Caso clínico
Tromboembolismo intracardíaco durante trasplante hepático
Intracardiac tromboembolism during liver transplantation
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Cavidades derechas aumentadas de tamaño.AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolia cardíaca y los trombos intracardíacos (TIC) se presentan como complicaciones durante el trasplante hepático (TH). Se pueden presentar durante la reperfusión del órgano, dando como resultado una alta morbimortalidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe consenso de tratamiento para las TIC, pero sí se conoce que el monitor de elección para su diagnóstico es la ecocardiografía transesofágica (ETE). Su utilización ayuda al anestesiólogo a descartar diagnósticos diferenciales como hipovolemia e isquemia miocárdica, entre otras, durante las fases agudas del trasplante, por lo que su uso debe ser considerado en toda cirugía de trasplante de hígado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripción del caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un paciente de sexo masculino de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con enfermedad hepática terminal (MELD, por sus iniciales en inglés <span class="elsevierStyleItalic">Model for End-stage Liver Disease</span>, modelo para la enfermedad hepática terminal), cirrosis por hemocromatosis, con antecedentes de trombosis de vena porta, diagnosticado en el preoperatorio por tomografía computarizada, en 3 cortes. Trombosis portal grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (extensión menor al 50%, clasificación de Yerdel y McMaster)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Semanas previas al trasplante el paciente estuvo internado por episodios de infección abdominal e insuficiencia renal aguda, sin necesidad de hemodiálisis, secundaria a síndrome hepatorrenal. Además presentaba encefalopatía hepática grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y síndrome hepatopulmonar, con derrame pleural derecho que fue drenado el día previo a la cirugía.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el intraoperatorio, posterior al desclampaje y a pesar de un estudio analítico sin alteraciones metabólicas significativas, el paciente sufre descompensación hemodinámica aguda, con severa hipotensión y bradicardia extrema. Se comenzó con maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzadas, se administró adrenalina y a continuación isoproterenol, recuperando ritmo nodal, pero debido a que persistía bradicárdico, se colocó marcapasos percutáneo transitorio a través del introductor de Swan-Ganz. Ante el evento agudo e inesperado el anestesiólogo solicitó colocación de ETE, mediante el cual se pudo diagnosticar la causa: trombosis masiva intracardíaca. En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">Anexo, video 1</a> se puede observar un trombo proveniente de la vena cava inferior y además un cable de marcapasos situado en la aurícula derecha.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">Anexo, video 2</a> se observa un trombo que cruza por el foramen oval del tabique interauricular y trombosis en la aurícula izquierda.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">Anexo, video 3</a> se observa un trombo a nivel de la válvula mitral en condiciones de migrar hacia el ventrículo izquierdo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los intentos de reanimación, el paciente se deterioró rápidamente y falleció. La ETE fue fundamental como monitor para el diagnóstico y manejo de esta severa complicación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reperfusión es uno de los momentos más críticos durante la cirugía de TH, y representa un período de elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La tríada hipotensión de reperfusión secundaria a la liberación de sangre proveniente del órgano hipotérmico que provoca acidosis e hipercalemia debido a la solución de preservación, coagulación alterada por enfermedad hepática terminal (EHT) y presencia de un catéter en la arteria pulmonar, como una fuente física para la inserción de trombos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, engloba las circunstancias que al momento de la reperfusión favorecen la formación de TIC.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa de TIC en el paciente que se describe puede haber sido multifactorial. Fue hospitalizado por cuadros infecciosos semanas previas al trasplante, y se administraron múltiples productos sanguíneos previo a la reperfusión del órgano. Presentaba trombosis portal parcial, por lo cual se realizó trombectomía quirúrgica simple. Este procedimiento se ha asociado con mayor riesgo de sangrado, incrementando la complejidad del trasplante y la morbimortalidad. También es posible retrombosis, aunque su causa no está clara. Se postula que podría deberse al daño intimal que se produce durante la trombectomía.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con EHT tiene una marcada deficiencia en la producción de factores de coagulación debido al hígado enfermo, que se encuentra en un estado precario entre sus procoagulantes, anticoagulantes y sistema fibrinolítico. A partir de esto creemos que hubiera sido de gran utilidad utilizar ETE desde el inicio de la cirugía en la búsqueda de trombosis temprana.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la monitorización hemodinámica, los métodos para valorar el gasto cardíaco durante la cirugía de TH son cateterización de arteria pulmonar y monitorización con dispositivos volumétricos (PiCCO/EV-1000). Durante la aparición de TIC puede observase alteración hemodinámica repentina, hipoxia, aumento de la presión venosa central, aumento o disminución de las presiones pulmonares y arteriales; sin embargo, es la visualización con ETE la que permite, en tiempo real, realizar un diagnóstico preciso de TIC.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TIC, si bien son considerados raros, posiblemente «subdiagnosticados», constituyen una complicación potencialmente mortal. La ETE no es utilizada de rutina en América Latina en cirugía de trasplantes, si bien en la actualidad se considera un reconocido y esencial monitor, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100% para el diagnóstico de trombos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las imágenes ecocardiográficas obtenidas se advierte el mecanismo por el cual el trombo llega al lado izquierdo del corazón. Normalmente la presión de la aurícula izquierda es de 12 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la de aurícula derecha, de entre 0 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Cuando la presión de la aurícula derecha aumenta, como en este caso, por trombosis y supera a la presión del lado izquierdo, los trombos pasan a la circulación sistémica si el foramen oval está permeable. Recordemos que entre el 25 al 30% de los pacientes adultos tienen foramen oval permeable.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se detectan TIC, el tratamiento se centra principalmente en intensificar el soporte cardiovascular con medicamentos inotrópicos y vasoactivos para mantener una presión arterial adecuada, y luego, en discusión con el equipo de trasplante quirúrgico, administrar heparina endovenosa para ayudar a atenuar el crecimiento del coágulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. O administrar activador del plasminógeno tisular (tPA) como postulan otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, para lograr el alivio temporal de la carga de coágulos en el sistema cardiovascular. Este último tratamiento es todavía controvertido por la gran hemorragia intraoperatoria que podría producir la administración de un trombolítico.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la ETE en estos casos radica no solo en confirmar un diagnóstico, sino también como herramienta importante para demostrar la resolución de los trombos, en respuesta a un tratamiento.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, si bien es un procedimiento invasivo, la seguridad y la eficacia de la ETE en pacientes con EHT y varices esofágicas se han establecido con bajas tasas de complicaciones directamente relacionadas con la inserción y la manipulación de la sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2003 se redactó la actualización de la guía ACC/AHA/ASE para la aplicación clínica de ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y en el año 2010, las pautas de ASA/SCA para el uso de ETE perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, las cuales recomiendan el uso de ETE en cirugías asociadas con grandes cambios de volumen y cambios hemodinámicos significativos. El TH entra en estas dos categorías.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sometidos a TH son especialmente vulnerables a hipotensión secundaria debido a fallo o disfunción del ventrículo derecho y cambios en la presión de la arteria pulmonar; por lo tanto, la ETE es una herramienta importante de monitorización durante el TH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. También ayuda a identificar casos de obstrucción dinámica de flujo al tracto de salida del ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La ETE mejora la monitorización de la volemia y la función miocárdica, ambos aspectos vitales durante el manejo de pacientes sometidos a TH.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el mejor tratamiento es la prevención, identificar los factores de riesgo y los pacientes que tienen mayores probabilidades de sufrir TIC, junto a la utilización de ETE intraoperatoria desde el comienzo de la cirugía, nos ayudaría a prevenir, identificar y tratar de la formación de TIC durante el TH.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente con EHT que posee factores predictivos asociados a TIC (como trombosis venosa, hemodiálisis preoperatoria, historia de correcciones quirúrgicas de hemorragias gastrointestinales o alteraciones de la coagulación que evidencien estado hipercoagulable) deben alertar al equipo de trasplante sobre un paciente de alto riesgo para trombosis.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis venosa portal es una complicación de la EHT con una incidencia entre el 1 y el 16% entre los pacientes con cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esta condición genera dificultades técnicas durante el TH, por lo cual debe ser realizada por un equipo quirúrgico experto para reestablecer un flujo portal adecuado al nuevo injerto. La trombosis venosa portal es un factor más de riesgo de complicaciones intra y postoperatorias, pero susceptible de ser tratada previamente o durante el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo principal de recuperar la estabilidad hemodinámica durante la reperfusión, los TIC debe manejarse con soporte inotrópico, suspender los antifibrinolíticos (si se iniciaron), administrar bajas dosis de heparina y, en los casos refractarios, tratamiento trombolítico bajo visualización directa de ETE. El uso intraoperatorio de ETE juega un papel vital en el diagnóstico de las diversas patologías que ocurren durante el TH, colaborando con el anestesiólogo en la elección del tratamiento correcto durante un compromiso hemodinámico intraoperatorio inesperado.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocación de ETE desde el inicio de la cirugía podría haber cambiado el pronóstico, diagnosticando precozmente trombosis, un evento que es posiblemente subdiagnosticado, permitiendo instaurar un tratamiento precoz para evitar trombosis masiva y muerte del paciente. Sin el uso rutinario de ETE durante el TH, la incidencia de los TIC seguirá siendo un evento poco reconocido.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1062074" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1010610" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1062075" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1010611" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-11-02" "fechaAceptado" => "2018-01-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1010610" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria" 1 => "Trombosis" 2 => "Trasplante hepático" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1010611" "palabras" => array:3 [ 0 => "Intraoperative transesophageal echocardiography" 1 => "Thrombosis" 2 => "Liver transplantation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describimos un caso de trombosis cardíaca intraoperatoria durante una cirugía de trasplante ortotópico hepático que derivó en muerte intraoperatoria. Mediante ecocardiografía transesofágica, colocada durante la descompensación del paciente, se pudo determinar la causa del problema y observar con precisión el mecanismo de migración de trombos desde la circulación venosa hacia el corazón izquierdo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe a case of intraoperative cardiac trombosis during orthotopic liver transplant surgery that resulted in intraoperative death. 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