CASO CLÍNICO
Uso de bloqueo genitofemoral en combinación con bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico para orquiectomía en paciente postrasplantado pulmonar. A propósito de un caso
Use of genitofemoral and ilioinguinal and iliohypogastric nerve block during orchiectomy in a post-lung transplant patient. A case report
B.A. Rivas Rivero
, A. Mira Puerto, J. Cuenca
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Sant Joan de Reus, Reus, España
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Una variedad de técnicas anestésicas han sido utilizadas con éxito en estos pacientes, pero ninguna técnica anestésica ha demostrado ser superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia con bloqueo locorregional ecoguiado se está posicionando como un procedimiento alternativo debido a las múltiples ventajas que conlleva. Proporciona analgesia durante el periodo intra- y postoperatorio y puede usarse, en casos seleccionados, como una opción a la anestesia general o neuroaxial para evitar las potenciales complicaciones inherentes a estas opciones anestésicas en pacientes pluripatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente postrasplantado pulmonar, ASA III, propuesto para realizar orquiectomía por neoplasia testicular, usando como técnica anestésica la combinación de bloqueo iliohipogástrico (ILH), ilioinguinal (ILI) y bloqueo genitofemoral (GF).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 46 años, 93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 169<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de estatura, intervenido de trasplante unipulmonar izquierdo hacía un año por sarcoidosis pulmonar, con antecedentes de orquidopexia en la adolescencia, insuficiencia renal crónica secundaria a uso de inmunosupresores y anfotericina B, diabetes por esteroides e hipertensión arterial. Había sido programado para orquiectomía izquierda por seminoma.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica sanguínea preoperatoria mostraba trombocitopenia leve (130.000 plaquetas), enfermedad renal crónica (creatinina 1,36 g/dL). El resto del ionograma, hemograma y coagulación resultaron sin alteraciones destacables. La tomografía de tórax informó de cambios posquirúrgicos de trasplante unipulmonar izquierdo, condensaciones parcheadas irregulares y mal delimitadas que afectaban de manera segmentaria el injerto pulmonar. Afectación pulmonar derecha en forma de opacidades en vidrio deslustrado asociado a patrón reticular y bronquiectasias cilíndricas tradicionales con relación a enfermedad de base. La espirometría reportó obstrucción bronquial moderada con FEV1 del 51%. Presentaba un ecocardiograma postrasplante a los 6 meses con función biventricular conservada y fracción de eyección del 72%, ventrículo derecho ligeramente dilatado, sin valvulopatías destacables, presión de arteria pulmonar no estimable, sin datos indirectos de hipertensión pulmonar. El ecocardiograma pretrasplante reportaba hipertensión pulmonar severa.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administró profilaxis antibiótica 30 min antes de la incisión quirúrgica. Se realizó una monitorización estándar con electrocardiograma continuo, presión arterial incruenta y pulsioximetría.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se colocaron cánulas nasales con oxígeno a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L min y se inició sedación con midazolam (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y perfusión de remifentanilo a 0,05 mcg/kg por minuto. Realizamos bloqueo ILI e ILH izquierdo ecoguiado en plano, a nivel inguinal, usando una sonda lineal de alta frecuencia y una aguja de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, cuya inserción se realizó de lateral a medial, con la parte medial del transductor en dirección al ombligo. Se administraron 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,5%, y se observó cómo el anestésico local (AL) difundía entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, realizamos bloqueo de rama genital del nervio GF izquierdo, colocamos el transductor transversalmente, 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral a sínfisis púbica, paralelo y por encima del ligamento inguinal, donde identificamos el cordón espermático. Introdujimos la aguja fuera de plano, infiltrando dentro del cordón 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de bupivacaína al 0,25%, retiramos la aguja hasta situarnos en la periferia del cordón y administramos la misma cantidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Procedimos con la sedación de remifentanilo hasta 0,07 mcg/kg por minuto y añadimos una perfusión de propofol a 0,7 mcg/ml por <span class="elsevierStyleItalic">target controlled infussion</span>, que se mantuvo durante el procedimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quirúrgico fue de unos 45 min y la cirugía procedió sin eventualidades, en ventilación espontánea, sin variaciones bruscas de constantes vitales, manteniendo tensiones arteriales medias de 70-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca de 70-85 latidos por minuto y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 100% durante toda la cirugía. El paciente se mantuvo sin dolor desde el momento de la primera incisión quirúrgica hasta el final de la cirugía. No fue necesario que los urólogos realizaran refuerzo del bloqueo bajo visión directa ni administración de opioides adicionales durante el procedimiento. Durante la estancia en la unidad de reanimación, de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas, únicamente se administraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metamizol y fue dado de alta a domicilio el día siguiente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes postrasplantados pulmonares presentan con frecuencia hipotensión postinducción por varios mecanismos. Se ha visto que la inducción anestésica se realiza de forma segura con propofol o tiopental.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol es un fármaco adecuado para el mantenimiento de la anestesia intravenosa: su uso a dosis bajas, en conjunto con opioides de corta duración, es bien tolerado, previene la inestabilidad hemodinámica y permite una rápida educción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos periféricos son una opción factible: su principal ventaja es la anestesia y la analgesia del área seleccionada sin la inestabilidad hemodinámica asociada a la anestesia general y neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Para su realización debemos conocer la anatomía del área que se interviene, en nuestro caso, específicamente, el área inguinoescrotal. Así, planteamos una estrategia terapéutica que nos permitiese realizar una anestesia locorregional adecuada y de la manera más práctica y segura.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El área inguinal recibe inervación sensitiva de los nervios ILI, ILIH y GF. Los nervios ILI e ILH siguen un recorrido paralelo a través del músculo psoas; en los hombres, el nervio ILI emerge por su borde lateral, se dirige entre el músculo transverso del abdomen y oblicuo interno hacia el conducto inguinal, al cual atraviesa, termina detrás del cordón espermático e inerva la piel de la región anterior del escroto, cara anterior del muslo, región suprapúbica, articulación de sínfisis púbica y raíz del pene. El nervio ILH atraviesa el músculo psoas en su recorrido y desciende entre el músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno, a los que proporciona inervación, a nivel de la espina ilíaca anterosuperior de un ramo cutáneo lateral, que inerva la piel de la región glútea posterolateral, y un ramo anterior, que perfora la aponeurosis del músculo oblicuo externo e inerva la región hipogástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio GF proviene de las raíces nerviosas L1 y L2 y se divide en 2 ramas. La rama femoral aporta inervación sensitiva a la zona superior e interna del muslo y del triángulo femoral. La rama genital viaja acompañando al cordón espermático a través del canal inguinal hacia el escroto. Se encuentra inmediatamente lateral al cordón y emerge desde el anillo inguinal superficial, termina en la porción anterior y superior del escroto; además, aporta ramas motoras al músculo cremastérico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos ILI e ILIH no cubren dolor visceral; la adición del bloqueo de la rama genital del nervio GF aporta anestesia hemiescrotal, lo que permite la manipulación e intervención sobre el área inguinoescrotal sin necesidad de usar sedación profunda para obtener mejores resultados anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Es importante la infiltración de AL tanto dentro del cordón espermático como es su periferia para cubrir las posibles variaciones anatómicas del nervio. El escroto también recibe inervación sensitiva a través de los nervios escrotales posteriores, ramas del nervio pudendo y de los nervios escrotales inferiores, ramas del nervio cutáneo femoral posterior, ambos provenientes del plexo sacro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Debido al abordaje quirúrgico de la cirugía, consideramos suficiente la anestesia aportada por el bloqueo de los nervios ILI, ILH y GF.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muchos años se ha propuesto que la anestesia locorregional es beneficiosa en pacientes de alto riesgo, bien sea como técnica anestésica única o bien combinada. La seguridad de estas técnicas ha aumentado drásticamente con el uso de la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Su uso para realizar los bloqueos regionales aumenta la tasa de éxitos, disminuye el tiempo necesario para realizar el bloqueo y su tiempo de instauración, permite disminuir la dosis de AL y aumenta la seguridad de la técnica al identificar y evitar las estructuras perineurales. Además, la analgesia postoperatoria que proporciona permite una rápida y pronta movilización del paciente, al producir menor bloqueo motor que realizando una técnica neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que demuestran la eficacia del uso de bloqueos de los nervios ILI e ILH combinado con el bloqueo del nervio GF. Sasaoka et al. usaron esta técnica en niños intervenidos de reparación de hernia inguinal, en los que se observaron menores requerimientos de opioides durante la cirugía. Además, mostró ser efectiva al momento de la manipulación del saco herniario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Whipfly et al. realizaron un estudio en 20 pacientes adultos, los cuales fueron intervenidos mediante cirugía escrotal. Se les realizó bloqueo ILI/ILIH y GF bajo sedación. Se encontró que el 95% de los pacientes no precisó opioides durante el intraoperatorio, al 5% restante se le administró de forma puntual un opioide de corta duración y el efecto analgésico postoperatorio demostró ser beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Parece ser que la suma del bloqueo del nervio GF podría reforzar el bloqueo de los otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nervios, alcanzando una anestesia completa y, de esta forma, evitar los efectos adversos relacionados con la anestesia general y neuroaxial, como sucedió en nuestro caso, cuando al momento de la incisión quirúrgica en área inguinal el paciente no requirió administración de opioides adicionales.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el aumento de la esperanza de vida en la población, cada vez con mayor frecuencia nos encontramos con pacientes de alto riesgo en nuestro día a día. Creemos que el uso de técnicas anestésicas ecoguiadas, asociadas o no a otras técnicas anestésicas, son una buena herramienta alternativa para este tipo de pacientes. Aplicando nuestros conocimientos sobre la inervación sensitiva del área testicular, realizamos bloqueo del GF para complementar la anestesia aportada por los bloqueos de ILI e ILH y así proporcionar exitosamente anestesia completa para cirugía testicular en un paciente de alto riesgo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deja constancia de que no hay conflicto de interés en la realización de este estudio.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1124269" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058933" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1124268" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058934" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-11-03" "fechaAceptado" => "2018-02-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1058933" "palabras" => array:5 [ 0 => "Trasplante pulmonar" 1 => "Bloqueo genitofemoral" 2 => "Bloqueo ilioinguinal" 3 => "Bloqueo iliohipogástrico" 4 => "Cirugía testicular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1058934" "palabras" => array:5 [ 0 => "Lung transplant" 1 => "Genitofemoral block" 2 => "Ilioinguinal block" 3 => "Iliohypogastric block" 4 => "Testicular surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente postrasplantado pulmonar, ASA III, propuesto para orquiectomía por neoplasia testicular. La técnica anestésica era la combinación de bloqueo iliohipogástrico (ILH), ilioinguinal (ILI) y genitofemoral (GF) con sedación.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El área inguinal recibe inervación sensitiva principalmente de los nervios ILI, ILH y GF, la rama genital de este último inerva piel de la porción anterosuperior del escroto.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Al realizar el bloqueo ecoguiado del nervio GF, es necesario identificar el cordón espermático y administrar anestésico local por dentro y por fuera para cubrir variaciones anatómicas del nervio.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los bloqueos periféricos son una opción factible para pacientes complejos. Su principal ventaja es la anestesia y analgesia del área sin la inestabilidad hemodinámica asociada a la anestesia general y neuroaxial. 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The genital branch of the GF nerve supplies innervation to skin of the anterosuperior portion of the scrotum.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">When performing the echo-guided block of GF nerve, it is necessary to identify the spermatic cord, and administer the local anaesthetic on the inside and periphery of the cord.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Peripheral nerve blocks are a valid option for complex patients. Its main advantage is the anaesthesia and analgesia level that it provides without the haemodynamic instability associated with general or neuraxial anaesthesia. 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