CASO CLÍNICO
Oxigenación unilobar con fibroscopio durante cirugía de resección pulmonar
Single-lung ventilation with bronchofibroscopy during lung resection surgery
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Tradicionalmente se han usado para dicho fin el tubo de doble luz (TDL), aunque cada vez es más común el uso del bloqueador bronquial (BB).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas frecuentes durante la ventilación unipulmonar (VUP) es la aparición de hipoxemia, especialmente en pacientes que tienen su reserva funcional pulmonar reducida. Aproximadamente entre el 5-10% de los pacientes que sobreviven a una resección por cáncer de pulmón (lobectomía o neumonectomía) desarrollan un cáncer pulmonar secundario en los 5 años siguientes, precisando muchos de ellos reintervenciones, en ocasiones para resecciones del pulmón contralateral al inicialmente intervenido. En estos casos es frecuente que el paciente no tolere la VUP y aparezca hipoxemia. Ante esta situación se nos plantean varias posibilidades.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, el uso de un BB para la realización de un bloqueo lobar selectivo, que se puede usar tanto a través de un TDL como de un tubo simple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Las posibles desventajas del BB a tener en cuenta serían, la necesidad de disponer de un fibrobroncoscopio con un diámetro externo apropiado para su uso, un buen entrenamiento en su manejo y la necesidad de un profundo conocimiento de la anatomía del árbol bronquial. Comparativamente los BB son más caros que los TDL, producen un colapso pulmonar más lento y en ocasiones precisan múltiples recolocaciones debido a la manipulación quirúrgica. Por ello no están disponibles en todos los hospitales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda posibilidad, es el uso de presión positiva continua en vía aérea a través de la rama del TDL que estemos bloqueando. Como inconveniente encontramos que dificulta la técnica de videotoracoscopia (VATS) y suele obligar a realizar una reconversión a toracotomía.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera posibilidad, es el aprovechamiento de un lóbulo del pulmón a intervenir que no vaya a ser resecado, para aumentar la superficie de intercambio de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> interfiriendo lo menos posible con el campo quirúrgico y permitiendo así realizar la resección pulmonar mediante la técnica de VATS. Para ello proponemos una técnica novedosa administrando O<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el lóbulo elegido, accediendo al mismo mediante la introducción del fibrobroncoscopio flexible y conectando una fuente de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al canal de trabajo del mismo con un flujo que oscile entre 2 y 3 litros, variando según el objetivo de saturación periférica de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación mostramos un caso clínico en el que usamos dicha técnica con éxito, en un paciente con resección pulmonar previa del lóbulo superior izquierdo, programado para realizar una resección por VATS del lóbulo medio derecho (LMD) por recidiva tumoral y que no tolera la VUP.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 66 años de edad con antecedente quirúrgico de lobectomía superior izquierda más linfadenectomía un año antes por carcinoma epidermoide pT1 N2, estadio IIIA, diagnosticado de recidiva en LMD en la última revisión. El paciente se programó en quirófano de cirugía torácica para la realización de lobectomía media derecha mediante VATS.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus antecedentes personales encontramos: sin alergias conocidas; exfumador de medio paquete de tabaco al día; ACTP más stent en coronaria derecha un año antes. Tratamiento habitual: Adiro 100®, bisoprolol 2,5mg, atorvastatina 20, omeprazol y paracetamol/tramadol.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus pruebas complementarias destacaba una TAC torácica de alta definición con cambios secundarios a lobectomía superior izquierda; ganglios mediastínicos en localización prevascular, paratraqueales bilaterales y región subcarinal, sin cambios con respecto al estudio previo; índice cardiotorácico, aorta y tronco pulmonar de calibre normal; stent coronario en CD; aumento de la espiculación con un tamaño ligeramente mayor que en el estudio previo de la lesión situada en lóbulo medio; sin observarse derrame pleural. Además, las pruebas de función respiratoria mostraron: CVF 4,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L (139,1%), FEV1 3,62 L/s (134%), cociente: 75,42%.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paciente en quirófano, se procedió a su monitorización, presentando SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal del 94%, ritmo sinusal a 63 lpm y presión arterial de 150/82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Previamente al comienzo de la inducción anestésica se preoxigenó al paciente durante 5 min con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1, subiendo la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a 99%. Tras ello, comenzamos con la inducción anestésica utilizando propofol (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg + 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), fentanilo (100mcg), rocuronio (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), succinilcolina (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). La ventilación con mascarilla facial (Han grado III) resultó dificultosa y fácil la intubación (Cormack-Lehane grado I) con TDL n.° 39 izquierdo. Seguidamente se canalizó la vena subclavia derecha con catéter duo, la arteria radial izquierda, y una segunda vía periférica de calibre 16G en la extremidad superior derecha. Además se colocó un catéter paravertebral derecho a nivel de T6. El mantenimiento de la anestesia se llevó a cabo con desflurano, remifentanilo y bolos de rocuronio.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de una SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 99% y EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 35 en ventilación bipulmonar se comenzó la VUP. A los 5 min se produjo desaturación hasta 84% que nos obligó a volver a VBP con Fi O<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1. Se realizaron maniobras de reclutamiento pulmonar y tras ello se logró SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 100% con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 0,8. Al tercer intento de VUP con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1 consideramos que el paciente no toleraba la VUP. Ante esta dificultad nos planteamos varias opciones. Por un lado, el uso de un BB introducido en LMD. Esta opción se descartó al no disponer de este dispositivo en nuestro centro. Como segunda opción, consideramos el uso de presión positiva continua en vía aérea a través de la porción traqueal del TDL. Esta alternativa es la más comúnmente usada en nuestro servicio cuando un paciente no tolera la VUP, pero tiene la desventaja de que dificulta la técnica VATS y suele obligar a realizar toracotomía. La tercera opción, por la que nos decantamos, fue el aprovechamiento del lóbulo superior derecho (LSD) para aumentar la superficie de intercambio gaseoso de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, intentando interferir lo menos posible con el campo quirúrgico y permitiendo así continuar con la lobectomía mediante VATS. Para ello valoramos una técnica novedosa de administración de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el LSD, accediendo mediante la introducción del fibrobroncoscopio flexible en dicho bronquio, conectando una fuente de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al canal de trabajo del mismo, con un flujo que oscile entre 2 y 3 litros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el momento en el que conseguimos colocarlo, el paciente presentó una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 90% y tras comenzar con la administración de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a través del canal de trabajo del fibrobroncoscopio la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> subió hasta 92%. Durante el resto de la intervención, mientras se mantuvo la VUP, la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> osciló entre 92-93% sin interferir en ningún momento con la técnica quirúrgica tipo VATS para resección del LMD más linfadenectomía y sin necesidad de recolocar el fibrobroncoscopio en ningún momento. La intervención quirúrgica se desarrolló sin ninguna otra incidencia mencionable.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez son más los pacientes que, tras someterse a una lobectomía, precisan una nueva intervención en cirugía torácica. Si tenemos en cuenta que tras una lobectomía superior izquierda se estima una pérdida de la función pulmonar del 23,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, es previsible que si el mismo paciente precisara una resección pulmonar en el pulmón contralateral, la probabilidad de que desarrolle hipoxemia durante la VUP es elevada. Además, la sobrecarga del pulmón ventilado, con una reducción de volumen pulmonar previo como secuela de la primera cirugía aumentará la probabilidad de baro o volotrauma, pudiendo desencadenar una lesión pulmonar aguda.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando en estos pacientes, o en otros con enfermedades pulmonares avanzadas pero subsidiarios de cirugía de resección pulmonar, se nos presenta el problema de la hipoxemia, podríamos valorar diferentes opciones, pudiendo elegir una u otra según la disponibilidad de material de vía aérea y según nuestra experiencia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una buena elección es el bloqueo lobar selectivo mediante BB, cuando se dispone de estos dispositivos, se tiene destreza en el manejo del fibrobroncoscopio y un buen conocimiento de la anatomía bronquial. Como desventajas encontramos la relativa frecuencia con la que se sale de su sitio, por lo general como consecuencia de las maniobras que puede realizar el cirujano, así como la mayor tardanza del lóbulo en colapsarse, ya que la resistencia al flujo de salida/aspirado es mucho mayor que con un TDL. Si, por ejemplo, se precisa ventilar el pulmón intervenido para comprobar la estanqueidad de las suturas bronquiales y seguidamente volver a bloquearlo, en ocasiones es necesario recolocar el BB y esperar a que se vuelva a colapsar de forma completa. Dicha maniobra con un TDL se conseguiría de forma mucho más fácil y rápida.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para salvar dichas desventajas, se propone esta novedosa técnica de oxigenación unilobar en la que suministramos oxígeno en el pulmón a intervenir, de manera individualizada a uno de los lóbulos en el que no se esté practicando la resección pulmonar. Para ello se introduce el fibrobroncoscopio en dicho lóbulo y se administra oxígeno a flujos bajos a través de su canal de trabajo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que esta técnica tiene diferentes ventajas sobre los BB, como: el colapso pulmonar es más rápido, ya que usamos TDL; el poder aspirativo y el diámetro de las sondas de aspiración es mayor dado el calibre del TDL, esto es muy interesante en caso de pacientes con secreciones y en caso de sangrado intrapulmonar; la colocación intralobar del fibrobroncoscopio es más fácil técnicamente que la colocación del BB, sobre todo en determinadas posiciones como el LSD; la necesidad de recolocación por salida de su lóbulo es menor en comparación con el BB porque está colocado en un lóbulo diferente al lóbulo en el que trabaja el cirujano y, por último, que permite variar el flujo de gas administrado a través del canal de trabajo del fibrobroncoscopio según las necesidades del paciente.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, son varios los puntos que debemos estudiar para optimizar sus beneficios y detectar posibles riesgos. Entre ellos por ejemplo, valorar el potencial traumático de un fibrobroncoscopio localizado en el árbol bronquial durante períodos prolongados de tiempo; analizar los factores que pueden llevar al fallo clínico o técnico del procedimiento; establecer los límites máximos de flujo de oxígeno que se pueden utilizar sin incurrir en daño distal a la administración, así como determinar el uso de qué lóbulo conlleva un mayor beneficio en el caso de resecciones lobares derechas.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestro entender, consideramos que la experiencia con la técnica de oxígenación unilobar fue satisfactoria, ya que no interfirió con el campo quirúrgico permitiendo realizar la lobectomía mediante VATS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Asimismo, no se precisó la interrupción de la intervención en ningún momento para recolocar el fibrobroncoscopio y no apreciamos ninguna complicación perioperatoria relacionada con la técnica. Por lo tanto, entendemos que puede ser una sencilla técnica adicional al aislamiento pulmonar tradicional mediante TDL en pacientes que presenten una escasa reserva funcional.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1124267" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058931" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1124266" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058932" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-11-26" "fechaAceptado" => "2018-02-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1058931" "palabras" => array:4 [ 0 => "Oxigenación unilobar" 1 => "Oxigenación con fibrobroncoscopio" 2 => "Cirugía de resección pulmonar" 3 => "Ventilación unipulmonar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1058932" "palabras" => array:4 [ 0 => "Unilobar oxygenation" 1 => "Oxygenation with bronchofibroscopy" 2 => "Lung resection surgery" 3 => "One lung ventilation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El aislamiento pulmonar mediante ventilación unipulmonar es frecuente en procedimientos de cirugía torácica, ya que permite una mejor visualización y manipulación del pulmón a intervenir. El bloqueo lobar selectivo está descrito en pacientes que no toleran la ventilación unipulmonar y se suele realizar por medio del bloqueador bronquial. Sin embargo, su realización está condicionada por la necesidad de disponer de dicho bloqueador, por la complejidad para su correcta colocación y la necesidad de vigilancia intensiva para asegurar la adecuada colocación del sellado bronquial.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el caso que presentamos hemos aplicado una técnica novedosa para aumentar la superficie de intercambio de oxígeno. Se ha logrado mediante la administración directa de este por el canal del fibrobroncoscopio a uno de los lóbulos no ventilados no objeto de la cirugía. 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However, it depends on endobronchial blocker availability, its complexity regarding proper positioning, and the need for constant monitoring to ensure the correct placement of the bronchial seal.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the clinical case to be described, a new method was used to increase the available surface for oxygen exchange. This was accomplished by means of direct supply of oxygen through the bronchoscope's working channel to one of the not-to-be operated-on, non-ventilated lung lobes. 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