CASO CLÍNICO
Propuesta de algoritmo para el manejo de la vía aérea del paciente tras inhalación de humo
Proposal for an algorithm for the management of the patient's airway after smoke inhalation
P. Kot Baixauli
, J.E. Morales Sarabia, L. Rovira Soriano, J. De Andrés Ibáñez
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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La falta de precisión de los criterios diagnósticos, unida a la variabilidad de las manifestaciones clínicas, hacen que el diagnóstico de este tipo de lesión sea complicado en muchos casos. Los antecedentes de exposición al humo, junto con la presencia de ciertos signos y síntomas como ronquera, tos, esputo carbonáceo, vibrisas quemadas o disnea, pueden orientar a la presencia de lesiones por inhalación, pero no suponen un diagnóstico de certeza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4,8,9</span></a>. La toxicidad de las partículas del humo y la elevada temperatura a la que es inhalado pueden provocar lesiones en las vías aéreas superiores como eritema, ulceraciones y edema. Uno de los principales riesgos que pueden presentarse en estos enfermos es el compromiso de la vía aérea como consecuencia del edema, por lo que es imprescindible evaluar en el servicio de urgencias la necesidad de realizar una intubación orotraqueal (IOT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El aislamiento de la vía aérea en estos casos no está carente de riesgos, pues supone la posibilidad de provocar una falsa vía, aumenta las tasas de neumonía, puede producir una estenosis traqueal, además de que una extubación accidental supone un riego fatal por la extrema dificultad de reintubar en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7,8,9</span></a>. Todos estos son motivos por los que la IOT profiláctica en estos casos no está recomendada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. Dado que los signos clínicos son pobres predictores de la severidad de la lesión, en casos seleccionados es recomendable la realización de una fibroscopia para determinar qué pacientes requieren IOT. Esta técnica se considera el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagnóstico de lesiones por inhalación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6,8,10</span></a>, además de haber sido empleada por diversos autores para realizar una escala de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a> que guíe la actitud terapéutica y pronóstica. A continuación presentamos un caso clínico de lesión por inhalación de humo y proponemos un algoritmo de actuación para el manejo de la vía aérea en este tipo de pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 44 años que fue rescatado en su domicilio tras declararse un incendio. En un primer momento fue encontrado inconsciente por los bomberos. Después de su evacuación, el paciente fue valorado por el Servicio de Atención Médica Urgente y trasladado al servicio de urgencias del hospital en ambulancia por sospecha de intoxicación por humo. A su llegada al box de críticos del hospital se encontraba ya consciente, aunque poco reactivo a estímulos. Su puntuación en la escala Glasgow era mayor de 9. Tenía una saturación por pulsioximetría del 98%, una presión arterial de 110/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pupilas midriáticas y reactivas. Los parámetros analíticos revelaron un lactato de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L y una carboxihemoglobina del 14,8%. No presentaba quemaduras en la piel. La auscultación reveló hipoventilación generalizada. Ante el estado clínico del paciente se decidió realizar nasofibroscopia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) para valorar el estado de la vía aérea superior. En la exploración pudo apreciarse un exudado negruzco adherido de predominio endotraqueal y edema de pliegues vocales, por lo que se decidió realizar IOT tras sedación y traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos para un mejor control de posibles complicaciones. Tras 2 días de evolución favorable se procedió a la extubación sin incidencias y pudo ser dado de alta por estabilidad clínica 10 días después. Los hallazgos de la fibroscopia fueron claves a la hora de decidir aislar la vía aérea.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la vía aérea en los pacientes con sospecha de lesión por inhalación de humo debe realizarse estableciendo la gravedad y la posible obstrucción. La primera medida a establecer en estos pacientes es la administración de un alto flujo de oxígeno al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las quemaduras faciales y/o en el cuello pueden causar distorsión anatómica o compresión de la vía aérea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, por lo que en pacientes con estas quemaduras, con signos claros de obstrucción o con deterioro grave del nivel de conciencia (puntuación en la escala Glasgow inferior a 9 puntos) la IOT es obligatoria. Si el paciente no presenta ninguna de estas condiciones, debe realizarse una exploración en busca de signos clínicos que puedan predecir el compromiso en la vía aérea, como esputo carbonáceo, vibrisas nasales quemadas, tos, ronquera, odinofagia, disnea, estridor, cianosis o sintomatología neurológica. En caso de estar presentes uno o más signos debe procederse a la realización de una fibroscopia en busca de edema, eritema o restos adherenciales que indiquen la IOT para proteger la vía aérea. En el caso de ausencia de los signos descritos se procederá a la observación del paciente estableciendo medidas terapéuticas generales y realizando una reevaluación frecuente, dado que el edema que comprometa la permeabilidad de la vía aérea en este tipo de lesiones puede demorarse varias horas estando el paciente previamente asintomático.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra el algoritmo de actuación que hemos diseñado para el manejo de la vía aérea en pacientes con sospecha de lesión por inhalación de humo. En conclusión, con base en la literatura existente al respecto y dado que la IOT no está exenta de riesgos y complicaciones, aconsejamos guiarse mediante estas pautas diagnóstico-terapéuticas que determinan qué pacientes son subsidiarios de aislamiento de la vía aérea, evitando así una posible obstrucción, y cuáles se manejarán con medidas no invasivas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el presente artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1004436" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec964412" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1004437" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec964411" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-08-01" "fechaAceptado" => "2017-12-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec964412" "palabras" => array:4 [ 0 => "Inhalación de humo" 1 => "Intubación orotraqueal" 2 => "Fibroscopia" 3 => "Vía aérea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec964411" "palabras" => array:4 [ 0 => "Smoke inhalation" 1 => "Orotracheal intubation" 2 => "Fibroscopy" 3 => "Airway" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La inhalación de humo representa la principal causa de morbimortalidad en pacientes quemados. Dadas las lesiones que pueden producirse en la vía aérea tras esta exposición, es imprescindible evaluar en el servicio de urgencias, e incluso en el lugar de primera asistencia por personal sanitario, la necesidad de realizar una intubación orotraqueal. Puesto que los signos clínicos son pobres predictores de la severidad de la lesión, en casos seleccionados es recomendable la realización de una fibroscopia diagnóstica. Presentamos un caso clínico de un paciente con lesión por inhalación de humo en el que la realización de la fibroscopia fue determinante para proceder a la intubación, y proponemos un algoritmo de actuación para el manejo de la vía aérea en este tipo de pacientes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Smoke inhalation represents the leading cause of mortality and morbidity in burns patients. Given the injuries that can occur in the airway after this exposure, it is imperative to evaluate the need for orotracheal intubation in the emergency department and even in the place of first assistance by healthcare workers. Since the clinical signs are poor predictors of the severity of the lesion, in selected cases, it is advisable to perform a diagnostic fibroscopy. We present a case report of a patient with a smoke inhalation lesion in which the fibroscopy was determinant to proceed to intubation, and we propose an algorithm of action for the management of the airway in this type of patients.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1193 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 158848 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nasofibroscopia en la que se aprecia edema de pliegues vocales y exudado negruzco adherido, de predominio endotraqueal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2541 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 228926 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de manejo de la vía aérea en pacientes con sospecha de lesión por inhalación de humo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of acute smoke inhalation injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.H. 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