CASO CLÍNICO
Bloqueo del plano del erector del espinal para analgesia tras cesárea del segmento inferior: informe de caso
Erector spinae plane block for analgesia after lower segment caesarean section: Case report
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Bloqueo en el plano del erector del espinal practicado en el nivel del proceso transverso (TP) de T5. La aguja se inserta en el plano, tras identificar las 3 capas musculares (músculo trapecio [TM], músculo romboide mayor [RMM] y músculo erector del espinal [ESM]),en la dirección del proceso transverso de T5. B. Inserción de catéter 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G (*) bajo visión directa a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la punta de la aguja.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LA: anestésico local.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. Gaio-Lima, C.C. Costa, J.B. Moreira, T.S. Lemos, H.L. Trindade" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Gaio-Lima" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C.C." "apellidos" => "Costa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.B." "apellidos" => "Moreira" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "T.S." 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El dolor postoperatorio que sigue a la práctica de una cesárea con incisión de Pfannenstiel tiene un componente tanto a nivel somático como visceral. Más recientemente, el bloqueo del plano del erector del espinal (ESP) ha reflejado su efectividad a la hora de proporcionar amplia analgesia abdominal somática y visceral cuando se practica en el nivel T7-9<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Por tanto, el bloqueo ESP bilateral en el proceso transverso en T9 puede aportar analgesia efectiva en el parto poscesárea, y reducir la incidencia de efectos adversos relacionados con los opioides.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Informes de casos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo consentimiento informado escrito para la realización de este informe.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 24 años, peso de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y altura de 156<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (índice de masa corporal [IMC] de 28,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), a quien se programó cesárea de urgencia a las 38 semanas de gestación. No se administraron fármacos sedativos previos. La monitorización rutinaria se practicó utilizando ECG, presión arterial no invasiva, pulsioximetría (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y temperatura corporal. La cirugía se llevó a cabo bajo anestesia general. El bebé nació a los dos min tras el inicio de la operación. El recién nacido, un varón, pesó 3.200g, con puntuación de Apgar 8 en el primer minuto, y de 9 en el quinto minuto. Tras el parto del recién nacido, se profundizó la anestesia con fentanil 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg, morfina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e incremento del agente volátil. Se administraron 10 U intravenosas (<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>) de oxitocina, ranitidina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, y ondansetrón 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Se añadió 15 U/l de oxitocina al líquido <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>. Al finalizar la cirugía, se realizó bloqueo ESP guiado por ecografía Sonosite SII y sonda lineal HFL38xi 13-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz. Se realizó el bloqueo en condiciones asépticas. La sonda se situó en el nivel del proceso transverso de T9, longitudinalmente, a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de distancia de la línea media en posición de decúbito supino izquierdo lateral. La aguja ecogénica Ultraplex® 22G 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Braun se avanzó en dirección craneal con técnica «en plano», y contactó el proceso transverso de T9. Se inyectaron 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,25% en el plano de la fascia profunda del músculo erector espinal. Se repitió el procedimiento en el lado contralateral. La distribución del volumen infundido por el plano de la fascia se observó ecográficamente, extendiéndose longitudinalmente alrededor de tres niveles hacia caudal y craneal. A la finalización del bloqueo, la paciente fue extubada y trasladada a la unidad de cuidados postanestésicos. Transcurridos quince min, se determinó el alcance de la pérdida sensorial cutánea desde los dermatomas de T6 a L1 mediante la prueba del alfiler y NRS (Escala de Calificación Numérica, 0: ausencia de dolor; 10: el mayor dolor imaginable), que obtuvo una puntuación de 2/10. La paciente manifestó su satisfacción con la gestión del dolor postoperatorio, no padeciendo náuseas ni vómitos postoperatorios. No se registraron complicaciones relacionadas con el bloqueo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como analgesia postoperatoria se administró a la paciente acetaminofeno 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8 h cuando fue necesario, y analgesia intravenosa controlada por el paciente (<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> PCA) con morfina. La paciente fue visitada a las 0, 2, 4, 6, 8, 12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias, registrándose la calidad del alivio del dolor y la cantidad de analgésicos de rescate consumidos. La puntuación del dolor NRS se calificó de 1 a 3/10 durante el periodo de estancia hospitalaria. La paciente fue movilizada a las 8 h postoperatorias, aproximadamente. Su necesidad de opioides fue de 22,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> en 24 h durante las primeras 48 h, tras los bloqueos ESP. Recibió el alta hospitalaria al segundo día postoperatorio.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llevamos a cabo de manera exitosa bloqueos ESP bilaterales en una mujer embarazada sometida a cesárea, y realizamos un bloqueo desde los dermatomas T6 a L1. Existen numerosas teorías posibles en relación con el mecanismo de acción del bloqueo ESP. Con arreglo a las sugerencias de Forero, es posible argumentar que la resolución suficiente del dolor torácico podría deberse tanto a las ramas dorsal y ventral de los nervios espinales que se originan en proximidad directa con la foramina costotransversaria. También la diseminación anestésica podría verse facilitada por la fascia toracolumbar.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realización de una cesárea debe reducirse el dolor, ya que el dolor postoperatorio afecta negativamente al inicio de la lactancia materna y a los cuidados del bebé<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Convencionalmente, se administran opioides para proporcionar alivio del dolor, aunque dichos compuestos se asocian a efectos colaterales de dependencia de la dosis que incluyen náuseas, vómitos, prurito, sedación y depresión respiratoria. Aunque la analgesia epidural proporciona un alivio del dolor excelente, existen ciertos efectos colaterales que pueden limitar su uso en todos los pacientes. Una alternativa a la analgesia epidural, que se utiliza a menudo tras la cirugía abdominal, es el bloqueo ESP. El mayor inconveniente del bloqueo ESP es la limitada diseminación local de la anestesia, y el mínimo o nulo alivio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Pudimos haber preferido realizar anestesia espinal, anestesia epidural espinal combinada, o anestesia espinal más ESP, si no se hubieran producido condiciones de urgencia en nuestro caso. Al considerar la situación de urgencia y la efectividad teórica del bloqueo para el dolor somático y visceral, el bloqueo ESP constituye una buena técnica alternativa a nivel postoperatorio poscesárea.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusión, nuestro principal objetivo con esta paciente fue proporcionar analgesia postoperatoria duradera mediante la realización de un bloqueo ESP, pudiendo obtener un buen bloqueo sensorial y analgesia visceral. Se precisan estudios futuros para determinar si la elección de un bloqueo miofascial periférico es adecuado, así como comparar su eficacia analgésica y seguridad.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1023083" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981195" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1023084" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981194" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Informes de casos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-10-23" "fechaAceptado" => "2017-11-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec981195" "palabras" => array:5 [ 0 => "Dolor" 1 => "Analgesia" 2 => "Cesárea" 3 => "Anestesia regional" 4 => "Bloqueo del plano del erector del espinal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec981194" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pain" 1 => "Analgesia" 2 => "Caesarean section" 3 => "Regional anesthesia" 4 => "Erector spinae plane block" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La analgesia postoperatoria efectiva después de la cesárea de urgencia es importante porque proporciona una recuperación y deambulación temprana, así como el inicio precoz de la lactancia materna. El bloqueo del plano del erector del espinal guiado por ecografía ha sido descrito originalmente por Forero et al. para proporcionar analgesia torácica. Se realizaron bloqueos del plano del erector del espinal bilaterales postoperatorios con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,25% al nivel de T9 en una embarazada para analgesia postoperatoria tras cesárea. En esta presentación describimos cómo el bloqueo del plano del erector del espinal bilateral en el nivel T9 proporciona analgesia postoperatoria efectiva y duradera para la cirugía abdominal inferior.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Effective postoperative analgesia after emergency caesarean section is important because it provides early recovery, ambulation and breast-feeding. The ultrasound-guided erector spinae plane block has been orginally described for providing thoracic analgesia at the T5 transverse process by Forero et al. We performed post-operative bilateral erector spinae plane blocks with 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml bupivacaine 0.25% at the level of the T9 transverse process in a pregnant woman after caesarean section. In this report, we described that bilateral erector spinae plane block at T9 level provides effective and long-lasting postoperative analgesia for lower abdominal surgery.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The erector spinae plane block: A novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. Forero" 1 => "S.D. Adhikary" 2 => "H. Lopez" 3 => "C. Tsui" 4 => "K.J. 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