Tromboelastometría como guía de administración de hemoderivados en cirugía cardiaca | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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A día de hoy no existe un consenso global de manejo del sangrado quirúrgico en cirugía cardiaca como en otra clase de intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">1</a>.En el caso del paciente sometido a cirugía cardiaca con bypass cardiopulmonar existen toda una serie de circunstancias que agravan la potencial alteración de la coagulación y el sangrado microvascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">2</a>: edad avanzada, medicación preoperatoria con fármacos antiagregantes y anticoagulantes, exposición al circuito de circulación extracorpórea (CEC), hipotermia marcada, anticoagulación con dosis elevadas de heparina, activación plaquetaria y disfunción posterior, hemodilución y fibrinólisis. La CEC induce una respuesta inflamatoria con activación de la cascada de coagulación y la fibrinólisis, que desencadena una coagulopatía por consumo de factores de la coagulación y disminución en el recuento y función plaquetaria transitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">3</a>. Esto se considera una de las mayores causas de aumento de la morbimortalidad de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">4</a>.Recientemente se ha observado que los protocolos de transfusión basados en algoritmos parecen ser superiores en control del sangrado y pronóstico de los pacientes a las decisiones individualizadas del profesional responsable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">5–7</a>. Siguiendo esta premisa ha ido extendiéndose el uso de exámenes a pie de cama para analizar el estado de la coagulación de los pacientes (point-of-care tests) frente a las pruebas de laboratorio tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">8,9</a>. Estas últimas tienen utilidad, pero su realización conlleva un tiempo del que en muchas ocasiones no se dispone para tomar una decisión terapéutica en un paciente que sangra. Pruebas como la tromboelastometría están demostrando su utilidad como guía para la administración de hemoderivados, ya que llevan a cabo una evaluación de la coagulación desde una perspectiva dinámica y global, analizando la viscoelasticidad de una pequeña muestra de sangre completa. Proporciona información sobre la cinética de iniciación, formación, estabilidad, solidez y disolución del coágulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">10</a>. Los resultados se obtienen rápidamente y a los 2-3min disponemos de información sobre la hemostasia del paciente, disminuyendo la administración de hemoderivados y optimizando la hemostasia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">11–13</a>.El objetivo principal para el desarrollo de nuestro estudio fue evaluar las diferencias en la administración de hemoderivados en el intraoperatorio en pacientes sometidos a cirugía cardiaca compleja, siguiendo algoritmos basados en el análisis tromboelastométrico para guiar la transfusión frente a aquella basada en la clínica y apoyada en pruebas convencionales de laboratorio. Secundariamente, comparamos resultados en cuanto a complicaciones postoperatorias durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y tiempo de ingreso en la misma.Material y métodoEste estudio se llevó a cabo en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, realizándose la recogida de datos entre diciembre de 2013 y mayo de 2016, con su análisis posterior. El CEIC del hospital en su reunión del día 18/11/2015, acta 11.2/15 evaluó la propuesta del estudio como favorable (C.P.-C.I. 15/476-E). Todos los pacientes fueron anestesiados por la misma anestesióloga, pero el equipo quirúrgico no fue el mismo para todos ellos, lo que supone un sesgo implícito a tener en cuenta.Se concibió como un estudio analítico, de intervención, comparativo, no aleatorizado, cuasiexperimental prospectivo, con un grupo de control retrospectivo. El grupo de pacientes cuya transfusión se guió mediante algoritmos basados en los resultados del análisis tromboelastométrico fue de carácter prospectivo, iniciándose la recogida de datos en el momento en que tuvimos disponible la máquina de tromboelastometría en nuestro centro, desde octubre de 2014 hasta mayo de 2016. El grupo de control fue recogido por los investigadores del estudio de forma retrospectiva, retrocediendo desde octubre de 2014 hasta diciembre de 2013. La información fue recabada de las historias clínicas archivadas y todos los documentos en papel del intraoperatorio de las intervenciones y su posterior estancia en la UCI.Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes adultos sometidos a cirugía cardiaca programada con alto riesgo de sangrado grave, siendo consideradas como tales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">14</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a.Anteriormente intervenidos, es decir, con una esternotomía previa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b.Cirugía secundaria a endocarditis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c.Cirugía del arco aórtico.</li></ul>Los pacientes fueron englobados en 2 grupos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Grupo A: pacientes en quienes el suministro de hemoderivados dentro del quirófano fue guiado por la clínica y situación hemodinámica global del paciente mediante guías de transfusión tradicionales, con apoyo en los resultados de las pruebas de laboratorio clásicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Grupo B: pacientes que fueron transfundidos según los algoritmos de tratamiento basados en los resultados del análisis tromboelastométrico.</li></ul>En el grupo A, hasta la disponibilidad de análisis tromboelastométrico, se administraba de forma habitual, tras la separación del CEC, plaquetas y plasma fresco congelado. Las plaquetas eran administradas a una proporción de una unidad por cada 10-20kg de peso del paciente (1 pool=6 unidades) y el plasma a 20ml/kg. Los concentrados de hematíes se administraban siguiendo los datos analíticos realizados durante la intervención. Esta actitud terapéutica se llevaba a cabo asumiendo la susceptibilidad de estos pacientes para presentar alteraciones de la coagulación por las causas anteriormente desarrolladas, y con el respaldo de numerosos años de experiencia en esta clase de cirugías y el elevado número de pacientes intervenidos en nuestro hospital (más de 700 cirugías cardiacas mayores al año). Si bien la teoría que era planteada ante un paciente de estas características era esta, el grado de transfusión final dependía del juicio del anestesiólogo particular.En el grupo B el análisis por tromboelastometría se realizó con el analizador Rotem® delta en 3 momentos a lo largo de la intervención:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1)Basal: inmediatamente tras la inducción anestésica (intem, extem, fibtem y heptem test).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2)Antes de salir de la bomba de CEC (únicamente heptem test).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3)Diez minutos tras la administración de protamina (intem, extem, fibtem y heptem test).</li></ul>Cada vez que se administraba cualquier tipo de hemoderivado por alteraciones en el análisis, se realizó un nuevo control tromboelastométrico para reevaluar el estado hemostático del paciente posterior a la corrección, y así cada vez que se administraba algún componente sanguíneo.Se estimó un tamaño muestral de 62 pacientes, 31 pacientes por grupo, calculado mediante inferencia estadística para estudios de contraste de hipótesis teniendo en cuenta la diferencia para que fuera clínicamente relevante (p<0,05), los parámetros de las variables a estudio a través de la bibliografía y estudios previos, y las posibles pérdidas de pacientes.Las variables resultado de nuestro estudio fueron la valoración del consumo de hemoderivados durante el intraoperatorio: concentrados de hematíes (unidades transfundidas), plasma fresco congelado (unidades transfundidas), plaquetas (pooles transfundidos), complejos protrombínicos (número de viales de 600UI administrados) y fibrinógeno (gramos administrados) por paciente. Las variables secundarias fueron la estancia en UCI postoperatoria (medida en días) y las complicaciones postoperatorias respiratorias (recogida su presencia o no, así como el tipo), muy frecuentemente asociadas a la politransfusión sanguínea. Se consideraron complicaciones respiratorias: intubación orotraqueal prolongada mayor de 48h, insuficiencia respiratoria aguda, derrame pleural que alarga la estancia en la UCI, reintubación y/o reingreso en UCI por causa respiratoria. En relación con la estancia en UCI se valoró la estancia general y las estancias prolongadas (aquellas mayores o iguales a 7 días).Hubo que tener presentes en el diseño del estudio los sesgos derivados del registro manual de los datos en el caso del grupo A, así como que el equipo quirúrgico no fue siempre el mismo.El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo con el programa estadístico SPSS 20.0. El análisis descriptivo de las variables cualitativas se realizó mediante tablas de frecuencias, y el de las variables cuantitativas aplicando la t de Student o la prueba de Mann-Whitney, según su distribución. Para el análisis de las variables de interés se procedió a categorizar los datos para la aplicación del test de la Chi-cuadrado para las variables paramétricas y la U de Mann-Whitney para las no paramétricas.ResultadosFueron incluidos para el análisis un total de 80 pacientes, 31 en el grupo A y 49 en el grupo B. Para determinar el grado de homogeneidad en la distribución de los 80 pacientes en ambos grupos se procedió al análisis de la prevalencia de numerosas variables y la distribución por sexo y edad de los pacientes en ambos grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El resultado fue que ambos grupos estaban distribuidos de forma homogénea, salvo por la anticoagulación oral (acenocumarol) más frecuente en el grupo B.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se observó una reducción significativa en la transfusión de plasma fresco congelado en el grupo B, con un 2% de pacientes transfundidos frente a un 80,6% en el grupo A (p<0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En relación con la transfusión de plaquetas, fueron transfundidos en el grupo A un 64,5% de los pacientes (20 de 31) frente a un 46,9% en el grupo B (23 de 49 pacientes); sin embargo, las diferencias no fueron significativas (p=0,124). Sí hubo una disminución en la transfusión de sangre homóloga, con una tasa de transfusión media de 3,9 concentrados de hematíes en el grupo A (desviación típica de 3,24) frente a 2,67 en el grupo B (desviación típica de 2,22), aunque el dato no resultó estadísticamente significativo (p=0,069). Al estratificar la transfusión de concentrados de hematíes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) se observó que en el grupo B disminuyeron los pacientes que requirieron transfusiones importantes de concentrados de hematíes a expensas de un aumento en los pacientes que precisaron cantidades menores. Se incrementó la administración de dosis elevadas (≥2g) de fibrinógeno en el grupo B respecto al grupo A (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En el grupo A se administraron 2 o más gramos de fibrinógeno a un 3,2% de pacientes, frente al 22,4% de pacientes en el grupo B (p<0,024).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Entre las complicaciones respiratorias postoperatorias consideramos: intubación orotraqueal prolongada mayor de 48h, insuficiencia respiratoria aguda, derrame pleural que alarga la estancia en la UCI, reintubación y/o reingreso en UCI por causa respiratoria. Sin subestratificar por tipo, se produjo una disminución importante en el grupo B (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).Analizando el tiempo postoperatorio de estancia en UCI se halló una media de 7,94 días (desviación típica de 10,47) en el grupo A y una media de 5,12 días (desviación típica de 6,57) en el grupo B. Se objetivó una disminución en las estancias prolongadas, superándolas en el grupo A un 29% de los pacientes, mientras que el grupo B únicamente un 10,2% lo hicieron (p=0,031) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).DiscusiónLos resultados obtenidos nos hacen pensar que, en las intervenciones cardiacas con alto riesgo de sangrado y de alteraciones en la hemostasia, el análisis tromboelastométrico permite disminuir drásticamente la administración de plasma fresco congelado, comparándolo con el manejo previo en nuestro centro hasta la llegada del analizador de tromboelastometría, como se ha objetivado en otros estudios realizados en pacientes de similares características<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">12</a>. No cabe duda de que la administración prácticamente sistemática de plasma que se realizaba en nuestro centro a los pacientes sometidos a esta clase de intervenciones magnifica la diferencia entre ambos grupos, pero este hecho enfatiza la diferencia que supone controlar y corregir la hemostasia guiándonos por la clínica y la experiencia (perfectamente válidas en ausencia de otros recursos) o siguiendo un test que genera información rápida y objetiva sobre el conjunto de la coagulación. Estos datos indican por lo tanto que, a diferencia de lo que pensábamos hasta hace poco tiempo, el déficit de factores de la coagulación no es tan marcado, a expensas de la pérdida de otros elementos hemostáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">1</a>.Por otra parte, la transfusión de sangre homóloga muestra una tendencia al descenso en el consumo de concentrados de hematíes, lo que sugiere que los pacientes al beneficiarse de una hemostasia más eficaz, sumado a la menor hemodilución que supone el decremento en la administración de plasma, acaban necesitando menos transfusión de sangre, confirmando los datos hallados en otros trabajos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">5,12</a>.La transfusión de plaquetas es quizá el análisis que arroja resultados más contradictorios. Aunque el protocolo establecido para los pacientes incluidos en este estudio en el grupo A incluía la administración sistemática de plaquetas, tras la recogida de datos observamos que hasta un 35,5% de pacientes no fueron transfundidos ya que primó la decisión clínica de la anestesióloga a cargo. Aunque no supuso un cambio de manejo significativo, sí refleja cierta tendencia al ahorro de plaquetas gracias a la tromboelastometría. Cabe suponer con estos resultados que el déficit plaquetario es en realidad menor de lo que previamente suponíamos en esta clase de pacientes tras tener acceso al análisis completo de la coagulación, aunque sigue siendo imprescindible por supuesto su corrección para un control hemostático óptimo. La diferencia es que gracias a la tromboelastometría la corrección la hacemos de forma dirigida y sin tener que esperar a los resultados analíticos.Con relación al fibrinógeno, la práctica nos hacía pensar que se había producido un aumento de su administración con el uso de los test viscoelásticos. Sin embargo, con el análisis estratificado de los datos se observa que en el grupo B se administró fibrinógeno en cantidades iguales o mayores de 2g a un 22,4% de los pacientes frente a solo un 3,2% del grupo A. Parece por lo tanto que el déficit de fibrinógeno en este tipo de pacientes es mayor de lo que suponíamos previamente al uso de la tromboelastometría, siendo necesaria una reposición mayor por paciente, como se contrasta consultando la bibliografía existente al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">14</a>. Es razonable pensar que debido a la drástica disminución en el uso de plasma, el fibrinógeno administrado por esta vía desaparece, por lo que su administración aislada era previsible hasta cierto punto. Probablemente los cambios en el uso de plasma fresco congelado y fibrinógeno sean el aprendizaje más importante que podamos extraer del estudio, sobre todo en relación a la importancia de la reposición precoz y agresiva del fibrinógeno, el componente hemostático cuya pérdida es con toda probabilidad la más significativa. Esta podría ser la línea de investigación para futuros estudios en este ámbito.Aunque el uso de complejo protrombínico aumentó discretamente no llegó a ser significativo, por lo que no supuso un cambio sustancial en el manejo de estos pacientes.Influido probablemente por la disminución en el uso de plasma, se ha producido un descenso importante en la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias. En el grupo A llegaron a un 25,8% de los pacientes intervenidos, mientras que en el grupo B se mantuvo en un 6,1%, sin ser únicamente atribuible a la reducción en la transfusión de plasma fresco congelado.En relación con la estancia en UCI postoperatoria, obtuvimos que los pacientes con estancias prolongadas se ven disminuidos de un 29% en el grupo A a un 10,2% en el grupo B. Parece razonable que el ahorro en la administración de plasma fresco congelado contribuiría a disminuir las complicaciones respiratorias, y añadido a la optimización de la coagulación llevaría a disminuir el tiempo en UCI que precisan los pacientes durante el postoperatorio.El hecho de que los 2 grupos no fueran completamente homogéneos en cuanto a las características demográficas no hay que olvidarlo a la hora de interpretar los resultados. Un factor añadido que también podría haber afectado a la validez de los mismos fue no estratificar el análisis según el tipo de cirugía a la que fue sometido cada paciente, consideración que habría que tener en cuenta para futuros estudios.Dado que una de las causas que contribuye al sangrado excesivo después de cirugía cardiaca con CEC es la fibrinólisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">15</a>, sería un parámetro a tener en cuenta de cara a futuras investigaciones, de forma que se obtuvieran resultados más sólidos de los existentes al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">16</a>.En posteriores investigaciones, así mismo, sería interesante abordar otro tipo de complicaciones no necesariamente relacionadas de forma directa con la transfusión, de forma que pudiéramos optimizar el pronóstico y la morbimortalidad de nuestros pacientes tanto en el perioperatorio como a largo plazo.ConclusionesEl uso de técnicas de análisis tromboelastométrico, como guía para la toma de decisiones en relación con la transfusión de hemocomponentes en pacientes sometidos a cirugía cardiaca con alto riesgo de sangrado, ha supuesto un cambio sustancial en la práctica clínica habitual en nuestro centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">17</a>. Los resultados arrojados por el presente estudio sugieren que las carencias y déficits desarrollados por los pacientes a nivel hemostático en este contexto quirúrgico no eran exactamente como se había supuesto previamente a la disponibilidad de este tipo de pruebas, como se puede deducir de los resultados obtenidos.El cambio en la estrategia de abordaje de estos pacientes puede suponer un beneficio sustancial para los mismos en términos de morbimortalidad, de forma que habrá que continuar investigando en esta línea con el objetivo de optimizar tanto como sea posible el manejo hemostático de nuestros pacientes.Conflicto de interesesNo existen conflictos de intereses por parte de los autores." 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Nuestro objetivo principal fue evaluar los resultados de su uso como guía de administración de hemoderivados en cirugía cardiaca y, secundariamente, las complicaciones postoperatorias y el tiempo de hospitalización en UCI. Material y métodoEstudio analítico, de intervención, cuasiexperimental, comparativo, no aleatorizado, prospectivo, con un grupo control retrospectivo. Se incluyeron 80 pacientes reintervenidos de cualquier cirugía cardiaca, o cirugías por endocarditis o del arco aórtico. En 31 pacientes los hemoderivados intraoperatorios se administraron según pautas clínicas tradicionales (grupo A). Los 49 pacientes restantes recibieron hemoderivados siguiendo algoritmos basados en el análisis tromboelastométrico (grupo B). El objetivo principal fue la administración de hemoderivados y los objetivos secundarios fueron: estancia en UCI y complicaciones postoperatorias. ResultadosHubo una importante disminución en la administración de plasma fresco congelado en el grupo B respecto al A (p<0,001), así como una disminución en la transfusión intraoperatoria de sangre: 3,9 concentrados de hematíes de media por paciente en el grupo A frente a 2,67 en el grupo B (p=0,125). Se incrementó la administración de fibrinógeno, con una p<0,019. Se encontró una menor tasa de complicaciones respiratorias (p=0,019) en el grupo B y una reducción significativa de las estancias mayores de 7 días en el grupo B respecto al A (p=0,031). ConclusionesLa tromboelastometría condujo a una importante disminución en la utilización de plasma fresco congelado, contribuyendo muy probablemente al descenso en la incidencia de complicaciones respiratorias y en la menor estancia en UCI." 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Thirty-one patients were treated following routine transfusion practice during surgery (group A). The other 49 patients were treated with thromboelastometrically guided transfusion algorithms (group B).The main objective was blood products transfused, and postoperative adverse events and ICU stay were the secondary objectives. ResultsStatistical analysis showed lower transfusion rates of fresh-frozen plasma in group B compared to group A (P<.001), as well as red blood cell transfusion during surgery with an average transfusion rate of 3.9 units in group A in comparison to 2.67 units in group B (P=.125). Moreover, fibrinogen infusion was increased in group B compared to group A (P=.019). In addition, a lower rate of respiratory adverse events was found in group B (P=.019). There was a significant decrease in ICU stays over 7 days in group B compared to group A (P=.031). ConclusionsUsing thromboelastometry guidance for blood management led to a meaningful reduction of fresh frozen plasma transfusion during surgery. This probably resulted in a reduction in respiratory adverse events after surgery and length of ICU stay in our patients." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Plaquetas</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">0,124</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Concentrados de hematíes (unidades) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><3 3-5 >5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35,5 38,7 25,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61,2 26,5 12,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,069 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Fibrinógeno (g)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">0,019</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Complejo protrombínico</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">0,145</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Complicaciones respiratorias</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">0,019</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Estancia en UCI</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">0,031</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1700445.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia en cirugía cardiaca" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. 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Original

Tromboelastometría como guía de administración de hemoderivados en cirugía cardiaca

Thromboelastometry as guidance for blood management in patients undergoing cardiac surgery

C. Sarrais Poloa,

Autor para correspondencia

claudiasarrais@gmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Alonso Morenzab, J. Rey Picazob, L. Álvarez Mercadalb, R. Beltrao Sialb, C. Aguilar Lloretb

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Doce de Octubre, Madrid, España

b Servicio de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

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edad avanzada&#44; medicaci&#243;n preoperatoria con f&#225;rmacos antiagregantes y anticoagulantes&#44; exposici&#243;n al circuito de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41;&#44; hipotermia marcada&#44; anticoagulaci&#243;n con dosis elevadas de heparina&#44; activaci&#243;n plaquetaria y disfunci&#243;n posterior&#44; hemodiluci&#243;n y fibrin&#243;lisis&#46; La CEC induce una respuesta inflamatoria con activaci&#243;n de la cascada de coagulaci&#243;n y la fibrin&#243;lisis&#44; que desencadena una coagulopat&#237;a por consumo de factores de la coagulaci&#243;n y disminuci&#243;n en el recuento y funci&#243;n plaquetaria transitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esto se considera una de las mayores causas de aumento de la morbimortalidad de los pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha observado que los protocolos de transfusi&#243;n basados en algoritmos parecen ser superiores en control del sangrado y pron&#243;stico de los pacientes a las decisiones individualizadas del profesional responsable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Siguiendo esta premisa ha ido extendi&#233;ndose el uso de ex&#225;menes a pie de cama para analizar el estado de la coagulaci&#243;n de los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;point-of-care tests&#41;</span> frente a las pruebas de laboratorio tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Estas &#250;ltimas tienen utilidad&#44; pero su realizaci&#243;n conlleva un tiempo del que en muchas ocasiones no se dispone para tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica en un paciente que sangra&#46; Pruebas como la tromboelastometr&#237;a est&#225;n demostrando su utilidad como gu&#237;a para la administraci&#243;n de hemoderivados&#44; ya que llevan a cabo una evaluaci&#243;n de la coagulaci&#243;n desde una perspectiva din&#225;mica y global&#44; analizando la viscoelasticidad de una peque&#241;a muestra de sangre completa&#46; Proporciona informaci&#243;n sobre la cin&#233;tica de iniciaci&#243;n&#44; formaci&#243;n&#44; estabilidad&#44; solidez y disoluci&#243;n del co&#225;gulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los resultados se obtienen r&#225;pidamente y a los 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min disponemos de informaci&#243;n sobre la hemostasia del paciente&#44; disminuyendo la administraci&#243;n de hemoderivados y optimizando la hemostasia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal para el desarrollo de nuestro estudio fue evaluar las diferencias en la administraci&#243;n de hemoderivados en el intraoperatorio en pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca compleja&#44; siguiendo algoritmos basados en el an&#225;lisis tromboelastom&#233;trico para guiar la transfusi&#243;n frente a aquella basada en la cl&#237;nica y apoyada en pruebas convencionales de laboratorio&#46; Secundariamente&#44; comparamos resultados en cuanto a complicaciones postoperatorias durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y tiempo de ingreso en la misma&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se llev&#243; a cabo en el Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid&#44; realiz&#225;ndose la recogida de datos entre diciembre de 2013 y mayo de 2016&#44; con su an&#225;lisis posterior&#46; El CEIC del hospital en su reuni&#243;n del d&#237;a 18&#47;11&#47;2015&#44; acta 11&#46;2&#47;15 evalu&#243; la propuesta del estudio como favorable &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46;P&#46;-C&#46;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; 15&#47;476-E&#41;&#46; Todos los pacientes fueron anestesiados por la misma anestesi&#243;loga&#44; pero el equipo quir&#250;rgico no fue el mismo para todos ellos&#44; lo que supone un sesgo impl&#237;cito a tener en cuenta&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se concibi&#243; como un estudio anal&#237;tico&#44; de intervenci&#243;n&#44; comparativo&#44; no aleatorizado&#44; cuasiexperimental prospectivo&#44; con un grupo de control retrospectivo&#46; El grupo de pacientes cuya transfusi&#243;n se gui&#243; mediante algoritmos basados en los resultados del an&#225;lisis tromboelastom&#233;trico fue de car&#225;cter prospectivo&#44; inici&#225;ndose la recogida de datos en el momento en que tuvimos disponible la m&#225;quina de tromboelastometr&#237;a en nuestro centro&#44; desde octubre de 2014 hasta mayo de 2016&#46; El grupo de control fue recogido por los investigadores del estudio de forma retrospectiva&#44; retrocediendo desde octubre de 2014 hasta diciembre de 2013&#46; La informaci&#243;n fue recabada de las historias cl&#237;nicas archivadas y todos los documentos en papel del intraoperatorio de las intervenciones y su posterior estancia en la UCI&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes adultos sometidos a cirug&#237;a cardiaca programada con alto riesgo de sangrado grave&#44; siendo consideradas como tales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteriormente intervenidos&#44; es decir&#44; con una esternotom&#237;a previa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a secundaria a endocarditis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a del arco a&#243;rtico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron englobados en 2 grupos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo A&#58; pacientes en quienes el suministro de hemoderivados dentro del quir&#243;fano fue guiado por la cl&#237;nica y situaci&#243;n hemodin&#225;mica global del paciente mediante gu&#237;as de transfusi&#243;n tradicionales&#44; con apoyo en los resultados de las pruebas de laboratorio cl&#225;sicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo B&#58; pacientes que fueron transfundidos seg&#250;n los algoritmos de tratamiento basados en los resultados del an&#225;lisis tromboelastom&#233;trico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo A&#44; hasta la disponibilidad de an&#225;lisis tromboelastom&#233;trico&#44; se administraba de forma habitual&#44; tras la separaci&#243;n del CEC&#44; plaquetas y plasma fresco congelado&#46; Las plaquetas eran administradas a una proporci&#243;n de una unidad por cada 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso del paciente &#40;1 pool<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 unidades&#41; y el plasma a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#46; Los concentrados de hemat&#237;es se administraban siguiendo los datos anal&#237;ticos realizados durante la intervenci&#243;n&#46; Esta actitud terap&#233;utica se llevaba a cabo asumiendo la susceptibilidad de estos pacientes para presentar alteraciones de la coagulaci&#243;n por las causas anteriormente desarrolladas&#44; y con el respaldo de numerosos a&#241;os de experiencia en esta clase de cirug&#237;as y el elevado n&#250;mero de pacientes intervenidos en nuestro hospital &#40;m&#225;s de 700 cirug&#237;as cardiacas mayores al a&#241;o&#41;&#46; Si bien la teor&#237;a que era planteada ante un paciente de estas caracter&#237;sticas era esta&#44; el grado de transfusi&#243;n final depend&#237;a del juicio del anestesi&#243;logo particular&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo B el an&#225;lisis por tromboelastometr&#237;a se realiz&#243; con el analizador Rotem<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> delta en 3 momentos a lo largo de la intervenci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basal&#58; inmediatamente tras la inducci&#243;n anest&#233;sica &#40;intem&#44; extem&#44; fibtem y heptem test&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de salir de la bomba de CEC &#40;&#250;nicamente heptem test&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez minutos tras la administraci&#243;n de protamina &#40;intem&#44; extem&#44; fibtem y heptem test&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez que se administraba cualquier tipo de hemoderivado por alteraciones en el an&#225;lisis&#44; se realiz&#243; un nuevo control tromboelastom&#233;trico para reevaluar el estado hemost&#225;tico del paciente posterior a la correcci&#243;n&#44; y as&#237; cada vez que se administraba alg&#250;n componente sangu&#237;neo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estim&#243; un tama&#241;o muestral de 62 pacientes&#44; 31 pacientes por grupo&#44; calculado mediante inferencia estad&#237;stica para estudios de contraste de hip&#243;tesis teniendo en cuenta la diferencia para que fuera cl&#237;nicamente relevante &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; los par&#225;metros de las variables a estudio a trav&#233;s de la bibliograf&#237;a y estudios previos&#44; y las posibles p&#233;rdidas de pacientes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables resultado de nuestro estudio fueron la valoraci&#243;n del consumo de hemoderivados durante el intraoperatorio&#58; concentrados de hemat&#237;es &#40;unidades transfundidas&#41;&#44; plasma fresco congelado &#40;unidades transfundidas&#41;&#44; plaquetas &#40;pooles transfundidos&#41;&#44; complejos protromb&#237;nicos &#40;n&#250;mero de viales de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI administrados&#41; y fibrin&#243;geno &#40;gramos administrados&#41; por paciente&#46; Las variables secundarias fueron la estancia en UCI postoperatoria &#40;medida en d&#237;as&#41; y las complicaciones postoperatorias respiratorias &#40;recogida su presencia o no&#44; as&#237; como el tipo&#41;&#44; muy frecuentemente asociadas a la politransfusi&#243;n sangu&#237;nea&#46; Se consideraron complicaciones respiratorias&#58; intubaci&#243;n orotraqueal prolongada mayor de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; insuficiencia respiratoria aguda&#44; derrame pleural que alarga la estancia en la UCI&#44; reintubaci&#243;n y&#47;o reingreso en UCI por causa respiratoria&#46; En relaci&#243;n con la estancia en UCI se valor&#243; la estancia general y las estancias prolongadas &#40;aquellas mayores o iguales a 7 d&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo que tener presentes en el dise&#241;o del estudio los sesgos derivados del registro manual de los datos en el caso del grupo A&#44; as&#237; como que el equipo quir&#250;rgico no fue siempre el mismo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se llev&#243; a cabo con el programa estad&#237;stico SPSS 20&#46;0&#46; El an&#225;lisis descriptivo de las variables cualitativas se realiz&#243; mediante tablas de frecuencias&#44; y el de las variables cuantitativas aplicando la t de Student o la prueba de Mann-Whitney&#44; seg&#250;n su distribuci&#243;n&#46; Para el an&#225;lisis de las variables de inter&#233;s se procedi&#243; a categorizar los datos para la aplicaci&#243;n del test de la Chi-cuadrado para las variables param&#233;tricas y la U de Mann-Whitney para las no param&#233;tricas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron incluidos para el an&#225;lisis un total de 80 pacientes&#44; 31 en el grupo A y 49 en el grupo B&#46; Para determinar el grado de homogeneidad en la distribuci&#243;n de los 80 pacientes en ambos grupos se procedi&#243; al an&#225;lisis de la prevalencia de numerosas variables y la distribuci&#243;n por sexo y edad de los pacientes en ambos grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El resultado fue que ambos grupos estaban distribuidos de forma homog&#233;nea&#44; salvo por la anticoagulaci&#243;n oral &#40;acenocumarol&#41; m&#225;s frecuente en el grupo B&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una reducci&#243;n significativa en la transfusi&#243;n de plasma fresco congelado en el grupo B&#44; con un 2&#37; de pacientes transfundidos frente a un 80&#44;6&#37; en el grupo A &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En relaci&#243;n con la transfusi&#243;n de plaquetas&#44; fueron transfundidos en el grupo A un 64&#44;5&#37; de los pacientes &#40;20 de 31&#41; frente a un 46&#44;9&#37; en el grupo B &#40;23 de 49 pacientes&#41;&#59; sin embargo&#44; las diferencias no fueron significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;124&#41;&#46; S&#237; hubo una disminuci&#243;n en la transfusi&#243;n de sangre hom&#243;loga&#44; con una tasa de transfusi&#243;n media de 3&#44;9 concentrados de hemat&#237;es en el grupo A &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica de 3&#44;24&#41; frente a 2&#44;67 en el grupo B &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica de 2&#44;22&#41;&#44; aunque el dato no result&#243; estad&#237;sticamente significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;069&#41;&#46; Al estratificar la transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; se observ&#243; que en el grupo B disminuyeron los pacientes que requirieron transfusiones importantes de concentrados de hemat&#237;es a expensas de un aumento en los pacientes que precisaron cantidades menores&#46; Se increment&#243; la administraci&#243;n de dosis elevadas &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; de fibrin&#243;geno en el grupo B respecto al grupo A &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En el grupo A se administraron 2 o m&#225;s gramos de fibrin&#243;geno a un 3&#44;2&#37; de pacientes&#44; frente al 22&#44;4&#37; de pacientes en el grupo B &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;024&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las complicaciones respiratorias postoperatorias consideramos&#58; intubaci&#243;n orotraqueal prolongada mayor de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; insuficiencia respiratoria aguda&#44; derrame pleural que alarga la estancia en la UCI&#44; reintubaci&#243;n y&#47;o reingreso en UCI por causa respiratoria&#46; Sin subestratificar por tipo&#44; se produjo una disminuci&#243;n importante en el grupo B &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando el tiempo postoperatorio de estancia en UCI se hall&#243; una media de 7&#44;94 d&#237;as &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica de 10&#44;47&#41; en el grupo A y una media de 5&#44;12 d&#237;as &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica de 6&#44;57&#41; en el grupo B&#46; Se objetiv&#243; una disminuci&#243;n en las estancias prolongadas&#44; super&#225;ndolas en el grupo A un 29&#37; de los pacientes&#44; mientras que el grupo B &#250;nicamente un 10&#44;2&#37; lo hicieron &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;031&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos nos hacen pensar que&#44; en las intervenciones cardiacas con alto riesgo de sangrado y de alteraciones en la hemostasia&#44; el an&#225;lisis tromboelastom&#233;trico permite disminuir dr&#225;sticamente la administraci&#243;n de plasma fresco congelado&#44; compar&#225;ndolo con el manejo previo en nuestro centro hasta la llegada del analizador de tromboelastometr&#237;a&#44; como se ha objetivado en otros estudios realizados en pacientes de similares caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; No cabe duda de que la administraci&#243;n pr&#225;cticamente sistem&#225;tica de plasma que se realizaba en nuestro centro a los pacientes sometidos a esta clase de intervenciones magnifica la diferencia entre ambos grupos&#44; pero este hecho enfatiza la diferencia que supone controlar y corregir la hemostasia gui&#225;ndonos por la cl&#237;nica y la experiencia &#40;perfectamente v&#225;lidas en ausencia de otros recursos&#41; o siguiendo un test que genera informaci&#243;n r&#225;pida y objetiva sobre el conjunto de la coagulaci&#243;n&#46; Estos datos indican por lo tanto que&#44; a diferencia de lo que pens&#225;bamos hasta hace poco tiempo&#44; el d&#233;ficit de factores de la coagulaci&#243;n no es tan marcado&#44; a expensas de la p&#233;rdida de otros elementos hemost&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la transfusi&#243;n de sangre hom&#243;loga muestra una tendencia al descenso en el consumo de concentrados de hemat&#237;es&#44; lo que sugiere que los pacientes al beneficiarse de una hemostasia m&#225;s eficaz&#44; sumado a la menor hemodiluci&#243;n que supone el decremento en la administraci&#243;n de plasma&#44; acaban necesitando menos transfusi&#243;n de sangre&#44; confirmando los datos hallados en otros trabajos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de plaquetas es quiz&#225; el an&#225;lisis que arroja resultados m&#225;s contradictorios&#46; Aunque el protocolo establecido para los pacientes incluidos en este estudio en el grupo A inclu&#237;a la administraci&#243;n sistem&#225;tica de plaquetas&#44; tras la recogida de datos observamos que hasta un 35&#44;5&#37; de pacientes no fueron transfundidos ya que prim&#243; la decisi&#243;n cl&#237;nica de la anestesi&#243;loga a cargo&#46; Aunque no supuso un cambio de manejo significativo&#44; s&#237; refleja cierta tendencia al ahorro de plaquetas gracias a la tromboelastometr&#237;a&#46; Cabe suponer con estos resultados que el d&#233;ficit plaquetario es en realidad menor de lo que previamente supon&#237;amos en esta clase de pacientes tras tener acceso al an&#225;lisis completo de la coagulaci&#243;n&#44; aunque sigue siendo imprescindible por supuesto su correcci&#243;n para un control hemost&#225;tico &#243;ptimo&#46; La diferencia es que gracias a la tromboelastometr&#237;a la correcci&#243;n la hacemos de forma dirigida y sin tener que esperar a los resultados anal&#237;ticos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al fibrin&#243;geno&#44; la pr&#225;ctica nos hac&#237;a pensar que se hab&#237;a producido un aumento de su administraci&#243;n con el uso de los test viscoel&#225;sticos&#46; Sin embargo&#44; con el an&#225;lisis estratificado de los datos se observa que en el grupo B se administr&#243; fibrin&#243;geno en cantidades iguales o mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g a un 22&#44;4&#37; de los pacientes frente a solo un 3&#44;2&#37; del grupo A&#46; Parece por lo tanto que el d&#233;ficit de fibrin&#243;geno en este tipo de pacientes es mayor de lo que supon&#237;amos previamente al uso de la tromboelastometr&#237;a&#44; siendo necesaria una reposici&#243;n mayor por paciente&#44; como se contrasta consultando la bibliograf&#237;a existente al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es razonable pensar que debido a la dr&#225;stica disminuci&#243;n en el uso de plasma&#44; el fibrin&#243;geno administrado por esta v&#237;a desaparece&#44; por lo que su administraci&#243;n aislada era previsible hasta cierto punto&#46; Probablemente los cambios en el uso de plasma fresco congelado y fibrin&#243;geno sean el aprendizaje m&#225;s importante que podamos extraer del estudio&#44; sobre todo en relaci&#243;n a la importancia de la reposici&#243;n precoz y agresiva del fibrin&#243;geno&#44; el componente hemost&#225;tico cuya p&#233;rdida es con toda probabilidad la m&#225;s significativa&#46; Esta podr&#237;a ser la l&#237;nea de investigaci&#243;n para futuros estudios en este &#225;mbito&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el uso de complejo protromb&#237;nico aument&#243; discretamente no lleg&#243; a ser significativo&#44; por lo que no supuso un cambio sustancial en el manejo de estos pacientes&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Influido probablemente por la disminuci&#243;n en el uso de plasma&#44; se ha producido un descenso importante en la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias&#46; En el grupo A llegaron a un 25&#44;8&#37; de los pacientes intervenidos&#44; mientras que en el grupo B se mantuvo en un 6&#44;1&#37;&#44; sin ser &#250;nicamente atribuible a la reducci&#243;n en la transfusi&#243;n de plasma fresco congelado&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la estancia en UCI postoperatoria&#44; obtuvimos que los pacientes con estancias prolongadas se ven disminuidos de un 29&#37; en el grupo A a un 10&#44;2&#37; en el grupo B&#46; Parece razonable que el ahorro en la administraci&#243;n de plasma fresco congelado contribuir&#237;a a disminuir las complicaciones respiratorias&#44; y a&#241;adido a la optimizaci&#243;n de la coagulaci&#243;n llevar&#237;a a disminuir el tiempo en UCI que precisan los pacientes durante el postoperatorio&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que los 2 grupos no fueran completamente homog&#233;neos en cuanto a las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas no hay que olvidarlo a la hora de interpretar los resultados&#46; Un factor a&#241;adido que tambi&#233;n podr&#237;a haber afectado a la validez de los mismos fue no estratificar el an&#225;lisis seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a a la que fue sometido cada paciente&#44; consideraci&#243;n que habr&#237;a que tener en cuenta para futuros estudios&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que una de las causas que contribuye al sangrado excesivo despu&#233;s de cirug&#237;a cardiaca con CEC es la fibrin&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; ser&#237;a un par&#225;metro a tener en cuenta de cara a futuras investigaciones&#44; de forma que se obtuvieran resultados m&#225;s s&#243;lidos de los existentes al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En posteriores investigaciones&#44; as&#237; mismo&#44; ser&#237;a interesante abordar otro tipo de complicaciones no necesariamente relacionadas de forma directa con la transfusi&#243;n&#44; de forma que pudi&#233;ramos optimizar el pron&#243;stico y la morbimortalidad de nuestros pacientes tanto en el perioperatorio como a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de t&#233;cnicas de an&#225;lisis tromboelastom&#233;trico&#44; como gu&#237;a para la toma de decisiones en relaci&#243;n con la transfusi&#243;n de hemocomponentes en pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca con alto riesgo de sangrado&#44; ha supuesto un cambio sustancial en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en nuestro centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los resultados arrojados por el presente estudio sugieren que las carencias y d&#233;ficits desarrollados por los pacientes a nivel hemost&#225;tico en este contexto quir&#250;rgico no eran exactamente como se hab&#237;a supuesto previamente a la disponibilidad de este tipo de pruebas&#44; como se puede deducir de los resultados obtenidos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio en la estrategia de abordaje de estos pacientes puede suponer un beneficio sustancial para los mismos en t&#233;rminos de morbimortalidad&#44; de forma que habr&#225; que continuar investigando en esta l&#237;nea con el objetivo de optimizar tanto como sea posible el manejo hemost&#225;tico de nuestros pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses por parte de los autores&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo B &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p &#40;sign<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#44; H<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#44; H<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTA &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;072&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DL &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;059&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;691&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IRC &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FA &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;185&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPOC &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A &#40;&#37;&#41;<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo B &#40;&#37;&#41;<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">PFC</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">98&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Plaquetas</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">0&#44;124</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Concentrados de hemat&#237;es &#40;unidades&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<br>3-5<br>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;5<br>38&#44;7<br>25&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;2<br>26&#44;5<br>12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;069&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Fibrin&#243;geno &#40;g&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">0&#44;019</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Complejo protromb&#237;nico</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">0&#44;145</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Complicaciones respiratorias</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">0&#44;019</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Estancia en UCI</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">0&#44;031</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2017.10.004

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