CASO CLÍNICO
Cirugía a corazón abierto para el tratamiento de trombo auricular derecho relacionado con cateterización venosa central
Open heart surgery for management of right auricular thrombus related to central venous catheterization
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Sin embargo, esta técnica puede originar complicaciones graves, y a veces de riesgo vital, tanto de carácter mecánico, infeccioso o trombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis asociada a catéteres venosos centrales (<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>) puede clasificarse en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos: envoltura del pericatéter, oclusión trombótica del luz del catéter y trombosis mural, tanto superficial como profunda.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trombo auricular asociado a catéter (CRAT) es una complicación grave de la canulación venosa central, con una incidencia reportada del 2 al 29%, con arreglo a las series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Normalmente, se produce a las 6 u 8 semanas posteriores a la inserción del catéter y se ha asociado a catéteres con triple luz para quimioterapia, líquidos intravenosos o nutrición parenteral, catéteres pulmonares y dispositivos de acceso venoso implantables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CRAT puede tener consecuencias graves que pueden dar lugar a embolia pulmonar, obstrucción parcial de la válvula tricúspide, endocarditis, insuficiencia cardiaca derecha, disociación electromecánica, paro cardiaco o shock cardiogénico o séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, que van asociados a una tasa de mortalidad elevada de hasta el 45%. No existen estudios controlados para definir el tratamiento óptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de un varón de 38 años que desarrolló CRAT tras mantener un CVC durante 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 38 años con historia de abuso de alcohol crónico y tabaquismo fue hallado inconsciente en casa, con una puntuación inicial en la escala de coma de Glasgow de 4 (O1V1M2), anisocoria y sospecha clínica de broncoaspiración. La TC de cabeza reflejó un gran hematoma subdural agudo izquierdo, con efecto de masa y edema cerebral, originando un desplazamiento de la línea media derecha de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Las pruebas de laboratorio al ingreso fueron normales, incluyendo la prueba de coagulación, exceptuando las pruebas hepáticas (alanina transaminasa 75 U/l y gamma-glutamil transferasa 853 U/l), volumen celular medio 109,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fL y benzodiacepinas en orina.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue ingresado en la unidad de cuidados neurocríticos tras practicarse una craneotomía descompresiva frontotemporoparietal izquierda primaria, intubado, sedado, con ventilación mecánica, presión intracraneal normal, a pesar de la anisocoria persistente. El cuarto día del ingreso la TC de cabeza reflejó una mejoría radiológica sin isquemia; sin embargo, se produjeron diversas complicaciones durante su hospitalización (véase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0030">anexo, material suplementario online</a>). La insuficiencia renal aguda fue una de ellas, requiriendo hemofiltración continua con anticoagulación con citrato durante unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y precisando infusión por vía intravenosa de calcio/fosfato a largo plazo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 114.° día, una TC de control reveló una masa irregular en la punta del CVC, de ∼55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, extendiéndose desde la vena cava superior (VCS) a la aurícula derecha (AD), confirmándose mediante ecocardiografía.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los accesos venosos centrales a los vasos cervicales derechos se habían cambiado 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces hasta diagnosticarse el trombo, la última de ellas 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días atrás. Todos los CVC eran catéteres permanentes 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr de triple luz, de poliuretano radiopaco. La técnica de inserción del CVC utilizada fue siempre estéril, con clorhexidina como preparado antiséptico de preferencia, y técnica de punto de referencia anatómico. Los cuidados enfermeros incluyeron la limpieza de los puertos de inyección con alcohol al 70% previamente al acceso al sistema, inspección diaria del sitio de inserción y cambio de los apósitos transparentes cada 7 días, al menos. Los catéteres se sustituyeron según la necesidad, es decir, al existir sospecha de infección asociada al catéter, signos de flebitis o malfuncionamiento de los catéteres.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación a la tromboprofilaxis, se eligió principalmente profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente. Posteriormente, la iniciación de la oxigenación de membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) precisó anticoagulación con heparina no fraccionada (NFH). La anticoagulación terapéutica se mantuvo durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, tras la retirada de la ECMO-VA. Desde ese momento, se realizó profilaxis con heparina de bajo peso molecular hasta el diagnóstico de trombo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tratar a nuestro paciente se consideraron diversas opciones. Seguimos lo indicado por los cirujanos vasculares de iniciación de NFH, con supervisión clínica. Se consultó a radiología intervencionista la posibilidad de extirpar el CRAT, lo cual no se recomendó dado el riesgo de embolización. Por tanto, se consideró un enfoque alternativo: trombólisis sistémica a través de la luz del catéter con 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por hora de alteplasa durante 24 h, sin complicaciones. Independientemente de esta terapia, una nueva TC de contraste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) reveló un CRAT calcificado de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Por último, a pesar de la reticencia inicial de los cirujanos torácicos, se sometió al paciente a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del diagnóstico. La masa, firmemente adherida a las paredes de la VCS, fue extirpada con retirada del catéter. El examen patológico reveló un trombo de fibrina de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud con calcificaciones. El cultivo microbiológico del trombo extirpado y el catéter resultó negativo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho meses después, el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intermedios, consciente, orientado y cooperador, sin déficits neurológicos y buen control del dolor.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trombos auriculares derechos se diagnostican y tipifican mediante ecocardiografía: los de tipo A son altamente móviles, de naturaleza tromboembólica, y se encuentran en la aurícula estructuralmente normal, y los de tipo B están adheridos a la pared auricular y se localizan en aurículas estructuralmente anormales o en presencia de cuerpos extraños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, es decir, catéteres, como el descrito en este caso. De hecho, se ha postulado que la presencia de un catéter dentro de la luz venosa disminuirá el flujo sanguíneo y creará potencialmente estasis venosa. Igualmente, se ha visto que el riesgo de trombosis se incrementa dependiendo del tamaño del catéter. El material del catéter influye en el riesgo de trombosis: los ensayos prospectivos han demostrado que la silicona y el poliuretano de segunda y tercera generación, como los utilizados en nuestro paciente, tienen menores complicaciones trombóticas que los materiales como polivinilcloruro o polietileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha recomendado que la punta del catéter debería estar presente en la parte distal de la VCS o en su unión con la AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De hecho, la punta de nuestro catéter se situó en la AD, lo cual podría asociarse a un riesgo incrementado de CRAT.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo hipotético de la calcificación del trombo es la precipitación de sales de calcio y su depósito en un trombo preexistente. En la nutrición parenteral total, el mecanismo de la calcificación parece ser multifactorial. En nuestro caso, la anticoagulación con citrato para hemofiltración continua y la nutrición parenteral total podrían haber desempeñado un papel en este suceso.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la gestión del CVC, el protocolo de nuestra unidad incluye la sustitución de CVC según demanda, en lugar de cambiarlo a intervalos temporales programados, con arreglo a las recomendaciones de muchas directrices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No se utilizó la guía por ultrasonido para colocar el CVC, ya que nuestra unidad carece de ello. Se realiza una radiografía de tórax anterior/posterior tras la inserción para excluir complicaciones tales como neumotórax, y confirmar la posición de la punta del catéter. Sin embargo, ello es a menudo impreciso y está sujeto a variabilidad interobservador. A pesar de nuestra práctica de colocar la punta del catéter en la VCS o la unión VCS/aurícula, en este caso, la posición real de la punta del CVC en la AD no se observó hasta el diagnóstico del trombo. Las principales complicaciones descritas en la literatura atribuidas a la situación de la punta del CVC dentro de la AD incluyen perforación y taponamiento cardiaco, arritmias cardiacas y trombosis asociadas al catéter. Por otro lado, dicha localización aporta un desempeño óptimo y una durabilidad funcional superior.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboprofilaxis en este paciente se basó en las directrices del American College of Chest Physicians para prevenir el tromboembolia venosa en pacientes críticos, que recomiendan la profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente hasta la disminución del riesgo de sangrado, sustituyéndola a continuación por tromboprofilaxis farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este paciente ingresado a causa de un hematoma subdural agudo tuvo un equilibrio inicial difícil entre el riesgo de sangrado y la trombosis. Posteriormente, el riesgo trombótico excedió al del sangrado.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CRAT puede encontrarse accidentalmente en las imágenes, como en el caso de nuestro paciente, o sospecharse clínicamente, a pesar de la ausencia de síntomas específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En tales casos, puede realizarse una ecocardiografía. La ecocardiografía transtorácica (ETT) puede diagnosticar fácil y rápidamente una masa intracardiaca; sin embargo, la ecocardiografía transesofágica tiene mejor sensibilidad y especificidad, detectando pequeños trombos, superando a la resolución de la ETT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La resonancia magnética cardiaca con contraste de gadolinio puede ser una herramienta útil para el diagnóstico y la caracterización tisular.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar el mejor enfoque terapéutico que garantice la resolución completa del trombo y evitar a la vez la fragmentación y la embolia pulmonar resultante suponen un reto para los médicos. El tratamiento no es estándar, debiendo individualizarse la decisión.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de tratamiento del CRAT incluyen anticoagulación (heparina, warfarina), trombólisis (estreptocinasa, urocinasa y activador plasminógeno tisular recombinante), evacuación quirúrgica, rescate percutáneo y ciertas terapias recientes alternativas, junto con la retirada del CVC tras un periodo inicial de anticoagulación. Con arreglo a ciertos autores, la retirada del catéter se recomienda como primer paso para el tratamiento de un CRAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La trombectomía quirúrgica no es superior a la anticoagulación aunque, sin embargo, está indicada en ciertas situaciones. La extracción intravascular percutánea del trombo constituye una alternativa cuando se realiza por parte de personal experimentado.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombólisis sistémica está especialmente indicada para el tratamiento de los trombos de tipo A, aunque no es tan prometedora cuando se trata de trombos de tipo B, especialmente cuando está asociada a una aurícula estructuralmente anormal o a catéteres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, existen ciertos casos exitosos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El uso del activador plasminógeno tisular recombinante, como la alteplasa, ha demostrado su éxito al disolver trombos intracardiacos, especialmente de manera temprana. Quizás la mayor preocupación cuando se utilizan agentes trombolíticos en pacientes con CRAT es el riesgo de desplazamiento del trombo a la arteria pulmonar, el colapso circulatorio y el riesgo de sangrado mayor. En este caso, realizamos un intento de trombólisis sistémica con nuestro protocolo de alteplasa, sin éxito. También se ha reportado trombólisis transcatéter; sin embargo, ningún estudio ha comparado la trombólisis dirigida por catéter y la trombólisis sistémica para el tratamiento del CRAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El surgimiento de la trombólisis con asistencia por catéter guiada mediante ecografía, como método de administración trombolítica local, mediante la aplicación transcutánea de ondas ultrasónicas para mejorar la fibrinólisis, constituye otra modalidad de tratamiento posible, con un riesgo relativamente menor de hemorragia, en comparación con la trombólisis sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombectomía quirúrgica, normalmente bajo bypass cardiopulmonar, se recomienda en escenarios tales como la anticoagulación contraindicada, grandes trombos > 60 mm y anomalías cardiacas concomitantes que podrían corregirse en el mismo contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracción intravascular percutánea del CRAT se aplica cuando las demás modalidades de tratamiento están contraindicadas, debido al riesgo de desplazamiento mecánico y perforación, y a dificultades técnicas, especialmente a la hora de manejar grandes trombos, lo cual requiere experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso ilustra el tratamiento de un CRAT calcificado accidentalmente diagnosticado. Debido a la falta de recomendaciones validadas, un equipo multidisciplinar debatió diversas veces las alternativas terapéuticas. Inicialmente, se excluyeron la cirugía y la trombectomía quirúrgica dado que el riesgo parecía exceder al beneficio, por lo que se inició tratamiento médico, aunque sin éxito. Únicamente transcurridos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del diagnóstico inicial el paciente fue apto para la cirugía, que se consideró la mejor opción en este caso, dado el tamaño del trombo y su calcificación.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque terapéutico más adecuado para el tratamiento de dicho trombo debe determinarse aún. Se requieren más estudios para identificar los factores de riesgo para el CRAT calcificado y definir la mejor opción de tratamiento, a fin de prevenir las complicaciones catastróficas, tales como embolia pulmonar masiva, insuficiencia cardiaca derecha, endocarditis y sepsis.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso destacan las limitaciones existentes a la hora de realizar un diagnóstico correcto y rápido, que debería anticiparse en pacientes con factores de riesgo, como los anteriormente mencionados. Cuando el control radiográfico de la ubicación del CVC es incierto, debería realizarse ecografía para evitar que la punta del CVC alcance la AD, especialmente en los casos de CVC de larga duración. En nuestra unidad deben reconsiderarse la sustitución más regular de los CVC en pacientes con factores de riesgo múltiples. De sospecharse CRAT, la ecografía cardiaca es una herramienta válida y rápida. Dadas las recomendaciones disponibles limitadas, especialmente para un trombo con estas características, consideramos que la estrategia más adecuada debería individualizarse.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1062078" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1010612" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1062079" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1010613" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack359392" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-10-30" "fechaAceptado" => "2018-01-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1010612" "palabras" => array:5 [ 0 => "Catéter venoso central" 1 => "Trombosis asociada a catéter" 2 => "Trombo auricular derecho calcificado" 3 => "Extirpación quirúrgica" 4 => "Trombólisis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1010613" "palabras" => array:5 [ 0 => "Central venous catheter" 1 => "Catheter-related thrombosis" 2 => "Calcified right atrial thrombus" 3 => "Surgical removal" 4 => "Thrombolysis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los catéteres venosos centrales se utilizan de manera generalizada en pacientes críticos; sin embargo, también se asocian a una elevada morbimortalidad. La literatura puede subestimar la incidencia de los trombos auriculares derechos asociados a catéter venoso, que son asintomáticos, pero potencialmente de riesgo. Los factores de riesgo reconocidos para su desarrollo incluyen infecciones relativas al catéter y lesiones endoteliales secundarias al daño mecánico y químico inducido por ciertos fármacos y líquidos infundidos. También desempeñan un papel añadido las características del paciente y del catéter, tales como tamaño, material, tipo, localización y facilidad de inserción, y duración de la misma.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reportamos el caso de un varón de 38 años que desarrolló trombos auriculares derechos asintomáticos asociados a catéter venoso y precisó cirugía a corazón abierto tras cateterización venosa central durante 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. El presente caso destaca las limitaciones existentes a la hora de realizar un diagnóstico correcto y rápido, que debería anticiparse en pacientes con factores de riesgo múltiples de trombosis. Dadas las recomendaciones disponibles limitadas, consideramos que debería individualizarse la estrategia más adecuada.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Central venous catheters are widely used in critically ill patients; however, they are also associated with increased morbidity and mortality. The literature may underestimate the incidence of catheter-inducible right atrial thrombi that are asymptomatic but potentially life threatening. The recognized risk factors for its development include infections related to the catheter, endothelial injury secondary to mechanical and chemical damage induced by certain medications and infused fluids. The characteristics of the patient and the catheter, such as size, material, type, location and ease of insertion, as well as the duration of placement play an additional role.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a 38-year-old man, who developed an asymptomatic catheter-inducible right atrial thrombi requiring open heart surgery, after taking a central venous catheter for thirty-five days. The present case highlights existing limitations in making a correct and fast diagnosis, which should be anticipated in patients with multiple risk factors for thrombosis. 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