CASO CLÍNICO
Manejo anestésico en la cirugía de epilepsia con electrocorticografía intraoperatoria
Anaesthesia management in epilepsy surgery with intraoperative electrocorticography
S. Pacreu
, E. Vilà, L. Moltó, D. Bande, M. Rueda, J.L. Fernández Candil
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
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Es una de las principales enfermedades neurológicas crónicas que afecta al 0,5-1% de la población. La crisis epiléptica es la aparición transitoria de signos o síntomas neurológicos, con o sin disminución del nivel de conciencia, con o sin movimientos convulsivos y de otras manifestaciones clínicas. Las crisis pueden manifestarse de diferente manera según la localización de las neuronas implicadas. Si bien la mayoría de las epilepsias se controlan con fármacos, en un 30% de los casos los pacientes continúan con crisis: estas constituyen la epilepsia farmacorresistente. En estos casos hay que considerar la cirugía para la resección del foco. El éxito de la cirugía depende principalmente de la localización del foco epiléptico. Se han utilizado muchas técnicas para la localización correcta del foco epileptógeno, como las pruebas de neuroimagen (para la detección de anormalidades estructurales), los estudios electrofisiológicos y las pruebas neuropsicológicas. A pesar de ello, cuando los tests no son concluyentes porque la lesión no coincide con el foco epiléptico o porque se trata de una epilepsia parcial refractaria no lesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>, se realiza la electrocorticografía intraoperatoria (ECoG). En estos casos es importante tener en cuenta una serie de consideraciones anestésicas que explicamos a raíz de una paciente programada para amigalohipocampectomía selectiva derecha con ECoG intraoperatoria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 57 años, con: Glasgow 15, ASA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y con epilepsia farmacorresistente desde los 19 años. Presentaba crisis focales con alteración del nivel de conciencia, automatismos orales, bimanuales y lenguaje ictal con una frecuencia habitual de 8 crisis por mes y estatus epiléptico en una ocasión. Estos síntomas eran facilitados por la aparición de períodos de estrés y posterior relajación, que eran predominio nocturno. Su tratamiento habitual constaba de: fenobarbital (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), lacosamida (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg-0-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), pregabalina (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Fue programada para exéresis del foco epiléptico con ECoG intraoperatoria. La paciente dio su consentimiento para la publicación del caso.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la cirugía ingresó en la Unidad de Epilepsia para monitorización por video-EEG. Durante su estancia en la unidad, se registraron 9 crisis, todas ellas originadas en el lóbulo temporal anterior derecho. Los cirujanos decidieron realizar una amigdalohipocampectomía selectiva derecha por epilepsia refractaria secundaria a esclerosis mesial derecha con ECoG intraoperatoria en hipocampo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada al quirófano, se monitorizó el electrocardiograma, la presión arterial no invasiva y la saturación de oxígeno por pulsioximetría. Se colocó un sensor BIS bilateral según el sistema internacional 10-20, y se usó el BIS Vista para registrar los valores de BIS en ambos hemisferios. Se realizó una anestesia general con perfusión de dexmedetomidina (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>), fentanilo (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg), propofol (110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y rocuronio (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) para facilitar la intubación endotraqueal. Se canalizó la arteria radial izquierda para monitorizar la presión arterial invasiva y la vena yugular interna derecha. Se trataba de una paciente que necesitaba monitorización neurofisiológica intraoperatoria, por lo que para el mantenimiento de la anestesia se administraron perfusión de propofol (741<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), remifentanilo (0,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>), y dexmedetomidina (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>) para mantener valores de BIS entre 45 y 60, y también perfusión de rocuronio (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>) para evitar movimientos. Antes de la ECoG intraoperatoria se mantuvo la perfusión de dexmedetomidina y rocuronio, se disminuyó la de propofol y remifentanilo para obtener una anestesia más superficial sin que la paciente se moviera y para favorecer el correcto registro electrocorticográfico. La ECoG fue un éxito y los cirujanos resecaron el foco epiléptico. La paciente fue extubada en el quirófano y trasladada a la Unidad de Reanimación. Fue dada de alta del hospital a los 5 días.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECoG es un procedimiento electrofisiológico invasivo utilizado por primera vez en 1950 por Penfield y Jasper en Montreal para el mapeo del córtex cerebral en humanos para la cirugía de epilepsia. Su objetivo es: a) identificar la zona epileptógena y sus límites; b) delimitar la extensión de la resección y c) comprobar la desaparición de la zona epiléptica posresección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Todo ello sin causar daño neurológico. El registro de la ECoG intraoperatoria se realiza mediante electrodos colocados directamente sobre el córtex cerebral expuesto, a nivel subdural o profundo. Dicho registro puede variar en función de la localización de los electrodos, de la existencia de lesiones preexistentes, de la medicación preoperatoria y de la presencia de diferentes fármacos anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Muchos de los fármacos anestésicos que utilizamos afectan a la neurotransmisión y tienen un importante efecto inhibitorio y excitatorio de la actividad cortical cerebral. Para minimizar la supresión y excitación de los fármacos anestésicos, se prefiere realizar la craneotomía con el paciente despierto. El reto del anestesiólogo cuando se realiza una anestesia general es mantener durante la ECoG intraoperatoria una adecuada profundidad anestésica y bloqueo neuromuscular sin interferir con su registro.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en pacientes que deben estudiarse o en los que el registro intraoperatorio no es concluyente, pueden colocarse las redes subdurales o los electrodos profundos bajo cirugía, y dejarlos un período de tiempo para realizar la ECoG en la unidad de hospitalización con el paciente despierto.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chui et al. hicieron una revisión en 2013 sobre las consideraciones anestésicas durante la realización de la ECoG intraoperatoria y propusieron unas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, entre ellas, entender la localización de la convulsión y conocer el efecto de los diferentes fármacos anestésicos en la ECoG intraoperatoria. Es importante una adecuada elección de los fármacos anestésicos utilizados para la sedación y anestesia general para que esta técnica tenga éxito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se recomienda limitar el uso de anestésicos que puedan suprimir la actividad eléctrica cerebral, especialmente los barbitúricos y benzodiacepinas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol es uno de los fármacos anestésicos más utilizados que, se ha visto, tiene poco efecto en la actividad interictal epileptiforme espontánea (definida como el registro electroencefalográfico obtenido en los intervalos entre las convulsiones clínicas). Su uso en este tipo de cirugía se considera seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores α-2 con un amplio espectro de propiedades farmacológicas. Entre ellas, efectos sedantes (mediados por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo noradrenérgico predominante, situado en el tronco cerebral), efectos analgésicos y ahorradores de fármacos anestésicos/analgésicos como propofol y remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (por su acción inhibitoria noradrenérgica). Existen múltiples estudios que demuestran que la dexmedetomidina no afecta la actividad epileptiforme interictal espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>. Otra ventaja es la ausencia de efecto motor estimulador y que no produce cambios en el registro de la actividad ECoG.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto que los opioides no afectan la actividad epileptiforme interictal espontánea cuando se utilizan a bajas dosis o en infusión continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro hospital es centro de referencia de epilepsia y en él se ha realizado la ECoG intraoperatoria para la cirugía de epilepsia y para la resección de tumores con clínica de crisis epilépticas de causa estructural. Todos los casos fueron intervenidos con anestesia general. Para ello elaboramos un protocolo consensuado con la Unidad de Epilepsia para la craneotomía y exéresis del foco epiléptico con ECoG intraoperatoria, distinguiendo entre la cirugía con necesidad de monitorización neurofisiológica y la que no necesitaba de ella. En los pacientes con monitorización neurofisiológica utilizamos una perfusión de dexmedetomidina (0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>) + perfusión de propofol para mantener valores de BIS entre 45 y 60 + perfusión de remifentanilo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que no hay necesidad de monitorización neurofisiológica, utilizamos perfusión de dexmedetomidina (0.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>) + sevoflurane con una MAC 0,5 para mantener valores de BIS entre 45 y 60 + perfusión de remifentanilo + perfusión de bloqueante neuromuscular para evitar el movimiento. Se ha demostrado que el sevoflurane a bajas concentraciones puede usarse en la cirugía de epilepsia con ECoG intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las propiedades farmacológicas de la dexmedetomidina es que disminuye los requerimientos de otros fármacos utilizados en la inducción y mantenimiento anestésico. La administración concomitante de dexmedetomidina con anestésicos halogenados e intravenosos reduce las necesidades de estos y, como consecuencia, se disminuye la profundidad anestésica. En un plano anestésico superficial predominan las ondas de alta frecuencia y baja amplitud, con lo cual es un fármaco muy útil en esos casos de ECoG intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esto puede ser por la inhibición sobre la transmisión central de tipo noradrenérgico, propia de los α-2 agonistas, aunque también se ha señalado que existe un lugar adicional de acción de los α-2 agonistas diferente del receptor presináptico autoinhibidor de las vías noradrenérgicas, que mediaría la acción reductora de la concentración alveolar mínima de los anestésicos volátiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, provocada por los α-2 agonistas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que no se produzcan descargas interictales intraoperatorias durante la ECoG intraoperatoria, puede ser necesaria su activación. Para ello, se pueden utilizar fármacos como el alfentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, que es el más estudiado y que produce activación de la crisis (entre el 83 y el 100%) con amplias dosis (20-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>). Otro fármaco que ha demostrado tener una alta capacidad de activación (75%) es el etomidato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirugía del tratamiento de la epilepsia, el anestesiólogo tiene un papel importante en optimizar la calidad intraoperatoria del foco. Para que la cirugía tenga éxito, es esencial una buena señal electrofisiológica y la utilización de los fármacos anestésicos adecuados mientras el paciente está bajo anestesia general en la resección quirúrgica del foco epiléptico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores firmantes declaran que no tienen conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres969055" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec940022" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres969056" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec940021" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-05-25" "fechaAceptado" => "2017-07-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec940022" "palabras" => array:3 [ 0 => "Epilepsia farmacorresistente" 1 => "Electrocorticografía intraoperatoria" 2 => "Anestesia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec940021" "palabras" => array:3 [ 0 => "Drug-resistant epilepsy" 1 => "Intraoperative electrocorticography" 2 => "Anaesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía de la epilepsia es un tratamiento bien establecido para pacientes con epilepsia farmacorresistente. El éxito de la cirugía depende de una localización prequirúrgica precisa de la zona epileptógena. Existen diferentes técnicas para determinar su localización y extensión. A pesar de las mejoras en los tests diagnósticos no invasivos, en aquellos pacientes en los que no son concluyentes, se necesitarán técnicas más invasivas como la electrocorticografía intraoperatoria.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La electrocorticografía intraoperatoria se utiliza para guiar la resección quirúrgica de la lesión epileptógena y para comprobar que la resección ha sido completa. Sin embargo, se puede ver afectada por algunos de los fármacos anestésicos que utilizamos. Nuestro objetivo con este caso clínico es revisar qué fármacos se pueden utilizar en la cirugía de epilepsia con electrocorticografía intraoperatoria.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Epilepsy surgery is a well-established treatment for patients with drug-resistant epilepsy. The success of surgery depends on precise presurgical localisation of the epileptogenic zone. There are different techniques to determine its location and extension. Despite the improvements in non-invasive diagnostic tests, in patients for whom these tests are inconclusive, invasive techniques such intraoperative electrocorticography will be needed.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intraoperative electrocorticography is used to guide surgical resection of the epileptogenic lesion and to verify that the resection has been completed. However, it can be affected by some of the anaesthetic drugs used by the anaesthesiologist. Our objective with this case is to review which drugs can be used in epilepsy surgery with intraoperative electrocorticography.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AIE: actividad interictal epileptiforme espontánea.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AIE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mínimo efecto en la AIE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etomidato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Activación de la espícula. Puede inducir convulsiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Benzodiacepinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Marcada reducción de la AIE. Puede dificultar el registro de la ECoG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dexmedetomidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mínimo efecto en la AIE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sevoflurane \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A bajas concentraciones minimiza el efecto inhibitorio y facilita el registro de la ECoG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remifentanilo, fentanilo, sufentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No afecta la AIE a dosis bajas o en perfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1639581.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efecto de los fármacos anestésicos sobre la actividad interictal epileptiforme espontánea</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "Volume two, chapter 165" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intraoperative electrocorticography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G.E. 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