Caso clínico
Intubación en dos pacientes con vía aérea difícil y estenosis traqueal tras traqueostomía en cirugía torácica
Intubation in two patients with difficult airway management and tracheal stenosis after tracheostomy in thoracic surgery
M. Granell Gil, P. Solís Albamonte
, C. Córdova Hernández, I. Cobo, R. Guijarro, J.A. de Andrés Ibañez
Autor para correspondencia
Departamento de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospitalario Universitario General de Valencia, Valencia, España
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Esto es aún más complejo y difícil de manejar en presencia de estenosis traqueal desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La estenosis traqueal subglótica y la estenosis traqueal son complicaciones tardías importantes después de la traqueotomía y la intubación traqueal. Los estudios han sugerido que se desarrolla cierto grado de estenosis en hasta el 20 al 30% de los pacientes con traqueotomía, pero solo 1-2% de estos pacientes son sintomáticos o tienen estenosis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los avances recientes en la traqueotomía percutánea han aumentado el número de pacientes que presentan una estenosis traqueal más proximal. Las lesiones relacionadas con la traqueotomía percutánea suelen ser más proximales, mientras que la traqueotomía quirúrgica se relaciona con estenosis más distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis postintubación (PI) o postraqueotomía (PT) son situaciones poco comunes. Sin embargo, cuando aparece estenosis PI o PT pueden estar relacionadas con situaciones que amenacen la vida del paciente, especialmente en situaciones de emergencia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos dos casos sobre el manejo de vía aérea difícil y estenosis traqueal llevadas a cabo con diferentes dispositivos: la versión clásica de Univent<span class="elsevierStyleSup">®</span> y el nuevo dispositivo VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Analizamos sus ventajas y desventajas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 60 años con antecedente de exéresis de carcinoma epidermoide de lengua con realización de traqueostomia en 2005 con posterior tratamiento quimio/radioterápico. Tras 7 días de la cirugía se cambió la cánula de traqueostomía por una sin neumotaponamiento. Posteriormente, se sometió a intervención para el cierre de la traqueostomia tras un año de la intervención. En este caso el otorrinolaringólogo cambió la cánula por una sin neumotaponamiento siete días después de la cirugía.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta ocasión fue programado para una resección de metástasis pulmonar en los lóbulos inferior y superior del pulmón derecho. Debido a los antecedentes del paciente, se consideró una vía aérea difícil, por lo que se realizó una intubación con fibrobroncoscopio flexible despierto con un tubo endotraqueal (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) sin incidencias. No se observó estenosis traqueal ni en la tomografía computarizada previa ni con el fibrobroncoscopio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, utilizando una guía de intercambio de tubos de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr, se reemplazó el tubo endotraqueal por un tubo con un bloqueador bronquial integrado (Univent<span class="elsevierStyleSup">®</span>) de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interno (DI), sin ninguna resistencia aparente. Sin embargo, se observó una hemorragia aguda procedente de la tráquea, pero cesó después de inflar el neumotaponamiento del tubo Univent<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamos que el problema surgió cuando intercambiamos el tubo endotraqueal por Univent<span class="elsevierStyleSup">®</span>, ya que este último tiene un diámetro externo mayor. La cirugía se completó sin incidentes, y al final del procedimiento acordamos asegurar la vía aérea con una nueva traqueotomía para evitar el riesgo de una nueva hemorragia traqueal después de la extubación de este paciente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 2</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 56 años diagnosticada previamente de carcinoma escamoso en el área inferior de la boca tratado con resección intraoral, realizándose traqueotomía y posteriormente quimio-radioterapia. Se colocó una cánula de traqueotomía número 8 con neumotaponamiento durante los siete días del postoperatorio. Posteriormente, se cambió por otra cánula sin neumotaponamiento. La traqueotomía finalmente se cerró después de tres meses.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta ocasión, la paciente se sometió a una lobectomía superior derecha. La evaluación preoperatoria reveló varios predictores de vía aérea difíciles: espacio interincisivo (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), Mallampati clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, limitación grave en el movimiento del cuello y clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> en la prueba de la mordida labial superior.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decidimos realizar una intubación con tubo endotraqueal VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span> en paciente despierto. Después de una sedación adecuada y anestesia local, tratamos de utilizar un tubo endotraqueal VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span> (DI 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) a través de una cánula VAMA y una guía de intubación Frova (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Si bien se observó una distorsión glótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), la guía Frova y el VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span> pudieron pasar por las cuerdas vocales. No obstante, posteriormente se objetivó una estenosis traqueal en la pantalla del VivaSight, probablemente debido a una traqueotomía previa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). No pudimos atravesar esta estenosis traqueal con este tubo VivaSight SL de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de DI y lo reemplazamos por un tubo VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span> de menor calibre (DI de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) que superó con éxito la estenosis. Finalmente, se insertó un bloqueador bronquial Cohen 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr en el bronquio principal derecho utilizando la visión de la cámara integrada que dispone este tipo de tubo traqueal, sin necesidad de control fibrobroncoscópico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis traqueal aparece con mayor frecuencia cerca del neumotaponamiento del tubo endotraqueal o en el estoma de la traqueotomía debido al tejido de granulación que aparece después de la cirugía. Según Grillo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, una presión del neumotaponamiento superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg podría causar isquemia de la mucosa y conducir a estenosis traqueal de 3 a 6 semanas después. La tasa de incidencia de estenosis traqueal se puede reducir mediante el uso de tubos con un neumotaponamiento de gran volumen y baja presión.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las estenosis traqueales pueden pasar inadvertidas y los síntomas dependen del grado de obstrucción (cuando la estenosis alcanza el 70% y deja una luz traqueal menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se debe tener en cuenta el manejo previo de la vía aérea o la estancia prolongada en unidades de cuidados intensivos. El examen físico, los predictores de vía aérea difícil y las pruebas de imágenes complementarias, como la tomografía computarizada (TC), son cruciales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos, los pacientes presentaron cambios anatómicos significativos que provocaron una vía aérea difícil y estenosis traqueal debido a una traqueotomía previa sin síntomas sugestivos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer caso, el paciente fue intubado despierto mediante fibrobroncoscopio flexible. Nuestra principal dificultad sobre el manejo de la estenosis traqueal de la vía aérea fue el diámetro externo (13,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) del tubo Univent<span class="elsevierStyleSup">®</span> de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de DI, que era más grande que el diámetro traqueal interno en este paciente (13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Probablemente esto fue lo que causó el sangrado en la zona traqueal y se relacionó con la traqueotomía previa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo caso, el dispositivo Viva Sight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span> nos permitió realizar una intubación con la paciente despierta y detectar una estenosis traqueal significativa y, por lo tanto, ayudó a evitar una posible lesión traqueal. Además, gracias a su cámara integrada pudimos insertar el bloqueador bronquial con visión continua de la tráquea y del bronquio principal sin realizar fibrobroncoscopia.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueador bronquial es una alternativa más segura que el tubo de doble luz en pacientes que necesitan ventilación pulmonar y al mismo tiempo tienen estenosis traqueal y/o vía aérea difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Desde que Magill realizó el primer aislamiento pulmonar usando un bloqueador en 1936, se han introducido varios dispositivos. El tubo endotraqueal Univent<span class="elsevierStyleSup">®</span> tiene un bloqueador bronquial integrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y presenta varias ventajas, como una inserción fácil y un aislamiento pulmonar eficaz en el manejo de la vía aérea difícil. El inconveniente más importante es el gran diámetro externo y su mayor rigidez, superior a la de los tubos endotraqueales estándar.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span> es un tubo endotraqueal de una sola luz con una cámara integrada de alta resolución con un diseño innovador. En nuestra opinión, presenta varias ventajas, como la posibilidad de facilitar la intubación en casos de intubación difícil en pacientes despiertos, la inserción guiada de bloqueadores bronquiales, la visualización continua de la vía aérea y el control de la posición del tubo endotraqueal sin la necesidad de un fibrobroncoscopio. Tiene un revestimiento lipofóbico que reduce la incidencia de visión disminuida debido al empañamiento o las secreciones o el sangrado de las vías respiratorias, permitiendo una ventilación óptima. Giglio et al. demostraron en un estudio de 80 pacientes la utilidad de ETView para la correcta colocación de los bloqueadores bronquiales en todos los pacientes sin necesidad del fibrobroncoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos casos descritos son interesantes porque hay escasa literatura sobre pacientes con traqueotomía previa en cirugía torácica. Además, el sangrado después del uso del tubo Univent<span class="elsevierStyleSup">®</span> es raro, pero una complicación seria. Univent<span class="elsevierStyleSup">®</span> es un dispositivo con bloqueador bronquial integrado que todavía se utiliza en la actualidad, aunque en casos de vía aérea difícil es más aconsejable utilizar bloqueadores bronquiales independientes de acuerdo con la última revisión publicada en el REDAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el segundo caso presenta un uso novedoso del dispositivo VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span> en la intubación de un paciente despierto con vía aérea difícil y estenosis traqueal y permite la inserción de un bloqueador bronquial guiado por la cámara integrada sin utilizar un fibrobroncoscopio. VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span> proporciona una gran seguridad, ya que el mismo tubo detecta el problema de la estenosis, por lo que fue reemplazado por un tubo de diámetro más pequeño evitando una lesión traqueal.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo fue apoyado por el Departamento de Anestesiología del Hospital General de Valencia, Valencia, España.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1031902" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec988952" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1031903" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec988951" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-10-09" "fechaAceptado" => "2017-12-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec988952" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cirugía torácica" 1 => "Aislamiento pulmonar" 2 => "Manejo vía aérea difícil" 3 => "Estenosis traqueal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec988951" "palabras" => array:4 [ 0 => "Thoracic surgery" 1 => "Lung isolation" 2 => "Difficult airway management" 3 => "Tracheal stenosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El aislamiento pulmonar en cirugía torácica es un reto para el anestesiólogo, pero la presencia de estenosis traqueal no conocida complica más esta situación. Describimos dos casos de estenosis traqueal desconocida y el manejo de la vía aérea. La estenosis traqueal aparece frecuentemente tras intubación de larga duración en la zona del neumotaponamiento o en el estoma de la traqueotomía como consecuencia del tejido de granulación que aparece tras la apertura quirúrgica de la tráquea. Son cruciales la historia clínica, la exploración física, los predictores de vía aérea difícil y las imágenes diagnósticas (TAC). Sin embargo, muchas estenosis traqueales pasan desapercibidas y la aparición de síntomas depende del grado de obstrucción. En estos casos, los pacientes presentaron cambios anatómicos debido a la cirugía y traqueotomía previa que ocasionaban estenosis traqueal sin síntomas. Existe escasa literatura sobre intubación en pacientes con traqueotomía previa en cirugía torácica. En el primer caso se utilizó un tubo Univent<span class="elsevierStyleSup">®</span> utilizando un fibrobroncoscopio pero se produjo una hemorragia traqueal aguda. En el segundo caso, tras la intubación con VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span> en paciente despierto, se realizó la inserción de un bloqueador bronquial a través de un tubo endotraqueal guiado por la cámara integrada sin necesidad de control con fibrobroncoscopio.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lung isolation in thoracic surgery is a challenge, this is even more complex in the presence of unknown tracheal stenosis (TS). We report two cases of unknown TS and its airway management. TS appears most frequently after long term intubation close to the endotracheal tube cuff or in the stoma of tracheostomy that appears as a consequence of the granulation tissue after the surgical opening of the trachea. Clinical history, physical examination, difficult intubating predictors and imaging tests (CT scans) are crucial, however most of tracheal stenosis may be unnoticed and symptoms depend on the degree of obstruction. In our cases, the patients presented anatomical changes due to surgery and previous tracheostomy that led to a TS without symptoms. There is scarce literature about the intubation in patients with previous tracheostomy in thoracic surgery. In the first case, a Univent<span class="elsevierStyleSup">®</span> tube was used using a flexible fiberscope but an acute tracheal hemorrhage occurred. In the second case, after intubation with VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span> in an awake patient, the insertion of a bronchial blocker was performed through an endotracheal tube guided by its integrated camera without using flexible fiberscopy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1032 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 118881 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inserción de tubo endotraqueal VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span> y guía Frova.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 460 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 34329 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen distorsionada de la glotis con VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 450 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 41409 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estenosis traqueal vista mediante VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 446 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 41589 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colocación del bloqueador bronquial guiada por la cámara integrada VivaSight SL<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 669 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 45046 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de la estenosis traqueal en la tomografía computarizada.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Case scenario: Perioperative airway management of a patient with tracheal stenosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. 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