CASO CLÍNICO
Quemadura por clorhexidina alcohólica. Exposición de caso clínico
Surgical burn secondary to the use of alcoholic chlorhexidine
Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR)
Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR), España
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Es necesario que todo el personal que se encuentra en el quirófano sea capaz de detectar las situaciones de riesgo y sea capaz de actuar correctamente en el caso en que este incidente suceda.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Exposición del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exponemos el caso de un varón de 51 años que fue intervenido de forma electiva por el equipo de cirugía cardiaca por presentar insuficiencia mitral grave. El paciente no presentaba antecedentes de interés y llegó a quirófano estable clínica y hemodinámicamente. Siguiendo el protocolo habitual, se canalizó una vía venosa periférica de 16 G y una arteria radial derecha. Se llevó a cabo la inducción anestésica y la intubación orotraqueal sin complicaciones y se realizó doble punción en la vena yugular interna derecha para colocar un catéter trilumen y un introductor de Swan Ganz. Se realizó la preparación del campo quirúrgico con la desinfección del tórax con clorhexidina alcohólica al 2%. Tras haber esperado unos segundos para el secado, se colocó el campo quirúrgico. Tras realizar la incisión longitudinal esternal con bisturí frío, se utilizó el bisturí eléctrico para continuar el abordaje quirúrgico y realizar hemostasia. En ese momento se detectó un fuerte olor a quemado acompañado de la presencia de humo que salía de la cabecera del paciente. Se retiró el campo quirúrgico de inmediato y se vio la presencia de una llama que avanzaba por el pelo del paciente desde la zona de la nuca y la oreja.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez controlado el fuego, observamos importantes daños tanto en el tubo endotraqueal como en la vía central y el introductor de Swan Ganz: se produjo una fuga de aire por el tubo endotraqueal y salida de gran cantidad de sangre por el introductor de Swan Ganz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Por orden de prioridad se procedió al pinzamiento del introductor de Swan Ganz para evitar pérdidas de sangre y se sustituyó el tubo endotraqueal mediante un intercambiador. Una vez restablecida la ventilación mecánica, y tras comprobar que el paciente no sufría alteraciones en la ventilación ni en la oxigenación, se sustituyó la vía central y el introductor de Swan Ganz. Se evaluaron los daños sufridos por el paciente, que presentó quemaduras importantes en la mejilla, cuello y hombro derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez comprobado que estas lesiones eran superficiales, y dada la naturaleza de la dolencia del paciente, se decidió continuar con la intervención, sin observarse más incidencias en su transcurso. Una vez finalizada y trasladado el paciente a la unidad de cuidados críticos cardiacos, contactamos con la unidad de seguridad del paciente de nuestro centro para comunicar el incidente y se avisó a cirugía plástica para valoración de las lesiones. En un primer momento se diagnosticaron quemaduras superficiales en cara y quemaduras de segundo grado en cuello y hombro, que fueron tratadas de manera conservadora con linitul y betadine en gel durante los primeros días, pero que necesitaron desbridamiento y cura quirúrgica hasta en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ocasiones, tras una semana de evolución.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras analizar el caso, se consideró como causa más probable la presencia de gran cantidad de clorhexidina alcohólica al 2%, que podría haber quedado acumulada en el hueco esternal, así como bajo los paños que formaban el campo quirúrgico. La fuente de calor probablemente procedió del bisturí eléctrico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente pudo ser dado de alta a los 23 días de la intervención quirúrgica: se encontraba asintomático al alta.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clorhexidina alcohólica es uno de los antisépticos cutáneos más utilizados en el entorno quirúrgico. Las soluciones de clorhexidina son bactericidas y fungicidas, con un efecto residual que puede durar hasta 6 h. Por su parte, el alcohol etílico es bactericida, fungicida y virucida de potencia intermedia y acción rápida. La combinación de clorhexidina y alcohol mejora la eficacia de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antisépticos por separado, dado que se complementa la rapidez de acción del alcohol con la acción residual de la clorhexidina. Además, parece que el alcohol potencia la capacidad de la clorhexidina para penetrar hasta el estrato córneo de la piel y lograr el efecto remanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su utilización no está exenta de efectos adversos y, al ser un líquido inflamable, la posibilidad de provocar fuego es uno de ellos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la presencia de fuego como complicación en el transcurso de una intervención quirúrgica parece poco frecuente, se han reportado unos 600 casos anuales en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, con consecuencias importantes, como el desarrollo de quemaduras cutáneas de segundo y tercer grado e incluso, en un 5% de los casos, la muerte del paciente, que suele estar relacionada con quemaduras en la vía aérea.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que se produzca esta complicación en necesario que se combinen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores: una fuente de ignición —como puede ser el bisturí eléctrico—, una fuente de combustión —como el uso de antisépticos cutáneos que contengan alcohol o los paños que forman el campo quirúrgico— y un oxidante —como el oxígeno o el óxido nítrico—. Las cirugías más susceptibles de sufrir este evento adverso son las de cara, cuello y tórax superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal quirúrgico debe ser capaz de identificar a los pacientes que pueden estar en riesgo de sufrir este efecto adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y de implementar medidas que puedan minimizar este riesgo. Algunas de estas medidas son disminuir al mínimo necesario el aporte de oxígeno —sobre todo cuando este se aplica mediante cánulas nasales en cirugía de cara—, no favorecer la formación de espacios cerrados ricos en oxígeno al colocar el campo quirúrgico y limitar el uso del bisturí eléctrico. En cuanto a las soluciones antisépticas con alcohol, es importante saber que se debe esperar un mínimo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min desde su aplicación hasta la colocación del campo quirúrgico, que es necesario utilizar aplicadores para utilizar la mínima cantidad de antiséptico posible, que hay que comprobar que el antiséptico no se queda acumulado en ningún pliegue cutáneo —y, en el caso de que así sea, hay que secarlo con una compresa estéril— y que es importante que los paños que van a formar el campo quirúrgico no se impregnen de este.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la clorhexidina alcohólica es de gran utilidad para la preparación del campo quirúrgico, con mayor eficacia que la povidona iodada. Sin embargo, se trata de una sustancia inflamable que puede favorecer la aparición de complicaciones importantes, como la presencia de fuego durante la intervención. Aunque se trata de un evento adverso poco frecuente, las complicaciones pueden ser muy importantes y causar incluso la muerte del paciente. Es importante que el equipo quirúrgico esté preparado para identificar los casos que pueden tener mayor riesgo de presentar esta complicación e implementar las medidas necesarias para minimizar este el máximo posible.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no han tenido conflicto de intereses al escribir el manuscrito de este caso clínico.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1004439" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec964413" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1004438" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec964414" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Exposición del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-01-26" "fechaAceptado" => "2017-10-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec964413" "palabras" => array:3 [ 0 => "Clorehexidina alcohólica" 1 => "Quemadura cutánea" 2 => "Bisturí eléctrico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec964414" "palabras" => array:3 [ 0 => "Alcoholic clorhexidine" 1 => "Skin burn" 2 => "Electrocautery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las infecciones del campo quirúrgico constituyen unas de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes quirúrgicos. La utilización de clorhexidina alcohólica para la preparación del campo quirúrgico ha demostrado ser eficaz en su prevención. Es necesario saber que se trata de un producto inflamable, por lo que hay que tomar una serie de precauciones para evitar complicaciones importantes. Exponemos el caso de un varón de 51 años que sufrió quemaduras graves al asociar la utilización de clorhexidina alcohólica con el uso del bisturí eléctrico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Surgical wound infection is one of the main sources of postoperative morbidity/mortality. Skin preparation with an antiseptic agent such as chlorhexidine alcohol solution is an effective method to reduce the incidence of surgical wound infections. Nevertheless, the use of alcohol solutions is associated with some risk as they are inflammable products. We report a case of a 51-year-old male who suffered an extensive burn associated with concurrent use of electrocautery and clorhexidine alcohol solution.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1532 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 230880 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Vía central retirada del paciente. 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