Caso clínico
Gran hematoma retrofaríngeo: manejo de la vía aérea con laringoscopio óptico Airtraq®
Large retropharyngeal haematoma. Airway management with Airtraq® laryngoscope
M.D. Mira
, M.I. Valldeperas, A. Socias, H. Sarasíbar, J.L. Aguilar Sánchez
Autor para correspondencia
Departamento de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Son Llàtzer (HSLL), Palma de Mallorca, España
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Cualquier retraso en el diagnóstico o en su manejo puede poner en riesgo la vida del paciente por asfixia, dada la relación de vecindad con la vía aérea superior. La manifestación clínica de un hematoma retrofaríngeo depende de la velocidad de formación y de su extensión, y se manifiesta con disfagia, odinofagia o disnea secundaria a la compresión anterior de la laringe, tráquea, faringe y esófago, así como con la aparición de edema cervical o en tórax superior. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y en las pruebas radiológicas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de un gran hematoma retrofaríngeo secundario a un trauma cervical menor que tuvo un retraso en el diagnóstico, revisamos la literatura y discutimos el principal tratamiento en estos casos, así como el abordaje de la vía aérea con el laringoscopio óptico desechable Airtraq® (Prodol Meditec, Vizcaya, España).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 80 años que acude a Urgencias de nuestro centro hospitalario por traumatismo facial tras caída hacia delante al quedarse dormido en una silla. A su llegada, el paciente presentaba una herida supraciliar, contusión nasal, engrosamiento de partes blandas cervical y disfagia leve. Sin alergias medicamentosas, refería como antecedentes personales dislipidemia, epilepsia desde la infancia sin historia de crisis en años y antiagregación con ácido acetil salicílico (100 mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) tras neuritis isquémica del VI par izquierdo hacía 8 años. A la exploración física, el paciente presentaba un Glasgow de 15 con aceptable estado general, no refería historia previa de mareo, síncope ni otra sintomatología neurológica acompañante. Las constantes iniciales en Urgencias fueron normales. La analítica completa no mostró alteraciones en la fórmula ni presencia de coagulopatía. Se realizó un electrocardiograma de 12 derivaciones en el que se objetivó un ritmo sinusal con un bloqueo aurículo ventricular de primer grado: PR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms, que ya estaba descrito en un electrocardiograma previo. La tomografía axial computarizada (TAC) cerebral se informó como: ausencia de hemorragia intracerebral y atrofia cortical. La radiografía (Rx) de la nariz mostraba fractura de huesos propios y la Rx de tórax no presentó hallazgos significativos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente permaneció en observación unas horas. La clínica inicial de disfagia fue empeorando, con aparición de disnea al decúbito y aumento del tamaño del edema cervical, motivo por el que se realizó una Rx cervical lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que mostró un importante aumento de partes blandas prevertebrales que desplazaban las estructuras laríngeas anteriormente. No se observó imagen clara de fractura ósea, pero sí anquilosis entre C4 y C5 con calcificación del disco intervertebral y calcificación de las partes blandas prevertebrales anteriores al disco C5-C6 y al cuerpo de C6. Se realizó una interconsulta urgente al otorrinolaringólogo (ORL) de guardia, quien realizó una exploración nasofibroscópica en Urgencias y objetivó un compromiso de vía aérea a nivel supraglótico por protrusión de pared posterior de hipofaringe; no evidenció sangrado en vía aérea, pero sí presencia de restos hemáticos. Ante estos hallazgos, el facultativo ORL indicó abordaje urgente de la vía aérea con intubación orotraqueal (IOT) versus traqueotomía. Se avisó al anestesiólogo de guardia. Se trasladó al paciente a quirófano para asegurar la vía aérea antes de la realización de TAC cervical.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente llegó a quirófano con ansiedad moderada, disfagia y disnea al decúbito, por lo que se colocó en sedestación a 90°. Tras la monitorización, las constantes fueron normales. El planteamiento inicial de manejo de la vía aérea fue una intubación orotraqueal en paciente despierto, sedación consciente con fibroscopio flexible (FOB) oral y cánula de VAMA®, ya que el paciente mantenía a pesar de la urgencia del momento una correcta saturación de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) en sedestación. Tras descartar fugas en el respirador y tras preparar el set de traqueotomía, se administró ranitidina (50 mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atropina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, como antisialogogo) en un suero fisiológico de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml; además de aerosol de lidocaína al 2% e instilación de lidocaína en espray (Xilonibsa®) en base lingual y orofaringe. Después, iniciamos para la IOT una sedación consciente para un peso aproximado de 75 kg con la mezcla: ketamina (0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg intravenoso), fentanilo (0,5 mcg/kg intravenoso) y una dosis puntal de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenoso de diacepam, manteniendo una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 94% en ventilación espontánea, con buena tolerancia y colaboración del paciente. Tras un intento fallido de IOT por vía anterior con FOB oral, se decidió cambiar de estrategia de manejo de la vía aérea. Dado que el paciente no toleraba el decúbito porque le generaba ansiedad y tampoco se podía realizar hiperextensión cervical, se inclinó 25° desde su posición de sedestación hacia atrás y se utilizó el laringoscopio óptico Airtraq® número 3. Tras su colocación, se visualizó epiglotis, parte posterior de la glotis y cartílagos aritenoides y se introdujo el TET flexometálico del n.° 7 sin complicaciones. Posteriormente se colocó collarín cervical rígido y se trasladó al paciente a Radiología monitorizado, con ventilación mecánica controlada y sedación intravenosa con profolol (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg a la hora).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de TAC cervical con contraste intravenoso revelaron: un gran hematoma, masa orocervical (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2-3</a>) en el espacio mucoso faríngeo, retrofaríngeo, que descendía por mediastino posterosuperior retrotraqueal hasta llegar al cayado aórtico y al origen de los vasos supraaórticos y desplazaba anteriormente la vía aérea, colapsándola. Se apreciaba una imagen de fractura horizontal en el cuerpo de C6, justo debajo del platillo superior, de delante hacia atrás, con rotura del puente óseo anterior.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió un tratamiento conservador e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos para vigilancia monitorizada, donde estuvo ingresado 17 días. A las 72 h se realizó intercambio de TET y fue extubado al séptimo día tras comprobar una disminución del hematoma retrofaríngeo en la TAC cervical de control (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). El paciente se mantuvo estable, fue dado de alta a planta de Traumatología con collarín cervical y con sonda nasogástrica para alimentación enteral por persistencia de la disfagia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de un hematoma retrofaríngeo secundario a un trauma cervical menor es una situación clínica poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; desde 1966 se han publicado alrededor de 60 casos en literatura de habla inglesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El espacio retrofaríngeo se forma entre las capas media y profunda de la fascia cervical profunda y se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino superior a nivel de la segunda vértebra torácica. Con relación a los otros espacios del cuello (carotídeo y prevertebral), el retrofaríngeo es más importante por su localización posterior a la vía aérea. Contiene grasa y ganglios linfáticos y está dividido por la fascia alar en un compartimento anterior y otro posterior. El compartimento posterior también es conocido como «espacio de peligro», ya que proporciona una vía para la propagación de infecciones de la cabeza y cuello hacia el mediastino posterior. Cualquier lesión ocupante de espacio a ese nivel puede representar una amenaza para la vida por la potencial obstrucción de la vía aérea y requiere un rápido diagnóstico y abordaje temprano. El espacio retrofaríngeo es la vía utilizada en cirugía espinal cervical y, en ocasiones, el hematoma retrofaríngeo es una complicación postoperatoria descrita en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Otras causas asociadas incluyen pacientes en tratamiento anticoagulante, con lesiones iatrogénicas, infecciones cervicales, ingestión de cuerpos extraños, lesiones vasculares, así como otros factores causales como movimientos bruscos de cabeza, estornudos o toses violentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Está descrita su aparición tras un trauma cervical mayor con fractura cervical, pero menos frecuente es la aparición de un gran hematoma retrofaríngeo tras un trauma cervical menor e incluso secundario a una lesión del ligamento vertebral cervical anterior sin fractura cervical asociada. El hematoma se puede presentar clínicamente de diferentes formas según su velocidad de formación y tamaño. Generalmente los síntomas están relacionados con la compresión de las estructuras anatómicas adyacentes y son tales como disfagia, odinofagia o disnea, así como la aparición de edema cervical subcutáneo y en tórax superior. El diagnóstico está basado en la presentación clínica y en las pruebas radiológicas. La Rx cervical lateral es de gran valor; en general, el tejido blando retrofaríngeo no debe medir más de la mitad o un tercio del tamaño de la vértebra cervical adyacente: un aumento a ese nivel de partes blandas constituye un hallazgo anormal que debe confirmarse mediante TAC cervical. El tratamiento es controvertido: el manejo inicial es el abordaje de la vía aérea mediante IOT o traqueotomía urgente, según el caso. Por lo general, se trata de una situación de IOT difícil, especialmente cuando existe una fractura cervical subyacente que limita la extensión cervical. La traqueotomía se realiza para evitar daño posterior en la faringe durante la intubación o si no es posible mantener la saturación de oxígeno por encima de 90%. Una vez protegida la vía aérea, el tratamiento del hematoma en la gran mayoría de los casos es conservador. La reabsorción del hematoma se produce a las 2-4 semanas. La evacuación quirúrgica se realiza en aquellos de gran tamaño que dificultan la ventilación mecánica o en aquellos que no mejoran con tratamiento conservador.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a nuestro caso, el paciente tuvo un trauma cervical menor, pero a su llegada a Urgencias ya presentaba edema cervical; sin embargo, hubo un retraso en el diagnóstico de varias horas, ya que la Rx lateral cervical se realizó casi 5 h después, cuando la clínica del paciente ya había empeorado. Además, no se tuvo en cuenta la posibilidad de una fractura cervical y no se colocó un collarín cervical en Urgencias. Con la nasofibroscopia exploradora se indicó el diagnóstico. El paciente precisó un abordaje urgente de la vía aérea y ante la posibilidad de una vía aérea difícil (VAD) optamos por mantenerlo consciente con una sedación leve y con ventilación espontánea según el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No consideramos el uso del FOB nasal, ya que el ORL hizo una nasofibroscopia previa en Urgencias y quisimos evitar empeorar las condiciones de visión a la intubación. El cambio de estrategia inicial de uso de FOB oral vs. laringoscopio óptico se debió a la preferencia del anestesiólogo, que no estaba cómodo con el FOB con el paciente sentado, ya que estaba acostumbrado a usar el FOB desde la cabeza del paciente. El hecho de que el paciente tolerase la cánula VAMA® alertó al anestesiólogo a utilizar el uso del laringoscopio óptico, que pudo colocarse al inclinar al paciente unos 25° hacia atrás sin complicaciones. Desde su comercialización en 2005 el laringoscopio óptico Airtraq® ha demostrado ventajas con respecto al laringoscopio convencional de Macintosh en situaciones de VAD previstos: se necesita un menor número de intentos, se producen menos traumatismos bucales, modificaciones hemodinámicas y el tiempo en la intubación es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El laringoscopio óptico se ha utilizado incluso en áreas fuera de quirófano, permite su colocación en sedestación y no se precisa hiperextensión cervical para la intubación, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>características que fueron claves en este caso. En un estudio prospectivo aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en el que se comparaba IOT endotraqueal con laringoscopio convencional vs. Airtraq® en pacientes con inmovilización cervical, se vió que este reducía la dificultad a la intubación y el grado estimulación hemodinámica, aunque los autores no pudieron descartar limitaciones por sesgos dado que no se podía «cegar» al anestesiólogo. No hemos encontrado en la literatura estudios que comparen IOT en paciente despierto con fibroscopio vs. Airtraq®, aunque sí se han descrito casos de VAD prevista en paciente despierto con Aitraq®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En un ensayo clínico aleatorizado, Rosenstock et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> no encontraron diferencias significativas en el tiempo de intubación en paciente despierto utilizando el videolaringoscopio McGrath® comparado con el FOB.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, parece que la pequeña fractura en C6 asociada a la rotura de la calcificación/osteofito del ligamento vertebral anterior junto con la antiagregación previa ocasionó el sangrado en el espacio retrofaríngeo. La IOT se realizó en quirófano, dada la alta probabilidad de traqueotomía si fallaba la IOT. La Sociedad Americana de Anestesiología recomienda tener una estrategia de actuación definida ante una VAD prevista en la que se debe considerar no solo la urgencia del procedimiento sino también las condiciones del paciente y las habilidades o preferencias del facultativo. Es conveniente adquirir experiencia no solo en la IOT con fibroscopio flexible por vía posterior sino también por vía anterior. En este sentido, estamos de acuerdo con el editorial de Fitgerald et al. Según ellos, a pesar de que los nuevos videolaringoscopios pueden tener un papel como primera opción en casos de anticipación de VAD en paciente despierto, ningún dispositivo por sí solo puede satisfacer todas las situaciones clínicas, es necesario tener un entrenamiento continuo de todos los dispositivos a nuestro alcance y utilizar el más conveniente en cada situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En nuestro caso, el uso del laringoscopio Airtraq® fue una alternativa eficaz en paciente despierto con VAD, con limitación a la extensión cervical y en posición de semisedestación.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1016701" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec975519" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1016700" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec975520" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-06-01" "fechaAceptado" => "2017-11-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec975519" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hematoma retrofaríngeo" 1 => "Espacio retrofaríngeo" 2 => "Laringoscopio óptico" 3 => "Vía aérea difícil" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec975520" "palabras" => array:4 [ 0 => "Retropharyngeal haematoma" 1 => "Retropharyngeal space" 2 => "Optic laryngoscope" 3 => "Difficult airway" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un hematoma retrofaríngeo es una situación clínica que puede poner en peligro la vida por la potencial obstrucción de la vía aérea superior y que requiere un rápido diagnóstico. Puede presentarse clínicamente de diferentes formas, según el tamaño y la velocidad en su desarrollo. La primera medida a tener en cuenta es la protección y el manejo de la vía aérea que, en la mayoría de las veces, es una situación de vía aérea difícil. En la aparición de un hematoma retrofaríngeo puede existir un antecedente traumático previo, con o sin fractura cervical asociada. El tratamiento del hematoma en la mayoría de los casos es conservador, con una estrecha vigilancia hasta su reabsorción en 3-4 semanas, aunque en ocasiones precisa de evacuación quirúrgica. Presentamos el caso clínico de un paciente que desarrolló un gran hematoma retrofaríngeo tras traumatismo cervical menor y describimos el abordaje de la vía aérea mediante el uso del laringoscopio óptico desechable Airtraq®.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retropharyngeal haematoma is a life-threatening clinical situation that can lead to a potential obstruction of the upper airway and requires rapid diagnosis. Clinicaly, it can be presented in different ways, depending on its size and growing speed. The first measure is to protect and manage the airway: in most cases this is a difficult airway situation. A retropharyngeal haematoma can be formed due to a previous traumatic history, with or without associated cervical fracture. Treatment of the haematoma is conservative in most cases, with close monitoring until it is reabsorbed in 3-4 weeks, although they can sometimes require surgical evacuation. We present the case of a patient who developed a large retropharyngeal haematoma after minor cervical trauma and describe an approach of the airway using the Airtraq® disposable optical laryngoscope.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1197 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 69667 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía cervical lateral. La flecha blanca señala importante aumento de partes blandas prevertebrales que desplazan las estructuras laríngeas anteriormente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 951 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 83118 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC cervical: Reconstrucción parasagital en ventana de hueso de columna cervical. 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Se objetiva clara disminución del tamaño del hematoma retrofaríngeo en el eje anteroposterior a la altura de C4 (0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con respecto al previo de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y una disminución del tamaño en eje craneocaudal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Retropharyngeal hematoma secondary to minor blunt neck trauma: Case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.C. Senet" 1 => "A.K. Gunduz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Bras Anesthesiol." 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