REVISIÓN
Perfusión de lidocaína intravenosa
Intravenous lidocaine infusion
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El adecuado control del dolor reduce la morbilidad, mejora los resultados quirúrgicos y disminuye los costos hospitalarios. Sin embargo, se estima que más del 50% de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos experimentan dolor de moderado a severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La persistencia del estímulo doloroso puede incluso potencialmente cambiar la plasticidad del sistema nervioso, llevando a su cronificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Entre las causas posibles se mencionan la diversa sensibilidad individual y la inadecuada elección de fármacos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los opioides son frecuentemente utilizados en la terapéutica del dolor. No obstante, su empleo puede ocasionar efectos adversos como depresión respiratoria, náuseas y vómitos POP, íleo, retención urinaria, hiperalgesia y modificación del estado inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Una alternativa a los opioides es la perfusión de lidocaína intravenosa (iv), cuyas propiedades analgésicas, antihiperalgésicas y antiinflamatorias modulan la respuesta inflamatoria producida por el estrés quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Algunos estudios demuestran que la lidocaína disminuye el dolor POP y el consumo de opioides y agentes volátiles, y produce una rápida recuperación de la función intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Mediante acciones antihiperalgésicas reduce la alodinia actuando sobre neuronas de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Su acción antiinflamatoria ha sido demostrada <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> disminuyendo la liberación de citocinas y la activación de polimorfonucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta revisión tiene como objetivo exponer su farmacología y las indicaciones para su aplicación en la clínica anestésica, como también sus acciones sobre nuevos campos de estudio, incluyendo el dolor crónico POP, la disfunción cognitiva posoperatoria (DCP) y la recurrencia de cáncer.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Mecanismos de acción</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lidocaína es un anestésico local tipo amida que actúa bloqueando los canales de sodio dependientes de voltaje (CSDV) en tejidos neuronales, interrumpiendo la transmisión nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los CSDV están compuestos por una subunidad α (Nav1.5, 260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa) y una o más subunidades ß (Navß1.1, Navß1.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a, Navß3.1; 33-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa). La subunidad α es un complejo heteromultimérico proteico integral que consta de 4 dominios homólogos (D1-D4), cada uno de los cuales contiene 6 segmentos α-hélice transmembrana (S1-S6). Los extremos <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>- y N-terminal y los lazos de unión de los dominios entre sí son intracitoplasmáticos. Los segmentos S5-S6 y el lazo P de cada dominio forman el poro del canal que penetra en el interior de la membrana. En los mamíferos los CSDV tienen 9 diferentes isotipos de unidades α (Nav1.1 a 1.9), unas relacionadas con el dolor neuropático (Nav1.3, 1.7, 1.8 y 1.9) y otras con el dolor inflamatorio (Nav1.7, 1.8 y 1.9). La lidocaína atraviesa la membrana neuronal y es convertida en su forma no ionizada por el efecto del pH, uniéndose a la porción S6 del dominio 4 de la subunidad α, dentro del canal de sodio. La afinidad de lidocaína a los CSDV varía con el estado conformacional del canal, siendo alta cuando el canal está abierto y baja cuando el canal está cerrado. De esta manera, cuanto mayor es la descarga nerviosa, mayor cantidad de moléculas ionizadas de lidocaína ingresan al sitio de acción, incrementando la capacidad de bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Al administrarse por vía iv aumentan los niveles de acetilcolina en el líquido cefalorraquídeo, provocando una inhibición descendente, una inhibición de receptores de glicina y aumentando la liberación de opioides endógenos, brindando analgesia. A la vez, en la médula espinal disminuyen los potenciales postsinápticos actuando sobre receptores N-metil-D-aspartato y neurocininas, modificando la respuesta del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El bloqueo N-metil-D-aspartato inhibe la proteina cinasa C, disminuyendo la hiperalgesia y la tolerancia de opioides posoperatoria. En modelos animales la lidocaína interviene en los primeros pasos de la respuesta inflamatoria sistémica, modulando la marginación, la adherencia y la diapédesis de polimorfonucleares hacia el sitio de la lesión, inhibiendo la producción de especies reactivas de oxígeno y la liberación de histamina. Estas acciones inmunomoduladoras son llevadas a cabo mediante el bloqueo de receptores acoplados a la proteína G, ya que los polimorfonucleares no poseen CSDV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Mediante los receptores acoplados a la proteína G interfiere en procesos inflamatorios como la sensibilización y la degradación lisosomal de los neutrófilos, la producción de especies reactivas de oxígeno y la secreción de citocinas tanto en macrófagos como en células gliales. Por otro lado, tiene la propiedad de interferir en el proceso de adherencia y migración leucocitaria a través del endotelio, al inhibir las moléculas de adherencia intercelular, alterando el citoesqueleto o atenuando la liberación de factores quimiotácticos. La lidocaína bloquea la liberación de interleucina (IL) 1, IL-1β, factor de necrosis tumoral α e IL-8 en polimorfonucleares. También disminuye los niveles de IL-6 y de la enzima fosfolipasa A2, ambas implicadas en la desintegración de la barrera hematoencefálica, inflamación y daño cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por otro lado, inhibe la producción de tromboxano B2 inhibiendo la agregación plaquetaria, lo cual reduce la posibilidad de trombosis venosa. Finalmente, se han descrito propiedades antioxidantes sobre la producción de especies reactivas de oxígeno, actuando sobre fosfolípidos de membrana y formación mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Farmacocinética y toxicidad</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis utilizada usualmente es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> como bolo inicial, seguida de una perfusión continua de 0,5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, siendo la dosis más utilizada y mejor descripta la perfusión continua de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/h<span class="elsevierStyleSup">−1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Al administrarse por vía iv, se distribuye en órganos altamente vascularizados como riñón, cerebro y corazón, pasando luego a órganos menos vascularizados. El 40% de la dosis es extraída temporalmente por el pulmón, ya que el pH es menor que el del plasma. Esto reduce la posibilidad de intoxicación accidental en los primeros minutos de administración iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Cuando se administra lidocaína en bolo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> seguido de perfusión continua de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, se obtienen concentraciones plasmáticas de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/ml<span class="elsevierStyleSup">−1</span> aproximadamente, considerándose dosis tóxicas concentraciones plasmáticas superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/ml<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Estos valores obtenidos son suficientes para atenuar las respuestas simpáticas y disminuir el dolor y los requerimientos de agentes inhalatorios y opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La perfusión continua en simulaciones farmacocinéticas sin utilizar bolo previo toma entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en llegar a equilibrio, teniendo una vida contexto sensible de 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min una vez finalizada la perfusión. La lidocaína es metabolizada en el hígado por el sistema P-450. Sus metabolitos monoetil-glicina-xilidida y glicina-xilidida son menos potentes para bloquear el canal de sodio. Monoetil-glicina-xilidida tiene el mismo potencial antiarrítmico y convulsivo que la lidocaína; sin embargo, es rápidamente metabolizado a glicina-xilidida. Glicina-xilidida tiene menor actividad que lidocaína y su metabolito es metabolizado y excretado por los riñones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos y la toxicidad son extremadamente raros en perfusiones controladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los factores que influyen en las concentraciones plasmáticas de lidocaína libre son la dosis y la velocidad de perfusión, el estado ácido-base, la hipoalbuminemia y la función hepática y renal. Los efectos de toxicidad se manifiestan con concentraciones plasmáticas superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/ml<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, con signos y síntomas sobre el SNC y el sistema cardiovascular. En los pacientes despiertos se manifiesta con entumecimiento lingual, sabor metálico, mareo y tinnitus. Cuando las concentraciones plasmáticas son mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/ml<span class="elsevierStyleSup">−1</span> aparecen convulsiones y progresión a coma. Los síntomas cardiovasculares en pacientes despiertos son infrecuentes debido a la menor cardiotoxicidad en comparación con bupivacaína, e incluyen prolongación del intervalo PR y complejo QRS, bradicardia e hipotensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En presencia de intoxicación serán necesarias medidas sostén que incluyan control de la oxigenación, hidratación, vasopresores, inotrópicos, antiarrítmicos y anticonvulsivantes. En caso de falta de respuesta a las medidas de sostén, la perfusión de lípidos deberá ser considerada, administrando una dosis inicial de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> al 20%, repitiendo cada 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta un máximo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aplicación clínica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas avalan el uso de lidocaína iv y su aplicación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La perfusión de lidocaína iv (bolo 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> seguido de 1,5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) está indicada en cirugía abdominal videolaparoscópica (VDLP), como colectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, colecistectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, gastrectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, apendicectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y cirugía bariátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En estos procedimientos quirúrgicos la terapéutica con lidocaína ha demostrado disminuir el dolor según la escala visual analógica dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de POP, los requerimientos de opioides y la incidencia de íleo POP. En cirugía bariátrica, los pacientes obesos y portadores de síndrome de apnea obstructiva del sueño representan la población más susceptible a desarrollar depresión respiratoria, por lo cual la terapéutica con lidocaína iv estaría indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En la cirugía abdominal abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y la cirugía colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a> manifiesta las mismas propiedades que en la cirugía VDLP, disminuyendo además la estadía hospitalaria. Se puede emplear lidocaína iv en protocolos de pronta recuperación posquirúrgica, específicamente el protocolo <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced Recovery After Surgery</span> (ERAS), como también en aquellos pacientes donde el bloqueo neuroaxial se halle contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El tratamiento con lidocaína puede continuarse durante las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la cirugía, reduciéndose la dosis a 1,33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> h<span class="elsevierStyleSup">−1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Simulaciones computacionales basadas en modelos de 3 compartimientos avalan su empleo durante perfusiones prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perfusión de lidocaína iv (bolo de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>; luego 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) está indicada en procedimientos urológicos como nefrectomía VDLP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y prostatectomía VDLP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, como también en cirugía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, donde se ha demostrado una disminución del dolor por escala visual analógica y un menor consumo de opioides.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes tipos de procedimientos ambulatorios de cirugía general, endocrina, de mama, ginecológica, urológica, plástica y otorrinolaringológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a> se comprobó que la lidocaína iv redujo el dolor y el requerimiento de opioides, no hallándose ninguna diferencia significativa en la incidencia de NVPO. Se especula que la adecuada analgesia y la disminución del requerimiento de opioides podrían mejorar el alta hospitalaria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mastectomía radical por cáncer de mama, el tratamiento con lidocaína iv disminuye el área de hiperalgesia al ser comparado con placebo, pero no demostró un mejor control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se halló evidencia de que disminuya el dolor en la histerectomía radical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, la cirugía plástica de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o el reemplazo de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. La falta de control de la analgesia en estos procedimientos podría ser vinculado a diferentes dosis y tiempos de perfusión, como también a diferentes variables analizadas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Nuevos campos de investigación</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dolor crónico posoperatorio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor agudo posquirúrgico puede transformarse en dolor crónico POP en un proceso poco conocido, multifactorial y de interés creciente en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Los cuadros dolorosos crónicos derivados de determinados procedimientos quirúrgicos como toracotomía, mastectomía o amputación de miembros se asocian a una elevada prevalencia. Recientes estudios han demostrado la relación existente entre la hiperalgesia inducida por opioides (HIO) y el desarrollo de dolor crónico POP, mediante complejos mecanismos centrales y/o periféricos que alteran la sensibilización de la señal dolorosa. La HIO ha sido demostrada en modelos animales y voluntarios humanos, siendo los opioides identificados como potenciales causantes de HIO remifentanilo, fentanilo y morfina, ampliamente utilizados en la clínica anestésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. El factor más importante asociado con este fenómeno estaría relacionado con la dosis de perfusión y, específicamente, con la concentración del opioide en el receptor opioide. En relación con lo expresado, Salengros et al. hallaron que el área de alodinia pericicatricial con filamentos de Von Frey a las 24, 48 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue más amplia en el grupo de altas dosis de remifentanilo (0,14-0,26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>). Por último, el número de pacientes con dolor crónico valorado mediante el cuestionario DN4 para dolor neuropático fue estadísticamente mayor en el grupo de remifentanilo a altas dosis en los meses uno, 3, 6 y 9 posteriores a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Al respecto, Grigoras et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> demostraron que la perfusión de lidocaína iv disminuye el área de hiperalgesia comparada con placebo, en pacientes sometidos a mastectomía por cáncer de mama. En otro estudio, Terkawi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> hallaron una disminución de la incidencia de dolor crónico POP posmastectomía con la perfusión iv de lidocaína (12%) comparado con placebo (30%), evidenciando un efecto preventivo sobre el desarrollo de hiperalgesia. Se especula que la implementación de estrategias farmacológicas que disminuyan la intensidad del dolor POP y los requerimientos de opioides podría evitar la progresión de HIO. Las técnicas analgésicas basadas en ahorro y libre de opioides <span class="elsevierStyleItalic">(opioid-sparing anesthesia, opioid-free anesthesia)</span> intentan evitar o minimizar el desarrollo de la HIO, a la vez que bloquean la entrada a estímulos nociceptivos. Backan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, utilizando la técnica de anestesia libre de opioides propofol-dexmedetomidina-lidocaína, obtuvieron un buen control del dolor POP y un menor consumo de analgésicos y antieméticos. Sin embargo, este grupo precisó un mayor tiempo de recuperación anestésica, siendo necesarios nuevos estudios prospectivos bien diseñados que avalen su empleo como técnica anestésica.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Disfunción cognitiva posoperatoria</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define DCP como el deterioro moderado a severo de la capacidad intelectual, relacionado con una respuesta neuroinflamatoria inadecuadamente resuelta. Creciente evidencia derivada de modelos experimentales <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, cultivos celulares y modelos animales apuntan a una interacción entre la cirugía y la anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. La exposición a agentes inhalatorios puede activar enzimas líticas llamadas caspasas, incrementar y producir depósitos de proteína β-amiloide e inducir la hiperfosforilación de proteína tau, respuestas celulares relacionadas con la neuropatogénesis de la enfermedad de Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. El consenso actual es desarrollar las estrategias que eviten o limiten el posible daño neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. La perfusión de lidocaína iv disminuye el requerimiento de agentes volátiles como sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17,43</span></a> y desflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, disminuyendo la exposición en tiempo y concentración. En colecistectomías VDLP se halló que la administración de lidocaína iv (bolo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>; luego 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) disminuyó un 19% el consumo de sevoflurano según fracción inspirada, necesario para mantener una adecuada estabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. En cirugía de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario Wang et al. demostraron que el empleo de lidocaína iv disminuyó de la incidencia de DCP al ser comparado con placebo (18,6 versus 40%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,028)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Además de evitar la exposición a agentes volátiles, estudios en animales con lidocaína han mostrado propiedades neuroprotectoras. En un modelo de ratas expuestas a isoflurano, la perfusión de lidocaína disminuyó la incidencia de disfunción cognitiva. El dolor es también un factor de riesgo para el desarrollo de DCP. Se especula con que la disminución del dolor y de los requerimientos de opioides y agentes inhalatorios y sus propiedades neuroprotectoras contribuyan a la disminución de la incidencia de DCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Recurrencia de cáncer</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reciente evidencia demuestra que la lidocaína y otros anestésicos locales podrían disminuir la progresión y la recurrencia de cáncer mediante efectos indirectos y directos sobre células tumorales. Los efectos indirectos son atribuidos a la modulación de la respuesta inflamatoria ocasionada por el estrés quirúrgico, como también a la menor exposición a opioides y agentes volátiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13,46</span></a>. Los efectos directos son mediados por acciones moleculares específicas, que son ejercidas sobre células cancerígenas. Se sabe que las células tumorales expresan CSDV en una gran variedad de carcinomas, incluyendo el de mama, cuello uterino, colon, pulmón (células pequeñas, no células pequeñas y mesotelioma), piel, ovario y próstata. <span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span>, la activación de los CSDV ha demostrado aumentar su poder metastásico debido a una mayor motilidad e invasión. De esta manera, las células tumorales se comportan como «eléctricamente excitables», tornándose hiperactivas y adquiriendo agresividad. Este fenómeno se conoce como CELEX, por <span class="elsevierStyleItalic">celular excitability</span>, y representa una hipótesis de progresión metastásica tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Al respecto, Fraser et al. proponen que el uso de anestésicos locales intra y posquirúrgicos, al bloquear los CSDV, podría reducir el poder metastásico de las células tumorales, reduciendo su motilidad e invasividad. En consecuencia, esta acción podría reducir el escape de células tumorales durante el perioperatorio, aumentando la supervivencia de los pacientes y mejorando su calidad de vida. Otras acciones diferentes al bloqueo de CSDV han sido evidenciadas como posibles propiedades antiproliferativas. Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demostraron que la exposición a lidocaína inhibe la proteína tirosina cinasa Src en células neoplásicas, proteína implicada en la proliferación, la migración, la invasividad y la metástasis tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46,48</span></a>. También se ha demostrado que lidocaína y otros anestésicos locales inhiben en células tumorales la expresión de moléculas de adherencia intercelular, las cuales son sintetizadas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> durante el proceso de metástasis. En un estudio reciente, Chang et al. hallaron que la lidocaína tiene propiedades inductoras de apoptosis en cultivos de células tumorales de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Con respecto a la clínica anestésica, estudios retrospectivos con anestesia regional indican posibles efectos protectores de los anestésicos locales sobre recurrencia tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Sin embargo, nuevas investigaciones no hallaron diferencias en la sobrevida al ser comparados con pacientes que no recibieron anestésicos locales. Estos diferentes hallazgos podrían deberse a las distintas vías de administración y concentración plasmáticas de los anestésicos locales, como también al diferente comportamiento de las distintas variedades de tumores estudiados.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia hallada avala el empleo de la perfusión de lidocaína iv en una gran variedad de procedimientos, debido a sus propiedades analgésicas, antiinflamatorias y preventivas de la hiperalgesia. Estudios farmacocinéticos garantizan unas adecuadas concentraciones efectivas para los efectos deseados, siendo su toxicidad infrecuente. Entre sus ventajas se destacan su eficacia y efectividad en cirugías abdominales y procedimientos de cirugía ambulatoria, siendo implementada como parte de la terapéutica en protocolos de pronta recuperación posquirúrgica. Estudios actuales analizan su posible acción preventiva sobre el desarrollo de dolor crónico POP, al minimizar la aparición de hiperalgesia inducida por opioides, pudiendo ser utilizada como una técnica analgésica basada en el ahorro de opioides. Las técnicas de anestesia libre de opioides están siendo investigadas, pero se necesitan estudios prospectivos que demuestren la mejora en los resultados anestésicos, en comparación con técnicas estándares basadas en el uso de opioides. Se especula que la disminución del dolor y de los requerimientos de opioides y agentes inhalatorios, junto con sus propiedades neuroprotectoras, podrían disminuir la incidencia de DCP en pacientes de edad avanzada. Estudios retrospectivos y preliminares <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> indicarían que lidocaína tiene acciones antiproliferativas sobre células tumorales mediante mecanismos mediados por el bloqueo de CSDV y otras dianas moleculares. Si bien estos hallazgos son alentadores, son necesarias investigaciones en animales y humanos para elaborar indicaciones clínicas. La perfusión de lidocaína iv podría estar indicada en un contexto de analgesia multimodal debido a sus propiedades inmunomoduladoras sobre el estrés quirúrgico, considerándose un fármaco necesario en la clínica perioperatoria moderna.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1023080" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981190" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1023079" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec981191" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Mecanismos de acción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Farmacocinética y toxicidad" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Aplicación clínica" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Nuevos campos de investigación" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Dolor crónico posoperatorio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Disfunción cognitiva posoperatoria" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Recurrencia de cáncer" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack345452" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-10-02" "fechaAceptado" => "2018-01-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec981190" "palabras" => array:5 [ 0 => "Lidocaína intravenosa" 1 => "Anestesia libre de opioides" 2 => "Hiperalgesia inducida por opioides" 3 => "Disfunción cognitiva posoperatoria" 4 => "Recurrencia de cáncer" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec981191" "palabras" => array:5 [ 0 => "Intravenous lidocaine" 1 => "Opioid free anaesthesia" 2 => "Opioid-induced hyperalgesia" 3 => "Post-operative cognitive dysfunction" 4 => "Cancer recurrence" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La perfusión perioperatoria de lidocaína intravenosa tiene propiedades analgésicas, antihiperalgésicas y antiinflamatorias, disminuyendo el consumo de opioides y agentes volátiles, brindando una rápida recuperación de la función intestinal y alta hospitalaria. Esta revisión narrativa tiene como objetivo exponer su farmacología e indicaciones para su aplicación en la clínica anestésica. Recientes revisiones sistemáticas y metaanálisis confirman su empleo en cirugía abdominal videolaparoscópica y abierta, como también en otros tipos de cirugía, destacándose su uso en protocolos de pronta recuperación. Potenciales beneficios en dolor crónico posoperatorio, disfunción cognitiva posoperatoria y recurrencia de cáncer están siendo investigados. 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The clinical applications of peri-operative lidocaine infusion have been reviewed in several recent systematic reviews and meta-analyses in patients undergoing open and laparoscopic abdominal procedures, ambulatory procedures, and other types of surgery. Peri-operative lidocaine infusion may be a useful analgesic adjunct in enhanced recovery protocols. Potential benefits of intravenous lidocaine in chronic post-surgical pain, post-operative cognitive dysfunction, and cancer recurrence are under investigation. Due to its immunomodulation properties over surgical stress, current evidence suggests that intravenous lidocaine could be used in the context of multimodal analgesia.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: <a class="elsevierStyleInterRef" target="_blank" id="intr0005" href="http://www.elsevier.es/redar">www.elsevier.es/redar</a></p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intravenous lidocaine to treat postoperative pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T.C. Menezes Couceiro" 1 => "L. Cavalcanti Lima" 2 => "L. Menezes Couceiro" 3 => "M. Moraes Valença" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Dor São Paulo." 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| 2021 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Octubre | 42 | 0 | 42 |
| 2021 Septiembre | 10 | 4 | 14 |
| 2021 Agosto | 3 | 2 | 5 |
| 2021 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2021 Junio | 2 | 2 | 4 |
| 2021 Mayo | 10 | 4 | 14 |
| 2021 Abril | 9 | 15 | 24 |
| 2021 Marzo | 5 | 5 | 10 |
| 2021 Febrero | 26 | 6 | 32 |
| 2021 Enero | 6 | 6 | 12 |
| 2020 Diciembre | 5 | 2 | 7 |
| 2020 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
| 2020 Agosto | 2 | 4 | 6 |
| 2020 Julio | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Abril | 10 | 8 | 18 |
| 2020 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2020 Febrero | 12 | 5 | 17 |
| 2020 Enero | 11 | 8 | 19 |
| 2019 Diciembre | 7 | 5 | 12 |
| 2019 Noviembre | 10 | 29 | 39 |
| 2019 Octubre | 19 | 8 | 27 |
| 2019 Septiembre | 5 | 6 | 11 |
| 2019 Agosto | 5 | 4 | 9 |
| 2019 Julio | 18 | 6 | 24 |
| 2019 Junio | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Mayo | 8 | 8 | 16 |
| 2019 Abril | 8 | 10 | 18 |
| 2019 Marzo | 23 | 24 | 47 |
| 2019 Febrero | 26 | 18 | 44 |
| 2019 Enero | 57 | 52 | 109 |
| 2018 Diciembre | 42 | 40 | 82 |
| 2018 Noviembre | 33 | 42 | 75 |
| 2018 Octubre | 37 | 36 | 73 |
| 2018 Septiembre | 23 | 7 | 30 |
| 2018 Agosto | 38 | 0 | 38 |
| 2018 Julio | 50 | 2 | 52 |
| 2018 Junio | 36 | 2 | 38 |
| 2018 Mayo | 159 | 10 | 169 |
| 2018 Abril | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Marzo | 0 | 14 | 14 |
| 2018 Febrero | 0 | 2 | 2 |
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