Editorial
Valoración cardiorrespiratoria no invasiva y multiparamétrica del paciente hemodinámicamente inestable
Non-invasive multi-parametric cardiorespiratory assessment of the hemodynamically unstable patient
A. Perel
Department of Anesthesiology and Intensive Care, Sheba Medical Center, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
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En este contexto, hemos escrito que la monitorización hemodinámica puede contemplarse como un medio de minimizar la incertidumbre que rodea a menudo al estado cardiorrespiratorio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las recientes innovaciones en cuanto a tecnologías de monitorización no invasiva permiten que dicha monitorización se convierta en parte integral de la evaluación inicial del paciente, que se complementa en paralelo a la exploración física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La cantidad y calidad de los parámetros fisiológicos que pueden obtenerse de manera no invasiva aportan nuevas opciones diagnósticas y de tratamiento, no solo en el quirófano y en la UCI, sino también en planta, durante la aportación de cuidados prehospitalarios y en los entornos de bajos recursos. Hemos denominado «examen fisiológico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> a este enfoque de monitorización multiparamétrica no invasiva, es decir, una valoración cercana y sistemática de todas las señales fisiológicas analógicas y digitales que se visualizan en nuestros monitores, así como sus interrelaciones. Creemos que dicho examen fisiológico debería recibir el mismo reconocimiento que la exploración física clásica y que debería convertirse en parte integral de la formación médica formal.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Nuevo paradigma en cuanto a monitorización de la oxigenación</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pulsioximetría ha evolucionado hasta el punto de que se considera obligatoria en anestesia clínica y cuidados intensivos. Paradójicamente, no existe «prueba» de que esta tecnología que salva vidas mejore el resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, hecho que alumbra la limitación de la medicina basada en la evidencia a la hora de valorar el impacto de las tecnologías de monitorización en general. Sin embargo, la hipoxemia se sigue produciendo de manera común en el quirófano y la UCI, y puede llegar a constituir un problema grave de seguridad. De igual importancia es la hipoxemia que puede desarrollarse en planta, en especial en los pacientes postoperatorios. La aplicación de un sistema de vigilancia basado en la pulsioximetría, con notificación de alarma enfermera a través del busca inalámbrico, ha demostrado que reduce los incidentes de rescate y las transferencias a la UCI en estos pacientes susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la pulsioximetría aporta visibilidad del estado de la oxigenación solo en los rangos hipoxémico y normoxémico, pero es incapaz de reflejar el grado de hiperoxemia potencialmente perjudicial en pacientes que reciben oxígeno suplementario y con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≥ 97%. Valorar la oxigenación del rango hiperoxémico puede realizarse solo por la presión parcial de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), cuya medición es invasiva, costosa, intermitente y, a menudo, demorada. La reciente aparición de la cooximetría ofrece la medición del índice de reserva de oxígeno (ORI), que es un valor sin unidad (de 0 a 1) que aporta una valoración no invasiva y continua del estado de oxigenación en la zona hiperoxémica moderada (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 100 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) a través del pulsioxímetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este nuevo parámetro puede ser valioso en una serie de situaciones: a) El incremento significativo de ORI justo posterior a la administración de oxígeno apunta a la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">shunting</span> intrapulmonar (p. ej.: SDRA, edema pulmonar) como causa de hipoxemia, ya que la hipoxemia arterial persiste a pesar de un elevado FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en dichas situaciones. b) El ORI aporta una alarma precoz cuando la oxigenación se deteriora bastante antes de que se produzca cualquier cambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en el valor de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. c) El ORI permite una mejor valoración de la calidad de la preoxigenación antes de la intubación y de la extubación. Por tanto, deberán aplicarse medios más efectivos de preoxigenación (p. ej.: ventilación con presión positiva) en los pacientes en los que el valor de ORI no se incremente de manera considerable con anterioridad a la intubación endotraqueal. d) El ORI puede facilitar una evaluación más precisa de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, lo que ayuda a impedir la hiperoxemia no intencionada. Esta cuestión es de gran interés, a raíz del gran número de informes actuales sobre el peligrode la hiperoxemia, incluso moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. e) El ORI puede reflejar la respuesta inmediata a la ventilación con presión positiva, la maniobra de reclutamiento, el posicionamiento prono, los diuréticos, etc. En resumen, los cambios de ORI a tiempo real pueden permitir la identificación de la reducción o incremento de los niveles de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> antes de que se produzca hipoxemia o hiperoxemia no intencionada.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Información obtenida de la onda pletismográfica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La onda pletismográfica (PPG) es una señal circulatoria no invasiva relacionada con el volumen pulsátil sanguíneo en los tejidos, que se muestra en muchos pulsioxímetros. Además de ayudar a los clínicos a distinguir entre mediciones de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fiables y no fiables, la PPG aporta una fuente a menudo infravalorada de información esencial relativa a la perfusión periférica y al estado cardiorrespiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia y ritmo cardiacos:</span> La señal de PPG es visualmente similar a una onda de presión sanguínea arterial y sirve como fuente independiente y fiable de monitorización de la frecuencia cardiaca. La onda analógica de PPG puede identificar también con facilidad los latidos ectópicos, ya que dichos latidos tienen normalmente un área inferior bajo la curva PPG, lo cual denota menores volúmenes sistólicos. Además, debido al tiempo más elevado de llenado diastólico durante la pausa compensatoria, un mayor tamaño del latido postectópico indica que el paciente responde a la administración de líquidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Índice de perfusión (IP):</span> El IP es el ratio del flujo sanguíneo pulsátil con respecto a la sangre no pulsátil o estática en el tejido periférico, que representa una medición continua y no invasiva de la perfusión periférica. Como la sensibilidad de ciertos pulsioxímetros ha mejorado, la fidelidad y la fiabilidad del IP se han incrementado mucho. Un valor de IP elevado es indicativo de vasodilatación periférica (p. ej.: anestesia profunda, anafilaxia, bloqueo neuronal, lesión neurológica, sepsia), mientras que un IP bajo indica vasoconstricción (p. ej.: bajo gasto cardiaco [CO], hipovolemia, hipotermia, mala circulación periférica debido a vejez o fragilidad, manejo indebido del dolor subyacente, ansiedad significativa que se observa suele observar antes de la inducción de anestesia). El tamaño del IP puede ser especialmente útil a la hora de evaluar a un paciente hipotenso, ya que un IP elevado indica que la vasodilatación constituye el motivo más probable, que suele observarse tras la inducción de anestesia, mientras que un IP bajo puede ser más indicativo de hipertensión, debida a un bajo CO. <span class="elsevierStyleItalic">Este es un ejemplo clásico del valor de integrar los parámetros provenientes de diversas fuentes, ya que cada parámetro por sí mismo ofrece información limitada</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Un descenso repentino del IP tras un estímulo doloroso puede indicar que el nivel de anestesia o sedación es inadecuado. El nivel del IP puede ser útil a la hora de complementar los signos físicos de la mala perfusión en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico, tales como la demora del tiempo de llenado capilar, piel moteada y gradientes de temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Hay que resaltar que se ha observado que los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico que tienen valores elevados de IP tienen mejor pronóstico que aquellos con valores bajos de dicho índice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Este hallazgo puede estar relacionado con la observación reciente de que el incremento de temperatura corporal en la unidad de urgencias se asoció vivamente a una menor mortalidad y estancia hospitalaria en los pacientes con sepsia severa o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Variaciones respiratorias de la onda de PPG durante la ventilación mecánica:</span> Las variaciones de la señal de PPG durante la ventilación mecánica pueden cuantificarse como índice de variabilidad plestimográfica (IVP). Dicho IVP se calcula como [(IPmax - IPmin)/IPmax]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100, donde IPmax e IPmin representan el valor máximo y mínimo, respectivamente, de IP a lo largo de un ciclo respiratorio. El IVP es un parámetro dinámico que refleja <span class="elsevierStyleItalic">la capacidad de respuesta a la administración de líquidos</span>, al igual que SPV, PPV y SVV. A diferencia de estos otros parámetros dinámicos, el IVP se calcula continuamente a partir de la señal de PPG y no precisa la inserción de una vía arterial. La determinación de la capacidad de respuesta a la administración de líquidos constituye un paso importante para su manejo óptimo, ya que más del 50% de los pacientes en los que la carga de líquidos se considera clínicamente indicada no incrementan su CO como respuesta a la administración de líquidos (no respondedores) y, por tanto, la carga en ellos resulta innecesaria. Por tanto, los parámetros dinámicos pueden resultar especialmente útiles para ayudar a conseguir una gestión perioperatoria de los líquidos más racional. El protocolo perioperatorio clásico de terapia orientada al objetivo se ha dirigido hacia la maximización del CO con líquidos, sin o con la adición de inótropos. Como resultado, los pacientes tratados de este modo recibieron considerablemente más líquidos que los controles normales. Siendo capaces de identificar a los «no respondedores», se ha observado de forma repetida que el uso de IVP para dirigir el manejo de los líquidos conduce a una reducción de la cantidad de líquidos administrados perioperatoriamente. El IVP comparte las mismas limitaciones que otros parámetros dinámicos, es decir, no puede ser utilizado en presencia de esfuerzo respiratorio espontáneo y ritmo no sinusal, está muy influido por el tamaño del volumen corriente y la presión de la vía aérea, y puede producir resultados falsos negativos en presencia de insuficiencia cardiaca derecha. Además, el IVP puede ser menos preciso en pacientes críticos que reciben vasoconstrictores.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Variaciones respiratorias de la onda pletismográfica durante la ventilación espontánea</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respiración espontánea puede inducir cambios hemodinámicos a causa de las oscilaciones negativas repetitivas en la presión pleural. A través de una mejor comprensión de la base fisiológica de los cambios dinámicos resultantes de la presión arterial y la onda de PPG, estos parámetros pueden utilizarse para obtener unas percepciones fisiológicas únicas durante la respiración espontánea. Es previsible que un mejor conocimiento de su significado fisiológico, junto con los avances futuros en cuanto a procesamiento sofisticado de la señal, incrementarán la utilidad clínica de estos parámetros.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Frecuencia respiratoria (FR)</span>. La monitorización de la FR se suele realizar de forma manual, de manera intermitente y a menudo imprecisa, habiéndose descrito, por tanto, como el «signo vital olvidado». El procesamiento moderno de la señal digital permite que los pulsioxímetros comerciales monitoricen la FR a partir de las variaciones respiratorias de la onda PPG durante la respiración espontánea normal. La monitorización no invasiva y continua de la FR puede mejorar la seguridad del paciente, sobre todo en aquellos que permanecen en la planta de medicina general, en la que la bradipnea (p. ej.: depresión respiratoria inducida por opioides) o la taquipnea (p. ej.: <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico) pueden constituir los primeros signos de alteraciones con riesgo vital.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Esfuerzo respiratorio</span>. Las consecuencias hemodinámicas de la respiración espontánea dependen mucho de la magnitud de la reducción inspiratoria en la presión pleural, que puede originar fluctuaciones significativas de la onda PPG. Por tanto, el incremento de los «parámetros dinámicos» deberá alertar al clínico acerca de la posible presencia de un incremento del esfuerzo respiratorio. El incremento de las variaciones de la onda PPG puede aparecer en situaciones tales como laringoespasmo y asincronía paciente-ventilador. Es más, pueden constituir el único signo de desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">obstrucción de la vía aérea superior</span>, que se produce a menudo en el periodo postoperatorio, aparece con frecuencia en pacientes con apnea obstructiva del sueño y es una de las causas principales de morbimortalidad durante la sedación procedimental. El incremento de las variaciones de la señal de PPG puede facilitar también la detección de disnea, que es un síntoma estresante común en los pacientes críticos en general, y durante la retirada de la ventilación mecánica en particular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pulso paradójico (PP)</span>. El descenso de la presión sistólica de más de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante la fase de inspiración se denomina PP. Puede observarse en el taponamiento cardiaco, en condiciones en las que las oscilaciones de la presión intratorácica son exageradas, durante las exacerbaciones crónicas de la EPOC, asma agudo o distensión del ventrículo derecho. Sin embargo, la medición continua de la presión arterial es raramente visible fuera del quirófano y la UCI. El incremento de las variaciones de PPG aporta un método fiable y fácilmente interpretable de detectar el PP asociado a las grandes efusiones pericárdicas, asma y una variedad de trastornos respiratorios en pacientes pediátricos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Capacidad de respuesta a la administración de líquidos</span>. La respiración espontánea tiene una mayor variabilidad del volumen corriente en comparación con la ventilación mecánica y tiene efectos cardiovasculares opuestos. Sin embargo, muchos estudios han tratado de examinar la capacidad que tienen los parámetros dinámicos de reflejar la capacidad de respuesta a la administración de líquidos durante la respiración espontánea. De hecho, puede producirse un descenso inspiratorio exagerado de la presión sanguínea durante la inspiración espontánea debido al colapso o compresión de las venas cavas, que son muy complacientes durante la hipovolemia, así como una reducción asociada del retorno venoso. Sin embargo, muchos de estos estudios incluyeron un número muy pequeño de pacientes y sus resultados fueron ambiguos. Además, la respiración espontánea durante estos estudios fue a menudo estandarizada o artificial a causa de las diversas maniobras respiratorias. La explicación más plausible para el desempeño desalentador que tienen los parámetros dinámicos para reflejar la capacidad de respuesta a la administración de líquidos durante la respiración espontánea es que estos se ven muyinfluidos por el grado de esfuerzo respiratorio asociado. Ello ha sido bien demostrado por la débil sensibilidad del índice de capacidad de colapso de la vena cava inferior a la hora de predecir la capacidad de respuesta a la administración de líquidos en condiciones de respiración espontánea normal.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Monitorización no invasiva y continua de la hemoglobina</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentración de hemoglobina (Hb) constituye un componente mayor de la aportación de oxígeno. Su valor puede indicar la presencia de anemia, sangrado y posible necesidad de transfusión sanguínea. Los sensores de los pulsioxímetros, que utilizan tecnología de cooximetría de longitud de onda múltiple, aportan una medición no invasiva y continua de la Hb (SpHb). El valor de SpHb es menos preciso que el de LabHb, pero permite una identificación a tiempo real de los cambios de la concentración de Hb entre las muestras de sangre invasiva. Con arreglo a las directrices recientes de la European Society of Anaesthesiology sobre sangrado perioperatorio, la monitorización continua de Hb puede utilizarse como monitor de tendencia en dichas circunstancias. A la vista de la recomendación actual para la estrategia restrictiva de transfusión de sangre, la monitorización SpHb puede ayudar a prevenir el descenso peligroso de la concentración de Hb en pacientes mantenidos con baja concentración de Hb. Otro importante beneficio de la monitorización continua de SpHb, hasta ahora infravalorado, es la capacidad de identificar la hemodilución iatrogénica. La administración de grandes cantidades de líquidos intravenosos puede originar hemodilución y, a veces, incluso una reducción paradójica del suministro de oxígeno. La reducción asociada de los valores de Hb por debajo del límite aceptable de transfusión puede conducir a la realización de transfusiones sanguíneas evitables. Al poder reflejar el desarrollo de hemodilución iatrogénica aguda a tiempo real, la monitorización continua de SpHb puede ser potencialmente útil a la hora de identificar la sobrecarga de líquidos y de tomar decisiones sobre la transfusión sanguínea. La monitorización simultánea de los cambios de IVP puede resultar útil a la hora de diferenciar la reducción de los valores de SpHb debida a sangrado (incremento de IVP) o hemodilución (descenso de IVP o ausencia de cambios con IVP bajo).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Capnografía</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición no invasiva de la presión parcial de dióxido de carbono exhalado (PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) constituye una fuente informativa de la presencia real de respiración espontánea, verificación de la colocación del tubo endotraqueal, frecuencia respiratoria, broncoespasmo e hipo- o hiperventilación. Aunque el PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede guardar relación o no con PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, sus cambios con el tiempo pueden resultar de gran valor. El valor de PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede verse también afectado por los cambios hemodinámicos, ya que la reducción de CO incrementa el espacio muerto y se asocia, por tanto, a un descenso de PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Un valor PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> bajo en ausencia de hiperventilación o hipotermia puede constituir un indicador importante de bajo CO, lo que puede justificar los esfuerzos diagnósticos adicionales. Se observó una asociación significativa entre la concentración de PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes de la unidad de urgencias con sospecha de sepsia a lo largo de un rango de severidad de la enfermedad. Un incremento significativo de PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante la elevación pasiva de la pierna representa un incremento asociado de CO e indica la presencia de capacidad de respuesta a la administración de líquidos. Cuando se desarrolla hipotensión, la reducción asociada de PetCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> indica un descenso de CO, mientras que la falta de dicho cambio apunta más bien a la vasodilatación como causa posible de la hipotensión. Este es otro ejemplo de cómo la combinación y la integración de las variables fisiológicas producen percepciones clínicas valiosas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecocardiografía/monitorización del gasto cardiaco</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiografía es una herramienta diagnóstica extremadamente valiosa para la valoración hemodinámica avanzada, pero se sitúa fuera del ámbito de esta revisión. De igual modo, los avances significativos en cuanto a monitorización continua y no invasiva de CO permiten la aplicación de esta importante medición a un rango amplio de pacientes, que se ha descrito amplia y recientemente en otros contextos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización cardiorrespiratoria constituye una gran herramienta esencial a la hora de valorar a los pacientes hemodinámicamente inestables. Los nuevos avances tecnológicos nos aportan la posibilidad de monitorizar una serie de nuevos parámetros fisiológicos que permiten una valoración clínica más profunda, continua y no invasiva, en un rango más amplio de poblaciones de pacientes. Dicho examen fisiológico debería complementar al examen físico y realizarse de manera simultánea. Dicho examen fisiológico aporta información inmediata acerca de la oxigenación y la respuesta al oxígeno suplementario, del estado de la ventilación incluyendo el esfuerzo respiratorio, de la capacidad de respuesta a la administración de líquidos, del tono vascular periférico y del descenso del CO. A fin de maximizar los beneficios potenciales de estas nuevas tecnologías, el clínico debe tener conocimiento de su significado fisiológico, así como de sus limitaciones y factores de confusión inherentes. La introducción exitosa de este enfoque, para lograr una mejor toma de decisión clínica, depende también de la combinación e integración de los parámetros procedentes de diversas fuentes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conflicto potencial de intereses: El autor es asesor independiente para Masimo Inc. (Irvine, CA., EE. 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