Carta al Director
Mejoría de la gestión clínica perioperatoria mediante la implantación de un protocolo integrado de sustitución perioperatoria de anticoagulantes orales
Improvement of the perioperative clinical management by implementation of integrated protocol of perioperative substitution of oral anticoagulants
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Dentro de esta, la correcta adaptación de la medicación habitual es importante y en el caso de ciertas medicaciones como los anticoagulantes orales (ACO), es fundamental. Los riesgos asociados a una inadecuada profilaxis del tromboembolismo se ven enfrentados con el riesgo de una hemorragia perioperatoria grave. La optimización del estado de la coagulación reduce la posibilidad de transfusión, la morbilidad local derivada del sangrado en ciertas cirugías y la morbimortalidad por trombosis perioperatoria reduciendo además costes y mejorando la reincorporación del paciente a la vida habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El nuestro es un hospital de nivel 2 integrado en el área de salud de Guadalajara y atiende algo más de 250.000 habitantes de los cuales más de la mitad pertenecen al ámbito rural atendidos en casi 30 centros de salud y más de 400 consultorios. El análisis de las causas de cancelación quirúrgica y de las incidencias relacionadas con las pautas de ACO detectó varios factores latentes asociados al riesgo inherente a la enfermedad compleja de estos pacientes, pero el común fue una deficiente comunicación entre médicos de diferentes servicios de especializada y entre estos y los de primaria lo que originaba confusión en el paciente e inadecuada pauta sustitutiva. Basándonos en estos hallazgos, los servicios de anestesiología y hematología desarrollamos un protocolo que abarcase el proceso perioperatorio global incluyendo la cirugía ambulatoria e integrando, de forma imprescindible, el área de medicina especializada con la de primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El primer objetivo era encontrar una fórmula sencilla y reproducible, que comenzase por clasificar a cada paciente de acuerdo al balance entre los riesgos trombóticos inherentes al paciente y los hemorrágicos inherentes a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Tras este primer paso, definimos 3 posibles actuaciones sustitutivas: pauta puente-terapéutica de heparina de bajo peso molecular (HBPM), pauta puente-profiláctica de HBPM y pauta sin terapia puente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Desarrollamos un árbol de decisión independiente para los ACO antivitamina K (AVK) y para los ACO de acción directa (ACOD). Eran derivados a hematología los pacientes con alto riesgo trombótico y cirugía de alto riesgo hemorrágico. Dicha pauta de actuación concreta para cada paciente es aportada al paciente junto con las pautas generales de preparación preoperatoria. El paciente, el día previo a la cirugía, acude al médico de primaria con dichas pautas para ser verificada la correcta sustitución del ACO y la adecuada reversión del efecto del mismo; en caso de no ser adecuada, es administrado tratamiento con vitamina K oral. Completa el protocolo el tipo de HBPM y dosis individualizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, el horario de administración acorde con la hora de programación de cirugía, así como la pauta de reintroducción del ACO, fundamental en cirugía ambulatoria. La estética de la pauta se asemeja a la habitual de los pacientes bajo tratamiento crónico con ACO para facilitar la comprensión por su parte. Fue esencial, además de aportar la pauta escrita al paciente, la difusión del protocolo mediante sesiones y videoconferencia para médicos de especializada y primaria, sesión específica para el servicio de anestesiología, presentación en la comisión de quirófanos y al consejo de gestión de primaria. Nuestro objetivo fue evaluar si la implantación de este protocolo disminuye la tasa de cancelaciones y eventos adversos relacionados con la pauta de sustitución de ACO. La medición de las cancelaciones quirúrgicas debidas a la mala gestión en la sustitución de los ACO antes y después de la implantación del protocolo, siendo ambos periodos de 19 meses, probó una reducción de 1,73 mes a 0,875 mes siendo la causa principal de estas últimas (71,42%) la falta de seguimiento del mismo por parte de los anestesistas de consulta, Por otra parte, las incidencias distintas de las cancelaciones que ocurrían con una media de 1,10 al mes, desaparecieron. Eran tales como retraso en el comienzo de una cirugía, ausencia de indicaciones médicas para reiniciar la pauta de ACO al alta a domicilio y realización de algunas anestesias regionales sin pruebas de coagulación. Los procesos que conllevan en sí mismos cierta complejidad se benefician del desarrollo de protocolos que aúnen evidencias científicas aplicadas al contexto específico y que concilien la actuación entre la medicina especializada y primaria, pues es en este último contexto donde el paciente suele acudir ante cualquier duda. 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