Analgesia multimodal domiciliaria con metadona en perfusión intravenosa mediante bomba elastomérica en cirugía mayor ambulatoria | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Puntuación: 0=No dolor en reposo ni a la movilización o la tos; 1=No dolor en reposo y ligero a la movilización o la tos; 2=Ligero en reposo o moderado a la movilización o la tos; 3=Moderado en reposo o intenso a la movilización o la tos; 4=Intenso en reposo o extremo a la movilización o la tos; 5=Muy intenso en reposo." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa cirugía mayor ambulatoria (CMA) está en continuo crecimiento puesto que permite optimizar recursos y reducir listas de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a>. En 2011, en Cataluña se alcanzó un porcentaje de cirugía ambulatoria del 39% en hospitales públicos y de un 34% en privados, datos similares al porcentaje nacional pero lejos de países como Dinamarca (91%) o Noruega (64%), u otros más próximos como Italia o Portugal (alrededor del 50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a>. Entre los años 2012 y 2014, a pesar de la depresión económica, la cirugía ambulatoria en España creció un 3,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>.Las intervenciones quirúrgicas han aumentado no solo en número, sino también en agresividad, lo que provoca un mayor dolor agudo postoperatorio (DAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">3</a>. En consecuencia, las técnicas analgésicas deberían avanzar paralelamente, tanto a nivel técnico como farmacológico. El DAP es el principal indicador de calidad en el ámbito de CMA, bien sea por la imposibilidad de dar de alta al paciente, por la necesidad de reingreso hospitalario o bien, simplemente, por el sufrimiento del paciente y la angustia de los familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,5</a>.Para el control del DAP moderado-severo, la administración de analgésicos vía oral suele ser insuficiente, siendo la vía intravenosa la de elección puesto que evita problemas de biodisponibilidad y permite un inicio de acción rápido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">3</a>.Las bombas elastoméricas permiten la administración simultánea de varios fármacos con diferentes mecanismos de acción (analgesia multimodal), siendo seguras y fáciles de utilizar a nivel ambulatorio. Sin embargo, no siempre se consigue un control óptimo del DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">3</a>, quizá debido a la gran variabilidad de intervenciones, pacientes y guías de manejo postoperatorio. Es habitual utilizar antiinflamatorios no esteroideos y opioides menores a dosis variables. Los opioides mayores son menos utilizados en CMA, especialmente los de larga duración, a pesar de ofrecer mayor efecto analgésico y ser habituales en el medio hospitalario. No obstante, es necesario considerar efectos indeseables como las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), frecuentes tras administración de bolos intermitentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4-6</a>. Por ello, creemos necesario buscar pautas analgésicas que permitan mejorar el control del DAP sin aumentar los efectos adversos.Diseñamos un estudio observacional cuyo objetivo era valorar la eficacia analgésica, la seguridad y los efectos secundarios de una perfusión intravenosa de metadona, tramadol, dexketoprofeno y ondansetrón a dosis bajas, administrada mediante un sistema de infusión elastómera durante 48h a pacientes sometidos a intervenciones con presencia de dolor postoperatorio moderado-severo en régimen de CMA.Pacientes y métodosSe diseñó un estudio observacional para evaluar una serie temporal de pacientes intervenidos de procedimientos dolorosos (herniorrafia, hemorroidectomía y cirugía perineal) en régimen de CMA. Este proyecto se llevó a cabo en un hospital de tercer nivel sin población pediátrica, con procedimientos y pacientes complejos. Fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona. Se informó a todos los pacientes de las características del estudio y sus posibles consecuencias, y se solicitó el consentimiento informado oral y escrito de todos los participantes.El estudio se desarrolló durante un periodo de 12 meses. Se evaluó la calidad analgésica, los efectos secundarios y los indicadores de calidad y seguridad de una pauta de analgesia multimodal intravenosa con la asociación de metadona, dexketoprofeno, tramadol y ondansetrón, administrada durante 48h mediante bomba elastomérica. Los criterios de inclusión y exclusión se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se utilizó un infusor elastomérico de bajo flujo continuo, no electrónico, portátil y desechable (Infusor FOLFusor LV 5, Baxter®). El dispositivo tenía una capacidad máxima de 300ml y se administraba a un flujo de 5ml.h-1 durante 48h. Las bombas fueron preparadas por una enfermera de anestesia e iniciadas tras la intervención. La elastómera se cargó con 0,1mg.kg-1 de metadona (0,002mg.kg-1.h-1), 200mg de dexketoprofeno (4mg.h-1), 100mg de tramadol (2mg.h-1) y 8mg de ondansetrón (0,16mg.h-1). Se administró suero salino 0,9% hasta completar un volumen de 250ml. El dispositivo se mantuvo durante 48h. Se pautó paracetamol 1g cada 8h vía oral como analgesia complementaria, y como medicación de rescate, metamizol 2g (hasta un máximo de 2 dosis al día).A los pacientes incluidos se les informó durante la visita preoperatoria del tipo de anestesia propuesta, pauta analgésica postoperatoria y seguimiento domiciliario establecidos. Se realizó la analítica preoperatoria habitual que incluía función renal para descartar retraso en la eliminación de fármacos. Se realizó ECG de 12 derivaciones en el que se podía descartar un intervalo QT patológicamente prolongado. Se solicitó el consentimiento informado oral y escrito de todos los pacientes.El día del procedimiento, en el prequirófano se administró 1-2mg de midazolam, 50mg de ranitidina, 4mg de dexametasona y 50mg de dexketoprofeno intravenoso según el protocolo de la unidad. La intervención fue realizada por el equipo de referencia según técnica quirúrgica y anestésica habituales. En el postoperatorio inmediato se inició el tratamiento con la bomba elastomérica a través de un catéter venoso periférico situado en el miembro superior, en una zona donde el catéter no se acodara con los cambios de posición del miembro, con la finalidad de mantener una perfusión constante. En la unidad de recuperación postanestésica se administró metadona intravenosa en bolos sucesivos de 2mg, hasta conseguir un valor en la Escala Visual Analógica (EVA) menor de 3 antes de trasladar al paciente al área de readaptación al medio (ARM). Como antiemético se administró bolo único de ondansetrón en caso de NVPO. Se mantuvieron los criterios de alta habituales. La enfermera del ARM explicó al paciente y al cuidador los cuidados del catéter y la bomba, los posibles efectos secundarios, los signos de alarma, el protocolo de control postoperatorio y facilitó un teléfono de contacto disponible 24h para dudas relacionadas con la intervención y el tratamiento. Este teléfono estaba atendido por un anestesiólogo.Los pacientes recibieron dos visitas de enfermería domiciliaria, a las 24 y 48h, para controlar la calidad y seguridad del tratamiento. Se realizó control del correcto funcionamiento del catéter, de la bomba y la normalidad de la zona de venopunción. Se evaluaba el estado clínico del paciente, los efectos adversos, el grado de dolor en reposo y movimiento (según la EVA, el Test de Lattinen y la Escala de Andersen), la necesidad de analgesia de rescate, la valoración de la herida quirúrgica y, finalmente, el grado de actividad, bienestar y satisfacción del paciente. En la segunda visita a las 48h, además de lo anterior, se retiró la elastómera y el catéter intravenoso y se realizó la cura correspondiente.La enfermera de ARM realizó una llamada telefónica a las 72h del postoperatorio (24h después de finalizar la perfusión) para el control de la analgesia, la recuperación del paciente y el estado físico y psíquico. A los 7 días de la intervención, la enfermera de ARM realizó una encuesta telefónica de satisfacción tanto al paciente como al cuidador. Se evaluó el trato recibido, la opinión sobre los tratamientos y cuidados proporcionados y la opinión de si querría ser incluido en el programa en un futuro. Se dio la opción de aportar cualquier comentario adicional.El estudio fue diseñado como un estudio observacional. Con base en la casuística anual de la unidad de CMA del hospital y en el tiempo estimado para su realización, se consideró la inclusión de una muestra de 100 pacientes, considerando que la pérdida de casos se situaría entre el 30 y el 40% por no cumplir los criterios propuestos para el control postoperatorio domiciliario. Consideramos que el análisis de una muestra no inferior a 60 pacientes sería representativo de la población. Los datos fueron presentados en forma de número de pacientes y porcentajes o en medias y desviación estándar, según las características de las variables analizadas. Para evaluar los distintos procedimientos quirúrgicos se empleó el test no paramétrico de Kruskal-Wallis y, para el análisis del valor del EVA a las 24 y 48h, el test de Wilcoxon. En ambos análisis, se estableció como significativo un valor de p<0,05.ResultadosDe los 104 pacientes potencialmente incluibles, 22 fueron excluidos directamente por no poder ser atendidos en régimen de hospitalización domiciliaria por vivir alejados de la zona de accesibilidad, uno por contraindicaciones técnicas, 2 por imposibilidad de accesibilidad de la enfermería domiciliaria y 4 por presentar riesgo biológico. De los 75 restantes, 2 fueron excluidos del estudio: uno por no aceptación del circuito y el otro por presentar enfermedad psiquiátrica no detectada durante la entrevista inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).El análisis de los resultados se realizó sobre los 73 pacientes restantes. Todos ellos finalizaron el estudio. Se incluyeron 42 hombres y 31 mujeres.El 37% de los pacientes (27 pacientes) fueron intervenidos de cirugía de herniorrafia inguinal, el 30% (22 pacientes) de cirugía proctológica (hemorroidectomía), y el 33% restante (24 pacientes) de cirugía menor sobre el periné. La media de edad fue de 55 años en el grupo de herniorrafia, de 46 años en el grupo de hemorroidectomía y de 38 años en el grupo de cirugía del periné. El índice de masa corporal fue similar en los 3 grupos (herniorrafia=26,18kg/m2; hemorroidectomía=25,62kg/m2; cirugía perineal=25,03kg/m2). La técnica anestésica dominante fue la anestesia general inhalatoria balanceada, empleada en 71 pacientes (97%), siendo en 2 pacientes la anestesia general intravenosa (3%). Todos los pacientes incluidos en el estudio pudieron ser dados de alta a domicilio con buen control del dolor y sin NVPO.A las 24h presentaban dolor leve (EVA <3) en reposo el 86% de los pacientes, y en movimiento, el 62% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>); a las 48h, el 90% en reposo y el 77% en movimiento. Alrededor del 30% precisó analgesia de rescate. En la Escala de Andersen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), a las 24h el 89% presentó puntuación ≤1, y ninguno presentó puntuación alta. En el Test de Lattinen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), predominaron los valores bajos (≤6) en más del 90% de los pacientes para todos los ítems.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el dolor postoperatorio según los procedimientos quirúrgicos. El dolor en reposo parece ser ligeramente más intenso en el grupo de hemorroidectomía, si bien la herniorrafia y los procedimientos sobre el periné presentan un dolor superior en movimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En cuanto a los efectos adversos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>), el 2,7% presentó vómitos a las 24 y 48h. El 4,1% tuvo problemas con el acceso venoso a las 24 y 48h, y con la elastómera. Se produjeron: una salida accidental del catéter, 2 casos de extravasación, 2 de flebitis locales y un problema con el catéter que no se especificó (paciente intervenido de polipectomía perianal; EVA: en reposo=4, en movimiento=6). Hubo un caso de alergia cutánea menor a las 72h (un día después de retirada la elastómera). En un caso hubo un vaciamiento incompleto de la elastómera a las 48h (hemorroidectomía; EVA: en reposo=0, en movimiento=4) y en otro, la llave de paso se encontraba cerrada a la visita de la enfermera. En un caso, a las 48h se detectó vaciamiento precoz del dispositivo (hemorroidectomía; EVA: en reposo=0, en sedestación=7) pero sin presentar efectos secundarios. En ningún caso se constataron problemas graves.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>A la entrevista telefónica de satisfacción, realizada a los 7 días, contestaron 34 pacientes y sus respectivos cuidadores. El 100% de pacientes y cuidadores entrevistados consideró el trato recibido como bueno/muy bueno, y todos se sintieron acompañados por el equipo. El 100% de los cuidadores y el 85% de los pacientes repetirían en el programa sin cambiar nada; el 14% lo haría bajo condiciones.DiscusiónEl DAP en cirugía mayor sin ingreso continúa siendo un factor importante tanto por la repercusión en la recuperación del paciente y en su percepción de calidad del proceso asistencial como por la aparición de complicaciones a largo plazo como los síndromes de dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">3-5</a>. Según nuestro estudio, la administración intravenosa continua mediante bomba elastomérica de una pauta de analgesia multimodal que contiene metadona es eficaz en el tratamiento domiciliario de cirugías dolorosas, tanto en reposo como en movimiento. La adición de metadona intravenosa a dosis bajas no incrementa la aparición de efectos secundarios. Sin embargo, a pesar de los buenos resultados del estudio en cuanto a control del dolor, las complicaciones derivadas de la vía de administración (flebitis, extravasación, disfunción del dispositivo, etc.) pueden suponer un riesgo para el paciente. Por ello, aunque son infrecuentes, requieren supervisión directa por parte de un profesional sanitario.En nuestro estudio, los valores de EVA registrados son ligeramente menores que los observados en estudios similares, a pesar de que las dosis de tramadol y dexketoprofeno utilizadas en nuestro caso fueron inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,5,7</a>. Así, en el estudio de Rodríguez de la Torre et al., la valoración telefónica del EVA medio en reposo a las 24h fue de 2,13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">5</a>, y en el de Serra et al., la media de EVA a las 24h fue de 1,35 y a las 48h, de 1,28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>. En nuestro estudio, los valores medios fueron de 1,21 a las 24h y de 0,57 a las 48h. En el segundo día postoperatorio todos nuestros pacientes referían EVA ≤3. Es destacable la distinción realizada en nuestro estudio entre DAP en reposo y DAP en movimiento, puesto que este último es clave en la recuperación precoz del paciente por facilitar su movilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">3</a>.Para una valoración más completa del DAP se utilizó la Escala de Andersen, un test observacional que valora el dolor tanto estático como dinámico, y que tiene buena correlación con otras escalas de DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">3</a>. En nuestro caso, el 84% de los pacientes presentó valores de 0-1, lo que refleja buen control analgésico tanto en reposo como en movimiento.La otra escala empleada fue el Test de Lattinen, método multidimensional en el que se valoran varios parámetros que indican no solo el grado de dolor, sino también el componente emocional derivado de este y su repercusión en el individuo. Aunque es más utilizada en dolor crónico, se consideró que la escala podía aportar información importante también en procesos agudos. Más del 90% mostró una puntuación ≤6 (siendo 4 el valor mínimo y 20 el máximo), lo que se traduce en que el dolor fue escaso y tuvo poca repercusión para los pacientes.Al dividir a los pacientes por procedimientos quirúrgicos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grado de dolor postoperatorio. Sin embargo, el dolor en reposo parece ser ligeramente más intenso en el grupo de hemorroidectomía, mientras que la herniorrafia y la cirugía del periné presentan un dolor superior en movimiento.El dolor en reposo estuvo bien controlado en todos los grupos, siendo ligeramente mayor en el grupo de hemorroidectomía, pero sin alcanzar valores de dolor severo (mediana de EVA=0; percentil 75=3 en el grupo hemorroidectomía a las 24h).Al analizar el dolor en movimiento, los grupos de herniorrafia y cirugía perineal muestran mayores puntuaciones de EVA que el de hemorroidectomía, especialmente a las 24h (mediana a las 24h=2 y percentil 75=3 en hemorroidectomías; mediana=3 y percentil 75=5 en herniorrafia y cirugía perineal).A las 48h, los valores en movimiento de los grupos se aproximan. Sin embargo, en el grupo de cirugía perineal, los valores extremos de EVA en movimiento son más elevados. La relación hombre:mujer de este grupo es de 3:7, inversa a la de los otros grupos, y la media de edad (38 años) es menor, lo que podría explicar la mayor puntuación de dolor, ya sea por tener una menor tolerancia al dolor o porque los individuos más jóvenes suelen tener mayor actividad. Esta última posibilidad podría justificar que el grado de analgesia en reposo fuera similar en los 3 grupos.Los efectos secundarios encontrados fueron similares a los de estudios comparables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,5</a>. La adición de metadona a dosis bajas a la bomba elastomérica no supuso un incremento de los efectos secundarios, y en ningún caso hubo efectos graves. Sin embargo, aunque infrecuentes, se produjeron complicaciones derivadas de la vía de administración que no causaron problemas graves pero que, en nuestra opinión, deben ser supervisadas por personal sanitario.Las elastómeras permiten aplicar dos conceptos clave en el manejo del DAP, como son la analgesia multimodal y las perfusiones intravenosas continuas. Con ellas se pueden combinar fármacos de distinto mecanismo de acción, lo que permite potenciar el efecto y la calidad analgésica y minimizar los efectos secundarios al requerir menor dosis de cada uno de los fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">3,8,9</a>. La vía intravenosa evita los problemas de biodisponibilidad y permite una titulación farmacológica más previsible, especialmente en perfusión continua, donde la concentración plasmática permanece estable en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a>. La ausencia de picos y valles disminuye el riesgo de efectos secundarios y dolor, respectivamente. Sin embargo, no se puede asegurar que no haya un vaciamiento precoz descontrolado por mal funcionamiento del dispositivo, lo que podría provocar que se alcanzaran niveles farmacológicos demasiado elevados. Por este motivo, a la hora de planificar la composición de la elastómera se consideraron dosis totales no tóxicas de todos los fármacos, especialmente pensando en los efectos de la metadona. No obstante, problemas como la extravasación o la flebitis también son motivo de supervisión especializada.En cuanto a la valoración del programa, el 100% de los pacientes y cuidadores entrevistados consideró que el trato recibido fue bueno/muy bueno, y la gran mayoría repetiría en un programa similar. Un grado de satisfacción elevado por parte de pacientes y familiares es fundamental para potenciar la cirugía ambulatoria, lo que permite optimizar recursos y reducir listas de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a>. Para ello, es clave un buen control analgésico con mínimos efectos secundarios y una buena asistencia en domicilio.Se han descrito distintas pautas analgésicas para tratamiento con elastómera intravenosa en CMA que habitualmente incluyen antiinflamatorios no esteroideos y opioides menores como el tramadol en dosis variables, asociadas o no a antieméticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">4,5,7</a>. No obstante, hay pacientes en los que el manejo del DAP no es completamente satisfactorio. Cuando el dolor es moderado-severo puede ser necesario el uso de opioides mayores para proporcionar una analgesia adecuada. Los opioides de larga duración han sido utilizados tradicionalmente en el tratamiento del dolor oncológico y del dolor crónico precisamente por ofrecer un efecto más prolongado y estable. Sin embargo, su uso para el manejo del DAP es una práctica menos habitual, a pesar de las potenciales ventajas que plantea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">10,11</a>. Además de evitar picos y valles analgésicos, a dosis equipotentes a fármacos de acción más corta, como la morfina, permiten disminuir la dosis total diaria necesaria para controlar el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a>, reduciendo los efectos secundarios derivados del tratamiento y mejorando la calidad de la analgesia. A pesar de la escasez de estudios con metadona en dolor postoperatorio, comienzan a aparecer estudios como el de Miranda et al. en el que se demuestra el efecto sinérgico de la combinación metadona-morfina, metadona-fentanilo y metadona-tramadol en un modelo de dolor visceral en ratones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">12</a>. Por todo lo anterior, en nuestro centro hemos utilizado la metadona durante más de 30 años como opioide mayor de elección para el tratamiento parenteral del DAP moderado-severo con buenos resultados. Por ello, consideramos que podía ser adecuada para el tratamiento de pacientes de CMA en procedimientos de dolor elevado.La metadona es un opioide sintético equipotente a la morfina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">10,13</a> que actúa en receptores opioides μ y δ, bloqueando los receptores N-metil-D-aspartato e inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina en el sistema nervioso central, lo que le confiere utilidad para el tratamiento y prevención del dolor neuropático, del dolor crónico, la tolerancia a opioides y la hiperalgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">10,11,13,14</a>. Otras ventajas son su gran estabilidad cardiovascular a dosis terapéuticas, ausencia de efecto euforizante y menor síndrome de abstinencia que la morfina, además de su bajo coste de comercialización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">13</a>.En cuanto a su potencial arritmogénico (alargamiento patológico del intervalo QT y arritmias ventriculares graves), la mayoría de publicaciones se refieren a pacientes en tratamiento crónico de deshabituación con dosis muy superiores a las utilizadas para el tratamiento del DAP, sobredosis de metadona y asociación a otros fármacos o drogas de abuso que también alargan el QT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">15</a>. Estudios como el de Anderson y Alvarado, realizados con dosis terapéuticas en pacientes quirúrgicos (cirugía cardiaca), no apreciaron cambios hemodinámicos. Sin embargo, parece prudente no administrar metadona cuando el intervalo QTc sea ≥450ms<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">10,15,16</a>.Para modular otras vías nociceptivas se utilizó dexketoprofeno y tramadol. El tramadol actúa como agonista μ, δ y κ, y por inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina, lo que le permite actuar sobre el dolor neuropático. No crea tolerancia ni dependencia, y provoca escasos efectos cardiovasculares y de depresión respiratoria. A nivel teórico, tanto el tramadol como la metadona actúan sobre receptores opioides. Sin embargo, se ha demostrado que existen varios subtipos de receptores μ, δ y κ distribuidos de forma desigual por el sistema nervioso, y que la activación simultánea de unas combinaciones de receptores u otras en distintos lugares pueden generar efectos analgésicos muy diferentes, por lo que la asociación de varios opioides puede potenciar el efecto antinociceptivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">14</a>. Otros trabajos sugieren que la interacción entre opioides depende también del tipo de estímulo nociceptivo y de los mecanismos no opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">12,17</a>.Aunque poco probable, un problema potencial de opioides como el tramadol y la metadona es que, por su capacidad para aumentar la concentración de serotonina intrasináptica, podrían provocar síndrome serotoninérgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">18</a>. El desencadenamiento del síndrome es característicamente dosisdependiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">18,19</a>, por lo que suele ocurrir tras combinaciones de varios fármacos que incrementen la serotonina o con capacidad para estimular los receptores serotoninérgicos 5-HT2A y 5-HT1A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">20</a>. En los casos graves suele estar implicado un fármaco de alto riesgo (como son los inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO] o los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina [IRS])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">18,20</a>, aunque también puede deberse a la suma de varios fármacos de riesgo bajo-intermedio a dosis elevadas. Es importante recordar que fármacos como el linezolid poseen actividad IMAO, por lo que en estos casos sería necesario valorar tratamientos alternativos con fármacos no serotoninérgicos como la morfina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">18,19</a>. La sintomatología es leve en la mayoría de los casos registrados, aunque puede llegar a ser mortal.Tanto el tramadol como la metadona son IRS débiles. El tramadol además aumenta levemente la liberación de serotonina a nivel sináptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">20</a>. Al plantear el estudio se cuestionó su interacción, pero se optó por utilizarlos porque su administración conjunta permitía disminuir significativamente las dosis totales, por lo que se consideró que el riesgo era bajo. Autores como Hillman et al. consideran que la asociación de varios mórficos es una práctica clínica habitual que, en condiciones normales, no suele ocasionar síndrome serotoninérgico, por lo que vinculan la aparición de síntomas al uso simultáneo de fármacos de acción serotoninérgica más potente que los opiáceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">21</a>. En los estudios consultados se manejaron dosis diarias de metadona de entre 90-120mg, mientras que en nuestro estudio se administró una dosis de 3-4mg al día. No obstante, se excluyeron del estudio los pacientes en tratamiento psiquiátrico, y una enfermera realizó un seguimiento presencial y telefónico durante y tras el tratamiento sin apreciar sintomatología. Tampoco se registró ninguna incidencia en el teléfono de guardia de 24h disponible para los pacientes.Uno de los problemas más frecuentes del tramadol son las náuseas y vómitos, que también es un efecto dependiente de la dosis, pudiendo limitar su uso en CMA. En nuestro caso, además de disminuir la dosis de tramadol a 2mg.h-1 (lo que supone una dosis de un 56% menos que en el estudio de Rodríguez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">5</a>, un 75% menos que en el de Serra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a> o un 78% menos que en el de Recasens et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a>), adjuntamos ondansetrón a la elastómera.El ondansetrón es un antagonista 5-HT3 que, mezclado con tramadol en suero salino a 4-25°C, permanece estable hasta 14 días en estudios de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">8</a>, aunque algunos estudios, como el publicado por Stevens, Woodman y Owen, concluyen que el ondansetrón disminuye el efecto analgésico del tramadol en las primeras 24h. Sin embargo, decidimos utilizarlo porque no inhibe las vías no serotoninérgicas y por ser un antiemético eficaz con evidencia 1A en la prevención y tratamiento de NVPO con dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>. Basándonos en este concepto, y teniendo en cuenta que las escalas de riesgo de NVPO como la de Apfel no tienen suficiente valor predictivo para las NVPO tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>, se administró a todos los participantes una dosis horaria de 0,16mg.En cuanto a las limitaciones del estudio, hay que destacar que se trata de un estudio sin grupo control y con un tamaño muestral pequeño. Además, dado el amplio abanico de intervenciones y de pautas farmacológicas publicadas, es difícil compararlo con otros estudios. Otro aspecto a considerar es que la composición de la bomba elastomérica fue similar en todos los grupos quirúrgicos, y no se tuvieron en cuenta los datos antropométricos a la hora de prescribir las dosis de fármacos (salvo en el caso de la metadona), lo que puede provocar sobre o infradosificación en pesos extremos. En nuestra opinión, se necesitan estudios que puedan ser comparables para poder definir las pautas más eficaces según la intervención y el tipo de paciente.ConclusionesBasándonos en nuestro estudio observacional, podemos concluir que las pautas analgésicas con metadona en perfusión elastomérica continua son eficaces y seguras. Sin embargo, debido a los efectos adversos potenciales de los fármacos y de la vía de administración (flebitis, extravasación, disfunción del dispositivo, etc.), estos tratamientos precisan de una supervisión en el tiempo. La asistencia domiciliaria de estos pacientes en el postoperatorio inmediato debería pues ser la norma.FinanciaciónEl presente trabajo ha sido financiado por Baxter España mediante la donación de bombas elastoméricasConflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.AgradecimientosAgradecemos especialmente la colaboración de la Dra. Adela Faulí Prats por su inestimable contribución en el desarrollo de este estudio." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1031870" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec988922" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1031869" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec988921" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-10-09" "fechaAceptado" => "2018-01-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec988922" "palabras" => array:4 [ 0 => "Metadona" 1 => "Bomba elastomérica" 2 => "Dolor postoperatorio" 3 => "Cirugía mayor ambulatoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec988921" "palabras" => array:4 [ 0 => "Methadone" 1 => "Infusion pumps" 2 => "Postoperative pain" 3 => "Outpatient surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Antecedentes y objetivoLa analgesia en cirugía mayor ambulatoria (CMA) necesita evolucionar paralelamente a la complejidad quirúrgica. Diseñamos un estudio para intentar mejorar la analgesia en cirugía dolorosa mediante elastómera intravenosa. Como novedad, se incluyó metadona. Pacientes y métodosEstudio observacional en pacientes ASA I-II, intervenidos en CMA de cirugías con dolor postoperatorio moderado-severo. Se administró analgesia durante 48h mediante elastómera intravenosa de metadona, tramadol, dexketoprofeno y ondansetrón a dosis bajas, y paracetamol oral. A las 24 y 48h se evaluó la eficacia analgésica en reposo y en movimiento (Escala Visual Analógica [EVA], Escala de Andersen y Test de Lattinen), la necesidad de analgesia de rescate y los efectos adversos. ResultadosSe incluyeron 73 pacientes: un 37% de ellos intervenidos de cirugía de pared abdominal, un 30% de hemorroidectomías y un 33% de cirugía del periné. La mediana en reposo a las 24 y 48h fue EVA=0, y en movimiento, fue de 3 a las 24h y de 2 a las 48h. En la Escala de Andersen, a las 24h el 89% presentó puntuación ≤1. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disponer de un cuidador capaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No pertenecer al ABS del hospital (22) Riesgo biológico (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervenciones con dolor moderado-severo: • Hemorroidectomía • Hernioplastia • Patología perineal (quistes vulvares, plastias labiales, condilomas, cistocele, fistulectomía, quiste pilonidal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contraindicación de la técnica o fármacos (1): • Alergia o intolerancia • Enfermedad renal o hepática grave • Arritmias graves, alteraciones QT • Enfermedad inflamatoria intestinal Imposibilidad de asumir por el equipo de hospitalización a domicilio (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756913.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de inclusión y exclusión" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Intensidad del dolor (Escala Visual Analógica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24h</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">48h</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reposo (n=73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Movimiento (n=73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reposo (n=73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Movimiento (n=73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leve (0-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63 (86,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (61,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 (90,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 (76,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderado (4-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (12,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (32,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (15,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Severo (8-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No valorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (6,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (8,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rescate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">23 (31,5%)</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">21 (28,8%)</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756914.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Problemas con el catéter venoso, la elastómera o datos incompletos." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Intensidad del dolor y necesidad de analgesia de rescate a las 24 y 48h" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado (puntuación en la escala) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Intensidad del dolor</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ligero (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 (84,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modesto (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (13,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intenso (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insoportable (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Frecuencia del dolor</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Raramente (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63 (86,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frecuente (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (9,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy frecuente (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Continuo (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Consumo de analgésicos</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ocasionalmente (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 (80,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Regular y pocos (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (17,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Regular y muchos (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muchísimos (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Incapacidad</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ligera (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73(100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ayuda necesaria (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incapacidad total (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Horas de sueño</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61 (83,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Despierta alguna vez (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (9,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Despierta varias veces (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insomnio (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sedantes (+1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756915.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Test de Lattinen a las 24h" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24h (n=73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">48h (n=73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Náuseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (5,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (6,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Problemas con el acceso venoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Problemas con la elastómera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (4,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensión sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros: alergia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Original

Analgesia multimodal domiciliaria con metadona en perfusión intravenosa mediante bomba elastomérica en cirugía mayor ambulatoria

Outpatient intravenous multimodal elastomeric pump with methadone in ambulatory surgery

L. Gómez-López

Autor para correspondencia

LGOMEZ2@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.

, X. Sala-Blanch, P.L. Gambús Cerrillo, A. López Gutiérrez, M. Agustí Lasús, M.T. Anglada Casas

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

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          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala de dolor de Andersen a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntuaci&#243;n&#58; 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No dolor en reposo ni a la movilizaci&#243;n o la tos&#59; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No dolor en reposo y ligero a la movilizaci&#243;n o la tos&#59; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ligero en reposo o moderado a la movilizaci&#243;n o la tos&#59; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado en reposo o intenso a la movilizaci&#243;n o la tos&#59; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intenso en reposo o extremo a la movilizaci&#243;n o la tos&#59; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Muy intenso en reposo&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a mayor ambulatoria &#40;CMA&#41; est&#225; en continuo crecimiento puesto que permite optimizar recursos y reducir listas de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En 2011&#44; en Catalu&#241;a se alcanz&#243; un porcentaje de cirug&#237;a ambulatoria del 39&#37; en hospitales p&#250;blicos y de un 34&#37; en privados&#44; datos similares al porcentaje nacional pero lejos de pa&#237;ses como Dinamarca &#40;91&#37;&#41; o Noruega &#40;64&#37;&#41;&#44; u otros m&#225;s pr&#243;ximos como Italia o Portugal &#40;alrededor del 50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Entre los a&#241;os 2012 y 2014&#44; a pesar de la depresi&#243;n econ&#243;mica&#44; la cirug&#237;a ambulatoria en Espa&#241;a creci&#243; un 3&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones quir&#250;rgicas han aumentado no solo en n&#250;mero&#44; sino tambi&#233;n en agresividad&#44; lo que provoca un mayor dolor agudo postoperatorio &#40;DAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En consecuencia&#44; las t&#233;cnicas analg&#233;sicas deber&#237;an avanzar paralelamente&#44; tanto a nivel t&#233;cnico como farmacol&#243;gico&#46; El DAP es el principal indicador de calidad en el &#225;mbito de CMA&#44; bien sea por la imposibilidad de dar de alta al paciente&#44; por la necesidad de reingreso hospitalario o bien&#44; simplemente&#44; por el sufrimiento del paciente y la angustia de los familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el control del DAP moderado-severo&#44; la administraci&#243;n de analg&#233;sicos v&#237;a oral suele ser insuficiente&#44; siendo la v&#237;a intravenosa la de elecci&#243;n puesto que evita problemas de biodisponibilidad y permite un inicio de acci&#243;n r&#225;pido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bombas elastom&#233;ricas permiten la administraci&#243;n simult&#225;nea de varios f&#225;rmacos con diferentes mecanismos de acci&#243;n &#40;analgesia multimodal&#41;&#44; siendo seguras y f&#225;ciles de utilizar a nivel ambulatorio&#46; Sin embargo&#44; no siempre se consigue un control &#243;ptimo del DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; quiz&#225; debido a la gran variabilidad de intervenciones&#44; pacientes y gu&#237;as de manejo postoperatorio&#46; Es habitual utilizar antiinflamatorios no esteroideos y opioides menores a dosis variables&#46; Los opioides mayores son menos utilizados en CMA&#44; especialmente los de larga duraci&#243;n&#44; a pesar de ofrecer mayor efecto analg&#233;sico y ser habituales en el medio hospitalario&#46; No obstante&#44; es necesario considerar efectos indeseables como las n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios &#40;NVPO&#41;&#44; frecuentes tras administraci&#243;n de bolos intermitentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Por ello&#44; creemos necesario buscar pautas analg&#233;sicas que permitan mejorar el control del DAP sin aumentar los efectos adversos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;amos un estudio observacional cuyo objetivo era valorar la eficacia analg&#233;sica&#44; la seguridad y los efectos secundarios de una perfusi&#243;n intravenosa de metadona&#44; tramadol&#44; dexketoprofeno y ondansetr&#243;n a dosis bajas&#44; administrada mediante un sistema de infusi&#243;n elast&#243;mera durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a pacientes sometidos a intervenciones con presencia de dolor postoperatorio moderado-severo en r&#233;gimen de CMA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio observacional para evaluar una serie temporal de pacientes intervenidos de procedimientos dolorosos &#40;herniorrafia&#44; hemorroidectom&#237;a y cirug&#237;a perineal&#41; en r&#233;gimen de CMA&#46; Este proyecto se llev&#243; a cabo en un hospital de tercer nivel sin poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; con procedimientos y pacientes complejos&#46; Fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#46; Se inform&#243; a todos los pacientes de las caracter&#237;sticas del estudio y sus posibles consecuencias&#44; y se solicit&#243; el consentimiento informado oral y escrito de todos los participantes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se desarroll&#243; durante un periodo de 12 meses&#46; Se evalu&#243; la calidad analg&#233;sica&#44; los efectos secundarios y los indicadores de calidad y seguridad de una pauta de analgesia multimodal intravenosa con la asociaci&#243;n de metadona&#44; dexketoprofeno&#44; tramadol y ondansetr&#243;n&#44; administrada durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mediante bomba elastom&#233;rica&#46; Los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; un infusor elastom&#233;rico de bajo flujo continuo&#44; no electr&#243;nico&#44; port&#225;til y desechable &#40;Infusor FOLFusor LV 5&#44; Baxter<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; El dispositivo ten&#237;a una capacidad m&#225;xima de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y se administraba a un flujo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;h<span class="elsevierStyleSup">-1</span> durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Las bombas fueron preparadas por una enfermera de anestesia e iniciadas tras la intervenci&#243;n&#46; La elast&#243;mera se carg&#243; con 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de metadona &#40;0&#44;002<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46;h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#41;&#44; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexketoprofeno &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#41;&#44; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#41; y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetr&#243;n &#40;0&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#41;&#46; Se administr&#243; suero salino 0&#44;9&#37; hasta completar un volumen de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; El dispositivo se mantuvo durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se paut&#243; paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#237;a oral como analgesia complementaria&#44; y como medicaci&#243;n de rescate&#44; metamizol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;hasta un m&#225;ximo de 2 dosis al d&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes incluidos se les inform&#243; durante la visita preoperatoria del tipo de anestesia propuesta&#44; pauta analg&#233;sica postoperatoria y seguimiento domiciliario establecidos&#46; Se realiz&#243; la anal&#237;tica preoperatoria habitual que inclu&#237;a funci&#243;n renal para descartar retraso en la eliminaci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; Se realiz&#243; ECG de 12 derivaciones en el que se pod&#237;a descartar un intervalo QT patol&#243;gicamente prolongado&#46; Se solicit&#243; el consentimiento informado oral y escrito de todos los pacientes&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;a del procedimiento&#44; en el prequir&#243;fano se administr&#243; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ranitidina&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexketoprofeno intravenoso seg&#250;n el protocolo de la unidad&#46; La intervenci&#243;n fue realizada por el equipo de referencia seg&#250;n t&#233;cnica quir&#250;rgica y anest&#233;sica habituales&#46; En el postoperatorio inmediato se inici&#243; el tratamiento con la bomba elastom&#233;rica a trav&#233;s de un cat&#233;ter venoso perif&#233;rico situado en el miembro superior&#44; en una zona donde el cat&#233;ter no se acodara con los cambios de posici&#243;n del miembro&#44; con la finalidad de mantener una perfusi&#243;n constante&#46; En la unidad de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica se administr&#243; metadona intravenosa en bolos sucesivos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; hasta conseguir un valor en la Escala Visual Anal&#243;gica &#40;EVA&#41; menor de 3 antes de trasladar al paciente al &#225;rea de readaptaci&#243;n al medio &#40;ARM&#41;&#46; Como antiem&#233;tico se administr&#243; bolo &#250;nico de ondansetr&#243;n en caso de NVPO&#46; Se mantuvieron los criterios de alta habituales&#46; La enfermera del ARM explic&#243; al paciente y al cuidador los cuidados del cat&#233;ter y la bomba&#44; los posibles efectos secundarios&#44; los signos de alarma&#44; el protocolo de control postoperatorio y facilit&#243; un tel&#233;fono de contacto disponible 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para dudas relacionadas con la intervenci&#243;n y el tratamiento&#46; Este tel&#233;fono estaba atendido por un anestesi&#243;logo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes recibieron dos visitas de enfermer&#237;a domiciliaria&#44; a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para controlar la calidad y seguridad del tratamiento&#46; Se realiz&#243; control del correcto funcionamiento del cat&#233;ter&#44; de la bomba y la normalidad de la zona de venopunci&#243;n&#46; Se evaluaba el estado cl&#237;nico del paciente&#44; los efectos adversos&#44; el grado de dolor en reposo y movimiento &#40;seg&#250;n la EVA&#44; el Test de Lattinen y la Escala de Andersen&#41;&#44; la necesidad de analgesia de rescate&#44; la valoraci&#243;n de la herida quir&#250;rgica y&#44; finalmente&#44; el grado de actividad&#44; bienestar y satisfacci&#243;n del paciente&#46; En la segunda visita a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; adem&#225;s de lo anterior&#44; se retir&#243; la elast&#243;mera y el cat&#233;ter intravenoso y se realiz&#243; la cura correspondiente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermera de ARM realiz&#243; una llamada telef&#243;nica a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de finalizar la perfusi&#243;n&#41; para el control de la analgesia&#44; la recuperaci&#243;n del paciente y el estado f&#237;sico y ps&#237;quico&#46; A los 7 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#44; la enfermera de ARM realiz&#243; una encuesta telef&#243;nica de satisfacci&#243;n tanto al paciente como al cuidador&#46; Se evalu&#243; el trato recibido&#44; la opini&#243;n sobre los tratamientos y cuidados proporcionados y la opini&#243;n de si querr&#237;a ser incluido en el programa en un futuro&#46; Se dio la opci&#243;n de aportar cualquier comentario adicional&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue dise&#241;ado como un estudio observacional&#46; Con base en la casu&#237;stica anual de la unidad de CMA del hospital y en el tiempo estimado para su realizaci&#243;n&#44; se consider&#243; la inclusi&#243;n de una muestra de 100 pacientes&#44; considerando que la p&#233;rdida de casos se situar&#237;a entre el 30 y el 40&#37; por no cumplir los criterios propuestos para el control postoperatorio domiciliario&#46; Consideramos que el an&#225;lisis de una muestra no inferior a 60 pacientes ser&#237;a representativo de la poblaci&#243;n&#46; Los datos fueron presentados en forma de n&#250;mero de pacientes y porcentajes o en medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de las variables analizadas&#46; Para evaluar los distintos procedimientos quir&#250;rgicos se emple&#243; el test no param&#233;trico de Kruskal-Wallis y&#44; para el an&#225;lisis del valor del EVA a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; el test de Wilcoxon&#46; En ambos an&#225;lisis&#44; se estableci&#243; como significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 104 pacientes potencialmente incluibles&#44; 22 fueron excluidos directamente por no poder ser atendidos en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n domiciliaria por vivir alejados de la zona de accesibilidad&#44; uno por contraindicaciones t&#233;cnicas&#44; 2 por imposibilidad de accesibilidad de la enfermer&#237;a domiciliaria y 4 por presentar riesgo biol&#243;gico&#46; De los 75 restantes&#44; 2 fueron excluidos del estudio&#58; uno por no aceptaci&#243;n del circuito y el otro por presentar enfermedad psiqui&#225;trica no detectada durante la entrevista inicial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los resultados se realiz&#243; sobre los 73 pacientes restantes&#46; Todos ellos finalizaron el estudio&#46; Se incluyeron 42 hombres y 31 mujeres&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 37&#37; de los pacientes &#40;27 pacientes&#41; fueron intervenidos de cirug&#237;a de herniorrafia inguinal&#44; el 30&#37; &#40;22 pacientes&#41; de cirug&#237;a proctol&#243;gica &#40;hemorroidectom&#237;a&#41;&#44; y el 33&#37; restante &#40;24 pacientes&#41; de cirug&#237;a menor sobre el perin&#233;&#46; La media de edad fue de 55 a&#241;os en el grupo de herniorrafia&#44; de 46 a&#241;os en el grupo de hemorroidectom&#237;a y de 38 a&#241;os en el grupo de cirug&#237;a del perin&#233;&#46; El &#237;ndice de masa corporal fue similar en los 3 grupos &#40;herniorrafia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; hemorroidectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; cirug&#237;a perineal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; La t&#233;cnica anest&#233;sica dominante fue la anestesia general inhalatoria balanceada&#44; empleada en 71 pacientes &#40;97&#37;&#41;&#44; siendo en 2 pacientes la anestesia general intravenosa &#40;3&#37;&#41;&#46; Todos los pacientes incluidos en el estudio pudieron ser dados de alta a domicilio con buen control del dolor y sin NVPO&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presentaban dolor leve &#40;EVA &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; en reposo el 86&#37; de los pacientes&#44; y en movimiento&#44; el 62&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#59; a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; el 90&#37; en reposo y el 77&#37; en movimiento&#46; Alrededor del 30&#37; precis&#243; analgesia de rescate&#46; En la Escala de Andersen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el 89&#37; present&#243; puntuaci&#243;n &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; y ninguno present&#243; puntuaci&#243;n alta&#46; En el Test de Lattinen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; predominaron los valores bajos &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes para todos los &#237;tems&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el dolor postoperatorio seg&#250;n los procedimientos quir&#250;rgicos&#46; El dolor en reposo parece ser ligeramente m&#225;s intenso en el grupo de hemorroidectom&#237;a&#44; si bien la herniorrafia y los procedimientos sobre el perin&#233; presentan un dolor superior en movimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los efectos adversos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; el 2&#44;7&#37; present&#243; v&#243;mitos a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El 4&#44;1&#37; tuvo problemas con el acceso venoso a las 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y con la elast&#243;mera&#46; Se produjeron&#58; una salida accidental del cat&#233;ter&#44; 2 casos de extravasaci&#243;n&#44; 2 de flebitis locales y un problema con el cat&#233;ter que no se especific&#243; &#40;paciente intervenido de polipectom&#237;a perianal&#59; EVA&#58; en reposo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44; en movimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#46; Hubo un caso de alergia cut&#225;nea menor a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;un d&#237;a despu&#233;s de retirada la elast&#243;mera&#41;&#46; En un caso hubo un vaciamiento incompleto de la elast&#243;mera a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;hemorroidectom&#237;a&#59; EVA&#58; en reposo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; en movimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; y en otro&#44; la llave de paso se encontraba cerrada a la visita de la enfermera&#46; En un caso&#44; a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se detect&#243; vaciamiento precoz del dispositivo &#40;hemorroidectom&#237;a&#59; EVA&#58; en reposo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; en sedestaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41; pero sin presentar efectos secundarios&#46; En ning&#250;n caso se constataron problemas graves&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la entrevista telef&#243;nica de satisfacci&#243;n&#44; realizada a los 7 d&#237;as&#44; contestaron 34 pacientes y sus respectivos cuidadores&#46; El 100&#37; de pacientes y cuidadores entrevistados consider&#243; el trato recibido como bueno&#47;muy bueno&#44; y todos se sintieron acompa&#241;ados por el equipo&#46; El 100&#37; de los cuidadores y el 85&#37; de los pacientes repetir&#237;an en el programa sin cambiar nada&#59; el 14&#37; lo har&#237;a bajo condiciones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DAP en cirug&#237;a mayor sin ingreso contin&#250;a siendo un factor importante tanto por la repercusi&#243;n en la recuperaci&#243;n del paciente y en su percepci&#243;n de calidad del proceso asistencial como por la aparici&#243;n de complicaciones a largo plazo como los s&#237;ndromes de dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; Seg&#250;n nuestro estudio&#44; la administraci&#243;n intravenosa continua mediante bomba elastom&#233;rica de una pauta de analgesia multimodal que contiene metadona es eficaz en el tratamiento domiciliario de cirug&#237;as dolorosas&#44; tanto en reposo como en movimiento&#46; La adici&#243;n de metadona intravenosa a dosis bajas no incrementa la aparici&#243;n de efectos secundarios&#46; Sin embargo&#44; a pesar de los buenos resultados del estudio en cuanto a control del dolor&#44; las complicaciones derivadas de la v&#237;a de administraci&#243;n &#40;flebitis&#44; extravasaci&#243;n&#44; disfunci&#243;n del dispositivo&#44; etc&#46;&#41; pueden suponer un riesgo para el paciente&#46; Por ello&#44; aunque son infrecuentes&#44; requieren supervisi&#243;n directa por parte de un profesional sanitario&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; los valores de EVA registrados son ligeramente menores que los observados en estudios similares&#44; a pesar de que las dosis de tramadol y dexketoprofeno utilizadas en nuestro caso fueron inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7</span></a>&#46; As&#237;&#44; en el estudio de Rodr&#237;guez de la Torre et al&#46;&#44; la valoraci&#243;n telef&#243;nica del EVA medio en reposo a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue de 2&#44;13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y en el de Serra et al&#46;&#44; la media de EVA a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue de 1&#44;35 y a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; de 1&#44;28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; los valores medios fueron de 1&#44;21 a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y de 0&#44;57 a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En el segundo d&#237;a postoperatorio todos nuestros pacientes refer&#237;an EVA &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Es destacable la distinci&#243;n realizada en nuestro estudio entre DAP en reposo y DAP en movimiento&#44; puesto que este &#250;ltimo es clave en la recuperaci&#243;n precoz del paciente por facilitar su movilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una valoraci&#243;n m&#225;s completa del DAP se utiliz&#243; la Escala de Andersen&#44; un test observacional que valora el dolor tanto est&#225;tico como din&#225;mico&#44; y que tiene buena correlaci&#243;n con otras escalas de DAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; el 84&#37; de los pacientes present&#243; valores de 0-1&#44; lo que refleja buen control analg&#233;sico tanto en reposo como en movimiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra escala empleada fue el Test de Lattinen&#44; m&#233;todo multidimensional en el que se valoran varios par&#225;metros que indican no solo el grado de dolor&#44; sino tambi&#233;n el componente emocional derivado de este y su repercusi&#243;n en el individuo&#46; Aunque es m&#225;s utilizada en dolor cr&#243;nico&#44; se consider&#243; que la escala pod&#237;a aportar informaci&#243;n importante tambi&#233;n en procesos agudos&#46; M&#225;s del 90&#37; mostr&#243; una puntuaci&#243;n &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 &#40;siendo 4 el valor m&#237;nimo y 20 el m&#225;ximo&#41;&#44; lo que se traduce en que el dolor fue escaso y tuvo poca repercusi&#243;n para los pacientes&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al dividir a los pacientes por procedimientos quir&#250;rgicos no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el grado de dolor postoperatorio&#46; Sin embargo&#44; el dolor en reposo parece ser ligeramente m&#225;s intenso en el grupo de hemorroidectom&#237;a&#44; mientras que la herniorrafia y la cirug&#237;a del perin&#233; presentan un dolor superior en movimiento&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor en reposo estuvo bien controlado en todos los grupos&#44; siendo ligeramente mayor en el grupo de hemorroidectom&#237;a&#44; pero sin alcanzar valores de dolor severo &#40;mediana de EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#59; percentil 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en el grupo hemorroidectom&#237;a a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el dolor en movimiento&#44; los grupos de herniorrafia y cirug&#237;a perineal muestran mayores puntuaciones de EVA que el de hemorroidectom&#237;a&#44; especialmente a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;mediana a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y percentil 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en hemorroidectom&#237;as&#59; mediana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y percentil 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 en herniorrafia y cirug&#237;a perineal&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; los valores en movimiento de los grupos se aproximan&#46; Sin embargo&#44; en el grupo de cirug&#237;a perineal&#44; los valores extremos de EVA en movimiento son m&#225;s elevados&#46; La relaci&#243;n hombre&#58;mujer de este grupo es de 3&#58;7&#44; inversa a la de los otros grupos&#44; y la media de edad &#40;38 a&#241;os&#41; es menor&#44; lo que podr&#237;a explicar la mayor puntuaci&#243;n de dolor&#44; ya sea por tener una menor tolerancia al dolor o porque los individuos m&#225;s j&#243;venes suelen tener mayor actividad&#46; Esta &#250;ltima posibilidad podr&#237;a justificar que el grado de analgesia en reposo fuera similar en los 3 grupos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios encontrados fueron similares a los de estudios comparables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La adici&#243;n de metadona a dosis bajas a la bomba elastom&#233;rica no supuso un incremento de los efectos secundarios&#44; y en ning&#250;n caso hubo efectos graves&#46; Sin embargo&#44; aunque infrecuentes&#44; se produjeron complicaciones derivadas de la v&#237;a de administraci&#243;n que no causaron problemas graves pero que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; deben ser supervisadas por personal sanitario&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las elast&#243;meras permiten aplicar dos conceptos clave en el manejo del DAP&#44; como son la analgesia multimodal y las perfusiones intravenosas continuas&#46; Con ellas se pueden combinar f&#225;rmacos de distinto mecanismo de acci&#243;n&#44; lo que permite potenciar el efecto y la calidad analg&#233;sica y minimizar los efectos secundarios al requerir menor dosis de cada uno de los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;9</span></a>&#46; La v&#237;a intravenosa evita los problemas de biodisponibilidad y permite una titulaci&#243;n farmacol&#243;gica m&#225;s previsible&#44; especialmente en perfusi&#243;n continua&#44; donde la concentraci&#243;n plasm&#225;tica permanece estable en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La ausencia de picos y valles disminuye el riesgo de efectos secundarios y dolor&#44; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; no se puede asegurar que no haya un vaciamiento precoz descontrolado por mal funcionamiento del dispositivo&#44; lo que podr&#237;a provocar que se alcanzaran niveles farmacol&#243;gicos demasiado elevados&#46; Por este motivo&#44; a la hora de planificar la composici&#243;n de la elast&#243;mera se consideraron dosis totales no t&#243;xicas de todos los f&#225;rmacos&#44; especialmente pensando en los efectos de la metadona&#46; No obstante&#44; problemas como la extravasaci&#243;n o la flebitis tambi&#233;n son motivo de supervisi&#243;n especializada&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la valoraci&#243;n del programa&#44; el 100&#37; de los pacientes y cuidadores entrevistados consider&#243; que el trato recibido fue bueno&#47;muy bueno&#44; y la gran mayor&#237;a repetir&#237;a en un programa similar&#46; Un grado de satisfacci&#243;n elevado por parte de pacientes y familiares es fundamental para potenciar la cirug&#237;a ambulatoria&#44; lo que permite optimizar recursos y reducir listas de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para ello&#44; es clave un buen control analg&#233;sico con m&#237;nimos efectos secundarios y una buena asistencia en domicilio&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito distintas pautas analg&#233;sicas para tratamiento con elast&#243;mera intravenosa en CMA que habitualmente incluyen antiinflamatorios no esteroideos y opioides menores como el tramadol en dosis variables&#44; asociadas o no a antiem&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7</span></a>&#46; No obstante&#44; hay pacientes en los que el manejo del DAP no es completamente satisfactorio&#46; Cuando el dolor es moderado-severo puede ser necesario el uso de opioides mayores para proporcionar una analgesia adecuada&#46; Los opioides de larga duraci&#243;n han sido utilizados tradicionalmente en el tratamiento del dolor oncol&#243;gico y del dolor cr&#243;nico precisamente por ofrecer un efecto m&#225;s prolongado y estable&#46; Sin embargo&#44; su uso para el manejo del DAP es una pr&#225;ctica menos habitual&#44; a pesar de las potenciales ventajas que plantea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Adem&#225;s de evitar picos y valles analg&#233;sicos&#44; a dosis equipotentes a f&#225;rmacos de acci&#243;n m&#225;s corta&#44; como la morfina&#44; permiten disminuir la dosis total diaria necesaria para controlar el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; reduciendo los efectos secundarios derivados del tratamiento y mejorando la calidad de la analgesia&#46; A pesar de la escasez de estudios con metadona en dolor postoperatorio&#44; comienzan a aparecer estudios como el de Miranda et al&#46; en el que se demuestra el efecto sin&#233;rgico de la combinaci&#243;n metadona-morfina&#44; metadona-fentanilo y metadona-tramadol en un modelo de dolor visceral en ratones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por todo lo anterior&#44; en nuestro centro hemos utilizado la metadona durante m&#225;s de 30 a&#241;os como opioide mayor de elecci&#243;n para el tratamiento parenteral del DAP moderado-severo con buenos resultados&#46; Por ello&#44; consideramos que pod&#237;a ser adecuada para el tratamiento de pacientes de CMA en procedimientos de dolor elevado&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metadona es un opioide sint&#233;tico equipotente a la morfina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span></a> que act&#250;a en receptores opioides &#956; y &#948;&#44; bloqueando los receptores N-metil-D-aspartato e inhibiendo la recaptaci&#243;n de noradrenalina y serotonina en el sistema nervioso central&#44; lo que le confiere utilidad para el tratamiento y prevenci&#243;n del dolor neurop&#225;tico&#44; del dolor cr&#243;nico&#44; la tolerancia a opioides y la hiperalgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13&#44;14</span></a>&#46; Otras ventajas son su gran estabilidad cardiovascular a dosis terap&#233;uticas&#44; ausencia de efecto euforizante y menor s&#237;ndrome de abstinencia que la morfina&#44; adem&#225;s de su bajo coste de comercializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su potencial arritmog&#233;nico &#40;alargamiento patol&#243;gico del intervalo QT y arritmias ventriculares graves&#41;&#44; la mayor&#237;a de publicaciones se refieren a pacientes en tratamiento cr&#243;nico de deshabituaci&#243;n con dosis muy superiores a las utilizadas para el tratamiento del DAP&#44; sobredosis de metadona y asociaci&#243;n a otros f&#225;rmacos o drogas de abuso que tambi&#233;n alargan el QT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estudios como el de Anderson y Alvarado&#44; realizados con dosis terap&#233;uticas en pacientes quir&#250;rgicos &#40;cirug&#237;a cardiaca&#41;&#44; no apreciaron cambios hemodin&#225;micos&#46; Sin embargo&#44; parece prudente no administrar metadona cuando el intervalo QTc sea &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para modular otras v&#237;as nociceptivas se utiliz&#243; dexketoprofeno y tramadol&#46; El tramadol act&#250;a como agonista &#956;&#44; &#948; y &#954;&#44; y por inhibici&#243;n de la recaptaci&#243;n de noradrenalina y serotonina&#44; lo que le permite actuar sobre el dolor neurop&#225;tico&#46; No crea tolerancia ni dependencia&#44; y provoca escasos efectos cardiovasculares y de depresi&#243;n respiratoria&#46; A nivel te&#243;rico&#44; tanto el tramadol como la metadona act&#250;an sobre receptores opioides&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que existen varios subtipos de receptores &#956;&#44; &#948; y &#954; distribuidos de forma desigual por el sistema nervioso&#44; y que la activaci&#243;n simult&#225;nea de unas combinaciones de receptores u otras en distintos lugares pueden generar efectos analg&#233;sicos muy diferentes&#44; por lo que la asociaci&#243;n de varios opioides puede potenciar el efecto antinociceptivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otros trabajos sugieren que la interacci&#243;n entre opioides depende tambi&#233;n del tipo de est&#237;mulo nociceptivo y de los mecanismos no opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque poco probable&#44; un problema potencial de opioides como el tramadol y la metadona es que&#44; por su capacidad para aumentar la concentraci&#243;n de serotonina intrasin&#225;ptica&#44; podr&#237;an provocar s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El desencadenamiento del s&#237;ndrome es caracter&#237;sticamente dosisdependiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; por lo que suele ocurrir tras combinaciones de varios f&#225;rmacos que incrementen la serotonina o con capacidad para estimular los receptores serotonin&#233;rgicos 5-HT<span class="elsevierStyleInf">2A</span> y 5-HT<span class="elsevierStyleInf">1A</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En los casos graves suele estar implicado un f&#225;rmaco de alto riesgo &#40;como son los inhibidores de la monoaminooxidasa &#91;IMAO&#93; o los antidepresivos inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina &#91;IRS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n puede deberse a la suma de varios f&#225;rmacos de riesgo bajo-intermedio a dosis elevadas&#46; Es importante recordar que f&#225;rmacos como el linezolid poseen actividad IMAO&#44; por lo que en estos casos ser&#237;a necesario valorar tratamientos alternativos con f&#225;rmacos no serotonin&#233;rgicos como la morfina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; La sintomatolog&#237;a es leve en la mayor&#237;a de los casos registrados&#44; aunque puede llegar a ser mortal&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el tramadol como la metadona son IRS d&#233;biles&#46; El tramadol adem&#225;s aumenta levemente la liberaci&#243;n de serotonina a nivel sin&#225;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Al plantear el estudio se cuestion&#243; su interacci&#243;n&#44; pero se opt&#243; por utilizarlos porque su administraci&#243;n conjunta permit&#237;a disminuir significativamente las dosis totales&#44; por lo que se consider&#243; que el riesgo era bajo&#46; Autores como Hillman et al&#46; consideran que la asociaci&#243;n de varios m&#243;rficos es una pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual que&#44; en condiciones normales&#44; no suele ocasionar s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico&#44; por lo que vinculan la aparici&#243;n de s&#237;ntomas al uso simult&#225;neo de f&#225;rmacos de acci&#243;n serotonin&#233;rgica m&#225;s potente que los opi&#225;ceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En los estudios consultados se manejaron dosis diarias de metadona de entre 90-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; mientras que en nuestro estudio se administr&#243; una dosis de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; No obstante&#44; se excluyeron del estudio los pacientes en tratamiento psiqui&#225;trico&#44; y una enfermera realiz&#243; un seguimiento presencial y telef&#243;nico durante y tras el tratamiento sin apreciar sintomatolog&#237;a&#46; Tampoco se registr&#243; ninguna incidencia en el tel&#233;fono de guardia de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h disponible para los pacientes&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas m&#225;s frecuentes del tramadol son las n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; que tambi&#233;n es un efecto dependiente de la dosis&#44; pudiendo limitar su uso en CMA&#46; En nuestro caso&#44; adem&#225;s de disminuir la dosis de tramadol a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;h<span class="elsevierStyleSup">-1</span> &#40;lo que supone una dosis de un 56&#37; menos que en el estudio de Rodr&#237;guez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; un 75&#37; menos que en el de Serra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o un 78&#37; menos que en el de Recasens et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#41;&#44; adjuntamos ondansetr&#243;n a la elast&#243;mera&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ondansetr&#243;n es un antagonista 5-HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> que&#44; mezclado con tramadol en suero salino a 4-25&#176;C&#44; permanece estable hasta 14 d&#237;as en estudios de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; aunque algunos estudios&#44; como el publicado por Stevens&#44; Woodman y Owen&#44; concluyen que el ondansetr&#243;n disminuye el efecto analg&#233;sico del tramadol en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Sin embargo&#44; decidimos utilizarlo porque no inhibe las v&#237;as no serotonin&#233;rgicas y por ser un antiem&#233;tico eficaz con evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A en la prevenci&#243;n y tratamiento de NVPO con dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Bas&#225;ndonos en este concepto&#44; y teniendo en cuenta que las escalas de riesgo de NVPO como la de Apfel no tienen suficiente valor predictivo para las NVPO tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se administr&#243; a todos los participantes una dosis horaria de 0&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las limitaciones del estudio&#44; hay que destacar que se trata de un estudio sin grupo control y con un tama&#241;o muestral peque&#241;o&#46; Adem&#225;s&#44; dado el amplio abanico de intervenciones y de pautas farmacol&#243;gicas publicadas&#44; es dif&#237;cil compararlo con otros estudios&#46; Otro aspecto a considerar es que la composici&#243;n de la bomba elastom&#233;rica fue similar en todos los grupos quir&#250;rgicos&#44; y no se tuvieron en cuenta los datos antropom&#233;tricos a la hora de prescribir las dosis de f&#225;rmacos &#40;salvo en el caso de la metadona&#41;&#44; lo que puede provocar sobre o infradosificaci&#243;n en pesos extremos&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; se necesitan estudios que puedan ser comparables para poder definir las pautas m&#225;s eficaces seg&#250;n la intervenci&#243;n y el tipo de paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en nuestro estudio observacional&#44; podemos concluir que las pautas analg&#233;sicas con metadona en perfusi&#243;n elastom&#233;rica continua son eficaces y seguras&#46; Sin embargo&#44; debido a los efectos adversos potenciales de los f&#225;rmacos y de la v&#237;a de administraci&#243;n &#40;flebitis&#44; extravasaci&#243;n&#44; disfunci&#243;n del dispositivo&#44; etc&#46;&#41;&#44; estos tratamientos precisan de una supervisi&#243;n en el tiempo&#46; La asistencia domiciliaria de estos pacientes en el postoperatorio inmediato deber&#237;a pues ser la norma&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo ha sido financiado por Baxter Espa&#241;a mediante la donaci&#243;n de bombas elastom&#233;ricas</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Agradecimientos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos especialmente la colaboraci&#243;n de la Dra&#46; Adela Faul&#237; Prats por su inestimable contribuci&#243;n en el desarrollo de este estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de exclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clasificaci&#243;n ASA I-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rechazo de la participaci&#243;n &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterios quir&#250;rgicos y anest&#233;sicos de CMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Discapacidad f&#237;sica o ps&#237;quica relevante &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disponer de un cuidador capaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No pertenecer al ABS del hospital &#40;22&#41;<br>Riesgo biol&#243;gico &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intervenciones con dolor moderado-severo&#58;<br>&#8226; Hemorroidectom&#237;a<br>&#8226; Hernioplastia<br>&#8226; Patolog&#237;a perineal &#40;quistes vulvares&#44; plastias labiales&#44; condilomas&#44; cistocele&#44; fistulectom&#237;a&#44; quiste pilonidal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contraindicaci&#243;n de la t&#233;cnica o f&#225;rmacos &#40;1&#41;&#58;<br>&#8226; Alergia o intolerancia<br>&#8226; Enfermedad renal o hep&#225;tica grave<br>&#8226; Arritmias graves&#44; alteraciones QT<br>&#8226; Enfermedad inflamatoria intestinal<br><br>Imposibilidad de asumir por el equipo de hospitalizaci&#243;n a domicilio &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Intensidad del dolor &#40;Escala Visual Anal&#243;gica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reposo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Movimiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reposo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Movimiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leve &#40;0-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63 &#40;86&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;61&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66 &#40;90&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56 &#40;76&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderado &#40;4-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;12&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;32&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;15&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Severo &#40;8-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No valorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;6&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;8&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rescate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">23 &#40;31&#44;5&#37;&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">21 &#40;28&#44;8&#37;&#41;</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado &#40;puntuaci&#243;n en la escala&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Intensidad del dolor</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ligero &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62 &#40;84&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modesto &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;13&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intenso &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insoportable &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Frecuencia del dolor</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Raramente &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63 &#40;86&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frecuente &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muy frecuente &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Continuo &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Consumo de analg&#233;sicos</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ocasionalmente &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59 &#40;80&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Regular y pocos &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;17&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Regular y muchos &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Much&#237;simos &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Incapacidad</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ligera &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ayuda necesaria &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incapacidad total &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Horas de sue&#241;o</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61 &#40;83&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Despierta alguna vez &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Despierta varias veces &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insomnio &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sedantes &#40;&#43;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#225;useas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;5&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;6&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Problemas con el acceso venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Problemas con la elast&#243;mera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;4&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensi&#243;n sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros&#58; alergia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Datos incompletos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;6&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2018.01.011

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