Carta al Director
Réplica a la carta al editor «Técnica de la anestesia y calidad de recuperación después de la colecistectomía laparoscópica ¿caso cerrado?»
Response to the letter to the editor «Anesthesia technique and quality of recovery after laparoscopic cholecystectomy: Case closed?»
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En relación a la observación en el uso de remifentanilo y la dosis utilizada, en el texto se indica que la dosis administrada se mantuvo a lo largo de la intervención entre 0,05 y 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min. Esta dosis se ajustó en función de los parámetros hemodinámicos con el objetivo de mantenerlos en torno a un 20% en relación a los valores basales del paciente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como bien refiere en sus comentarios, la utilización de remifentanilo, puede asociarse con la aparición de tolerancia aguda e hiperalgesia, siendo ambos conceptos farmacológicamente diferentes. La tolerancia aguda se caracteriza por una disminución en la eficacia del fármaco o desensibilización a los opioides y se puede contrarrestar aumentando la dosis del fármaco, esta hiperalgesia puede aparecer tras unas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de infusión continua de remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperalgesia, por otro lado, es un estado de sensibilización nociceptiva que según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, se define como un «aumento del dolor provocado por un estímulo que normalmente causa dolor», y no está restringido al uso de opiáceos, si no también, al trauma e inflamación tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En esta circunstancia no se puede contrarrestar aumentando la dosis del fármaco, ya que esto puede empeorarlo. El concepto de hiperalgesia inducida por opiáceos está bien definida en estudios animales, pero sin embargo, no existe una definición ampliamente aceptada en humanos. Esta hiperalgesia se caracterizaría por un aumento paradójico del dolor asociado con hiperalgesia y alodinia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación a nuestros datos no se aprecia la ocurrencia de ninguno de los fenómenos puesto que el dolor registrado en el postoperatorio mostró un ENV en torno a 3,5 de media (IC 95%: 3-4) (véase tabla 5 del original)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y la dosis requerida de opiáceos en la URPA fue de 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg (IC 95%: 3-12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) (véase tabla 4 del original)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otro lado, nuestros pacientes habían recibido durante la cirugía AINE, que junto a otros agentes como ketamina, sulfato de magnesio, amantadina y gabapentinoides entre otros, modulan el fenómeno de hiperalgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Si bien no existen unos límites estrictos que relacionan la dosis de remifentanilo con la tolerancia aguda y con la hiperalgesia, se acepta que una administración mayor de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min puede favorecer la tolerancia aguda, y que la utilización de la dosis de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min de remifentanilo puede inducir hiperalgesia. Finalmente, ambos fenómenos se relacionan con perfusiones prolongadas de remifentanilo, no siendo aplicables a nuestros tiempos quirúrgicos que se situaron en torno a una hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la variabilidad en el registro del dolor por las enfermeras, descrito por algunos autores, en nuestra unidad y como parte de mejora en los programas de calidad no solo en cirugía ambulatoria, si no en todo el ámbito hospitalario el registro del dolor postoperatorio es actualmente un objetivo prioritario. Suponemos que el registro del mismo posiblemente fue apropiado, aunque no podemos probarlo puesto que no hubo un registro simultáneo realizado por un anestesiólogo. Indirectamente podemos evaluar en qué casos la intensidad del dolor fue elevada, mediante el porcentaje de pacientes que recibieron opiáceos en el postoperatorio, un 14%, destacando las dosis bajas empleadas, tal y como se refleja en el estudio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, estamos de acuerdo en que los pacientes que reciben más opiáceos refieren menor puntuación en las escalas de calidad de recuperación. En relación a ello, tal y como refleja la tabla 6 del original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, el grupo de propofol recibió menos dosis de fentanilo total, tanto en quirófano como en URPA: 113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38 vs. 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg y mostró unos parámetros de recuperación ligeramente superiores: 137<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 vs. 136<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15, aunque sin significación estadística, ni clínica. Por tanto, nuestros datos son concordantes con la relación entre la dosis total de opiáceos y la calidad de recuperación, aunque las diferencias tan mínimas entre ambos grupos hace difícil poder establecer conclusiones definitivas al respecto con los datos del estudio mostrado.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido financiado por el Departamento de Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Desflurane versus propofol in post-operative quality of recovery of patients undergoing day laparoscopic cholecystectomy. 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| 2023 Marzo | 3 | 2 | 5 |
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