Editorial
Umbrales transfusionales y transfusión de hematíes enfocada a la microcirculación
Transfusion thresholds and red blood cells transfusion focused on tissue oxygenation
a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Infanta Leonor, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
b Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM), Zaragoza, España
c Banco de Sangre y Tejidos de Navarra, Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, Pamplona, España
d Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea «Hemoterapia basada en sentido común», España
e Grupo Multidisciplinar para el Estudio y Manejo de la Anemia del Paciente Quirúrgico (www.awge.org), España
f Grupo idiPAZ de «Investigación en PBM», Madrid, España
g Department of Intensive Care, Erasme University Hospital (Université Libre de Bruxelles), Bruselas, Bélgica
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Una TSA razonable puede salvar vidas, pero como una moneda, tiene dos caras: la TSA puede traer riesgos transfusionales y, por lo tanto, contribuir a los resultados adversos de los pacientes en algunas situaciones. El problema es el equilibrio entre los riesgos de anemia y los riesgos de la transfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, un desafío al que muchos médicos se enfrentan con educación, información inadecuada o ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, por lo que resulta más fácil para el clínico decidir transfundir de acuerdo con protocolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esto subraya la necesidad de optimizar no solo los niveles de hemoglobina (Hb), sino también de mejorar la tolerancia a la anemia en cualquier entorno clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La relación entre la TSA y los resultados es mucho más que una simple relación binaria; además del volumen de productos sanguíneos transfundidos, la afección subyacente que conduce a la transfusión (por ejemplo, anemia y/o hemorragia) y las características del paciente influyen en el resultado. Mientras que el tratamiento de la anemia por transfusión de volúmenes limitados de hematíes puede ser beneficioso en algunas circunstancias, hay una gran zona gris en el medio donde algunos pacientes se beneficiarán de una transfusión, mientras que otros se verán negativamente afectos por la misma cantidad de transfusión.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ferraris et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> ilustraron esto en un análisis retrospectivo que incluyó casi medio millón de pacientes postoperatorios mostrando que, a diferencia de los pacientes de alto riesgo, los pacientes de bajo riesgo tenían un exceso entre 8 y 10 veces mayor de resultados adversos cuando recibían una TSA. Del mismo modo, Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> mostraron que los pacientes con oxigenación tisular anormal o índices microcirculatorios alterados antes de la transfusión tenían mejoría en estos índices tras la transfusión.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los umbrales de transfusión se pueden ver como el valor de Hb del cual se espera que, al realizar una transfusión de glóbulos rojos, los beneficios superarán el riesgo. Por el contrario, la tolerancia de un paciente a la anemia depende de la condición clínica y de la presencia de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hay dos condiciones en las que las transfusiones podrían ser menos restrictivas: la presencia de enfermedad arterial coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y la gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Este escenario clínico es frecuente tanto en cirugía cardíaca como no cardíaca, así como en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), especialmente con sepsis o problemas neurológicos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparación de los umbrales de transfusión predefinidos en cirugía cardíaca se ha estudiado ampliamente en los últimos años tras encontrar que la TSA en estos pacientes se asoció con una mayor duración de la estancia, mayor morbimortalidad y mayores costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Aunque es plausible que los pacientes con los peores resultados reciben la mayor cantidad de TSA, el ensayo <span class="elsevierStyleItalic">Transfusion Requirements In Cardiac Surgery</span> (TRICS) mostró que una estrategia restrictiva de TSA (Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl intraoperatoria o postoperatoriamente) no era inferior a una estrategia liberal (Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><9,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en el intra o postoperatorio o <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en la unidad de recuperación anestésica) para la mortalidad y la morbilidad, incluyendo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o nueva aparición de insuficiencia renal con diálisis en pacientes de riesgo moderado-alto sometidos a cirugía cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Curiosamente, un análisis de subgrupos basado en la edad mostró que en los pacientes de edad avanzada (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) el grupo de umbral restrictivo se asoció con un menor riesgo del resultado primario compuesto que el grupo de umbral liberal (OR: 0,70; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,54-0,89; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,004)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En un subestudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Transfusion Requirements After Cardiac Surgery</span> (TRACS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se encontraron resultados opuestos: una estrategia restrictiva de TSA se asoció de forma independiente con una tasa 2,5 veces mayor de shock cardiogénico en pacientes mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años; estos pacientes presentaron valores de Hb al final de la cirugía menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (9,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, probablemente insuficientes para cubrir las demandas fisiológicas de corazones patológicos en pacientes ancianos debido a la hipoxia tisular inducida por anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los resultados de TRICS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III también son diferentes de los publicados por Murphy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en 2011, en los que se encontró que un umbral de transfusión restrictivo (Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dl) comparado con un umbral de transfusión más liberal (Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><9,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) se asoció con una mayor mortalidad por todas las causas a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días (4,2% vs. 2,6%; HR; 1,64; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,00-2,67; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,045) en el postoperatorio de cirugía cardíaca no urgente, a pesar de la falta de diferencias significativas en el número de complicaciones globales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Functional Outcomes in Cardiovascular patients Undergoing Surgical repair of hip fracture</span> (FOCUS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se diseñó para comparar una estrategia de transfusión restrictiva vs. liberal en pacientes anémicos (Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en el reclutamiento) relativamente viejos (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) que tenían antecedentes o factores de riesgo de cardiopatía isquémica y que se sometieron a una reparación quirúrgica de fractura de cadera; en el grupo de estrategia liberal se administraron TSA para restablecer y mantener un nivel de Hb superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. En el grupo de estrategia restrictiva se administraron transfusiones cuando la Hb era <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. La transfusión para los síntomas de anemia (dolor de pecho considerado de origen cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva y taquicardia inexplicada o hipotensión que no responde a líquidos) fue permitida en ambos grupos, por lo que las transfusiones fueron comúnmente indicadas por estos síntomas en el grupo restrictivo (14% vs. 5%). No hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas de mortalidad a 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. En el grupo restrictivo, el 59% de los pacientes no recibió una transfusión, frente al 97% de los pacientes en el grupo liberal. Este ensayo FOCUS sugiere que es razonable suspender la transfusión en ausencia de síntomas de anemia o un descenso en el nivel de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl en una población que no está muy enferma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Docherty et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> realizaron una revisión sistemática para tratar específicamente los resultados clínicos de pacientes en cirugía no cardíaca con enfermedad cardiovascular manejada con transfusiones restrictivas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) o liberales. El grupo de transfusión restrictiva evidenció una tendencia al aumento de la mortalidad a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días (RR: 0,96; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,58-1,59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,87), así como una mayor incidencia de síndrome coronario agudo (RR: 1,78; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,18-2,70; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), en comparación con el grupo transfusional más liberal. Del mismo modo, De Almeida et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> encontraron que, en el período postoperatorio de cirugía mayor por cáncer, un umbral transfusional restrictivo se asoció con un aumento en la mortalidad y complicaciones graves en comparación con un umbral transfusional más liberal (19,6 vs. 35,6%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0012), apoyando la noción de que en este grupo de pacientes un umbral de transfusión restrictivo no es adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los múltiples ensayos clínicos y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7,15</span></a> que compararon dos umbrales de transfusión predefinidos, parecería preferible individualizar la decisión de transfundir integrando factores clínicos fisiológicos e individuales con la concentración de Hb, evitando el uso de un valor de laboratorio simple como una indicación de transfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se esperan avances en el desarrollo y la validación de marcadores fisiológicos accesibles, prácticos y confiables para guiar las TSA. La espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) es una técnica no invasiva que utiliza las propiedades de absorción diferencial de la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina para medir el estado de oxigenación tisular que se había utilizado previamente para evaluar la influencia en la respuesta de oxigenación tisular producida por la edad de almacenamiento de los hematíes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En 2017 Leal-Noval et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> fueron los primeros en explorar en un ensayo controlado aleatorizado la utilidad de la saturación de oxígeno cerebral regional (rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) medida por NIRS en comparación con los umbrales de Hb predefinidos para guiar la TSA en pacientes adultos neurocríticos que tenían anemia moderada (valores de Hb entre 7 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a TSA guiada por Hb (para mantener niveles de Hb entre 8,5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) o TSA por rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. (para mantener frente rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60%. La introducción de una medición de rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el protocolo de transfusión dio como resultado un número reducido de unidades transfundidas de concentrados de hematíes (CH) por paciente (diferencia de medias, 0,51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: −1,008 a −0,002]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04), pero no redujo las tasas de TSA. En el grupo rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, la TSA se asoció con un aumento en la Hb (77±4 a 88,7 ±7 g/dL) paralelamente a un aumento en los valores de rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (55±4 a 58±4%), sugiriendo una relación directa entre la transfusión de hematíes y rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, aunque no en la misma proporción. Habría sido interesante saber si este aumento ocurrió en todos los pacientes, si fue homogéneo en todos los pacientes, si se mantuvo en el tiempo y si fue influenciado por la edad y el volumen de los CH transfundidos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusión de pacientes con un rango de Hb tan amplio (de 7,1 a 9,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) hace que estos pacientes no sean comparables, ya que los pacientes con Hb cercana a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl tienen casi un 40% más de masa de eritrocitos. Presumiblemente, el bajo número de pacientes incluidos impidió un análisis de subgrupos basado en el nivel de Hb en el momento de la inclusión. Además, habría sido interesante informar los valores de rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el grupo guiado por Hb para saber si la TSA en pacientes con valores de rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayores que los establecidos en el grupo de intervención se asociaron o no con aumentos en la rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hubo diferencias en la mortalidad o la estancia hospitalaria entre las dos estrategias de transfusión (el estudio tenía poco poder para este resultado), y a pesar de las muchas limitaciones, Leal-Noval et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> apuntan directamente a la oxigenación tisular, objetivo final de la TSA, y presentan alternativas fisiológicas que podrían complementar o reemplazar los umbrales arbitrarios de valores de Hb para guiar las transfusiones de hematíes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Blood transfusion and adverse surgical outcomes: The good and the bad" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "V.A. 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