CARTA AL DIRECTOR
Bloqueantes neuromusculares en el manejo de la vía aérea difícil
Neuromuscular blockade in the management of the difficult airway
Á. Pérez Fernández-Escandón
, A.I. Fernández Díez, R. Pérez Blanco, N. Guadalupe Fernández
Autor para correspondencia
Departamento de Anestesiología, Reanimación y tratamiento del dolor, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
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Se incluyeron pacientes de todas las especialidades quirúrgicas, excepto cirugía torácica. Seleccionamos a aquellos pacientes definidos como VAD. En el algoritmo de vía aérea de la asa del 2013 y en las recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil de la sociedad canadiense de la vía aérea del 2013 se mantiene la definición de VAD como aquella situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado objetiva dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con mascarilla facial, la intubación traqueal o ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los canadienses añaden al concepto de VAD la dificultad para realizar una laringoscopia directa o indirecta, el uso de dispositivos supraglóticos o de vía aérea quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Con intención de estandarizar la recogida de datos, se define como VAD a aquellos pacientes Han 3-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o Cormack-Lehane 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b y 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se define como dificultad para mascarilla facial (Han 3) cuando no es posible proporcionar adecuada ventilación por inadecuada adaptación o sellado, fuga o resistencia excesiva.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una hoja de recogida de datos se utilizaron criterios clínicos de ventilación difícil, signos clínicos de VAD, test clínicos de intubación difícil, enfermedad asociada a VAD, escala de Han, clasificación de Cormack-Lehane, inducción inhalatoria o BNM. El manejo de la vía aérea se llevó a cabo por anestesiólogos entrenados.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudió cómo influyó el bloqueo neuromuscular en el manejo de la VAD. En todos los casos en los que se administró BNM, este fue administrado antes del uso de mascarilla facial. La elección del BNM dependió de la situación clínica del paciente y de la estrategia del anestesiólogo responsable del quirófano. Se utilizaron BNM no despolarizantes, tanto derivados aminoesteroideos como bencilisoquinolínicos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron tratados 12.153 pacientes con anestesia general durante el periodo de 12 meses; 110 pacientes presentaban VAD, lo que supone una incidencia de VAD en nuestro medio del 0,9%.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de un tercio de los casos fueron VAD imprevistas (39); 71 VAD fueron previstas, 23 eran ya conocidas y 48 fueron diagnosticadas por test clínicos en la consulta preoperatoria. Los test clínicos preveían, además, otros 60 pacientes como VAD que finalmente no lo fueron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El 69% de las VAD se resolvieron en el primer intento, el 21% en el segundo y el 9% en el tercer intento. 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En todos los pacientes la intubación se realizó sin incidencias. En toda la serie de pacientes solo hubo un Han 4: el paciente no tenía bloqueo neuromuscular y se utilizó un dispositivo supraglótico, con una ventilación subóptima que precisó la resolución temprana de la cirugía.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 60 pacientes propuestos como VAD por test clínicos y que después no cumplieron los criterios del trabajo para ser definidos como tales, se utilizó BNM, no presentaron dificultad en la ventilación y se pudieron intubar con laringoscopia directa en el primer intento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008, Calder, en su editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, se planteó cambiar la regla que dominaba hasta entonces, consistente en que se debía comprobar antes de administrar el BNM que la ventilación con mascarilla facial es posible. Desde entonces, es numerosa la bibliografía a favor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en contra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Ketherpal llega a clasificar a los anestesiólogos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos según el manejo de estos pacientes, los verificadores y los no verificadores, en función de si se comprueba o no la ventilación con mascarilla facial antes de administrar el BNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, los BNM mantienen o mejoran la ventilación, pero no la empeoran. Los 3 casos Han 3 fueron resueltos con videolaringoscopio sin incidencias. Respecto al caso Han 4, consideramos que se debió relajar al paciente, tal y como recomiendan las guías; sobre todo, teniendo en cuenta que con la mascarilla laríngea tampoco se consiguió una ventilación óptima y se tuvo que finalizar la cirugía antes de tiempo. Los BNM, usados racionalmente, pueden dar más soluciones que problemas. No se trata de utilizar BNM en todas las VAD, pero sí que puede haber un subgrupo de pacientes con VAD en el que el uso de BNM pueda optimizar su manejo. La búsqueda de estos subgrupos de pacientes en los que pudiera ser favorable el riesgo/beneficio del uso de BNM puede ser el inicio para la planificación de líneas de investigación futuras.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a qué relajante neuromuscular debemos utilizar, no podemos afirmar que un relajante sea mejor que otro con los resultados de nuestro trabajo, pues ese no era nuestro objetivo: pretendíamos valorar el uso en general de relajantes como una ayuda más en el abordaje de la VAD. En las guías de la DAS, cuando se refieren a optimizar al máximo el primer intento de laringoscopia, además de la adecuada preoxigenación y colocación del paciente, incluyen los relajantes neuromusculares. La actual disponibilidad de un reversor capaz de revertir un bloqueo aminoesteroideo profundo y de forma rápida puede hacer que la tendencia de los anestesiólogos ante la posibilidad de una VAD sea el uso de relajantes neuromusculares no despolarizantes de tipo esteroideo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como demuestra la presente revisión, la práctica clínica de los anestesiólogos ante la VAD está cambiando y hace necesario revisar los protocolos de actuación.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1815 "Ancho" => 2346 "Tamanyo" => 177831 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo de pacientes.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AG: anestesia general; AL: anestesia local; AT: Airtraq; DSG: dispositivo supraglótico; FBO: fibrobroncoscopio; LD: laringoscopia directa; MG: MacGrath; VAD: vía aérea difícil; VDL: videolaringoscopia.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Empleo clínico de bloqueantes neuromusculares y su reversión. 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| 2021 Octubre | 2 | 4 | 6 |
| 2021 Marzo | 1 | 2 | 3 |
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