Revisión del manejo de la vía aérea díficil en cirugía torácica | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Las complicaciones mayores relacionadas con el control de la vía aérea son la broncoaspiración, el fallo en la intubación traqueal y las relacionadas con problemas al extubar. Aunque dichas complicaciones son poco frecuentes, la mortalidad estimada es de 5,6 pacientes por millón de habitantes, y se constata un tratamiento inadecuado de la vía aérea de hasta el 84% en situaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>.El manejo de la VAD cambió radicalmente tras el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología, que define como VAD la dificultad para ventilar o intubar, promueve el uso de sistemas de predicción de VAD, indica la intubación con el paciente despierto como primera opción ante una VAD, estimula a pedir ayuda, limita la manipulación de la VA y prioriza la oxigenación.Aunque la literatura médica ha analizado en detalle el manejo de la VAD para la intubación traqueal, este análisis no puede extrapolarse al manejo de la vía aérea en cirugía torácica. En primer lugar, por la necesidad de realizar una separación o aislamiento pulmonar según la situación del paciente y los requerimientos quirúrgicos (ventilación unipulmonar) y, en segundo lugar, porque la anatomía de la vía aérea superior e inferior puede verse alterada por la coexistencia con un cáncer de orofaringe o laringe, por cirugía previa, por radioterapia y anomalías traqueales o bronquiales que pueden complicar la intubación. Además, la intubación mediante tubos de doble luz (TDL) es más compleja y puede ser difícil incluso en pacientes en los que sería fácil la intubación orotraqueal estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">2</a>.Finalmente, cabe añadir que el avance en la eficacia de los videolaringoscopios (VD) para resolver los casos de VAD ha hecho que las nuevas guías de la Sociedad Americana de Anestesiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a> y la Difficult Arway Society (DAS) hayan incluido estos dispositivos en el nivel A o inicial del algoritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>, de modo que su empleo puede ser útil también en cirugía torácica.Por todos los motivos expuestos, hemos creído interesante realizar una revisión que actualice la información sobre las prácticas clínicas más seguras y eficaces en el manejo de la VAD en cirugía torácica. Para ello, se han revisado todos los artículos indexados en Pubmed con los términos «difficult intubation and thoracic surgery» (822 artículos), «difficult intubation and lung isolation» (21 artículos) y «difficult intubation and lung separation» (15 artículos).Manejo de la vía aérea difícil en el aislamiento o separación pulmonarSolo hay algunas indicaciones absolutas con riesgo vital que requieren separación y aislamiento pulmonar con TDL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Sin embargo, en situaciones de dificultad para la intubación, la prioridad absoluta es asegurar la adecuada oxigenación y ventilación, mientras que el aislamiento pulmonar es un objetivo secundario cuyos riesgos y beneficios deben ser considerados. En el contexto de la cirugía torácica, los pacientes con una VAD que requieren separación pulmonar se presentan básicamente en 4escenarios clínicos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">5</a>: VAD prevista, VAD no prevista, pacientes con traqueostomía previa permeable o pacientes ya intubados con un tubo traqueal convencional.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Además, estos escenarios pueden presentarse en procedimientos programados o urgentes y requieren el ajuste correspondiente en el manejo de VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">6</a>.Vía áerea difícil previstaSe considera una VAD prevista cuando hay antecedentes conocidos o los tests predictivos así lo indican.Procedimientos electivosEn casos de VAD prevista sin indicación absoluta de separación pulmonar, la técnica de elección sería la intubación con un tubo endotraqueal estándar (TET) guiada con fibrobroncoscopio (FBS) en el paciente despierto o sedado con ventilación espontánea y, posteriormente, introducir un bloqueador bronquial (BB) independiente, siempre con la ayuda del FBS. Aunque algunas guías aún recomiendan el uso del tubo Univent, nosotros creemos que presenta inconvenientes importantes que lo desaconsejan, tales como mayor rigidez, calibre externo excesivo con relación a la luz interna, balón de alta presión y volumen, y mayor precio comparado con los otros dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">6</a>.En los casos de VAD prevista con indicación absoluta de separación pulmonar (empleo mandatorio de un TDL), la primera opción sería la inserción de un TET, al igual que en la anterior situación, y luego se procedería a sustituirlo por un TDL. Para ello, se utiliza un intercambiador de tubos (IT) con punta flexible mediante visión con laringoscopio o VD. Se ha descrito también la intubación directa con un TDL mediante el empleo de VD con buenos resultados (p. ej. Airtraq, Glidescope o Pentax AWS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">7-10</a>, sin embargo, falta una mayor evidencia en los estudios para recomendarlo.En los pacientes que no pueden intubarse por boca se puede realizar intubación nasal con TET y utilizar un BB (debe tenerse en cuenta que el BB de 9 Fr precisa un TET con calibre interno mínimo de 8mm, lo que implica un mayor riesgo de lesionar los cornetes nasales).Procedimientos urgentesCuando la técnica es diferible, las pautas son similares a las expuestas anteriormente para los pacientes con VAD prevista. En cirugía urgente, además, también puede influir en la decisión final de actuación el estado del paciente: capacidad de colaboración para la fibrobroncoscopia, estado consciente o inconsciente, presencia de sangre en la vía aérea, estómago lleno u otros aspectos relevantes.En cirugía urgente no diferible o emergencias, la posibilidad de intubación con TET guiada por FBS tendrá las mismas consideraciones anteriores. Ante la imposibilidad de intubación con FBS, la decisión final dependerá de la dificultad para la ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">A)si la ventilación es imposible, se realizaría una cricotirotomía;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">B)si la ventilación es adecuada, se puede intentar la intubación con un TET (apoyada con VD, guías, etc.) y posteriormente insertar un BB; si la ventilación es adecuada pero no se consigue la intubación orotraqueal, se realizaría una traqueostomía manteniendo la ventilación mediante una mascarilla facial o un dispositivo supraglótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">6</a>.</li></ul>Vía aérea difícil imprevistaSe considera VAD imprevista cuando no hay antecedentes conocidos o los tests predictivos no lo han indicado.Procedimientos electivosAnte una VAD imprevista, la actitud dependerá de la dificultad de ventilación:Si la ventilación es eficaz, puede intentarse la intubación con TET mediante dispositivos de apoyo (guías de intubación, dispositivos supraglóticos, VD, estiletes luminosos…). Si se consigue la intubación, se procede según lo descrito en la VAD prevista. Si la ventilación es eficaz, pero no se consigue la intubación, debemos plantearnos revertir el bloqueo neuromuscular y despertar al paciente, realizando posteriormente la intubación orotraqueal con FBS. No obstante, en cualquier caso de VAD no prevista, si la ventilación fuera insuficiente y no pudiéramos revertir el bloqueo neuromuscular se procedería a realizar una cricotirotomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">5,6</a>.Procedimientos urgentesEn la VAD no prevista, si la cirugía es diferible la actitud será similar a la de la cirugía electiva. Si la cirugía es no diferible o se trata de una emergencia, actuaremos según la eficacia de la ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">A)si no se puede intubar a pesar de los dispositivos de apoyo pero se puede ventilar de forma adecuada, debe plantearse una traqueostomía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">B)En caso de imposibilidad de ventilación eficaz, deberemos realizar una cricotirotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">6</a>.</li></ul>Vía aérea difícil en paciente con traqueostomíaEn los pacientes con traqueostomas que requieren ventilación unipulmonar la utilización de TDL estándar es compleja, por lo que se recomiendan otras alternativas tales como la inserción de un TET con un BB, una cánula de traqueostomía desechable más un BB, o bien un TDL de diseño especial para pacientes con traqueostomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">5</a>.Vía aérea difícil conocida en paciente ya intubadoEn el paciente ya intubado con un TET convencional y que tiene una VAD conocida, la opción más sencilla para conseguir un aislamiento pulmonar es insertar el BB guiado por FBS; en el caso de que el calibre del TET no lo permita, se sustituirá el TET por otro de calibre adecuado utilizando las guías de intercambio de tubos (14 Fr), bajo visión directa con un VD o laringoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">5</a>. En caso de necesidad absoluta de separación pulmonar en paciente ya intubado, se realizaría la sustitución del TET por un TDL mediante guías de intercambio de tubos (11 Fr) y visión directa o indirecta con el laringoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">11</a>.Dispositivos y técnicas para el aislamiento o separación pulmonar en pacientes con vía aérea difícilTubos orotraqueales estándarLa separación pulmonar con un TET se obtiene avanzando el tubo desde la tráquea hasta alcanzar el bronquio principal del pulmón que se debe ventilar. Esta técnica solo se recomienda en niños pequeños, en los que no se puede usar un TDL, en caso de que no se disponga de un BB y ante algunas situaciones de urgencia (p. ej. hemorragia en la vía aérea, neumotórax a tensión, etc.). El empleo del FBS es el método más fiable y seguro para colocar el TET en el bronquio elegido. Las desventajas de esta técnica incluyen: la imposibilidad para aspirar en el pulmón no ventilado, la imposibilidad de uso de CPAP si presenta hipoxemia y la longitud insuficiente del tubo si el paciente está intubado por vía nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">12</a>.Tubos de doble luzLos TDL actuales se caracterizan por ser de PVC, transparentes, termosensibles y con manguitos de baja presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">13</a>. Pese a estas características, la intubación con un TDL es más difícil que con un TET a causa de su mayor diámetro externo, rigidez y concavidad, por lo que su empleo no se recomienda como técnica de inicio en los pacientes con VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">14</a>.De forma puntual, se ha descrito la intubación con FBS a través de los TDL en pacientes despiertos o anestesiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">15</a>. Debido a la rigidez de estos tubos, se recomienda reblandecerlos sumergiéndolos previamente en un recipiente con agua tibia. Como la inserción del FBS debe hacerse por la luz bronquial, queda poca longitud para maniobrar, por lo que una solución sería cortar las partes proximales del tubo asegurándose de dejar la distancia suficiente para los conectores de 15mm. Con frecuencia es necesario ayudarse de un laringoscopio o VD para facilitar su paso a través de la glotis. Se recomienda probar la idoneidad del TDL y el FBS previamente a su utilización en el paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Cuando la apertura bucal es menor de 3cm, algunos autores han propuesto una intubación vía nasal con TDL (calibres 28 y 32 Fr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">16</a>); en nuestra opinión, se trata de una técnica de riesgo, por lo que recomendamos la intubación con TET por vía oral o nasal, mediante FBS.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Intubación con tubo orotraqueal estándar o tubo de doble luz mediante la ayuda de dispositivos ópticosActualmente existen diferentes dispositivos que pueden ser utilizados para facilitar la inserción de los diferentes tubos específicos en cirugía torácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El empleo de los VD ha supuesto un gran avance en el manejo de la VAD. A continuación analizamos los que están disponibles en el mercado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-El GlideScope se ha usado con éxito para la inserción de TET y TDL en pacientes anestesiados o despiertos con VAD, debido a que mejora la visión de las cuerdas vocales y del paso del TET/TDL a su través. El inconveniente es que el gran tamaño de la pala puede dificultar la maniobrabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">17</a>, por lo que se aconseja la introducción de un fiador en el TDL y una angulación de 60° del extremo distal; siempre debe retirarse el fiador tras pasar las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-El Airtraq dispone de una pala para el TET y otra específica para los TDL con un canal más ancho. La técnica de intubación es parecida en ambos casos. El TDL se lubrica y se monta en el canal lateral, sin requerir el uso de fiador ni estilete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">9</a>. Algunos autores, sin embargo, aconsejan la utilización de una guía de intubación (p. ej. Frova), o de un intercambiador dentro de la luz bronquial del TDL o del TET para facilitar su inserción. También se ha descrito la intubación en pacientes despiertos y con VAD prevista, aunque se asocia a mayor incidencia de dolor de garganta en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-El McGrath puede ser potencialmente beneficioso en pacientes con VAD y necesidad de aislamiento pulmonar, ya que permite utilizar TET o bien TDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">20</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-El C-MAC ofrece la gran ventaja de que incorpora palas convencionales de laringoscopia indirecta mejoradas con un escalón lateral pequeño que ocupa poco volumen intraoral y facilita la introducción de tubos de gran calibre (TDL o Univent)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">21</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-El King Vision dispone de palas con y sin canal accesorio. También hay descritas experiencias de inserción de TDL en pacientes despiertos y con VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">22</a> para este dispositivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-El Pentax Airway Scope® (AWS) es un VD rígido indirecto con canal y con una pala desechable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-El Totaltrack es un dispositivo híbrido entre un dispositivo supraglótico y un VD. Permite la visualización de la laringe mediante fibra óptica, lo que facilita la intubación traqueal a través de un canal que lleva incorporado; además, este dispositivo permite la ventilación asistida, de forma similar a otras mascarillas laríngeas y, por tanto, la oxigenación previa a la intubación y tras la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">23</a>. Ha sido utilizado con éxito en cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">24</a>.</li></ul>El uso de estiletes luminosos y ópticos para intubación orotraqueal en pacientes con VAD anestesiados o despiertos ha sido ampliamente descrita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">25,26</a>. Sin embargo, su utilidad para la inserción de TDL está limitada debido a su longitud y su diámetro. Los nuevos estiletes ópticos, como el Shikani Optical Stylet (Clarus Medical, Minneápolis, MN, EE. UU.) y el Bonfils Intubation Fiberscope (Karl Storz, Tuttingen, Alemania), son opciones prometedoras ya que ambos son suficientemente largos. El Bonfils, además, permite insertar TDL de 37 Fr o de mayor calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">27</a>.Bloqueadores bronquialesEl aislamiento pulmonar mediante la inserción de BB independientes a través de un TET sigue siendo la técnica de elección ante una VAD prevista en cirugía torácica cuando no hay indicación absoluta de separación pulmonar. Están, por tanto, indicados en pacientes con anormalidades de la vía aérea superior e inferior, apertura bucal limitada, intubación nasal y cuando el paciente ya está intubado previamente o no se prevé su extubación al terminar la cirugía. Por otra parte, el BB es el único dispositivo disponible cuando se precisa un bloqueo selectivo lobar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">28</a>.El tubo Univent es el primer TET con un BB incorporado y fabricado con silicona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">29</a>, el cual también se ha utilizado para casos de VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">30</a>. No obstante, por sus características de rigidez y gran calibre externos creemos que en la actualidad ha sido superado claramente por los BB independientes.Introductores o guías de intubaciónSon una pieza fundamental del material disponible para el abordaje de una VAD prevista o imprevista en cualquier tipo de cirugía. Se indican principalmente en casos de dificultad en la intubación por mala visión laringoscópica. El protocolo establece que también pueden utilizarse guías maleables e introductores de tubos para guiar y facilitar la intubación. Sin embargo, las guías maleables no parecen tan eficaces en caso de intubación ante una VAD imprevista: están recomendadas tan solo en caso de inducción de secuencia rápida ante un estómago lleno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">31</a>.La mayoría de los algoritmos contemplan la utilización de este tipo de guías, ya que está demostrada su eficacia en situaciones de intubación difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">32,33</a>. De entre ellas, la más utilizada y eficaz actualmente es la Frova®, que permite la oxigenación mediante flujo continuo de oxígeno, ventilación espontánea con onda de capnografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">34</a> o ventilación asistida. Sin embargo, no debe utilizarse para el intercambio de tubos, ya que podría causar lesiones traqueales debido a su diseño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">35</a>.Catéteres intercambiadores de tubosComo su nombre indica, se emplean para cambiar los TET por TDL y viceversa, antes o después de la cirugía. Debido a la rigidez, curvatura y longitud de los TDL, se han diseñado IC específicos: la longitud mínima necesaria debe ser de 70cm, tienen marcas de numeración de la profundidad, canal interno para administrar oxígeno y adaptadores para ventilación. Se recomienda utilizar los que tienen el extremo distal flexible (menos traumáticos). El calibre del TDL va a condicionar el IC que debemos utilizar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Se aconseja el IC de 14 Fr para TDL de 41 Fr y el de 11 Fr para TDL de 35-37-39 Fr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Cuando se requiera la sustitución de un TET por un TDL, debemos introducir el IC por el TET hasta que los números de las marcas del tubo y del IC coincidan (no se debe sobrepasar el extremo distal del tubo). Luego se retira el TET y se deja el IC en la tráquea. Se introduce el TDL a través del IC por la luz bronquial; debe procurarse que el IC no avance distalmente y controlar el paso del TDL a través de las cuerdas vocales bajo visión indirecta o directa (laringoscopia o VD). Tras pasar las cuerdas, se retira parcialmente el IC y se introduce el TDL con el grado de rotación habitual; la posición final debe ser comprobada con el FBS; otra posibilidad es terminar de introducir el TDL con el FBS. La incidencia de fracaso de intubación con los IC es superior para los TDL respecto a los TET (39,9 vs. 9,3%), por lo cual se aconseja extremar las precauciones en el intercambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">36</a>.Al sustituir un TDL por un TET (generalmente al finalizar la cirugía), se recomienda, además de la visión laringoscópica, la tracción de la mandíbula, la extensión del cuello y la rotación del TET para facilitar su paso por la glotis. Algunos autores recomiendan la inserción de 2IC (uno por la luz la bronquial y otro por la traqueal), para mayor seguridad del intercambio y para facilitar el paso por la glotis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">37</a>.Dispositivos extraglóticosLos dispositivos extraglóticos (DEG) en cirugía torácica se indican cuando existe una VAD para obtener una adecuada oxigenación y ventilación, o bien para facilitar la intubación con el TET guiado por el FBS. En caso de que el DEG no permita el paso del TET, se puede introducir en la tráquea un catéter de Aintree mediante el FBS; posteriormente, se retira solo el FBS y el catéter de Aintree sirve como intercambiador para guiar la inserción del TET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">38,39</a>. Además, los DEG también sirven como rescate cuando falla el intercambio de tubos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">40</a>.Entre los DEG, algunos autores han utilizado la mascarilla laríngea ProSeal o MLFastrach con un BB y sin TET para ventilación unipulmonar en cirugía torácica (cirugía videotoracoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">41,42</a> y lobectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">43</a>). En cuanto al dispositivo I-gel, se ha descrito su uso en casos aislados para las siguientes indicaciones: cirugía torácica con un BB colocado bajo visualización directa con FBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">44</a>; para realizar una traqueotomía percutánea asistida con FBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">45</a>; para cirugía de estenosis traqueal subglótica y como dispositivo puente para extubación tras retirada de TET en casos de estenosis traqueal. Además, este dispositivo tiene pocas complicaciones y no precisa manguito hinchable, por lo que se minimiza el riesgo de ignición cuando se utiliza láser CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">11</a>.Con relación al dispositivo AuraGain, este presenta presiones de sellado suficientes para la ventilación con presión positiva y un canal que permite el paso del FBS, por lo que puede ser un dispositivo de utilidad en la VAD y en técnicas terapéuticas y diagnósticas traqueobronquiales que comprometen la vía aérea en cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">46</a>.En la cirugía traqueal, existen diferentes modos de afrontar el manejo de la vía aérea, desde una simple mascarilla facial hasta el uso de un dispositivo de oxigenación extracorpórea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">47</a>. En este contexto, los DEG están adquiriendo relevancia y constituyen una alternativa muy sólida a la intubación endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">48,49</a>, relegando la realización de una traqueostomía a los casos de insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">50</a>.Actualmente, el dispositivo Totaltrack, que ya se ha mencionado, presenta como ventaja que combina la ML y un VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">23</a>.ExtubaciónLa extubación puede ser un momento crítico, sobre todo cuando la intubación ha sido difícil, por lo que deben seguirse las recomendaciones de las guías de VAD publicadas por la DAS. Entre las causas que complican la extubación están la presencia de edema, hemorragia por lesión de la mucosa de la vía aérea y secreciones, por lo que el estado de la vía aérea al final de la cirugía no suele ser igual que al inicio y la reintubación puede ser extremadamente difícil o imposible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>.Necesidad de ventilación mecánica después de la cirugíaCuando se precisa mantener la ventilación mecánica postoperatoriamente y ya no se requiere ventilación diferencial o aislamiento de un pulmón, deberían realizarse las siguientes maniobras en función del dispositivo utilizado durante la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">6</a>:Cuando se haya utilizado un TDL y no se prevea una dificultad extrema para el intercambio de tubos, se recomienda sustituirlo por un TET mediante un IT; inicialmente, se retira el TDL hasta el nivel supracarinal mediante control con FBS; luego se introduce el IT a través de la luz endobronquial, se retira el TDL y a continuación se inserta el TET guiado por el IT bajo visión laringoscópica. Cuando se prevé un riesgo muy importante en el intercambio, retiramos el TDL hasta que el extremo distal endobronquial quede por encima de la carina, bajo control con el FBS. Se deja en esta posición y ventilaremos ambos pulmones a través de la luz endobronquial hasta que se pueda extubar el paciente con seguridad. Cuando se haya utilizado un BB para el aislamiento pulmonar, se retira el BB y se ventila como habitualmente a través del TET. Si se tratara de un tubo Univent, se retraerá el BB que lleva incorporado y así funcionará como un TET simple.Riesgo de reintubar al pacienteCuando no se precise ventilación mecánica postoperatoria, pero la probabilidad de reintubación sea elevada por fallo en la extubación, esta debe realizarse con una planificación rigurosa: verificar la estabilidad hemodinámica del paciente, la presencia de un nivel de conciencia y ventilación espontánea adecuado y la ausencia de bloqueo neuromuscular residual y de fugas aéreas graves. La necesidad de reintubación se asocia a obesidad mórbida, síndrome de apnea del sueño, cirugía de cabeza y cuello y cirugía abdominal alta y de tórax, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">51,52</a>.En estos casos y antes de la extubación debe introducirse un catéter IT de tubos o una guía para la extubación por etapas (COOK®). El primero, aunque peor tolerado, podría evitar la necesidad de una traqueotomía profiláctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">53</a>. Los catéteres de extubación por etapas solo dejan en la tráquea una guía muy fina, por lo que siempre son mejor tolerados y permiten mantener la capacidad de fonación y deglución de los pacientes. En caso de necesidad de reintubación, se introduce a través de la guía un IT y, guiado por este, se podría intubar con un TET (con diámetro superior a 7mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">54</a>. Las complicaciones descritas con relación a esta técnica son la perforación del árbol traqueobronquial, el fracaso de la reintubación a través del IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">55</a> y el barotrauma cuando se requiere ventilación con jet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">56</a>. La tasa de fracaso de reintubación con un TET mediante IT es baja, aunque debe también estar previsto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">36</a>. La decisión de una traqueotomía preventiva antes de la extubación está determinada por el grado de compromiso de la vía aérea al final de la cirugía, la probabilidad de deterioro postoperatorio, la dificultad en el rescate de la vía aérea y la duración prevista del compromiso en la permeabilidad de la vía áerea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>.ConclusionesEl algoritmo de VAD en cirugía torácica ha ido cambiando con base en el consenso de expertos y algunas evidencias clínicas sobre la utilidad de diferentes dispositivos. Actualmente, el uso de VD ha sido incluido en los algoritmos de manejo de la VAD imprevista en el Plan A de la DAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>. Esta misma guía recomienda la preoxigenación y el mantenimiento de la oxigenación durante las maniobras de intubación, optimizar la posición de cabeza y el cuello, el empleo de VD (necesidad de aprendizaje del manejo de estos), limitar el número de intentos de intubación con laringoscopio directo y VD (3+1), limitar a 3los intentos de inserción de dispositivos supraglóticos (recomiendan utilizar los de segunda generación) y evitar la presión cricoidea si la intubación es difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>. Se aconseja, además, un nivel de relajación neuromuscular adecuado (con uso preferente de rocuronio por la posibilidad de antagonizar su efecto de forma inmediata con sugammadex<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">4,57</a>). Finalmente, la intubación con FBS y con el paciente despierto o con ventilación espontánea continúa siendo el método más seguro de manejo de la VAD conocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">5,6</a>, para lo cual se pueden utilizar diferentes métodos de anestesia tópica de la vía aérea y técnicas de sedación tales como el remifentanilo, desmetomidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">58</a> o halogenados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">59</a>, entre otros.Por todo lo expuesto hasta ahora, hemos considerado importante finalizar esta revisión sistematizada del manejo de la VAD en cirugía torácica con la elaboración de un algoritmo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que pretende ser una guía útil para los especialistas que requieren de estas técnicas en su quehacer diario, que actualiza los conocimientos en esta materia y simplifica al máximo su árbol de decisiones.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores de este artículo no tenemos ningún conflicto de interés con respecto al contenido del artículo de revisión que remitimos." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres955707" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Recomendamos" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec927105" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres955708" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec927104" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Manejo de la vía aérea difícil en el aislamiento o separación pulmonar" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Vía áerea difícil prevista" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Procedimientos electivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Procedimientos urgentes" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Vía aérea difícil imprevista" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Procedimientos electivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Procedimientos urgentes" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Vía aérea difícil en paciente con traqueostomía" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Vía aérea difícil conocida en paciente ya intubado" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Dispositivos y técnicas para el aislamiento o separación pulmonar en pacientes con vía aérea difícil" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Tubos orotraqueales estándar" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Tubos de doble luz" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Intubación con tubo orotraqueal estándar o tubo de doble luz mediante la ayuda de dispositivos ópticos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Bloqueadores bronquiales" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Introductores o guías de intubación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Catéteres intercambiadores de tubos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Dispositivos extraglóticos" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Extubación" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Necesidad de ventilación mecánica después de la cirugía" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Riesgo de reintubar al paciente" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-08-29" "fechaAceptado" => "2017-08-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec927105" "palabras" => array:4 [ 0 => "Intubación difícil" 1 => "Cirugía torácica" 2 => "Aislamiento pulmonar" 3 => "Separación pulmonar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec927104" "palabras" => array:4 [ 0 => "Difficult intubation" 1 => "Thoracic surgery" 2 => "Lung isolation" 3 => "Lung separation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El manejo de la vía aérea difícil (VAD) en cirugía torácica es muy específico y más complejo que en otras especialidades debido a la exigencia de separación o aislamiento pulmonar y a una mayor presencia de anormalidades asociadas a la vía aérea superior e inferior.Basándonos en el análisis de las evidencias clínicas de 818 artículos indexados en PubMed, presentamos una revisión actualizada y un algoritmo específico del manejo de la VAD en cirugía torácica. Recomendamospara la VAD prevista la intubación traqueal con fibroncoscopio en ventilación espontánea y el uso de bloqueador bronquial. Para la VAD imprevista, el uso inicial de videolaringoscopios y un adecuado nivel de relajación neuromuscular (rocuronio/sugammadex). Solo se recomienda el uso de tubos de doble luz si hay indicación absoluta de aislamiento pulmonar.Finalmente, la extubación en este contexto debe ejecutarse con la máxima atención y realizarse según las normas de la Difficult Arway Society." "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Recomendamos" ] ] ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The management of difficult airway (DA) in thoracic surgery is more difficult due to the need for lung separation or isolation and frequent presence of associated upper and lower airway problems. We performed an article review analysing 818 papers published with clinical evidence indexed in Pubmed that allowed us to develop an algorithm.The best airway management in predicted DA is tracheal intubation and independent bronchial blockers guided by fibroscopy maintaining spontaneous ventilation. For unpredicted DA, the use of videolaryngoscopes is recommended initially, and adequate neuromuscular relaxation (rocuronium/sugammadex), among other maneuvers. In both cases, double lumen tubes should be reserved for when lung separation is absolutely indicated.Finally, extubation should be a time of maximum care and be performed according to the safety measures of the Difficult Arway Society." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2788 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 275258 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de VAD en cirugía torácica (Grupo de Expertos en Anestesia Torácica de la SEDAR)." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aislamiento pulmonar por hemorragia o infección unipulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Control de la distribución de la ventilación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Solución de continuidad en la vía aérea (fístula, rotura o apertura traqueobronquial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bullas o quistes gigantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoxemia severa debido a enfermedad pulmonar unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trasplante pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lavados broncoalveolares unilaterales por proteinosis alveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de ventilación diferencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1618851.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones absolutas con riesgo vital que requieren separación pulmonar con tubo de doble luz" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DE: diámetro externo; DI: diámetro interno; FBS: fibroscopio; TDL: tubo de doble luz.Compatibilidad del calibre del TDL y FBS: Dif (difícil); No (imposible); Sí (fácil)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FBS (DE en mm)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TDL (DI en mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4,2-4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3,5-3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2,8-3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1,8-2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">41 Fr (DI 5,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">39 Fr (DI 4,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">37 Fr (DI 4,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">35 Fr (DI 4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">32 Fr (DI 3,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28 Fr (DI 3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26 Fr (DI 3,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1618850.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Compatibilidad de TDL y FBS" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "VD: videolaringoscopios." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VD (tipo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Canal de intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema óptico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pantalla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Salida de vídeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Portabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fungible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pediátrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glidescope \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámara de vídeo, antivaho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Externa, LCD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No/sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No/sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AirTraq \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lente + antivaho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Externa, opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">McGrath \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámara de vídeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incorporada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C-MAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámara de vídeo, antivaho, visión directa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Externa, LCD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">King Vision \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámara de visión directa, antivaho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Totaltrack \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámara de vídeo, antivaho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incorporada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1618849.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los videolaringoscopios" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DE: diámetro externo (mm); DI: diámetro interno (mm); Fr: calibre; IT: intercambiador de tubos; L: longitud (cm); TDL: tubo de doble luz.Compatibilidad del calibre del TDL e IT: Dif (difícil); No (imposible); Sí (fácil)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intercambiador de tubos</th><th class="td" title="table-head " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TDL</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">41 Fr (DI 5-6 mm; L 42 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">39 Fr (DI 4,8-5,5 mm; L 42 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">37 Fr (DI 4,5-5,1 mm; L 42 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">35 Fr (DI 4,2-4,8 mm; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14 Fr (DE 4,7 mm; L 81-100 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19 Fr (DE 6,3 mm; L 83 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1618852.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre el calibre del TDL y el calibre del intercambiador de tubos adecuado" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Major complications of airway management in the UK: Results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society Part 1: Anaesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "and on behalf of the Fourth National Audit Project" "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "T.M. 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REVISIÓN

Revisión del manejo de la vía aérea díficil en cirugía torácica

Review of difficult airway management in thoracic surgery

M. Granella,

Autor para correspondencia

mgranellg@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, M.J. Parrab, M.J. Jiménezc, L. Gallartd, A. Villalongae, O. Valenciaf, M.C. Unzuetag, A. Planash, J.M. Calvoi

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España

b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

c Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic Universitari, Barcelona, España

d Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital del Mar, Barcelona, España

e Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Gerona, España

f Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

g Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

h Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

i Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínico Universitario de Salamanca, Salamanca, España

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radicalmente tras el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiolog&#237;a&#44; que define como VAD la dificultad para ventilar o intubar&#44; promueve el uso de sistemas de predicci&#243;n de VAD&#44; indica la intubaci&#243;n con el paciente despierto como primera opci&#243;n ante una VAD&#44; estimula a pedir ayuda&#44; limita la manipulaci&#243;n de la VA y prioriza la oxigenaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la literatura m&#233;dica ha analizado en detalle el manejo de la VAD para la intubaci&#243;n traqueal&#44; este an&#225;lisis no puede extrapolarse al manejo de la v&#237;a a&#233;rea en cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; En primer lugar&#44; por la necesidad de realizar una separaci&#243;n o aislamiento pulmonar seg&#250;n la situaci&#243;n del paciente y los requerimientos quir&#250;rgicos &#40;ventilaci&#243;n unipulmonar&#41; y&#44; en segundo lugar&#44; porque la anatom&#237;a de la v&#237;a a&#233;rea superior e inferior puede verse alterada por la coexistencia con un c&#225;ncer de orofaringe o laringe&#44; por cirug&#237;a previa&#44; por radioterapia y anomal&#237;as traqueales o bronquiales que pueden complicar la intubaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la intubaci&#243;n mediante tubos de doble luz &#40;TDL&#41; es m&#225;s compleja y puede ser dif&#237;cil incluso en pacientes en los que ser&#237;a f&#225;cil la intubaci&#243;n orotraqueal est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; cabe a&#241;adir que el avance en la eficacia de los videolaringoscopios &#40;VD&#41; para resolver los casos de VAD ha hecho que las nuevas gu&#237;as de la Sociedad Americana de Anestesiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la Difficult Arway Society &#40;DAS&#41; hayan incluido estos dispositivos en el nivel A o inicial del algoritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; de modo que su empleo puede ser &#250;til tambi&#233;n en cirug&#237;a tor&#225;cica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todos los motivos expuestos&#44; hemos cre&#237;do interesante realizar una revisi&#243;n que actualice la informaci&#243;n sobre las pr&#225;cticas cl&#237;nicas m&#225;s seguras y eficaces en el manejo de la VAD en cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; Para ello&#44; se han revisado todos los art&#237;culos indexados en Pubmed con los t&#233;rminos &#171;difficult intubation and thoracic surgery&#187; &#40;822 art&#237;culos&#41;&#44; &#171;difficult intubation and lung isolation&#187; &#40;21 art&#237;culos&#41; y &#171;difficult intubation and lung separation&#187; &#40;15 art&#237;culos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en el aislamiento o separaci&#243;n pulmonar</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo hay algunas indicaciones absolutas con riesgo vital que requieren separaci&#243;n y aislamiento pulmonar con TDL &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; en situaciones de dificultad para la intubaci&#243;n&#44; la prioridad absoluta es asegurar la adecuada oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#44; mientras que el aislamiento pulmonar es un objetivo secundario cuyos riesgos y beneficios deben ser considerados&#46; En el contexto de la cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; los pacientes con una VAD que requieren separaci&#243;n pulmonar se presentan b&#225;sicamente en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escenarios cl&#237;nicos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58; VAD prevista&#44; VAD no prevista&#44; pacientes con traqueostom&#237;a previa permeable o pacientes ya intubados con un tubo traqueal convencional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; estos escenarios pueden presentarse en procedimientos programados o urgentes y requieren el ajuste correspondiente en el manejo de VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">V&#237;a &#225;erea dif&#237;cil prevista</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una VAD prevista cuando hay antecedentes conocidos o los tests predictivos as&#237; lo indican&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Procedimientos electivos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de VAD prevista sin indicaci&#243;n absoluta de separaci&#243;n pulmonar&#44; la t&#233;cnica de elecci&#243;n ser&#237;a la intubaci&#243;n con un tubo endotraqueal est&#225;ndar &#40;TET&#41; guiada con fibrobroncoscopio &#40;FBS&#41; en el paciente despierto o sedado con ventilaci&#243;n espont&#225;nea y&#44; posteriormente&#44; introducir un bloqueador bronquial &#40;BB&#41; independiente&#44; siempre con la ayuda del FBS&#46; Aunque algunas gu&#237;as a&#250;n recomiendan el uso del tubo Univent&#44; nosotros creemos que presenta inconvenientes importantes que lo desaconsejan&#44; tales como mayor rigidez&#44; calibre externo excesivo con relaci&#243;n a la luz interna&#44; bal&#243;n de alta presi&#243;n y volumen&#44; y mayor precio comparado con los otros dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de VAD prevista con indicaci&#243;n absoluta de separaci&#243;n pulmonar &#40;empleo mandatorio de un TDL&#41;&#44; la primera opci&#243;n ser&#237;a la inserci&#243;n de un TET&#44; al igual que en la anterior situaci&#243;n&#44; y luego se proceder&#237;a a sustituirlo por un TDL&#46; Para ello&#44; se utiliza un intercambiador de tubos &#40;IT&#41; con punta flexible mediante visi&#243;n con laringoscopio o VD&#46; Se ha descrito tambi&#233;n la intubaci&#243;n directa con un TDL mediante el empleo de VD con buenos resultados &#40;p&#46;&#160;ej&#46; Airtraq&#44; Glidescope o Pentax AWS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#44; sin embargo&#44; falta una mayor evidencia en los estudios para recomendarlo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que no pueden intubarse por boca se puede realizar intubaci&#243;n nasal con TET y utilizar un BB &#40;debe tenerse en cuenta que el BB de 9&#160;Fr precisa un TET con calibre interno m&#237;nimo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; lo que implica un mayor riesgo de lesionar los cornetes nasales&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Procedimientos urgentes</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la t&#233;cnica es diferible&#44; las pautas son similares a las expuestas anteriormente para los pacientes con VAD prevista&#46; En cirug&#237;a urgente&#44; adem&#225;s&#44; tambi&#233;n puede influir en la decisi&#243;n final de actuaci&#243;n el estado del paciente&#58; capacidad de colaboraci&#243;n para la fibrobroncoscopia&#44; estado consciente o inconsciente&#44; presencia de sangre en la v&#237;a a&#233;rea&#44; est&#243;mago lleno u otros aspectos relevantes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a urgente no diferible o emergencias&#44; la posibilidad de intubaci&#243;n con TET guiada por FBS tendr&#225; las mismas consideraciones anteriores&#46; Ante la imposibilidad de intubaci&#243;n con FBS&#44; la decisi&#243;n final depender&#225; de la dificultad para la ventilaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">si la ventilaci&#243;n es imposible&#44; se realizar&#237;a una cricotirotom&#237;a&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">si la ventilaci&#243;n es adecuada&#44; se puede intentar la intubaci&#243;n con un TET &#40;apoyada con VD&#44; gu&#237;as&#44; etc&#46;&#41; y posteriormente insertar un BB&#59; si la ventilaci&#243;n es adecuada pero no se consigue la intubaci&#243;n orotraqueal&#44; se realizar&#237;a una traqueostom&#237;a manteniendo la ventilaci&#243;n mediante una mascarilla facial o un dispositivo supragl&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">V&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil imprevista</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera VAD imprevista cuando no hay antecedentes conocidos o los tests predictivos no lo han indicado&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Procedimientos electivos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una VAD imprevista&#44; la actitud depender&#225; de la dificultad de ventilaci&#243;n&#58;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la ventilaci&#243;n es eficaz&#44; puede intentarse la intubaci&#243;n con TET mediante dispositivos de apoyo &#40;gu&#237;as de intubaci&#243;n&#44; dispositivos supragl&#243;ticos&#44; VD&#44; estiletes luminosos&#8230;&#41;&#46; Si se consigue la intubaci&#243;n&#44; se procede seg&#250;n lo descrito en la VAD prevista&#46; Si la ventilaci&#243;n es eficaz&#44; pero no se consigue la intubaci&#243;n&#44; debemos plantearnos revertir el bloqueo neuromuscular y despertar al paciente&#44; realizando posteriormente la intubaci&#243;n orotraqueal con FBS&#46; No obstante&#44; en cualquier caso de VAD no prevista&#44; si la ventilaci&#243;n fuera insuficiente y no pudi&#233;ramos revertir el bloqueo neuromuscular se proceder&#237;a a realizar una cricotirotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Procedimientos urgentes</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la VAD no prevista&#44; si la cirug&#237;a es diferible la actitud ser&#225; similar a la de la cirug&#237;a electiva&#46; Si la cirug&#237;a es no diferible o se trata de una emergencia&#44; actuaremos seg&#250;n la eficacia de la ventilaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">si no se puede intubar a pesar de los dispositivos de apoyo pero se puede ventilar de forma adecuada&#44; debe plantearse una traqueostom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de imposibilidad de ventilaci&#243;n eficaz&#44; deberemos realizar una cricotirotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">V&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en paciente con traqueostom&#237;a</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con traqueostomas que requieren ventilaci&#243;n unipulmonar la utilizaci&#243;n de TDL est&#225;ndar es compleja&#44; por lo que se recomiendan otras alternativas tales como la inserci&#243;n de un TET con un BB&#44; una c&#225;nula de traqueostom&#237;a desechable m&#225;s un BB&#44; o bien un TDL de dise&#241;o especial para pacientes con traqueostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">V&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil conocida en paciente ya intubado</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente ya intubado con un TET convencional y que tiene una VAD conocida&#44; la opci&#243;n m&#225;s sencilla para conseguir un aislamiento pulmonar es insertar el BB guiado por FBS&#59; en el caso de que el calibre del TET no lo permita&#44; se sustituir&#225; el TET por otro de calibre adecuado utilizando las gu&#237;as de intercambio de tubos &#40;14&#160;Fr&#41;&#44; bajo visi&#243;n directa con un VD o laringoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En caso de necesidad absoluta de separaci&#243;n pulmonar en paciente ya intubado&#44; se realizar&#237;a la sustituci&#243;n del TET por un TDL mediante gu&#237;as de intercambio de tubos &#40;11&#160;Fr&#41; y visi&#243;n directa o indirecta con el laringoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dispositivos y t&#233;cnicas para el aislamiento o separaci&#243;n pulmonar en pacientes con v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tubos orotraqueales est&#225;ndar</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La separaci&#243;n pulmonar con un TET se obtiene avanzando el tubo desde la tr&#225;quea hasta alcanzar el bronquio principal del pulm&#243;n que se debe ventilar&#46; Esta t&#233;cnica solo se recomienda en ni&#241;os peque&#241;os&#44; en los que no se puede usar un TDL&#44; en caso de que no se disponga de un BB y ante algunas situaciones de urgencia &#40;p&#46;&#160;ej&#46; hemorragia en la v&#237;a a&#233;rea&#44; neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; El empleo del FBS es el m&#233;todo m&#225;s fiable y seguro para colocar el TET en el bronquio elegido&#46; Las desventajas de esta t&#233;cnica incluyen&#58; la imposibilidad para aspirar en el pulm&#243;n no ventilado&#44; la imposibilidad de uso de CPAP si presenta hipoxemia y la longitud insuficiente del tubo si el paciente est&#225; intubado por v&#237;a nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tubos de doble luz</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TDL actuales se caracterizan por ser de PVC&#44; transparentes&#44; termosensibles y con manguitos de baja presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Pese a estas caracter&#237;sticas&#44; la intubaci&#243;n con un TDL es m&#225;s dif&#237;cil que con un TET a causa de su mayor di&#225;metro externo&#44; rigidez y concavidad&#44; por lo que su empleo no se recomienda como t&#233;cnica de inicio en los pacientes con VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma puntual&#44; se ha descrito la intubaci&#243;n con FBS a trav&#233;s de los TDL en pacientes despiertos o anestesiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Debido a la rigidez de estos tubos&#44; se recomienda reblandecerlos sumergi&#233;ndolos previamente en un recipiente con agua tibia&#46; Como la inserci&#243;n del FBS debe hacerse por la luz bronquial&#44; queda poca longitud para maniobrar&#44; por lo que una soluci&#243;n ser&#237;a cortar las partes proximales del tubo asegur&#225;ndose de dejar la distancia suficiente para los conectores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Con frecuencia es necesario ayudarse de un laringoscopio o VD para facilitar su paso a trav&#233;s de la glotis&#46; Se recomienda probar la idoneidad del TDL y el FBS previamente a su utilizaci&#243;n en el paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Cuando la apertura bucal es menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; algunos autores han propuesto una intubaci&#243;n v&#237;a nasal con TDL &#40;calibres 28 y 32&#160;Fr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#41;&#59; en nuestra opini&#243;n&#44; se trata de una t&#233;cnica de riesgo&#44; por lo que recomendamos la intubaci&#243;n con TET por v&#237;a oral o nasal&#44; mediante FBS&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intubaci&#243;n con tubo orotraqueal est&#225;ndar o tubo de doble luz mediante la ayuda de dispositivos &#243;pticos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen diferentes dispositivos que pueden ser utilizados para facilitar la inserci&#243;n de los diferentes tubos espec&#237;ficos en cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de los VD ha supuesto un gran avance en el manejo de la VAD&#46; A continuaci&#243;n analizamos los que est&#225;n disponibles en el mercado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GlideScope se ha usado con &#233;xito para la inserci&#243;n de TET y TDL en pacientes anestesiados o despiertos con VAD&#44; debido a que mejora la visi&#243;n de las cuerdas vocales y del paso del TET&#47;TDL a su trav&#233;s&#46; El inconveniente es que el gran tama&#241;o de la pala puede dificultar la maniobrabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; por lo que se aconseja la introducci&#243;n de un fiador en el TDL y una angulaci&#243;n de 60&#176; del extremo distal&#59; siempre debe retirarse el fiador tras pasar las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Airtraq dispone de una pala para el TET y otra espec&#237;fica para los TDL con un canal m&#225;s ancho&#46; La t&#233;cnica de intubaci&#243;n es parecida en ambos casos&#46; El TDL se lubrica y se monta en el canal lateral&#44; sin requerir el uso de fiador ni estilete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Algunos autores&#44; sin embargo&#44; aconsejan la utilizaci&#243;n de una gu&#237;a de intubaci&#243;n &#40;p&#46;&#160;ej&#46; Frova&#41;&#44; o de un intercambiador dentro de la luz bronquial del TDL o del TET para facilitar su inserci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la intubaci&#243;n en pacientes despiertos y con VAD prevista&#44; aunque se asocia a mayor incidencia de dolor de garganta en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El McGrath puede ser potencialmente beneficioso en pacientes con VAD y necesidad de aislamiento pulmonar&#44; ya que permite utilizar TET o bien TDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El C-MAC ofrece la gran ventaja de que incorpora palas convencionales de laringoscopia indirecta mejoradas con un escal&#243;n lateral peque&#241;o que ocupa poco volumen intraoral y facilita la introducci&#243;n de tubos de gran calibre &#40;TDL o Univent&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El King Vision dispone de palas con y sin canal accesorio&#46; Tambi&#233;n hay descritas experiencias de inserci&#243;n de TDL en pacientes despiertos y con VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> para este dispositivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Pentax Airway Scope&#174; &#40;AWS&#41; es un VD r&#237;gido indirecto con canal y con una pala desechable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Totaltrack es un dispositivo h&#237;brido entre un dispositivo supragl&#243;tico y un VD&#46; Permite la visualizaci&#243;n de la laringe mediante fibra &#243;ptica&#44; lo que facilita la intubaci&#243;n traqueal a trav&#233;s de un canal que lleva incorporado&#59; adem&#225;s&#44; este dispositivo permite la ventilaci&#243;n asistida&#44; de forma similar a otras mascarillas lar&#237;ngeas y&#44; por tanto&#44; la oxigenaci&#243;n previa a la intubaci&#243;n y tras la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Ha sido utilizado con &#233;xito en cirug&#237;a tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de estiletes luminosos y &#243;pticos para intubaci&#243;n orotraqueal en pacientes con VAD anestesiados o despiertos ha sido ampliamente descrita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su utilidad para la inserci&#243;n de TDL est&#225; limitada debido a su longitud y su di&#225;metro&#46; Los nuevos estiletes &#243;pticos&#44; como el Shikani Optical Stylet &#40;Clarus Medical&#44; Minne&#225;polis&#44; MN&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; y el Bonfils Intubation Fiberscope &#40;Karl Storz&#44; Tuttingen&#44; Alemania&#41;&#44; son opciones prometedoras ya que ambos son suficientemente largos&#46; El Bonfils&#44; adem&#225;s&#44; permite insertar TDL de 37&#160;Fr o de mayor calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Bloqueadores bronquiales</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento pulmonar mediante la inserci&#243;n de BB independientes a trav&#233;s de un TET sigue siendo la t&#233;cnica de elecci&#243;n ante una VAD prevista en cirug&#237;a tor&#225;cica cuando no hay indicaci&#243;n absoluta de separaci&#243;n pulmonar&#46; Est&#225;n&#44; por tanto&#44; indicados en pacientes con anormalidades de la v&#237;a a&#233;rea superior e inferior&#44; apertura bucal limitada&#44; intubaci&#243;n nasal y cuando el paciente ya est&#225; intubado previamente o no se prev&#233; su extubaci&#243;n al terminar la cirug&#237;a&#46; Por otra parte&#44; el BB es el &#250;nico dispositivo disponible cuando se precisa un bloqueo selectivo lobar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tubo Univent es el primer TET con un BB incorporado y fabricado con silicona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; el cual tambi&#233;n se ha utilizado para casos de VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; No obstante&#44; por sus caracter&#237;sticas de rigidez y gran calibre externos creemos que en la actualidad ha sido superado claramente por los BB independientes&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Introductores o gu&#237;as de intubaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son una pieza fundamental del material disponible para el abordaje de una VAD prevista o imprevista en cualquier tipo de cirug&#237;a&#46; Se indican principalmente en casos de dificultad en la intubaci&#243;n por mala visi&#243;n laringosc&#243;pica&#46; El protocolo establece que tambi&#233;n pueden utilizarse gu&#237;as maleables e introductores de tubos para guiar y facilitar la intubaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; las gu&#237;as maleables no parecen tan eficaces en caso de intubaci&#243;n ante una VAD imprevista&#58; est&#225;n recomendadas tan solo en caso de inducci&#243;n de secuencia r&#225;pida ante un est&#243;mago lleno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los algoritmos contemplan la utilizaci&#243;n de este tipo de gu&#237;as&#44; ya que est&#225; demostrada su eficacia en situaciones de intubaci&#243;n dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; De entre ellas&#44; la m&#225;s utilizada y eficaz actualmente es la Frova&#174;&#44; que permite la oxigenaci&#243;n mediante flujo continuo de ox&#237;geno&#44; ventilaci&#243;n espont&#225;nea con onda de capnograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o ventilaci&#243;n asistida&#46; Sin embargo&#44; no debe utilizarse para el intercambio de tubos&#44; ya que podr&#237;a causar lesiones traqueales debido a su dise&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cat&#233;teres intercambiadores de tubos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como su nombre indica&#44; se emplean para cambiar los TET por TDL y viceversa&#44; antes o despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; Debido a la rigidez&#44; curvatura y longitud de los TDL&#44; se han dise&#241;ado IC espec&#237;ficos&#58; la longitud m&#237;nima necesaria debe ser de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; tienen marcas de numeraci&#243;n de la profundidad&#44; canal interno para administrar ox&#237;geno y adaptadores para ventilaci&#243;n&#46; Se recomienda utilizar los que tienen el extremo distal flexible &#40;menos traum&#225;ticos&#41;&#46; El calibre del TDL va a condicionar el IC que debemos utilizar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Se aconseja el IC de 14&#160;Fr para TDL de 41 Fr y el de 11&#160;Fr para TDL de 35-37-39&#160;Fr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se requiera la sustituci&#243;n de un TET por un TDL&#44; debemos introducir el IC por el TET hasta que los n&#250;meros de las marcas del tubo y del IC coincidan &#40;no se debe sobrepasar el extremo distal del tubo&#41;&#46; Luego se retira el TET y se deja el IC en la tr&#225;quea&#46; Se introduce el TDL a trav&#233;s del IC por la luz bronquial&#59; debe procurarse que el IC no avance distalmente y controlar el paso del TDL a trav&#233;s de las cuerdas vocales bajo visi&#243;n indirecta o directa &#40;laringoscopia o VD&#41;&#46; Tras pasar las cuerdas&#44; se retira parcialmente el IC y se introduce el TDL con el grado de rotaci&#243;n habitual&#59; la posici&#243;n final debe ser comprobada con el FBS&#59; otra posibilidad es terminar de introducir el TDL con el FBS&#46; La incidencia de fracaso de intubaci&#243;n con los IC es superior para los TDL respecto a los TET &#40;39&#44;9 vs&#46; 9&#44;3&#37;&#41;&#44; por lo cual se aconseja extremar las precauciones en el intercambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al sustituir un TDL por un TET &#40;generalmente al finalizar la cirug&#237;a&#41;&#44; se recomienda&#44; adem&#225;s de la visi&#243;n laringosc&#243;pica&#44; la tracci&#243;n de la mand&#237;bula&#44; la extensi&#243;n del cuello y la rotaci&#243;n del TET para facilitar su paso por la glotis&#46; Algunos autores recomiendan la inserci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IC &#40;uno por la luz la bronquial y otro por la traqueal&#41;&#44; para mayor seguridad del intercambio y para facilitar el paso por la glotis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Dispositivos extragl&#243;ticos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos extragl&#243;ticos &#40;DEG&#41; en cirug&#237;a tor&#225;cica se indican cuando existe una VAD para obtener una adecuada oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n&#44; o bien para facilitar la intubaci&#243;n con el TET guiado por el FBS&#46; En caso de que el DEG no permita el paso del TET&#44; se puede introducir en la tr&#225;quea un cat&#233;ter de Aintree mediante el FBS&#59; posteriormente&#44; se retira solo el FBS y el cat&#233;ter de Aintree sirve como intercambiador para guiar la inserci&#243;n del TET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los DEG tambi&#233;n sirven como rescate cuando falla el intercambio de tubos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los DEG&#44; algunos autores han utilizado la mascarilla lar&#237;ngea ProSeal o MLFastrach con un BB y sin TET para ventilaci&#243;n unipulmonar en cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;cirug&#237;a videotoracosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> y lobectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#41;&#46; En cuanto al dispositivo I-gel&#44; se ha descrito su uso en casos aislados para las siguientes indicaciones&#58; cirug&#237;a tor&#225;cica con un BB colocado bajo visualizaci&#243;n directa con FBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#59; para realizar una traqueotom&#237;a percut&#225;nea asistida con FBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#59; para cirug&#237;a de estenosis traqueal subgl&#243;tica y como dispositivo puente para extubaci&#243;n tras retirada de TET en casos de estenosis traqueal&#46; Adem&#225;s&#44; este dispositivo tiene pocas complicaciones y no precisa manguito hinchable&#44; por lo que se minimiza el riesgo de ignici&#243;n cuando se utiliza l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al dispositivo AuraGain&#44; este presenta presiones de sellado suficientes para la ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva y un canal que permite el paso del FBS&#44; por lo que puede ser un dispositivo de utilidad en la VAD y en t&#233;cnicas terap&#233;uticas y diagn&#243;sticas traqueobronquiales que comprometen la v&#237;a a&#233;rea en cirug&#237;a tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a traqueal&#44; existen diferentes modos de afrontar el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; desde una simple mascarilla facial hasta el uso de un dispositivo de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En este contexto&#44; los DEG est&#225;n adquiriendo relevancia y constituyen una alternativa muy s&#243;lida a la intubaci&#243;n endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#44; relegando la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a a los casos de insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el dispositivo Totaltrack&#44; que ya se ha mencionado&#44; presenta como ventaja que combina la ML y un VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Extubaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extubaci&#243;n puede ser un momento cr&#237;tico&#44; sobre todo cuando la intubaci&#243;n ha sido dif&#237;cil&#44; por lo que deben seguirse las recomendaciones de las gu&#237;as de VAD publicadas por la DAS&#46; Entre las causas que complican la extubaci&#243;n est&#225;n la presencia de edema&#44; hemorragia por lesi&#243;n de la mucosa de la v&#237;a a&#233;rea y secreciones&#44; por lo que el estado de la v&#237;a a&#233;rea al final de la cirug&#237;a no suele ser igual que al inicio y la reintubaci&#243;n puede ser extremadamente dif&#237;cil o imposible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica despu&#233;s de la cirug&#237;a</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se precisa mantener la ventilaci&#243;n mec&#225;nica postoperatoriamente y ya no se requiere ventilaci&#243;n diferencial o aislamiento de un pulm&#243;n&#44; deber&#237;an realizarse las siguientes maniobras en funci&#243;n del dispositivo utilizado durante la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se haya utilizado un TDL y no se prevea una dificultad extrema para el intercambio de tubos&#44; se recomienda sustituirlo por un TET mediante un IT&#59; inicialmente&#44; se retira el TDL hasta el nivel supracarinal mediante control con FBS&#59; luego se introduce el IT a trav&#233;s de la luz endobronquial&#44; se retira el TDL y a continuaci&#243;n se inserta el TET guiado por el IT bajo visi&#243;n laringosc&#243;pica&#46; Cuando se prev&#233; un riesgo muy importante en el intercambio&#44; retiramos el TDL hasta que el extremo distal endobronquial quede por encima de la carina&#44; bajo control con el FBS&#46; Se deja en esta posici&#243;n y ventilaremos ambos pulmones a trav&#233;s de la luz endobronquial hasta que se pueda extubar el paciente con seguridad&#46; Cuando se haya utilizado un BB para el aislamiento pulmonar&#44; se retira el BB y se ventila como habitualmente a trav&#233;s del TET&#46; Si se tratara de un tubo Univent&#44; se retraer&#225; el BB que lleva incorporado y as&#237; funcionar&#225; como un TET simple&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Riesgo de reintubar al paciente</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no se precise ventilaci&#243;n mec&#225;nica postoperatoria&#44; pero la probabilidad de reintubaci&#243;n sea elevada por fallo en la extubaci&#243;n&#44; esta debe realizarse con una planificaci&#243;n rigurosa&#58; verificar la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente&#44; la presencia de un nivel de conciencia y ventilaci&#243;n espont&#225;nea adecuado y la ausencia de bloqueo neuromuscular residual y de fugas a&#233;reas graves&#46; La necesidad de reintubaci&#243;n se asocia a obesidad m&#243;rbida&#44; s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o&#44; cirug&#237;a de cabeza y cuello y cirug&#237;a abdominal alta y de t&#243;rax&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos y antes de la extubaci&#243;n debe introducirse un cat&#233;ter IT de tubos o una gu&#237;a para la extubaci&#243;n por etapas &#40;COOK&#174;&#41;&#46; El primero&#44; aunque peor tolerado&#44; podr&#237;a evitar la necesidad de una traqueotom&#237;a profil&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Los cat&#233;teres de extubaci&#243;n por etapas solo dejan en la tr&#225;quea una gu&#237;a muy fina&#44; por lo que siempre son mejor tolerados y permiten mantener la capacidad de fonaci&#243;n y degluci&#243;n de los pacientes&#46; En caso de necesidad de reintubaci&#243;n&#44; se introduce a trav&#233;s de la gu&#237;a un IT y&#44; guiado por este&#44; se podr&#237;a intubar con un TET &#40;con di&#225;metro superior a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Las complicaciones descritas con relaci&#243;n a esta t&#233;cnica son la perforaci&#243;n del &#225;rbol traqueobronquial&#44; el fracaso de la reintubaci&#243;n a trav&#233;s del IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y el barotrauma cuando se requiere ventilaci&#243;n con jet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La tasa de fracaso de reintubaci&#243;n con un TET mediante IT es baja&#44; aunque debe tambi&#233;n estar previsto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La decisi&#243;n de una traqueotom&#237;a preventiva antes de la extubaci&#243;n est&#225; determinada por el grado de compromiso de la v&#237;a a&#233;rea al final de la cirug&#237;a&#44; la probabilidad de deterioro postoperatorio&#44; la dificultad en el rescate de la v&#237;a a&#233;rea y la duraci&#243;n prevista del compromiso en la permeabilidad de la v&#237;a &#225;erea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo de VAD en cirug&#237;a tor&#225;cica ha ido cambiando con base en el consenso de expertos y algunas evidencias cl&#237;nicas sobre la utilidad de diferentes dispositivos&#46; Actualmente&#44; el uso de VD ha sido incluido en los algoritmos de manejo de la VAD imprevista en el Plan A de la DAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta misma gu&#237;a recomienda la preoxigenaci&#243;n y el mantenimiento de la oxigenaci&#243;n durante las maniobras de intubaci&#243;n&#44; optimizar la posici&#243;n de cabeza y el cuello&#44; el empleo de VD &#40;necesidad de aprendizaje del manejo de estos&#41;&#44; limitar el n&#250;mero de intentos de intubaci&#243;n con laringoscopio directo y VD &#40;3&#43;1&#41;&#44; limitar a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los intentos de inserci&#243;n de dispositivos supragl&#243;ticos &#40;recomiendan utilizar los de segunda generaci&#243;n&#41; y evitar la presi&#243;n cricoidea si la intubaci&#243;n es dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se aconseja&#44; adem&#225;s&#44; un nivel de relajaci&#243;n neuromuscular adecuado &#40;con uso preferente de rocuronio por la posibilidad de antagonizar su efecto de forma inmediata con sugammadex<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;57</span></a>&#41;&#46; Finalmente&#44; la intubaci&#243;n con FBS y con el paciente despierto o con ventilaci&#243;n espont&#225;nea contin&#250;a siendo el m&#233;todo m&#225;s seguro de manejo de la VAD conocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; para lo cual se pueden utilizar diferentes m&#233;todos de anestesia t&#243;pica de la v&#237;a a&#233;rea y t&#233;cnicas de sedaci&#243;n tales como el remifentanilo&#44; desmetomidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> o halogenados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo expuesto hasta ahora&#44; hemos considerado importante finalizar esta revisi&#243;n sistematizada del manejo de la VAD en cirug&#237;a tor&#225;cica con la elaboraci&#243;n de un algoritmo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que pretende ser una gu&#237;a &#250;til para los especialistas que requieren de estas t&#233;cnicas en su quehacer diario&#44; que actualiza los conocimientos en esta materia y simplifica al m&#225;ximo su &#225;rbol de decisiones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este art&#237;culo no tenemos ning&#250;n conflicto de inter&#233;s con respecto al contenido del art&#237;culo de revisi&#243;n que remitimos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aislamiento pulmonar por hemorragia o infecci&#243;n unipulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Control de la distribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Soluci&#243;n de continuidad en la v&#237;a a&#233;rea &#40;f&#237;stula&#44; rotura o apertura traqueobronquial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bullas o quistes gigantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoxemia severa debido a enfermedad pulmonar unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trasplante pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lavados broncoalveolares unilaterales por proteinosis alveolar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de ventilaci&#243;n diferencial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FBS &#40;DE en mm&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TDL &#40;DI en mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4&#44;2-4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3&#44;5-3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&#44;8-3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&#44;8-2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">41&#160;Fr &#40;DI 5&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">39&#160;Fr &#40;DI 4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">37&#160;Fr &#40;DI 4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">35&#160;Fr &#40;DI 4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">32&#160;Fr &#40;DI 3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28&#160;Fr &#40;DI 3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26&#160;Fr &#40;DI 3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Canal de intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema &#243;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pantalla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Salida de v&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Portabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fungible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pedi&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glidescope&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;mara de v&#237;deo&#44; antivaho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Externa&#44; LCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&#47;s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&#47;s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AirTraq&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lente &#43; antivaho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Externa&#44; opcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">McGrath&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;mara de v&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incorporada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C-MAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;mara de v&#237;deo&#44; antivaho&#44; visi&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Externa&#44; LCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">King<br>Vision&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;mara de visi&#243;n directa&#44; antivaho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LED&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Totaltrack&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;mara de v&#237;deo&#44; antivaho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incorporada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intercambiador de tubos</th><th class="td" title="table-head  " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TDL</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">41 Fr &#40;DI 5-6 mm&#59; L 42 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">39 Fr &#40;DI 4&#44;8-5&#44;5 mm&#59; L 42 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">37 Fr &#40;DI 4&#44;5-5&#44;1 mm&#59; L 42 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">35 Fr &#40;DI 4&#44;2-4&#44;8 mm&#59; L 42 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">32 Fr &#40;DI 3&#44;4 mm&#59; L 42 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">28 Fr &#40;DI 3&#44;1-3&#44;8 mm&#59; L 42 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">26 Fr &#40;DI 3&#44;4 mm&#59; L 42 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 Fr &#40;DE 3&#44;7 mm&#59; L 81-100 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14 Fr &#40;DE 4&#44;7 mm&#59; L 81-100 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19 Fr &#40;DE 6&#44;3 mm&#59; L 83 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2017.08.001

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