EDITORIAL
Nuevas consideraciones anestésicas en cirugía torácica
New anesthetic considerations in thoracic surgery
F. de la Gala
, I. Garutti
Autor para correspondencia
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Además, en pacientes sanos que son anestesiados para procedimientos quirúrgicos cortos, el papel de los anestésicos sobre la respuesta inmunoinflamatoria se considera insignificante. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos (oncológicos, diabéticos, edad avanzada, malnutridos) los efectos inmunosupresores de los agentes anestésicos pueden llegar a tener relevancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios clínicos han relacionado previamente la intensidad de la respuesta inmunoinflamatoria perioperatoria con el pronóstico postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, por lo que se ha convertido en una norma de la práctica clínica la utilización de técnicas quirúrgicas y anestésicas destinadas a atenuar la exagerada respuesta proinflamatoria postoperatoria, especialmente en los pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la técnica anestésica, existe un amplio consenso de que el uso de anestesia regional atenúa la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por el contrario, los habituales agentes anestésicos empleados (mórficos o hipnóticos) aportan un grado variable de deterioro de esta respuesta. La mayoría de la información de la que disponemos respecto a la relación entre agentes anestésicos y respuesta inflamatoria proviene de estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Aunque cuando estas investigaciones se trasladan a la práctica clínica no existe una concordancia con los resultados descritos, ya que estos estarán influidos por la intensidad del estrés quirúrgico, el estado físico de los pacientes antes de la intervención y la predisposición genética que tenga cada paciente a responder frente a la agresión que supone la cirugía sobre el sistema inmunitario. Un ejemplo de la actual preocupación sobre este tema se manifiesta en los estudios que analizan el efecto de la anestesia en el pronóstico de los pacientes oncológicos. Desafortunadamente, los resultados de estos estudios no son homogéneos y hasta que no se realicen estudios clínicos aleatorizados no dispondremos de una clara evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el uso de los agentes hipnóticos habitualmente utilizados en la práctica clínica (propofol vs. agentes halogenados), tampoco existe un claro consenso, aunque se ha descrito que en tratados mediante cirugía menor el propofol alteraría menos la respuesta inflamatoria postoperatoria que los anestésicos halogenados. Sin embargo, en los estudios desarrollados en cirugía mayor, como puede ser la cardiotorácica, esta tendencia se invierte, mostrándose un efecto menos desfavorable sobre la respuesta inmunoinflamatoria con el uso de agentes halogenados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2,11-13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de resección pulmonar es una cirugía mayor habitualmente dirigida a la extirpación de tumores. Pero además de la presumible alteración de la respuesta inflamatoria asociada a esos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hechos, sabemos que un cierto grado de daño pulmonar se va a producir, sobre todo en relación con el empleo de la ventilación unipulmonar (VUP), que conlleva un cierto grado de daño pulmonar evaluado mediante el incremento de mediadores proinflamatorios en los alvéolos seguido de su paso al torrente sanguíneo (descompartimentalización)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diferentes mecanismos fisiopatológicos que justifican el aumento de la respuesta inflamatoria pulmonar durante la VUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estos se pueden resumir en 2.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, el daño que produce la ventilación mecánica en un pulmón ventilado habitualmente con baja complianza, elevadas presiones en la vía aérea y un relativo elevado volumen corriente, estando más expuesto al desarrollo de volotraumatismo y atelectasias, a pesar del uso de una ventilación protectora y la hipercapnia «permisiva»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anestésicos inhalatorios y el propofol son considerados potentes broncodilatadores y en los pacientes de cirugía torácica, que frecuentemente muestran un cierto grado de hiperreactividad bronquial, pueden facilitar la entrada del aire a los alvéolos y disminuir las presiones de la vía aérea. Sin embargo, aunque tanto el propofol como los agentes halogenados actúan de forma indirecta mediante un mecanismo anticolinérgico sobre la musculatura lisa de la vía respiratoria, en los halogenados también se ha descrito un mecanismo directo de relajación al reducir la concentración de calcio y perturbar la homeostasis del calcio en la musculatura lisa de la vía respiratoria, lo que justifica que estos agentes tengan un mayor poder broncodilatador que el propofol, hasta el punto que se consideran, especialmente el sevoflurano un agente protector y de primera elección frente a los posibles episodios de constricción bronquial durante un acto anestésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El mayor poder broncodilatador de los agentes halogenados facilitaría conseguir menores presiones en la vía aérea durante este periodo comprometido de VUP. Pero no todos los agentes inhalatorios poseen los mismos efectos beneficiosos sobre el árbol traqueobronquial, existiendo diferencias entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>más comúnmente utilizados en la actualidad (sevoflurano y desflurano), ya que varios estudios muestran que los efectos broncodilatadores del desflurano desaparecen cuando la CAM es superior a 1, mientras que con sevoflurano su efecto broncodilatador no es dependiente de la dosis, manteniéndose el efecto broncodilatador a dosis superiores a 1 CAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, el pulmón intervenido, además de verse dañado por la manipulación quirúrgica del parénquima pulmonar, sufrirá un daño de isquemia-reperfusión (IR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Esta lesión es provocada a pesar de que la circulación bronquial proporciona aporte sanguíneo aun en ausencia de ventilación. La ausencia de ventilación en el pulmón intervenido activa la vasoconstricción pulmonar hipóxica en ese pulmón, con lo que disminuye el aporte sanguíneo, provocando un ambiente hipóxico en esos tejidos. La subsiguiente reventilación pulmonar hará que exista un cierto grado de daño de IR, que se ha relacionado con la respuesta inflamatoria pulmonar tras la VUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Sobre esta lesión, también los fármacos anestésicos pueden desempeñar un importante papel, ya que se conoce que los agentes inhalatorios, especialmente el sevoflurano, pueden provocar un fenómeno de precondicionamiento, mediante el cual se protegerá a las células que van a presentar una caída del aporte de oxígeno y un subsiguiente daño de reperfusión al reestablecerse el flujo sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El mecanismo íntimo de acción del precondicionamiento producido por los halogenados (precondicionamiento anestésico) se ha relacionado con la modulación de la concentración de calcio citosólico a través de canales mitocondriales de potasio, que favorecen una activación temprana de enzimas protectoras y una inducción más tardía de la síntesis de proteínas protectoras frente a la necrosis y apoptosis celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, a pesar de que los mecanismos comentados que desencadenan la respuesta inflamatoria en cada pulmón durante la VUP son diferentes, en un estudio reciente en el que comparábamos los marcadores inflamatorios pulmonares sintetizados en cada pulmón antes y después de la VUP, encontramos que ambos pulmones contribuían de forma similar a la respuesta inflamatoria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumiendo la información sobre este aspecto, Sun et al. han publicado un metaanálisis en el que demuestran que la anestesia inhalatoria con agentes halogenados se relaciona con una menor respuesta inflamatoria pulmonar en los pacientes en los que se utiliza VUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Pronóstico postoperatorio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la siguiente y más importante pregunta que se nos plantea es saber si estos beneficios se trasladan a la práctica clínica afectando a los resultados postoperatorios. Esta cuestión parece estar confirmada en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, en los que se ha observado que el uso de los agentes halogenados, en comparación con el propofol, se relaciona con una disminución de la morbilidad, la mortalidad, el tamaño de la zona infartada y la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria, habiéndose recomendado por parte de la Sociedad Europea de Cirugía Cardiotorácica el uso de anestésicos inhalatorios halogenados, con un grado de recomendación IB en la cirugía de revascularización coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Las intervenciones de cirugía cardiaca realizadas con circulación extracorpórea comparten con las intervenciones de cirugía torácica realizadas con periodos de VUP la ausencia de ventilación de algún área o de todo el conjunto de alvéolos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero en cirugía de resección pulmonar, pocos estudios clínicos han sido diseñados con el propósito de evaluar si la utilización de uno u otro tipo de hipnóticos se traduce en una mejoría de los resultados clínicos postoperatorios, en los que se ha descrito que hasta un 40% de ellos desarrollan complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP). Los resultados obtenidos provenían de pequeños estudios clínicos no diseñados para responder a esta cuestión. Recientemente, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios diseñados con este propósito han abordado este interesante aspecto. En el año 2016, Beck-Schimmer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> publican los resultados de un interesante estudio clínico en el que comparan los resultados clínicos de los pacientes tratados mediante cirugía de resección pulmonar dependiendo de si habían recibido anestesia inhalatoria con desflurano o por vía intravenosa con propofol. Aunque ellos no midieron la respuesta inflamatoria perioperatoria, fijaron su objetivo principal en comparar la incidencia de complicaciones médicas o quirúrgicas postoperatorias mayores (según la clasificación de Clavien-Dindo). Los autores no encontraron diferencias en la incidencia de complicaciones mayores entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de estudio durante la estancia hospitalaria postoperatoria (16,5% en el grupo propofol vs. 13% en el grupo desflurano). Al mismo tiempo que se realizaba este estudio, nuestro grupo realizaba otro estudio aleatorizado y controlado similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, comparando el efecto de propofol con sevoflurano en este mismo tipo de pacientes. Nuestro objetivo primario fue el análisis de las CPP (definidas en el estudio ARISCAT) durante el primer mes. En nuestra investigación comprobamos que los pacientes del grupo sevoflurano en comparación con los del grupo propofol presentaron una clara atenuación de la respuesta inflamatoria tanto en sangre como en las muestras obtenidas en los lavados broncoalveolares en las primeras 24 h de la intervención. Además, los pacientes del grupo sevoflurano mostraron unos menores valores de las presiones pico, meseta y presión diferencial <span class="elsevierStyleItalic">(driving pressure</span>) y una mejor complianza pulmonar que los pacientes del grupo propofol durante la VUP. A las 24 h de la intervención, los pacientes del grupo sevoflurano presentaban un mejor intercambio gaseoso postoperatorio y la incidencia de CPP fue menor en ese grupo de pacientes (14% vs. 28%; p = 0,02). Pero al analizar las complicaciones postoperatorias mayores (grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de la clasificación de Clavien-Dindo), no encontramos diferencias estadísticamente significativas, al igual que lo descrito en el estudio de Beck-Schimmer et al. Como objetivo secundario de nuestro estudio figuraba la mortalidad al año de la intervención y comprobamos que en el grupo sevoflurano se registraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fallecimientos en ese periodo, en comparación con los 12 pacientes que murieron al año en el grupo propofol (p = 0,01). Este hallazgo no lo podemos relacionar directamente con las CPP aparecidas, ya que una buena parte de esos fallecidos lo habían sido por progresión tumoral, lo cual claramente afectará a los resultados aparecidos en el primer año del postoperatorio de la cirugía oncológica pulmonar.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los agentes anestésicos inhalatorios halogenados, especialmente el sevoflurano, atenúan la exagerada respuesta inflamatoria postoperatoria y tiene efectos broncodilatadores que permiten resistencias menores en la vía aérea durante la VUP. Consideramos que se debería incluir como otra herramienta más que añadir a las ya conocidas para proporcionar una estrategia de ventilación pulmonar protectora durante la cirugía de resección pulmonar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Pronóstico postoperatorio" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anesthetics, immune cells, and immune responses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Kurosawa" 1 => "M. 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| 2023 Junio | 4 | 3 | 7 |
| 2023 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2023 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2021 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2021 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2021 Abril | 3 | 4 | 7 |
| 2021 Marzo | 12 | 4 | 16 |
| 2020 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2020 Agosto | 2 | 4 | 6 |
| 2020 Mayo | 1 | 6 | 7 |
| 2020 Enero | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Noviembre | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Octubre | 5 | 4 | 9 |
| 2019 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Enero | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Noviembre | 6 | 4 | 10 |
| 2018 Octubre | 4 | 6 | 10 |
| 2018 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Mayo | 17 | 1 | 18 |
| 2018 Abril | 36 | 1 | 37 |
| 2018 Marzo | 100 | 5 | 105 |
| 2018 Febrero | 7 | 5 | 12 |
| 2018 Enero | 0 | 5 | 5 |
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