Caso clínico
Monitorización con espectrograma del sistema de monitorización BIS VISTA™ en una hemisferectomía funcional
Density spectral array of BIS VISTA™ monitoring system in a functional hemispherectomy
C. Luis
, E. Vilà, L. Moltó, A. Pardo, J.L. Fernández Candila, S. Pacreu
Autor para correspondencia
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
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El sistema BIS (Monitor BIS VISTA), el BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4, el PIC-4 y el Sensor Bilateral de BIS son el sistema de monitorización VISTA™ de Bispectral. El índice biespectral (BIS) bilateral fue diseñado para poder ver y grabar 4 canales de EEG, 2 de cada hemisferio cerebral. Este monitor también muestra cambios en la distribución del espectro de potencia a través de la matriz espectral de densidad espectral o espectrograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La asimetría (ASYM) es una variable procesada que indica el porcentaje de potencia EEG que se presenta en los hemisferios izquierdo y derecho con respecto a la potencia total (izquierda y derecha) del EEG. Los datos gráficos de la ASYM se pueden trazar como parte de la pantalla del espectrograma. La escala ASYM comienza en el 20% en la línea central y se ejecuta a la izquierda o derecha hasta el 100%. En una situación de clara diferencia hemisférica, el indicador ASYM apunta al hemisferio que presente una mayor potencia. El espectrograma también muestra una variable llamada SEF 95, que es la frecuencia por debajo de la cual se encuentra el 95% de la potencia total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemisferectomía funcional (HF) es una técnica quirúrgica para tratar la epilepsia farmacorresistente causada por lesiones hemisféricas extensas como la distrofia cortical focal, el síndrome de Sturge-Weber o el síndrome de Rasmussen. Consiste en la desconexión de un hemisferio cerebral, seccionando los principales tractos de materia blanca involucrados en la propagación de la actividad epileptogénica. Habitualmente esta cirugía se realiza en niños, ya que, al estar su sistema nervioso en desarrollo, es esperable que toleren mejor los posibles déficits neurológicos que puedan aparecer, como alteraciones motoras o del lenguaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Existen pocos casos en la literatura sobre HF en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>. Hay un artículo sobre el uso de BIS bilateral para monitorizar a los pacientes durante el intraoperatorio, en el que no se vieron diferencias entre los valores de cada hemisferio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No hay ninguna publicación sobre el uso del espectrograma en esta cirugía.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente adulta programada para una HF, la cual se monitoriza con BIS bilateral y espectrograma durante el mantenimiento de la anestesia general. Proponemos el uso de espectrograma para asegurar la efectividad de la cirugía.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 40 años que presenta inflamación extensa del hemisferio cerebral derecho debida a distrofia focal cortical vs. encefalitis de Rasmussen. Hace 25 años se le realizó una sección de lóbulo frontal mesial como tratamiento de su epilepsia farmacorresistente. Sin embargo, siguió presentando crisis epilépticas frecuentes y desconexiones diarias. Además, la paciente presenta retraso mental leve, problemas de memoria, dificultad motriz en mano y extremidad inferior izquierdas, con marcha lenta y espástica. Debido a las crisis epilépticas frecuentes se programa para una HF.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a quirófano se monitorizó electrocardiograma, presión arterial no invasiva y saturación arterial de oxígeno. Se colocó la tira de electrodo del BIS Bilateral en la posición frontotemporal, de acuerdo con el sistema internacional de colocación de electrodos. La inducción anestésica se realizó con midazolam (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), propofol (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), fentanilo (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg) y rocuronio (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). El mantenimiento anestésico se realizó con TIVA <span class="elsevierStyleItalic">(total intravenous anesthesia)</span> de propofol (4,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h) e infusión de remifentanilo (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min) para mantener los valores de BIS dentro del intervalo de 45 a 60. También se administró rocuronio (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio de la cirugía se observó un aumento de potencia en las bandas de baja frecuencia (0,1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) y en las bandas alfa (8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) del hemisferio cerebral derecho, donde se encontraba el foco epileptógeno. Durante la desconexión del lóbulo frontal se observó una marcada disminución de potencia en las bandas de baja frecuencia y alfa en el lado derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Posteriormente, con la desconexión temporal, parietal, occipital, de ínsula y corpus callosum no hubo cambios en el espectrograma. A diferencia del espectrograma, la tendencia BIS no reflejó diferencias entre ambos hemisferios.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue extubada en el quirófano y trasladada a la sala de reanimación. No hubo diferencias en el examen neurológico entre el preoperatorio y el postoperatorio. Pudo ser dada de alta a la planta de hospitalización convencional a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin incidencias. Después de la cirugía no ha vuelto a presentar crisis y la valoración neuropsicológica posquirúrgica no presenta cambios respecto a la previa.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HF es una cirugía que suele realizarse en pacientes menores de 3 años de edad con epilepsia farmacorresistente y lesiones hemisféricas extensas, ya que pueden compensar déficits neurológicos que pueden ser causados por la desconexión de las comisuras y los grandes fascículos interlobulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Hay pocos estudios que evalúen los cambios en las funciones neurológicas de adultos intervenidos mediante una HF. En uno de ellos se evaluó el cociente de inteligencia de un grupo de adultos antes y después de la cirugía, y se objetivó una mejora de las funciones cognitivas y de la expresión del lenguaje verbal en la mayoría de ellos. Además, ninguno presentó empeoramiento postoperatorio. Sin embargo, el tamaño de la población era relativamente pequeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HF es un tratamiento alternativo de probada eficacia, con una tasa de desaparición de las crisis después de la cirugía de entre un 65 y un 100%. El resultado parece depender de la etiología de la lesión subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Las series de literatura más largas están constituidas mayoritariamente por pacientes pediátricos y muestran mejores resultados en pacientes con lesiones vasculares (67-100% libres de crisis después de la cirugía), o encefalitis de Rasmussen (65-100%), que en malformaciones corticales (60%). En las series publicadas, los pacientes con hemimegalencefalia muestran peores resultados (menor del 40%). No hay muchos datos sobre la eficacia y seguridad de esta intervención en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HF es una cirugía compleja y la causa más común de fallo quirúrgico es la desconexión incompleta. Aunque existe una alta probabilidad de que la ínsula esté implicada en la epilepsia intratable, la corteza insular no se elimina rutinariamente, debido al riesgo de lesión de las arterias principales, de la superficie insular y de estructuras profundas como los ganglios basales. Algunas publicaciones han sugerido que la electrocorticografía intraoperatoria podría ser aplicada con seguridad para dar un enfoque adaptado a la eliminación insular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectrograma aplica la transformación rápida de Fourier para convertir el EEG bruto en una pantalla comprimida en el tiempo y codificada por colores, también denominada espectrograma de color<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. No hay publicaciones sobre el uso del espectrograma en la HF. Sus aplicaciones clínicas incluyen la monitorización de la profundidad de sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, la detección de isquemia cerebral y la identificación de convulsiones. Durante la anestesia con propofol y remifentanilo, la monitorización bilateral del espectrograma nos permite detectar diferencias en el espectro de potencia entre ambos hemisferios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso el espectrograma ha mostrado mayor poder alfa en el lado afectado (derecho), lo que sugiere la ubicación del foco epileptógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estas diferencias estuvieron presentes hasta la desconexión frontal. La utilidad del espectrograma ha sido criticada debido a la alta variabilidad entre los pacientes y porque un solo indicador no es suficiente para medir la profundidad anestésica. Nuestro caso revela que un algoritmo complejo como la tendencia del BIS no pudo detectar diferencias entre ambos hemisferios, mientras que el espectrograma fue capaz de hacerlo. Con más experiencia, el espectrograma podría ser una herramienta adyuvante útil en la neuromonitorización intraoperatoria.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, una limitación del espectrograma es la localización del foco de epilepsia, debido a la ausencia de información de las áreas más alejadas de los electrodos. Por este motivo, el espectrograma no es útil en pacientes con desórdenes parietooccipitales. En caso de aparecer en otras localizaciones, el foco epileptógeno se puede registrar en el monitor como ASYM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestra paciente, el espectrograma fue útil porque el foco epileptógeno estaba en el área frontal.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este parámetro permite al anestesiólogo saber que, en futuras cirugías, la paciente no tendrá diferencias de espectrograma entre los dos hemisferios. Es aconsejable valorar la profundidad anestésica mediante la monitorización bilateral del BIS, para asegurar la conducción segura de la anestesia en pacientes que han tenido una HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto que los resultados del reporte de un caso deben tomarse con precaución, el espectrograma podría ser útil para guiar la ubicación del foco de epilepsia (especialmente si es frontal). Se necesitan más estudios para determinar si es útil para monitorizar la efectividad de la HF, según los cambios producidos en las diferentes fases quirúrgicas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores firmantes declaran que no tienen conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1124274" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058940" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1124275" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058939" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack382713" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-07-25" "fechaAceptado" => "2018-03-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1058940" "palabras" => array:3 [ 0 => "Espectrograma" 1 => "Índice biespectral bilateral" 2 => "Hemisferectomía funcional" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1058939" "palabras" => array:3 [ 0 => "Density spectral array" 1 => "Bilateral bispectral index" 2 => "Functional hemispherectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente adulta con epilepsia farmacorresistente secundaria a una inflamación extensa del hemisferio cerebral derecho, que fue programada para realizársele una hemisferectomía funcional. Se trata de una cirugía habitual en pediatría, pero con pocas publicaciones en pacientes adultos. Durante el intraoperatorio se utilizó el espectrograma perteneciente al sistema de monitorización VISTA<span class="elsevierStyleSup">TM</span> del índice biespectral bilateral (BIS). Se objetivó un aumento de potencia en las bandas de baja frecuencia (0,1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) y en las bandas alfa (8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) del hemisferio cerebral derecho, donde se encontraba el foco epileptógeno. Durante la desconexión del lóbulo frontal se observó una marcada disminución de potencia en dichas bandas, sin objetivarse cambios durante la desconexión de las otras áreas cerebrales. Pensamos que se necesitan más estudios para saber si el espectrograma puede ser una herramienta útil para monitorizar la efectividad de la hemisferectomía funcional.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of an adult patient with drug-resistant epilepsy caused by extensive inflammation in the right cerebral hemisphere. She was scheduled to undergo right functional hemispherectomy, which is common in pediatric surgery, but about which few studies have been published with respect to adult patients. During the intraoperative period, the density spectral array of the bilateral bispectral index (BIS) VISTA<span class="elsevierStyleSup">TM</span> monitoring system was used. We observed a power increase in low frequency (0.1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) and alpha bands (8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) in the right hemisphere, where the epileptogenic focus was. During disconnection from the frontal lobe, there was a marked decrease of power in low frequency and alpha bands on the right side, with no changes during disconnection from other areas of the brain. We think that further studies are needed to determine whether the density spectral array can be a useful tool for monitoring the effectiveness of functional hemispherectomy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1755 "Ancho" => 3176 "Tamanyo" => 572866 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Espectrograma de color durante el intraoperatorio de la hemisferectomía funcional. 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