Caso clínico
Monitorización de la oximetría cerebral en el manejo de la hipoxemia severa asociada a la transposición de grandes arterias mediante atrioseptostomía con balón
Cerebral oximetry monitoring in the management of severe hypoxaemia associated with transposition of the great arteries with balloon atrial septostomy
J.C. Pérez Morenoa,
, D.C. Nájera Losadaa, P. Sanabria Carreterob, Á. Paredes Lacaveb, F. Benito Bartoloméc
Autor para correspondencia
a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General La Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, España
b Servicio de Anestesiología y Cuidados Críticos Quirúrgicos Pediátricos, Hospital Universitario Infantil La Paz, Madrid, España
c Servicio de Cardiología Pediátrica, Hospital Universitario Infantil La Paz, Madrid, España
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Para que esta circulación en paralelo sea compatible con la vida, debe existir una comunicación entre ambas, ya sea por un defecto septal auricular o ventricular o a nivel arterial en forma de ductus arterioso persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico de elección es realizar una corrección anatómica o <span class="elsevierStyleItalic">switch</span> arterial, pero previo a este, debe hacerse un manejo inicial orientado a mejorar la mezcla sanguínea de las 2 circulaciones, disminuir el consumo de oxígeno y optimizar el flujo-volumen con medidas como: la administración de prostaglandina E1, coloides, inotrópicos, sedación y asistencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si la infusión de prostaglandinas no se acompaña de un aumento franco de la saturación de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y el foramen oval es restrictivo o el neonato se encuentra inestable, está indicado realizar una ampliación del defecto en el septo auricular mediante cateterismo intervencionista por la vena femoral utilizando un catéter con balón (método descrito por Rashkind y Miller en 1966), que sustituye a la apertura quirúrgica del septo interauricular (método Blalock-Hanlon)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Rashkind y Miller observaron cómo disminuía el gradiente presión interauricular y aumentaba de forma temprana la saturación arterial de oxigeno después de la atrioseptostomía con balón (ASB), y concluyeron que la ASB es un procedimiento efectivo en casos de D-TGA asociados a hipoxemia severa, acidosis e insuficiencia cardiaca congestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 2 casos clínicos de neonatos con D-TGA donde usamos un método no invasivo conocido como espectroscopia cercana al infrarrojo o near infrared spectroscopy (NIRS) colocando un sensor a nivel craneal en posición frontal para medir la saturación regional de oxígeno (rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), determinando así la oxigenación cerebral, el balance entre aporte y consumo de oxígeno cerebral antes y después de realizar la ASB. Esta monitorización nos permite determinar el grado de oxigenación cerebral y comprobar la eficacia de la terapia instaurada si se produce una mejoría de la misma o del balance entre aporte y consumo de oxígeno cerebral. La mayoría de los estudios realizados con NIRS se han hecho durante la cirugía de reparación (<span class="elsevierStyleItalic">switch</span> arterial), se sabe muy poco de los efectos que tienen las intervenciones prequirúrgicas sobre la oxigenación cerebral y la eficacia de la ASB con la tecnología no invasiva NIRS en neonatos con D-TGA.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Primer caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón a término con edad gestacional de 37,5 semanas, peso 3.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y parto por cesárea por no progresión del parto en madre con embarazo controlado de alto riesgo por diabetes tipo 1, sin diagnóstico prenatal de cardiopatía. Nació hipotónico, con cianosis central que precisó reanimación con presión positiva intermitente, sin buena respuesta a la oxigenoterapia (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pre y posductal del 50%). Se realizó un ecocardiograma que diagnosticó una D-TGA con septo íntegro, foramen oval muy restrictivo y ductus 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se realizó intubación endotraqueal, y se inició tratamiento con prostaglandina E1 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/min, mejorando el tamaño del ductus a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una mejoría de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> hasta del 65%. Se inició tratamiento inotrópico con dobutamina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min y fue remitido a nuestro hospital. Ingresó a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida, inestable con TA 43/23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, FR 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm, SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> preductal 36% y posductal 45% con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100% e hiperlactacidemia 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Se realizó ASB dejando un defecto del tabique de 8,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con flujo no restrictivo entre aurícula izquierda y derecha, observando una normalización de la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) al pasar esta del 23 al 68%, mejorando la hipoxemia en la primera hora con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 83% y disminuyendo el lactato a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En la UCI continuó con soporte inotrópico y se inició tratamiento con óxido nítrico (a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm) por hipertensión pulmonar persistente. El día 11 de vida se realizó una reparación anatómica (técnica de Jatene o <span class="elsevierStyleItalic">switch</span> arterial) con éxito. El paciente evolucionó favorablemente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Segundo caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón a término de 3.100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con diagnóstico prenatal de D-TGA con septo íntegro y foramen oval permeable no restrictivo, quien precisó a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de vida intubación orotraqueal por necesidad de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 80% para una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> preductal del 66%. A las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida tenía una rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 45% y una hiperlactacidemia de 8,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l; se realizó una ASB por tener foramen oval restrictivo y ductus arterioso de tamaño no suficiente en el ecocardiograma posnatal. Durante el procedimiento tuvo un episodio de taquicardia supraventricular seguido de una bradicardia que precisó la administración de adrenalina y calcio. Se inició una perfusión de prostaglandina E1 a 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min. En la UCI estuvo en tratamiento con óxido nítrico (a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm) los 2 primeros días de vida por presentar un gradiente de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pre-posductal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%. En este paciente la mejoría de la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de la disminución del lactato fue más lenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), debido a la inestabilidad hemodinámica que tuvo durante la ASB; pero finalmente alcanzó valores de rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 62% y cifras de lactato de 4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l luego de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ASB. Durante su estancia en la UCI estuvo inestable hemodinámicamente debido a un hematoma asociado a un seudoaneurisma de la arteria ilíaca derecha, precisando soporte inotrópico con dobutamina, milrinona, dopamina y adrenalina, que se retiró al sexto día de vida. Posteriormente tuvo una evolución favorable, realizándose al día 20 de vida una reparación anatómica con éxito.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos actuales empleados para evaluar el aporte y el consumo de oxígeno tisular no son específicos, en algunos casos son muy invasivos, y otros son indicadores poco específicos, estos incluyen: tensión arterial, estado de conciencia, gasto urinario, relleno capilar, gradiente térmico, saturación venosa de oxígeno y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NIRS determina de forma continua la oxigenación tisular reflejando el estado de perfusión, permitiendo observar en tiempo real fluctuaciones del balance entre aporte y consumo de oxígeno tisular de forma no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Aunque es una medición regional, la colocación de varios sensores somáticos (esplácnico y lumbar) o a nivel craneal puede dar una estimación global sistémica. Algunos autores lo describen como una modalidad de monitorización no invasiva del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta tecnología usa longitudes de ondas cercanas al infrarrojo (700-900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm) permitiendo el paso de luz a nivel regional hasta varios centímetros de tejido subyacente (piel, partes blandas, hueso y parte del parénquima cerebral). El valor medido determina la cantidad de cromóforos en el área regional rastreada; determinando por tanto la concentración de los mismos, que son la hemoglobina oxigenada y desoxigenada. Por tanto, los valores dependen del nivel de oxigenación (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y concentración de los mismos (hematocrito, volumen sanguíneo y flujo sanguíneo regional). El tejido rastreado pertenece a lecho venoso, capilar y arterial en la proporción siguiente: 75-20-5%, por tanto, el valor obtenido es más parecido a la saturación venosa de oxígeno con la que mantiene alta correlación, expresada como saturación regional de oxigeno cerebral (rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>). A diferencia de la pulsioximetría que solamente mide la señal del pulso arterial, este método no depende de una onda pulsátil, ni de la temperatura corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Varios estudios en animales y humanos han demostrado que la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> tiene una buena correlación con la saturación venosa en el golfo de la yugular (SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), los niveles de lactato sérico, el exceso de bases y la saturación venosa central (SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variación interindividual de los valores normales de la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es muy amplia, es por esta razón que se recomienda usarlo como un monitor de tendencias a partir de un valor basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, teniendo claro que valores de rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menores del 50% o una disminución de un 20% respecto a su valor basal está asociado con una alta probabilidad de deterioro cognitivo, isquemia cerebral, situaciones de bajo gasto cardiaco e hipoperfusión, así como otras complicaciones asociadas a estos estados como ventilación mecánica prolongada y aumento de la estancia en unidades de criticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a todas las ventajas que tiene este tipo de monitorización (no invasiva, en tiempo real, de forma continua, correlacionada con parámetros de metabolismo anaerobio en situaciones de hipoxia, fácil de transportar, etc.), decidimos usar la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para monitorizar la oxigenación cerebral en nuestros pacientes. En los 2 casos existía un ductus arterioso permeable, pero este era insuficiente para mantener una adecuada oxigenación a pesar de la perfusión de prostaglandinas E1, estando indicado la ASB en ambas situaciones.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer caso observamos una mejoría importante de la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) al pasar del 23 al 68% inmediatamente tras realizar la ASB, la cual se mantuvo durante los 2 días posteriores, demostrando de forma inmediata la efectividad del procedimiento, que se correlacionó con la mejoría de los niveles de lactato.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo caso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inicialmente pasó del 45 al 53% con descenso de lactato sérico, aunque posteriormente desciende de nuevo la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con un nuevo pico de lactato secundario a inestabilidad hemodinámica asociada a la cardiopatía. Pasadas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento se produce ascenso gradual de la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por encima del 60% acompañado de descenso mantenido de los niveles de lactato sérico. Estos hallazgos son similares a los que obtuvo Van der Laan et al. en un grupo de 12 neonatos a quienes se les realizó una ASB, con una mejoría inicial de la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (del 42 al 48%) y una recuperación completa de la oxigenación cerebral después de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 64%) y una buena correlación con la disminución progresiva de los niveles de lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que además de una monitorización convencional es importante complementar la información que tenemos del estado hemodinámico de este tipo de pacientes, con la medición de la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con NIRS; así podríamos tomar decisiones tales como realizar una indicación de ASB precoz y valorar la eficacia de la misma, si tenemos en cuenta que la acidosis e hipoxia severa preoperatoria en neonatos con D-TGA predisponen al daño cerebral y retraso psicomotor en la etapa escolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, afirmación apoyada por el hallazgo de daño cerebral en imágenes obtenidas por resonancia magnética en pacientes con rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menores del 45%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, son necesarios más estudios, con mayor número de casos que confirmen nuestros hallazgos y los de otros autores como Van der Laan et al. que valoren la utilidad de esta monitorización en la indicación precoz de la ASB y su efecto neuroprotector en este grupo de neonatos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> obtenida mediante la técnica NIRS es una forma de monitorización no invasiva del balance entre el aporte y el consumo de oxígeno, registrado de manera continua, en tiempo real, con una buena correlación con los niveles de lactato sérico; siendo un buen marcador de hipoperfusión tisular permitiendo corroborar de forma inmediata el efecto de la ASB sobre la oxigenación y la perfusión tisular. La ASB mejora la oxigenación y el gasto cardiaco en neonatos con D-TGA al mezclar la sangre desoxigenada con la sangre oxigenada a nivel auricular demostrado en tiempo real al aumentar la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> luego de realizar la ASB.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1023090" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981200" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1023089" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981201" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Primer caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Segundo caso clínico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-05-15" "fechaAceptado" => "2017-12-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec981200" "palabras" => array:5 [ 0 => "Perfusión cerebral" 1 => "Saturación cerebral de oxígeno" 2 => "Espectroscopia cercana al infrarrojo" 3 => "Atrioseptostomía con balón" 4 => "Transposición de grandes arterias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec981201" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cerebral perfusion" 1 => "Cerebral oxygen saturation" 2 => "Near infrared spectroscopy" 3 => "Balloon atrial septostomy" 4 => "Transposition of the great arteries" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La transposición de las grandes arterias (D-TGA) es una de las cardiopatías congénitas más comunes que requieren una intervención quirúrgica en la etapa neonatal. En neonatos muy afectados por una D-TGA, la hipoxemia, la acidemia y la insuficiencia cardiaca congestiva secundaria se mejora a menudo con una atrioseptostomía con balón (ASB). Los métodos actuales empleados para evaluar el aporte y el consumo de oxígeno tisular, con frecuencia no son específicos. La espectroscopia cercana al infrarrojo o near infrared spectroscopy (NIRS) permite una medición continua no invasiva de la oxigenación tisular, reflejando el estado de la perfusión tisular en tiempo real. Debido a que se sabe poco sobre el efecto directo de la ASB en el cerebro neonatal y en la oxigenación cerebral de los mismos, nosotros medimos la eficacia de la ASB en 2 pacientes con D-TGA utilizando el NIRS antes y después de la ASB. Concluimos que la ASB mejora la saturación cerebral de oxígeno en neonatos con D-TGA.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transposition of the great arteries (D-TGA) is one of the most common congenital heart diseases requiring neonatal surgical intervention. In the desperately ill neonate with TGA and the resultant hypoxaemia, acidemia, and congestive heart failure, improvement is often obtained with balloon atrial septostomy (BAS). Current methods employed to evaluate oxygen delivery and tissue consumption are frequently nonspecific. Near infrared spectroscopy (NIRS) allows a continuous non-invasive measurement of tissue oxygenation which reflects perfusion status in real time. 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