundidad anest&#233;sica&#44; o evitando la sobredosificaci&#243;n cuando dicha profundidad es &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; incrementamos la profundidad anest&#233;sica administrando propofol &#40;seg&#250;n se muestra en el registro BIS&#41;&#44; y reduciendo por tanto el consumo de ox&#237;geno cerebral y estabilizando la hipoxia tisular hasta lograr la hipotermia perseguida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos por tanto que este caso respalda la importancia de la neuromonitorizaci&#243;n multimodal &#40;NIRS-BIS&#41; para introducir estrategias terap&#233;uticas que apoyan el equilibrio de la relaci&#243;n entre el aporte y el consumo de ox&#237;geno cerebral&#46; Consideramos tambi&#233;n que la monitorizaci&#243;n NIRS bilateral es esencial&#44; debido a los diferentes comportamientos en cuanto a consumo de ox&#237;geno en ambos hemisferios&#46; Aunque dichas diferencias pueden no presentarse en el punto basal&#44; pueden surgir en diferentes escenarios cl&#237;nicos durante el periodo intraoperatorio&#46; En este caso&#44; en un paciente con infarto previo&#44; nos permiti&#243; detectar y tratar la isquemia-hipoxia cerebral en el hemisferio sano&#44; que podr&#237;a haber originado una lesi&#243;n neurol&#243;gica sobrea&#241;adida&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Mayo 2 1 3
2024 Abril 2 1 3
2023 Mayo 5 0 5
2023 Marzo 2 1 3
2021 Marzo 2 4 6
2020 Noviembre 1 0 1
2020 Octubre 1 0 1
2020 Septiembre 1 0 1
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2020 Abril 1 0 1
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