CASO CLÍNICO
Bloqueo espinal total tras administración de anestésico local por el puerto de acceso equivocado de una bomba de infusión intratecal
Total spinal block after local anesthetic administration through the wrong access port of a spinal infusion pump
SENSAR
Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR), España
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A) Se señala el pico hipertensivo con TA 279/122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante la manipulación tumoral y el inicio de la perfusión de clevidipino en ese momento, que se aumentó hasta 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h, con normalización de la TA en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. B) Se señala el inicio del descenso de dosis de clevidipino a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del pinzamiento. C) Momento en el que se retira la perfusión de clevidipino. D) Se observa un nuevo pico hipertensivo al colocar al paciente en decúbito supino al final de la cirugía. En ese momento se reinicia el clevidipino a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h (que se mantiene hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de la llegada del paciente a reanimación).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. Luis-García, E. Arbonés-Aran, C. Teixell-Aleu, L. 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Se describe un incidente y el análisis de sus causas, y también se exponen las medidas de mejora adoptadas para evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incidente sucedió en la Unidad de Recuperación Post-Anestesia (URPA), donde habitualmente se realizan técnicas de la Unidad del Dolor. Se trataba de una paciente de 63 años de edad portadora de una bomba de infusión intratecal programable (Prometra <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span><span class="elsevierStyleSup">®</span> Pump, Flowonix Medical Inc; New Jersey, EE. UU.) implantada un año antes por síndrome poslaminectomía refractario a tratamiento convencional. Se deben destacar otros antecedentes de la paciente: reciente angina de Ludwig que había requerido traqueotomía emergente, epilepsia, hipertensión arterial y diabetes mellitus de difícil control. La paciente acudió para recarga del reservorio de la bomba intratecal, tenía una pauta de morfina y bupivacaína a flujo continuo, según la tercera línea terapéutica de la Conferencia de Consenso Polianalgésico de 2007. Se preparó la siguiente medicación: bupivacaína al 0,75% 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y morfina clorhidrato al 4% 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Tras administrar inicialmente los 165<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína, la paciente presentó pérdida de fuerza generalizada y dificultad respiratoria seguida de parada respiratoria. Ante la sospecha de una administración intratecal directa que pudiera haber provocado un bloqueo espinal total se decidió intubación orotraqueal emergente previa administración de midazolam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, propofol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y succinilcolina 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Se utilizó el videolaringoscopio GlideScope<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Verathon Inc; Bothell, EE. UU.), visualizando Cormack-Lehane <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>. Se mantuvo a la paciente bajo ventilación mecánica, hemodinámicamente estable y se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se pudo extubar sin incidencias a las 2 h del evento. Cursó ingreso hospitalario de 48 h para control y a las 24 h se realizó la recarga del reservorio de la bomba sin incidencias. Este incidente crítico fue considerado de morbilidad mayor, por ocasionar una parada respiratoria que puso en riesgo la vida de la paciente; aunque se realizó un manejo adecuado y la paciente se recuperó ad integrum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Análisis del incidente y discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presenta un error en la administración de medicación. Este tipo de error es prevenible y se origina en un uso inapropiado del medicamento, pudiendo generar daño para el paciente. Puede relacionarse con el profesional, el paciente, la prescripcio¿n, la comunicacio¿n profesional-paciente o entre profesionales, el etiquetado, el empaquetado, la dispensacio¿n, la distribucio¿n o la administracio¿n del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los errores de medicacio¿n son frecuentes en los sistemas de comunicacio¿n de incidentes, estimándose una incidencia de hasta un 8,9% de errores por cada 100 medicamentos prescritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y tienen una elevada transcendencia humana y econo¿mica, por ello se estudian y en los u¿ltimos años se han elaborado mu¿ltiples programas de gestio¿n de riesgos para su prevencio¿n.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concretamente, los facultativos responsables de realizar la recarga del reservorio de la bomba de infusión intratecal la estaban realizando por primera vez y no estaban entrenados para ello. Los sistemas de administración intratecal totalmente implantables están constituidos por 2 componentes: la bomba de infusión programable que habitualmente se implanta en el tejido celular subcutáneo de la pared abdominal o a nivel subglúteo y el catéter intratecal que se tuneliza a nivel subcutáneo desde la bomba hasta el espacio intratecal. En la bomba existe un puerto central de acceso al reservorio para recarga percutánea y un segundo puerto excéntrico de menor calibre que da acceso directo al catéter intratecal, permitiendo la administración de bolus de medicación y la inyección de contraste radiológico en caso de duda sobre la posición adecuada del catéter (mielografía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el incidente, se comprobó que el relleno se había realizado a través del puerto de mielografía, pues se utilizó equivocadamente un kit de fungible Medtronic<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Medtronic Inc; Minneapolis, EE. UU.) para mielografía, en lugar del kit Prometra<span class="elsevierStyleSup">®</span> para recarga del reservorio. El personal especializado de la Unidad del Dolor no realizó un check-list de comprobación previo al procedimiento, no advirtió el uso de un kit inapropiado. Además se traspasaron ciertas barreras de seguridad: la intención de recargar con 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml una bomba cuyo reservorio admite 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, usar una plantilla errónea para la identificación de puertos, aspirar líquido previamente a la recarga se consideró normal porque siempre queda algo de medicación que se aspira y desecha, la medicación no se inyectó lentamente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración intratecal de opiáceos y/o anestésicos locales (cuarta etapa en la escalera analgésica de la OMS) puede mejorar considerablemente a pacientes con síndromes dolorosos resistentes a medicación por vía oral o intravenosa, o que necesitan dosis demasiado altas que se asocian a efectos secundarios específicos o sistémicos. Cuando se utilizan mezclas intratecales de bupivacaína-morfina, los efectos adversos inducidos por la bupivacaína (déficits sensitivos, motores, disfunción autonómica o neurotoxicidad) pueden suceder con dosis mayores a 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, estos efectos suelen disminuir con la infusión continua, aunque no siguen una norma fija<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado, el error en la administración de medicación ocasiona un bloqueo espinal total, que es un accidente grave que puede ocasionar la muerte del paciente si no se diagnostica y trata de forma oportuna. Ocurre cuando se produce una inyección accidental de una dosis en bolo de un anestésico local en el espacio subaracnoideo en lugar del epidural, o bien la sobredosis de este fármaco aplicada en el espacio intratecal (como es el caso). El anestésico local se distribuye lo suficientemente cefálico en el canal espinal como para bloquear la médula espinal por completo y ocasionalmente el tronco del encéfalo. Los síntomas son verdaderamente graves y dramáticos, se presentan en un lapso muy corto, habitualmente en menos de un minuto. Se produce un bloqueo simpático completo con hipotensión profunda y bradicardia. También puede ocurrir parada respiratoria como resultado de la parálisis de la musculatura respiratoria o disfunción de los centros troncoencefálicos de control respiratorio. Así como parálisis total de los miembros y del tórax, y alteraciones de la consciencia. El manejo incluye el uso de vasopresores, atropina y fluidos necesarios para soporte del sistema cardiovascular, así como oxigenación y ventilación controlada; incluso maniobras de reanimación cardiopulmonar. Si el manejo de las consecuencias cardiovasculares y respiratorias es apropiado, el bloqueo espinal total suele resolverse sin secuelas. El tiempo de recuperación de este accidente dependerá del tipo y dosis de anestésico local administrado en el espacio subaracnoideo y del tiempo en que se inició el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La bupivacaína tiene una duración de 180-210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, una dosis máxima de 200 mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comunicó el incidente en la plataforma Anestic (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.anestic.sensar.org/">www.anestic.sensar.org</a>) y el grupo de analizadores local realizó el análisis basándose en la identificación del error activo y el estudio de los factores latentes en el sistema u organización que pudieron participar en que tuviera lugar el incidente. El tipo de incidente fue un error en la vía de administración de medicación. Se consideró que el error activo fue una equivocación relacionada con el conocimiento del sistema de infusión intratecal.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis efectuado identificó los siguientes factores latentes (según la metodología de análisis PITELO) como contribuyentes al incidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores relacionados con el paciente: no se encontraron factores relacionados con la paciente. Aunque cabe resaltar que presentaba patología previa compleja, vía aérea difícil por angina de Ludwig en resolución.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores relacionados con el individuo que realiza la tarea: falta de conocimiento e inexperiencia, formación desigual en los integrantes de la Unidad del Dolor.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores relacionados con la tarea realizada: incumplimiento de protocolos universales para el relleno de bomba intratecal, así como ausencia de protocolos en la propia Unidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores del equipo humano: error en la comunicación entre médicos (otro facultativo estaba familiarizado con estos sistemas y no se le pidió ayuda).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores relacionados con el lugar de trabajo: ausencia de material, pues no se dispuso del kit de recarga de la casa comercial de la bomba, sino del kit de mielografía de otra casa comercial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de la organización: relacionados con la política de formación, puesto que en la Unidad del Dolor trabajan profesionales con formación insuficiente en determinados campos y no existe uniformidad de formación entre los integrantes. También se consideró fallo en la política de seguridad.</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas aplicadas por el equipo de analizadores local fueron: realizar una reunión para la comunicación del incidente, presentar el caso en sesión de la Unidad del Dolor, crear una alerta en el Boletín local. Finalmente, se constató la necesidad de formación del personal de la Unidad del Dolor.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recomendaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementación de check-list para estos procedimientos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de las recargas de bombas intratecales siguiendo los estándares de seguridad y bajo monitorización continua.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre inyectar el anestésico local antes del opioide, para minimizar posibles efectos adversos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formación uniforme de los miembros de la Unidad del Dolor.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1016708" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec975526" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1016707" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec975527" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción del incidente" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Análisis del incidente y discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Recomendaciones" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-21" "fechaAceptado" => "2017-07-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec975526" "palabras" => array:2 [ 0 => "Bloqueo espinal total" 1 => "Bomba infusión intratecal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec975527" "palabras" => array:2 [ 0 => "Total spinal block" 1 => "Spinal infusion pump" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso comunicado en la base de datos del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Trata de una paciente portadora de bomba de infusión intratecal que acudió para recarga del reservorio. Al administrar 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,75% la paciente presentó un bloqueo espinal total (pérdida de fuerza y parada respiratoria). Requirió intubación orotraqueal emergente, ventilación mecánica e ingreso en la UCI, donde se extubó sin incidencias tras 2 h. Posteriormente, se constató que se había administrado el anestésico local por el puerto de acceso para bolos o contraste radiológico y no por el de acceso al reservorio.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El análisis del incidente evidenció factores latentes relacionados con falta de formación del personal facultativo y carencia de protocolos internos. Se tomaron las siguientes medidas: reunión en la Unidad del Dolor, envío de alerta al boletín de SENSAR y solicitud de formación para los integrantes del servicio.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a case reported on the SENSAR database. A patient with a spinal infusion pump was admitted for reservoir refill. On administration of 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of 0.75% bupivacaine the patient suffered a total spinal block with widespread loss strength and respiratory arrest. The patient required emergency orotracheal intubation, mechanical ventilation and admission to ICU, where extubation was achieved within two hours without incidences. At a later stage it was stated that the local anaesthetic had been administered via the access port for bolus or contrast administration instead of via the access to the reservoir. Analysis of the incident showed up latent factors related to absence lack of personnel training and internal protocols. The following measures were taken: pain unit meeting, alert sent to SENSAR bulletin and training request for members of the service.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 626 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 69736 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bomba intratecal y su implantación.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Drug errors: Consequences, mechanisms, and avoidance" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.J. 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