Ventilación protectora en anestesia general. ¿Algo nuevo? | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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A) Se señala el pico hipertensivo con TA 279/122mmHg durante la manipulación tumoral y el inicio de la perfusión de clevidipino en ese momento, que se aumentó hasta 8mg/h, con normalización de la TA en 5min. B) Se señala el inicio del descenso de dosis de clevidipino a los 5min del pinzamiento. C) Momento en el que se retira la perfusión de clevidipino. D) Se observa un nuevo pico hipertensivo al colocar al paciente en decúbito supino al final de la cirugía. En ese momento se reinicia el clevidipino a 2mg/h (que se mantiene hasta 30min después de la llegada del paciente a reanimación)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. Luis-García, E. Arbonés-Aran, C. Teixell-Aleu, L. Lorente-Poch, L. Trillo-Urrutia" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Luis-García" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Arbonés-Aran" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Teixell-Aleu" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L." 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Esta maniobra se realiza en modo de presión control, con un delta de presión o driving pressure fijo de 15cmH2O, e incrementos escalonados de PEEP de 5 en 5cmH2O. Los parámetros más usualmente utilizados son: frecuencia respiratoria de 20rpm en adultos y 30rpm en niños; la FiO2 no se cambia salvo desaturación; la relación I:E no se cambia. El número de respiraciones en cada escalón es de 3rpm, y en el punto máximo de apertura, 5-10rpm. Una vez alcanzada la presión de apertura, se puede pasar a volumen control con un volumen corriente de 6ml/kg o seguir en presión control con un delta de presión de 10cmH2O. Se procede a la reducción de la PEEP hasta hallar el punto con máxima compliancia dinámica y/o con menor driving pressure. Se realiza un segunda maniobra de apertura y se deja la PEEP mínima que haya conseguido la mejor Cdyn y el menor driving pressure." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. García-Fernández, A. Romero, A. Blanco, P. Gonzalez, A. 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Anything new?" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl desempeño anestesiológico se está convirtiendo actualmente en un elemento clave para garantizar unos estándares de alta calidad en cuanto a cuidado del paciente, así como un enfoque integrado multidisciplinar en el periodo perioperatorio, y está constituyendo el pilar en la era de los protocolos enhanced recovery after surgery<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">1,2</a>. Dichos protocolos de recuperación acelerada al final de la cirugía se caracterizan por amplios procesos clave y por la atención continuada desde la evaluación preoperatoria hasta el momento del alta, que implican a los equipos quirúrgicos, enfermeros y de rehabilitación.En este contexto, la importancia del desempeño anestesiológico se ha incrementado gradualmente, y el uso de la estrategia de ventilación mecánica adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">3</a> en el quirófano reduce la incidencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias (PPC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">4</a>.Anualmente, se llevan a cabo cerca de 230 millones de intervenciones quirúrgicas a nivel mundial, con una tasa de morbilidad del 3 al 16% (de 7.020.000 a 37.440.000 pacientes) y de mortalidad del 0,4 al 0,8% (de 936.000 a 1.872.000 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">5</a>.Las cirugías torácica, abdominal mayor, vascular y las neurocirugías son las especialidades que registran el mayor índice de morbilidad/mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">6</a>. Cerca del 5% de los pacientes quirúrgicos desarrollan PPC y entre el 9 y el 40% de ellos son tratados mediante cirugía abdominal mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">5,7</a>, lo cual determina un incremento de la mortalidad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">8</a>. En particular, la reintubación precoz para insuficiencia respiratoria dentro del tercer día postoperatorio incrementa el riesgo de muerte intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">9</a>.El objetivo de este documento es debatir las estrategias de la ventilación protectora en la anestesia general, centrándose en la base fisiopatológica de las PPC y en el desempeño más seguro de la ventilación.Complicaciones respiratorias postoperatoriasLas PPC, entre el quinto y el séptimo día postoperatorios, incluyen diversas entidades fisiopatológicas tales como insuficiencia respiratoria, neumonía, ventilación mecánica prolongada o reintubación imprevista, hipoxia, atelectasia, broncoespasmo, efusión pleural y depresión respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">10-13</a>. Considerando el impacto de las PPC en el resultado del paciente quirúrgico, es importante identificar los factores de riesgo y aplicar todas las estrategias preventivas. El Colegio Americano de Médicos publicó una revisión sistemática de la literatura en cuanto a factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">14</a>, seguida de otros trabajos recientes que aportan una visión de conjunto actualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">4</a>.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume los factores de riesgo para el desarrollo de las PPC.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Cerca del 50% de los factores de riesgo incluidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> son atribuibles a la situación del paciente, mientras que el restante 50% guarda relación con el tratamiento quirúrgico y anestesiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">12</a>. La puntuación del Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia (ARISCAT) evalúa 7 factores de riesgo independientes, y el valor superior a 26 identifica un riesgo elevado o intermedio de desarrollar PPC. Recientemente, ARISCAT ha sido validada por el estudio Prospective Evaluation of a RIsk Score for postoperative pulmonary COmPlication in Europe study (PERISCOPE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">8</a>, que evaluó la capacidad de la clasificación para discriminar 3niveles diferentes de PPC (bajo, intermedio, alto). Actualmente, ARISCAT constituye la mejor puntuación predictiva de las PPC en la población quirúrgica.Mecanismo fisiopatológicoLa ventilación mecánica podría inducir la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">15</a> e interactuar sinérgicamente con la respuesta inflamatoria relacionada con la cirugía. Esta amplificación de la cascada inflamatoria contribuye al desarrollo del daño pulmonar subsiguiente, seguido del fallo orgánico sistémico potencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">16,17</a>.La anestesia general y la ventilación mecánica promueven el desarrollo de atelectasia y síndrome restrictivo específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">18,19</a>. Los estudios in vitro e in vivo revelan que la ventilación convencional con alto volumen (10-15ml/kg) se asocia a daño pulmonar clínicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">16,20</a>. Dicho daño está mediado por diversos mecanismos que incluyen el trauma mecánico dirigido contra los neumocitos (barotrauma), hiperinsuflación (volutrauma) y tensión de cizallamiento (shear) por desreclutamiento cíclico (atelectrauma) de las áreas pulmonares próximas a las zonas de atelectasia. La combinación de estos 3tipos de trauma origina el cambio de los estímulos mecánicos hacia respuestas bioquímicas por la liberación de citocinas y mediadores proinflamatorios que son perjudiciales para el epitelio alveolar y el endotelio vascular (biotrauma)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">21,22</a>.Durante la anestesia general, la coexistencia de regiones alveolares reclutadas y desreclutadas hace que los pulmones sean vulnerables a los efectos perjudiciales de las fuerzas de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">23,24</a>. Las fuerzas de la ventilación en ciertas regiones pulmonares pueden superar a las propiedades elásticas del pulmón, aunque los valores de la presión estén dentro de los límites fisiológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">25-28</a>. La insuflación de aire en el área desreclutada podría generar deficiencia alveolar debido a la insuflación cíclica y al colapso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">29</a>. Además, el volutrauma, el barotrauma y el atelectrauma promueven la fragmentación de la matriz pulmonar extracelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">30-33</a>. Dicho daño, generado por los volúmenes corrientes elevados, predispone al edema intersticial y a la activación de los factores inflamatorios. La sobrecarga de líquidos durante las intervenciones quirúrgicas mayores podría incrementar dicho edema intersticial, determinar la dilución de los mediadores inflamatorios y crear un proceso inflamatorio de regulación decreciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">32-36</a>.Todos estos estímulos mecánicos activan vías complejas de señalización celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">37,38</a>, con consecuencias consecuencias inmunológicas que se resumen en el «biotrauma»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">39</a>. Además, se produce estrés en los compartimentos endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">40,41</a> y epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">42</a> de las unidades alvéolo-capilares, debido a las fuerzas de la ventilación mecánica. Los volúmenes alto y bajo generan alteraciones en la permeabilidad del epitelio alveolar y el volumen corriente bajo crea colapso-reapertura cíclicos del pulmón con consecuencias negativas, que originan muerte celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">43-46</a>. Las alteraciones de las barreras epitelial y alveolar unidas al líquido alveolar conducen al desarrollo de edema intersticial y alveolar con disfunción de las propiedades elásticas del pulmón, debido al deterioro surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">47</a>. El recubrimiento es esencial para evitar el colapso alveolar y proteger frente al deterioro de la mecánica respiratoria, y así garantizar las competencias antiinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">48</a>. La alteración de la membrana alvéolo-capilar con traslocación de los patógenos hace que el sustrato transforme el daño pulmonar en una inflamación sistémica que implique a otros órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">16</a>.Mecanismo fisiopatólogico del daño pulmonar inducido por la ventilación en quirófanoEl daño pulmonar inducido por la ventilación (VILI) es un síndrome complejo que procede de diversos estímulos sobre los neumocitos I y II, las células endoteliales, los macrófagos y la matriz extracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">49</a>. Estas fuerzas se derivan del estrés (fuerzas por unidad de área) y el esfuerzo (fuerzas a lo largo del eje longitudinal), y son capaces de inducir VILI como daño directo a la membrana alvéolo-capilar y a la matriz extracelular. El volumen corriente alto con incremento de la presión transpulmonar en la matriz extracelular origina la liberación de metaloproteinasas debido a la alteración de glucosaminoglicanos, particularmente para los volúmenes corrientes ≥ 16ml/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">50</a>.Por tanto, el VILI viene determinado por 5mecanismos vinculados a la ventilación a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">51</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Sobredistensión pulmonar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Cambio anatómico de las áreas pulmonares estresadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)Abrasión del epitelio alveolar, particularmente en la ventilación de volumen bajo, debido al cierre y apertura cíclicos de los alvéolos sujetos a fenómenos de atelectasia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4)Alteración surfactante debido a la generación de agregados inactivos relacionados con las elevadas oscilaciones de la superficie alveolar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5)Incremento de las fuerzas de estrés intracelular derivadas de la alteración de la interfaz de la matriz extracelular.</li></ul>Por tanto, el VILI podría describirse como la respuesta parenquimática a las fuerzas físicas aplicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">52-54</a>. En el VILI, la alteración primaria es el edema que 1) induce una reducción del tamaño pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">55</a>, 2) incrementa la falta de homogeneidad del parénquima, 3) enfatiza la acción de las fuerzas de estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">56</a> y respalda el efecto negativo del colapso-reapertura cíclicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">57,58</a>.Concepto de «potencia mecánica»Recientemente, Gattinoni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">52</a> describieron una variable simple denominada «potencia mecánica». Esta variable es una suma de todas las causas relacionadas con la génesis de VILI y viene presentada mediante una ecuación.La ecuación de la «potencia mecánica» describe la contribución de los componentes de la ventilación mecánica que pueden determinar o empeorar el VILI: volumen corriente, frecuencia respiratoria, ΔPaw, PEEP, ratio I:E, caudal de flujo.Como es conocido, confirma la gran relevancia del desempeño pulmonar a la hora de generar VILI. Además, considera el doble efecto de la PEEP: de hecho, la potencia mecánica se incrementa linealmente con la PEEP; al mismo tiempo, la PEEP puede disminuir la falta de homogeneidad pulmonar y el colapso-reapertura alveolar.Por último, la potencia mecánica resalta la importancia de la frecuencia respiratoria, que normalmente se pasa por alto.La reducción de la magnitud de cada componente de la energía mecánica aplicada al sistema respiratorio durante la ventilación pulmonar podría reducir el riesgo de aparición de VILI.Lo antiguo y lo nuevo: desplazamiento de la ventilación protectora de la terapia intensiva al quirófanoEn la última década, el concepto de «ventilación protectora» se ha desplazado de la unidad de cuidados intensivos al quirófano en pulmones sanos. Históricamente, el concepto de ventilación protectora se ha desarrollado en el tratamiento de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Durante la ventilación, algunas áreas pulmonares reciben la mayoría del volumen corriente, causando hiperinsuflación con tensión excesiva de la pared alveolar y estrés. Sin embargo, las áreas de atelectasia están sujetas a colapso y apertura cíclicos, que causan estrés de cizallamiento y daño mecánico a las paredes alveolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">59,60</a>. En este contexto, la ventilación protectora mecánica podría reducir el VILI. Siguiendo estas observaciones, algunos ensayos han verificado la utilidad de la ventilación protectora en la ventilación a corto plazo en pulmones sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">61-63</a>. Durante la anestesia general, la reducción del volumen espiratorio del pulmón (capacidad residual funcional) y el incremento de volumen de la vía aérea cerrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">64</a> contribuyen a la formación de atelectasia. La principal PPC viene representada por la formación de atelectasia, que es la causa principal de neumonía e insuficiencia respiratoria secundaria a shunt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">65</a>.La ventilación mecánica protectora con relación a la eficacia en el quirófano: evidencia científicaSe han llevado a cabo numerosos ensayos clínicos aleatorizados durante los últimos 15 años, con diferentes resultados primarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">66-81</a>. Los resultados de estos ensayos han reflejado que la ventilación protectora se asocia a bajos niveles de factores inflamatorios locales y sistémicos. Los ensayos clínicos recientes centran su principal criterio de evaluación en la valoración de la tasa de atelectasia, la duración de la hospitalización, las complicaciones respiratorias postoperatorias, la tasa de reintubación y la función pulmonar postoperatoria. De manera específica, los autores investigan el volumen corriente de entre 6 y 8ml/kg con valores de PEEP establecidos entre 6 y 12 cmH2O. Los resultados de estos ensayos reportaron una menor incidencia de PPC, menor tiempo de hospitalización y menor incidencia de alteraciones radiográficas con la mejora de la oxigenación postoperatoria en pacientes tratados con ventilación protectora. Centrándonos en el ensayo aleatorizado realizado por los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">77</a>, la ventilación protectora incluyó las maniobras de reclutamiento, mientras que la técnica convencional estuvo sujeta a valores de volumen corriente de entre 9 y 12ml/kg y PEEP cero (ZEEP). En el ensayo PROVHILO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">75</a>, se compararon 2grupos de pacientes, uno con elevado valor de PEEP (12 cmH2O) con maniobras de reclutamiento y el otro con PEEP establecida de 2 cmH2O sin maniobras de reclutamiento; el volumen corriente en ambos pacientes fue de 8ml/kg. Los resultados de este ensayo indican que el valor de volumen corriente bajo asociado a las maniobras de reclutamiento tiene más importancia que el valor de PEEP para la protección pulmonar durante el periodo intraoperatorio.Resumen de la evidencia científicaEl uso exclusivo de niveles bajos de volumen corriente no reduce la incidencia de las PPC. El reclutamiento alveolar y la aplicación de PEEP son 2elementos clave de la estrategia de ventilación protectora. Las maniobras de reclutamiento son útiles para el reclutamiento alveolar inicial, mientras que la PEEP previene el colapso alveolar y el desarrollo de atelectasia. Sin embargo, los niveles de PEEP no deberían ser demasiado elevados, para evitar los efectos negativos sobre la estabilidad hemodinámica. Lahda et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">82</a>, en un análisis retrospectivo de una gran base de datos de 69.265 pacientes, reflejaron una baja incidencia de complicaciones respiratorias en pacientes con ventilación protectora con valores de PEEP>5cmH2O y volumen corriente<10ml/kg para obtener una presión de la meseta inferior a 30cmH2O (umbral de la presión de la meseta identificado como seguro para el síndrome de dificultad respiratoria aguda, pero no para pulmones sanos en escenarios de anestesia). El análisis multivariante reflejó que los valores bajos y moderados de PEEP se asociaban a un mejor resultado. De manera sorprendente, no se registraron los efectos del volumen corriente y el papel del volumen corriente alto se expresa mediante un incremento de la presión de la meseta, estrechamente relacionado con el desempeño pulmonar. La aparición de PPC se incrementó con arreglo a una presión de la meseta superior a 16cmH2O, lo cual indica que el umbral del daño pulmonar en pulmones sanos durante la anestesia general podría ser inferior al esperado. Esta nueva evidencia introdujo el concepto de «presión de impulso», expresada como la diferencia entre la presión de la meseta y el nivel de PEEP. Recientemente, Serpa Neto et al. reflejaron que las reducciones de la presión de impulso se asociaban significativamente a las complicaciones pulmonares postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">83</a>.En resumen, la evidencia actual señala que la ventilación mecánica durante la anestesia general debería incluir:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1)Bajos valores de volumen corriente, 6-8ml/kg del peso corporal predicho.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2)Mantenimiento de la presión de la meseta por debajo de 16cmH2O.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3)Bajos niveles de PEEP, iguales o inferiores a 5cmH2O, que garanticen una presión de impulso no superior a 13cmH2O.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">4)Los valores de PEEP de entre 5 y 10cmH2O deberán considerarse en pacientes con un índice de masa corporal superior a 35kg/m2, cirugía laparoscópica en posición de Trendelenburg y procedimientos quirúrgicos que excedan de 4 h de duración.</li></ul>La desaturación intraoperatoria, una vez excluida la posible corrección, podría corregirse con el incremento hasta el 70% de la fracción de oxígeno inspirado (FIO2) y realizando posteriormente maniobras de reclutamiento periódico.Sin embargo, considerando todos los puntos anteriores, se recomienda un enfoque personalizado; deberá realizarse cualquier esfuerzo para garantizar un intercambio de gas aceptable, utilizando volúmenes corrientes, frecuencia respiratoria y caudal de flujo, y evitando las elevadas presiones de impulso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">84</a>.ConclusiónDurante las intervenciones quirúrgicas, los mecanismos fisiopatológicos complejos originan daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica. Gracias a la experiencia en este campo de la unidad de cuidados intensivos en el manejo de los pacientes afectados de síndrome de dificultad respiratoria aguda, se adoptó el concepto de ventilación protectora durante la anestesia general, a fin de optimizar la salud del paciente.Numerosos ensayos aleatorizados, estudios prospectivos y documentos retrospectivos han demostrado que el enfoque protector resulta útil para prevenir las PPC. Las últimas evidencias resaltan la importancia de adoptar volúmenes corrientes bajos y niveles de PEEP moderados durante la ventilación intraoperatoria, y de prestar atención a la presión de impulso y a la presión de la meseta.Es posible que puedan lograrse beneficios adicionales mejorando el conocimiento del desempeño de la ventilación intraoperatoria, pero también enfocándose en la optimización del tratamiento pre- y postoperatorio.Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses con relación a la publicación del presente artículo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Complicaciones respiratorias postoperatorias" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Mecanismo fisiopatológico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Mecanismo fisiopatólogico del daño pulmonar inducido por la ventilación en quirófano" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Concepto de «potencia mecánica»" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Lo antiguo y lo nuevo: desplazamiento de la ventilación protectora de la terapia intensiva al quirófano" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "La ventilación mecánica protectora con relación a la eficacia en el quirófano: evidencia científica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resumen de la evidencia científica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-08-14" "fechaAceptado" => "2017-08-23" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col">Riesgo para las variables de PPC seleccionadas para el modelo de regresión logística</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación del riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Edad en años</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≤50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">de 51 a 80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">SpO2preoperatorio en %</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">de 91a 95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≤90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección respiratoria en el último mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anemia preoperatoria (≤10 g/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Incisión quirúrgica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abdominal superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intratorácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Duración de la cirugía en horas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≤2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">de 2 a 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Procedimiento de urgencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Clase de riesgo, n.° de puntos en la puntuación del riesgo (tasa de complicación pulmonar en %)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><26 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intermedia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26-44 (13,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>44 (42,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1723683.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntuación del Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia Risk Index (ARISCAT)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:84 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Ventilación protectora en anestesia general. ¿Algo nuevo?

Protective Ventilation in general anesthesia. Anything new?

P. Severgninia,

Autor para correspondencia

paolo.severgnini@uninsubria.it

Autor para correspondencia.

, A. Bacuzzib, L. Guzzettib, G. Selmob, L. Pelusoc, M. Chiarandac

a Department of Biotechnology and Sciences of Life, University of Insubria; Anesthesia and Intensive Care, ASST dei Sette Laghi, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese, Italia

b Department of Anesthesia, ASST dei Sette Laghi, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese, Italia

c Department of Biotechnology and Sciences of Life, University of Insubria; Cardiac Anesthesia and Cardio-surgical Intensive Care, ASST dei Sette Laghi, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese, Italia

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enfermeros y de rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; la importancia del desempe&#241;o anestesiol&#243;gico se ha incrementado gradualmente&#44; y el uso de la estrategia de ventilaci&#243;n mec&#225;nica adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en el quir&#243;fano reduce la incidencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias &#40;PPC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#44; se llevan a cabo cerca de 230 millones de intervenciones quir&#250;rgicas a nivel mundial&#44; con una tasa de morbilidad del 3 al 16&#37; &#40;de 7&#46;020&#46;000 a 37&#46;440&#46;000 pacientes&#41; y de mortalidad del 0&#44;4 al 0&#44;8&#37; &#40;de 936&#46;000 a 1&#46;872&#46;000 pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cirug&#237;as tor&#225;cica&#44; abdominal mayor&#44; vascular y las neurocirug&#237;as son las especialidades que registran el mayor &#237;ndice de morbilidad&#47;mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cerca del 5&#37; de los pacientes quir&#250;rgicos desarrollan PPC y entre el 9 y el 40&#37; de ellos son tratados mediante cirug&#237;a abdominal mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#44; lo cual determina un incremento de la mortalidad a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En particular&#44; la reintubaci&#243;n precoz para insuficiencia respiratoria dentro del tercer d&#237;a postoperatorio incrementa el riesgo de muerte intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es debatir las estrategias de la ventilaci&#243;n protectora en la anestesia general&#44; centr&#225;ndose en la base fisiopatol&#243;gica de las PPC y en el desempe&#241;o m&#225;s seguro de la ventilaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Complicaciones respiratorias postoperatorias</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las PPC&#44; entre el quinto y el s&#233;ptimo d&#237;a postoperatorios&#44; incluyen diversas entidades fisiopatol&#243;gicas tales como insuficiencia respiratoria&#44; neumon&#237;a&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada o reintubaci&#243;n imprevista&#44; hipoxia&#44; atelectasia&#44; broncoespasmo&#44; efusi&#243;n pleural y depresi&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">10-13</span></a>&#46; Considerando el impacto de las PPC en el resultado del paciente quir&#250;rgico&#44; es importante identificar los factores de riesgo y aplicar todas las estrategias preventivas&#46; El Colegio Americano de M&#233;dicos public&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura en cuanto a factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; seguida de otros trabajos recientes que aportan una visi&#243;n de conjunto actualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume los factores de riesgo para el desarrollo de las PPC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca del 50&#37; de los factores de riesgo incluidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> son atribuibles a la situaci&#243;n del paciente&#44; mientras que el restante 50&#37; guarda relaci&#243;n con el tratamiento quir&#250;rgico y anestesiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La puntuaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia</span> &#40;ARISCAT&#41; eval&#250;a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> factores de riesgo independientes&#44; y el valor superior a 26 identifica un riesgo elevado o intermedio de desarrollar PPC&#46; Recientemente&#44; ARISCAT ha sido validada por el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Prospective Evaluation of a RIsk Score for postoperative pulmonary COmPlication in Europe study</span> &#40;PERISCOPE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que evalu&#243; la capacidad de la clasificaci&#243;n para discriminar 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles diferentes de PPC &#40;bajo&#44; intermedio&#44; alto&#41;&#46; Actualmente&#44; ARISCAT constituye la mejor puntuaci&#243;n predictiva de las PPC en la poblaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Mecanismo fisiopatol&#243;gico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica podr&#237;a inducir la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> e interactuar sin&#233;rgicamente con la respuesta inflamatoria relacionada con la cirug&#237;a&#46; Esta amplificaci&#243;n de la cascada inflamatoria contribuye al desarrollo del da&#241;o pulmonar subsiguiente&#44; seguido del fallo org&#225;nico sist&#233;mico potencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica promueven el desarrollo de atelectasia y s&#237;ndrome restrictivo espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Los estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> revelan que la ventilaci&#243;n convencional con alto volumen &#40;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; se asocia a da&#241;o pulmonar cl&#237;nicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#46; Dicho da&#241;o est&#225; mediado por diversos mecanismos que incluyen el trauma mec&#225;nico dirigido contra los neumocitos &#40;barotrauma&#41;&#44; hiperinsuflaci&#243;n &#40;volutrauma&#41; y tensi&#243;n de cizallamiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shear</span>&#41; por desreclutamiento c&#237;clico &#40;atelectrauma&#41; de las &#225;reas pulmonares pr&#243;ximas a las zonas de atelectasia&#46; La combinaci&#243;n de estos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de trauma origina el cambio de los est&#237;mulos mec&#225;nicos hacia respuestas bioqu&#237;micas por la liberaci&#243;n de citocinas y mediadores proinflamatorios que son perjudiciales para el epitelio alveolar y el endotelio vascular &#40;biotrauma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la anestesia general&#44; la coexistencia de regiones alveolares reclutadas y desreclutadas hace que los pulmones sean vulnerables a los efectos perjudiciales de las fuerzas de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Las fuerzas de la ventilaci&#243;n en ciertas regiones pulmonares pueden superar a las propiedades el&#225;sticas del pulm&#243;n&#44; aunque los valores de la presi&#243;n est&#233;n dentro de los l&#237;mites fisiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">25-28</span></a>&#46; La insuflaci&#243;n de aire en el &#225;rea desreclutada podr&#237;a generar deficiencia alveolar debido a la insuflaci&#243;n c&#237;clica y al colapso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el volutrauma&#44; el barotrauma y el atelectrauma promueven la fragmentaci&#243;n de la matriz pulmonar extracelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">30-33</span></a>&#46; Dicho da&#241;o&#44; generado por los vol&#250;menes corrientes elevados&#44; predispone al edema intersticial y a la activaci&#243;n de los factores inflamatorios&#46; La sobrecarga de l&#237;quidos durante las intervenciones quir&#250;rgicas mayores podr&#237;a incrementar dicho edema intersticial&#44; determinar la diluci&#243;n de los mediadores inflamatorios y crear un proceso inflamatorio de regulaci&#243;n decreciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">32-36</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos est&#237;mulos mec&#225;nicos activan v&#237;as complejas de se&#241;alizaci&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; con consecuencias consecuencias inmunol&#243;gicas que se resumen en el &#171;biotrauma&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se produce estr&#233;s en los compartimentos endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a> y epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> de las unidades alv&#233;olo-capilares&#44; debido a las fuerzas de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Los vol&#250;menes alto y bajo generan alteraciones en la permeabilidad del epitelio alveolar y el volumen corriente bajo crea colapso-reapertura c&#237;clicos del pulm&#243;n con consecuencias negativas&#44; que originan muerte celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">43-46</span></a>&#46; Las alteraciones de las barreras epitelial y alveolar unidas al l&#237;quido alveolar conducen al desarrollo de edema intersticial y alveolar con disfunci&#243;n de las propiedades el&#225;sticas del pulm&#243;n&#44; debido al deterioro surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El recubrimiento es esencial para evitar el colapso alveolar y proteger frente al deterioro de la mec&#225;nica respiratoria&#44; y as&#237; garantizar las competencias antiinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La alteraci&#243;n de la membrana alv&#233;olo-capilar con traslocaci&#243;n de los pat&#243;genos hace que el sustrato transforme el da&#241;o pulmonar en una inflamaci&#243;n sist&#233;mica que implique a otros &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Mecanismo fisiopat&#243;logico del da&#241;o pulmonar inducido por la ventilaci&#243;n en quir&#243;fano</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o pulmonar inducido por la ventilaci&#243;n &#40;VILI&#41; es un s&#237;ndrome complejo que procede de diversos est&#237;mulos sobre los neumocitos <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; las c&#233;lulas endoteliales&#44; los macr&#243;fagos y la matriz extracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Estas fuerzas se derivan del estr&#233;s &#40;fuerzas por unidad de &#225;rea&#41; y el esfuerzo &#40;fuerzas a lo largo del eje longitudinal&#41;&#44; y son capaces de inducir VILI como da&#241;o directo a la membrana alv&#233;olo-capilar y a la matriz extracelular&#46; El volumen corriente alto con incremento de la presi&#243;n transpulmonar en la matriz extracelular origina la liberaci&#243;n de metaloproteinasas debido a la alteraci&#243;n de glucosaminoglicanos&#44; particularmente para los vol&#250;menes corrientes &#8805;&#160;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el VILI viene determinado por 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mecanismos vinculados a la ventilaci&#243;n a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobredistensi&#243;n pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio anat&#243;mico de las &#225;reas pulmonares estresadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abrasi&#243;n del epitelio alveolar&#44; particularmente en la ventilaci&#243;n de volumen bajo&#44; debido al cierre y apertura c&#237;clicos de los alv&#233;olos sujetos a fen&#243;menos de atelectasia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraci&#243;n surfactante debido a la generaci&#243;n de agregados inactivos relacionados con las elevadas oscilaciones de la superficie alveolar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento de las fuerzas de estr&#233;s intracelular derivadas de la alteraci&#243;n de la interfaz de la matriz extracelular&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el VILI podr&#237;a describirse como la respuesta parenquim&#225;tica a las fuerzas f&#237;sicas aplicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">52-54</span></a>&#46; En el VILI&#44; la alteraci&#243;n primaria es el edema que 1&#41; induce una reducci&#243;n del tama&#241;o pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; 2&#41; incrementa la falta de homogeneidad del par&#233;nquima&#44; 3&#41; enfatiza la acci&#243;n de las fuerzas de estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y respalda el efecto negativo del colapso-reapertura c&#237;clicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Concepto de &#171;potencia mec&#225;nica&#187;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Gattinoni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> describieron una variable simple denominada &#171;potencia mec&#225;nica&#187;&#46; Esta variable es una suma de todas las causas relacionadas con la g&#233;nesis de VILI y viene presentada mediante una ecuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecuaci&#243;n de la &#171;potencia mec&#225;nica&#187; describe la contribuci&#243;n de los componentes de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica que pueden determinar o empeorar el VILI&#58; volumen corriente&#44; frecuencia respiratoria&#44; &#916;P<span class="elsevierStyleInf">aw</span>&#44; PEEP&#44; ratio <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#58;E&#44; caudal de flujo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como es conocido&#44; confirma la gran relevancia del desempe&#241;o pulmonar a la hora de generar VILI&#46; Adem&#225;s&#44; considera el doble efecto de la PEEP&#58; de hecho&#44; la potencia mec&#225;nica se incrementa linealmente con la PEEP&#59; al mismo tiempo&#44; la PEEP puede disminuir la falta de homogeneidad pulmonar y el colapso-reapertura alveolar&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la potencia mec&#225;nica resalta la importancia de la frecuencia respiratoria&#44; que normalmente se pasa por alto&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n de la magnitud de cada componente de la energ&#237;a mec&#225;nica aplicada al sistema respiratorio durante la ventilaci&#243;n pulmonar podr&#237;a reducir el riesgo de aparici&#243;n de VILI&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Lo antiguo y lo nuevo&#58; desplazamiento de la ventilaci&#243;n protectora de la terapia intensiva al quir&#243;fano</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; el concepto de &#171;ventilaci&#243;n protectora&#187; se ha desplazado de la unidad de cuidados intensivos al quir&#243;fano en pulmones sanos&#46; Hist&#243;ricamente&#44; el concepto de ventilaci&#243;n protectora se ha desarrollado en el tratamiento de los pacientes con s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda&#46; Durante la ventilaci&#243;n&#44; algunas &#225;reas pulmonares reciben la mayor&#237;a del volumen corriente&#44; causando hiperinsuflaci&#243;n con tensi&#243;n excesiva de la pared alveolar y estr&#233;s&#46; Sin embargo&#44; las &#225;reas de atelectasia est&#225;n sujetas a colapso y apertura c&#237;clicos&#44; que causan estr&#233;s de cizallamiento y da&#241;o mec&#225;nico a las paredes alveolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; En este contexto&#44; la ventilaci&#243;n protectora mec&#225;nica podr&#237;a reducir el VILI&#46; Siguiendo estas observaciones&#44; algunos ensayos han verificado la utilidad de la ventilaci&#243;n protectora en la ventilaci&#243;n a corto plazo en pulmones sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">61-63</span></a>&#46; Durante la anestesia general&#44; la reducci&#243;n del volumen espiratorio del pulm&#243;n &#40;capacidad residual funcional&#41; y el incremento de volumen de la v&#237;a a&#233;rea cerrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> contribuyen a la formaci&#243;n de atelectasia&#46; La principal PPC viene representada por la formaci&#243;n de atelectasia&#44; que es la causa principal de neumon&#237;a e insuficiencia respiratoria secundaria a <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora con relaci&#243;n a la eficacia en el quir&#243;fano&#58; evidencia cient&#237;fica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han llevado a cabo numerosos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados durante los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#44; con diferentes resultados primarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">66-81</span></a>&#46; Los resultados de estos ensayos han reflejado que la ventilaci&#243;n protectora se asocia a bajos niveles de factores inflamatorios locales y sist&#233;micos&#46; Los ensayos cl&#237;nicos recientes centran su principal criterio de evaluaci&#243;n en la valoraci&#243;n de la tasa de atelectasia&#44; la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#44; las complicaciones respiratorias postoperatorias&#44; la tasa de reintubaci&#243;n y la funci&#243;n pulmonar postoperatoria&#46; De manera espec&#237;fica&#44; los autores investigan el volumen corriente de entre 6 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg con valores de PEEP establecidos entre 6 y 12&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Los resultados de estos ensayos reportaron una menor incidencia de PPC&#44; menor tiempo de hospitalizaci&#243;n y menor incidencia de alteraciones radiogr&#225;ficas con la mejora de la oxigenaci&#243;n postoperatoria en pacientes tratados con ventilaci&#243;n protectora&#46; Centr&#225;ndonos en el ensayo aleatorizado realizado por los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; la ventilaci&#243;n protectora incluy&#243; las maniobras de reclutamiento&#44; mientras que la t&#233;cnica convencional estuvo sujeta a valores de volumen corriente de entre 9 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg y PEEP cero &#40;ZEEP&#41;&#46; En el ensayo PROVHILO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; se compararon 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de pacientes&#44; uno con elevado valor de PEEP &#40;12 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; con maniobras de reclutamiento y el otro con PEEP establecida de 2&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O sin maniobras de reclutamiento&#59; el volumen corriente en ambos pacientes fue de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#46; Los resultados de este ensayo indican que el valor de volumen corriente bajo asociado a las maniobras de reclutamiento tiene m&#225;s importancia que el valor de PEEP para la protecci&#243;n pulmonar durante el periodo intraoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resumen de la evidencia cient&#237;fica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso exclusivo de niveles bajos de volumen corriente no reduce la incidencia de las PPC&#46; El reclutamiento alveolar y la aplicaci&#243;n de PEEP son 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>elementos clave de la estrategia de ventilaci&#243;n protectora&#46; Las maniobras de reclutamiento son &#250;tiles para el reclutamiento alveolar inicial&#44; mientras que la PEEP previene el colapso alveolar y el desarrollo de atelectasia&#46; Sin embargo&#44; los niveles de PEEP no deber&#237;an ser demasiado elevados&#44; para evitar los efectos negativos sobre la estabilidad hemodin&#225;mica&#46; Lahda et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; en un an&#225;lisis retrospectivo de una gran base de datos de 69&#46;265 pacientes&#44; reflejaron una baja incidencia de complicaciones respiratorias en pacientes con ventilaci&#243;n protectora con valores de PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y volumen corriente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg para obtener una presi&#243;n de la meseta inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;umbral de la presi&#243;n de la meseta identificado como seguro para el s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda&#44; pero no para pulmones sanos en escenarios de anestesia&#41;&#46; El an&#225;lisis multivariante reflej&#243; que los valores bajos y moderados de PEEP se asociaban a un mejor resultado&#46; De manera sorprendente&#44; no se registraron los efectos del volumen corriente y el papel del volumen corriente alto se expresa mediante un incremento de la presi&#243;n de la meseta&#44; estrechamente relacionado con el desempe&#241;o pulmonar&#46; La aparici&#243;n de PPC se increment&#243; con arreglo a una presi&#243;n de la meseta superior a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; lo cual indica que el umbral del da&#241;o pulmonar en pulmones sanos durante la anestesia general podr&#237;a ser inferior al esperado&#46; Esta nueva evidencia introdujo el concepto de &#171;presi&#243;n de impulso&#187;&#44; expresada como la diferencia entre la presi&#243;n de la meseta y el nivel de PEEP&#46; Recientemente&#44; Serpa Neto et al&#46; reflejaron que las reducciones de la presi&#243;n de impulso se asociaban significativamente a las complicaciones pulmonares postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la evidencia actual se&#241;ala que la ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante la anestesia general deber&#237;a incluir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajos valores de volumen corriente&#44; 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg del peso corporal predicho&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantenimiento de la presi&#243;n de la meseta por debajo de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajos niveles de PEEP&#44; iguales o inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; que garanticen una presi&#243;n de impulso no superior a 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de PEEP de entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O deber&#225;n considerarse en pacientes con un &#237;ndice de masa corporal superior a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; cirug&#237;a laparosc&#243;pica en posici&#243;n de Trendelenburg y procedimientos quir&#250;rgicos que excedan de 4&#160;h de duraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desaturaci&#243;n intraoperatoria&#44; una vez excluida la posible correcci&#243;n&#44; podr&#237;a corregirse con el incremento hasta el 70&#37; de la fracci&#243;n de ox&#237;geno inspirado &#40;F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y realizando posteriormente maniobras de reclutamiento peri&#243;dico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; considerando todos los puntos anteriores&#44; se recomienda un enfoque personalizado&#59; deber&#225; realizarse cualquier esfuerzo para garantizar un intercambio de gas aceptable&#44; utilizando vol&#250;menes corrientes&#44; frecuencia respiratoria y caudal de flujo&#44; y evitando las elevadas presiones de impulso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las intervenciones quir&#250;rgicas&#44; los mecanismos fisiopatol&#243;gicos complejos originan da&#241;o pulmonar inducido por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Gracias a la experiencia en este campo de la unidad de cuidados intensivos en el manejo de los pacientes afectados de s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda&#44; se adopt&#243; el concepto de ventilaci&#243;n protectora durante la anestesia general&#44; a fin de optimizar la salud del paciente&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos ensayos aleatorizados&#44; estudios prospectivos y documentos retrospectivos han demostrado que el enfoque protector resulta &#250;til para prevenir las PPC&#46; Las &#250;ltimas evidencias resaltan la importancia de adoptar vol&#250;menes corrientes bajos y niveles de PEEP moderados durante la ventilaci&#243;n intraoperatoria&#44; y de prestar atenci&#243;n a la presi&#243;n de impulso y a la presi&#243;n de la meseta&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que puedan lograrse beneficios adicionales mejorando el conocimiento del desempe&#241;o de la ventilaci&#243;n intraoperatoria&#44; pero tambi&#233;n enfoc&#225;ndose en la optimizaci&#243;n del tratamiento pre- y postoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses con relaci&#243;n a la publicaci&#243;n del presente art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col">Riesgo para las variables de PPC seleccionadas para el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n del riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad en a&#241;os</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 51 a 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SpO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">preoperatorio en &#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 91a 95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n respiratoria en el &#250;ltimo mes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anemia preoperatoria &#40;&#8804;10 g&#47;dL&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Incisi&#243;n quir&#250;rgica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abdominal superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intrator&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de la cirug&#237;a en horas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 2 a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimiento de urgencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clase de riesgo&#44; n&#46;&#176; de puntos en la puntuaci&#243;n del riesgo &#40;tasa de complicaci&#243;n pulmonar en &#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26-44 &#40;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44 &#40;42&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2017.08.003

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