Caso clínico
Bloqueo continuo en el plano del músculo erector del espinal para analgesia en cirugía torácica pediátrica: informe de un caso
Continuous erector spinae plane block for analgesia in pediatric thoracic surgery: A case report
a Servicio de Anestesiología, Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE, São Miguel, Portugal
b Servicio de Anestesiología, Centro Hospitalar São João, EPE, Porto, Portugal
c Servicio de Anestesiología, Critical Care & Emergency Medicine, Centro Hospitalar do Porto, EPE, Porto, Portugal
d Servicio de Anestesiología, Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital Dona Estefânia, Lisboa, Portugal
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Bloqueo en el plano del erector del espinal practicado en el nivel del proceso transverso (TP) de T5. La aguja se inserta en el plano, tras identificar las 3 capas musculares (músculo trapecio [TM], músculo romboide mayor [RMM] y músculo erector del espinal [ESM]),en la dirección del proceso transverso de T5. B. Inserción de catéter 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G (*) bajo visión directa a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la punta de la aguja.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LA: anestésico local.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo en el plano del músculo erector del espinal (ESP) consiste en una técnica nueva de bloqueo del plano interfascia profundo guiado por ecografía que ha sido descrito para aportar analgesia torácica y abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Al inyectarse al nivel del proceso transverso de T5, la anestesia local se difunde a través de la fascia toracolumbar y se extiende a las ramas ventral y dorsal de los nervios espinales, y posteriormente a los comunicantes gris y blanco de la cadena simpática, aportando un bloqueo de la sensibilidad de C7 a T8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aun cuando fue primeramente descrito como bloqueo del dolor crónico, se incrementan los informes acerca de su uso para el dolor agudo postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia regional de primer nivel para los procedimientos de toracotomía incluye los bloqueos epidural torácico o paravertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El bloqueo en el plano del músculo erector del espinal, de reciente aparición, constituye una alternativa válida.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos la primera descripción de un bloqueo continuo en el plano del músculo erector del espinal realizado para cirugía torácica pediátrica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un niño de 15 meses de edad, peso de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y estado físico III según la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span>, con teratoma trigeminal paracardiaco (55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) fue programado para resección tumoral mediante toracotomía. Las pruebas de laboratorio fueron normales y no existía compromiso respiratorio en aquel momento. Se realizó RM que reveló una formación ovalada con tejido adiposo y blando, y componentes quísticos en el hemitórax derecho, de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, globalmente bien circunscritos, en contacto estrecho con la pleura mediastínica. Se explicaron los procedimientos anestésicos, y se obtuvo consentimiento parental informado para los mismos con anterioridad a la cirugía. Posteriormente obtuvimos el consentimiento para el informe del caso durante el periodo postoperatorio.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al llegar al quirófano se indujo anestesia general con propofol (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), fentanilo (4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/kg) y cisatracurio (0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), colocándose un tubo orotraqueal mediante laringoscopia directa, y confirmándose la ventilación bilateral mediante auscultación. Para la realización del bloqueo se situó al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo. Se situó un transductor ultrasónico GE®lineal de alta frecuencia (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz) en orientación parasagital, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral al proceso espinoso de T5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tras identificar las 3 capas musculares (trapecio, romboide mayor y erector del espinal) se insertó una aguja 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Tuohy (BBraun<span class="elsevierStyleSup">®</span>) en orientación craneal a caudal hasta que la punta contactó con el proceso transverso de T5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A) en el plano de la fascia en el aspecto profundo del músculo erector del espinal, observándose la difusión visible del líquido entre la superficie del proceso transverso y el músculo erector del espinal. Se inyectó un total de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (0,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg) de ropivacaína 0,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y a continuación se insertó un catéter 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G para el guiado ecográfico a tiempo real a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la punta de la aguja (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B) y se aseguró el catéter al orificio cutáneo mediante adhesivo tópico (liquiband flex<span class="elsevierStyleSup">®</span>). No se administraron adjuntos analgésicos locales durante la cirugía. Se mantuvo anestesia con sevoflurano (MAC 1.2) en una mezcla oxígeno-aire (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,4), lográndose un régimen de analgesia multimodal con 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de acetaminofeno intravenoso. El procedimiento quirúrgico se extendió durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, e incluyó toracotomía posterolateral derecha en el nivel del 5.° espacio intercostal, con escisión del teratoma trigeminal e inserción de un drenaje pectoral en el nivel del 6.° espacio intercostal. Se mantuvo la estabilidad hemodinámica y respiratoria durante la cirugía. El paciente fue extubado al finalizar la misma, y trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para monitorización posterior. En la UCI se inició infusión interfascia continua de ropivacaína 0,1% a una tasa de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/hora, transcurridas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas del bolo inicial, y se administró acetaminofeno intravenoso (7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, ketorolac intravenoso (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) y metamizol (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) para analgesia de rescate. Se utilizó la escala de valoración conductual del dolor <span class="elsevierStyleItalic">Face, Legs, Activity, Cry, Consolability</span> (FLACC –[cara, piernas, actividad, llanto, alivio]) para valorar el dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La puntuación FLACC a la llegada a la UCI fue de 6/10, reduciéndose a 2/10 tras la administración de la analgesia de rescate. El paciente fue revalorado a las 6, 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas posteriores a la intervención, y permaneció con una puntuación FLACC de 2/10 (1 punto para llanto y 1 punto para alivio). Se mantuvo la perfusión de ropivacaína 0,1% a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/hora durante 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, que se interrumpió posteriormente, no precisando bolos de rescate adicionales. No se precisaron analgésicos opioides. No se observaron manifestaciones de insuficiencia respiratoria, impedimento de movilización o bloqueo autonómico regional. El paciente fue trasladado a planta al día siguiente, y recibió el alta al cabo de 3 días. Transcurrida una semana durante la consulta de seguimiento permanecía asintomático.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toracotomía constituye uno de los procedimientos quirúrgicos más dolorosos, y la gestión inadecuada del dolor puede conducir a una prolongación de la estancia en la UCI, demora en la vuelta a las actividades diarias, incremento de complicaciones pulmonares y dolor posquirúrgico persistente y crónico (síndrome postoracotomía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Uno de los factores que se piensa que influye en la incidencia del síndrome postoracotomía es la intensidad del dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por tanto, es fundamental establecer un plan analgésico efectivo. Se recomiendan vivamente las técnicas anestésicas regionales, ya que tienen un efecto ahorrador de opioides, lo cual lleva a una reducción de los efectos adversos relacionados con los opioides tales como náuseas, vómitos, hipoventilación y sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La analgesia epidural torácica y el bloqueo paravertebral torácico son las técnicas de primer nivel para la gestión del dolor postoperatorio torácico agudo. De estar contraindicadas estas técnicas el bloqueo del nervio intercostal asociado a analgesia multimodal se considera una buena alternativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo ESP es una técnica reciente que ha reflejado resultados prometedores para la gestión del dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El bloqueo ESP fue descrito en 2016 y, hasta el momento actual, se han reportado menos de 20 casos en la literatura. La sonoanatomía del bloqueo y el objetivo de la administración de anestesia local hacen que sea un bloqueo simple y fácil de realizar, bien mediante una única inyección, bien mediante técnica continua. La difusión craneocaudal del anestésico local es buena, o mediante una única administración o a través de un catéter, lo cual promueve una analgesia efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La mayoría de los casos reportados se refieren a técnicas de administración única. En nuestro centro adaptamos la técnica al paciente pediátrico y reportamos el primer caso de técnica continua en un niño.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso elegimos administrar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anestésico local (0,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg) en el nivel de T5 para garantizar una difusión en los niveles de los dermatomas de T1 a T8<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>, para aportar analgesia al área quirúrgica y a los sitios de inserción del drenaje torácico, e introducir un catéter para promover la analgesia continua durante el periodo postoperatorio.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben ponderarse con cuidado los beneficios de la anestesia regional en la cirugía torácica pediátrica frente a los riesgos potenciales, ya que estos bloqueos se realizan normalmente bajo anestesia general. Aunque la epidural torácica es la técnica de referencia para gestionar el dolor en relación con la toracotomía, tiene el riesgo potencial de punción pleural o dural, como en el caso del bloqueo paravertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Los bloqueos del nervio intercostal pueden ser muy efectivos, pero se precisan punciones múltiples, con una duración limitada de la analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El bloqueo ESP guiado ecográficamente parece ser una técnica más segura, ya que el sitio de inyección está bastante alejado de la columna, los grandes vasos y la pleura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, esta ha sido la primera descripción de un bloqueo ESP continuo en la cirugía torácica pediátrica. Parece ser una buena alternativa a la epidural torácica y el bloqueo paravertebral, dada la reproducibilidad simple y la mayor seguridad potencial de esta técnica. Aunque es muy efectiva, son necesarios más estudios para probar su eficacia en el tratamiento del dolor postoperatorio agudo en niños.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1023086" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981197" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1023085" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981196" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-09-20" "fechaAceptado" => "2017-11-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec981197" "palabras" => array:3 [ 0 => "Bloqueo continuo en el plano del músculo erector del espinal" 1 => "Anestesia regional" 2 => "Anestesia pediátrica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec981196" "palabras" => array:3 [ 0 => "Continuous erector spinae plane block" 1 => "Regional anesthesia" 2 => "Pediatric anesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El bloqueo en el plano del músculo erector del espinal ha sido recientemente descrito, y parece ser una técnica de analgesia regional muy prometedora. Reportamos el primer bloqueo continuo en el plano del músculo erector del espinal realizado en un paciente pediátrico sometido a cirugía torácica.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de un niño de 15 meses con un teratoma paracardiaco programado para resección tumoral por toracotomía. Después de la inducción de anestesia general se practicó un bloqueo continuo en el plano del músculo erector del espinal a nivel de T5 con ropivacaína 0,2%. Tras la cirugía se inició una perfusión torácica interfascia de ropivacaína 0,1% y analgesia multimodal.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El paciente toleró bien el procedimiento sin complicaciones. Parece que esta es una buena alternativa a la epidural torácica y el bloqueo paravertebral, dada la simple reproducibilidad y la mayor seguridad potencial de esta técnica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Erector spinae plane block has been recently described and it appears as a very promising regional analgesia technique. We report the first continuous erector spinae plane block performed in a pediatric patient for thoracic surgery.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 15-month-old boy, diagnosed with a paracardiac teratoma was scheduled for a tumor resection with a thoracotomy approach. After general anesthesia induction, a continuous erector spinae plane block at T5 level was performed with ropivacaine 0.2%. After surgery, a continuous thoracic interfascial infusion of ropivacaine 0.1% along with multimodal rescue analgesia was initiated.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The patient tolerated the procedure well with no complications. It appears that this is a good alternative to thoracic epidural and paravertebral block, given the simple reproducibility and potential greater safety of this technique.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1267 "Ancho" => 1267 "Tamanyo" => 166558 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente en decúbito lateral izquierdo con marcas de referencia.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A- sitio de colocación de la sonda en orientación parasagital longitudinal; flecha: extremo de la escápula; T5–: proceso espinoso de T5; T7–: proceso espinoso de T7.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2471 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 255354 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Bloqueo en el plano del erector del espinal practicado en el nivel del proceso transverso (TP) de T5. La aguja se inserta en el plano, tras identificar las 3 capas musculares (músculo trapecio [TM], músculo romboide mayor [RMM] y músculo erector del espinal [ESM]),en la dirección del proceso transverso de T5. B. Inserción de catéter 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G (*) bajo visión directa a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la punta de la aguja.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LA: anestésico local.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The erector spinae plane block: A novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. Forero" 1 => "S.D. Adhikary" 2 => "H. Lopez" 3 => "C. Tsui" 4 => "K.J. 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