Original
Estudio radiológico para evaluar la difusión de dos volúmenes (10 vs. 20ml) de contraste radiopaco en el bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la línea medio axilar (BRILMA) en un modelo experimental porcino
Radiological study to evaluate the spreading of two volumes (10 vs. 20ml) of radiological contrast in the block of cutaneous branches of intercostal nerves in medial axillary line (BRILMA) in a porcine experimental model
O. Varelaa,
, A. Melonea, R. López-Menchacaa, R. Sevillaa, D. Callejoa, S. López-Álvarezb, A. Román Fernándezc, S. Garcíaa, I. Mantillaa, M. Zaballosa,d
Autor para correspondencia
a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), A Coruña, España
c Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Complejo Hospitalario Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo, España
d Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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Intercost: músculos intercostales externo; M. Serr: músculo serrato anterior.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*: contraste radiopaco depositado entre la fascia del músculo serrato anterior y la fascia del músculo intercostal externo. Las flechas señalan el trayecto de la aguja.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducción de la ultrasonografía como herramienta de trabajo de los anestesiólogos, junto con el interés en buscar técnicas anestésico-analgésicas que permitan una rápida recuperación y una óptima analgesia para la cirugía de la mama, han facilitado el desarrollo de nuevos bloqueos interfasciales de la pared torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este interés se ha traducido en la descripción de los bloqueos interpectorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2-6</span></a> (Pec<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y Pec<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II), el bloqueo del plano serrato-intercostal (BRILMA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>, el bloqueo de las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales (BRCA), el bloqueo del plano del serrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, el bloqueo del erector de la espina (ESP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y el bloqueo romboidal-intercostal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos bloqueos se caracterizan por una corta curva de aprendizaje, mostrando seguridad y eficacia cuando se seleccionan correctamente para la cirugía que se vaya a realizar. A pesar del número limitado de estudios, se consideran como una estrategia analgésica eficaz para procedimientos sobre la mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, la axila, la pared torácica anterior y costillas e, incluso, la pared abdominal superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La analgesia que se obtiene con estos bloqueos es duradera (de 750 a 840<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por todas estas cualidades se están convirtiendo en una alternativa a los bloqueos centrales (epidural, paravertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9,15-17</span></a>).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en los bloqueos previamente mencionados, desconocemos cuál es la extensión real del anestésico local en los diferentes espacios interfasciales. En relación con el bloqueo BRILMA, estudios previos han evaluado su eficacia analgésica y la técnica de realización, no obstante, la información referente a la extensión anatómica del anestésico tras su inyección es muy limitada.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue comparar la distribución de dos volúmenes (10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) de contraste radiopaco tras realizar un bloqueo de las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales en la línea medio axilar (BRILMA) bilateral, en un modelo porcino vivo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de investigación fue aprobado por el comité de ética animal del Hospital Universitario Gregorio Marañón (referencia PROEX 260/16) y se siguieron todas las recomendaciones comunitarias y nacionales vigentes para el cuidado de animales de experimentación.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realizó en 10 cerdos de la raza Large White. Todos los animales fueron premedicados con ketamina (Ketolar, PFIZER GEP S.L.) en dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. La inducción anestésica se llevó a cabo con tiopental sódico (Tiobarbital Braun, B. Braun medical SA), en dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg a través de una vena periférica del pabellón auricular. Posteriormente, se realizó la intubación orotraqueal del animal con la ayuda de un laringoscopio de pala recta sin la utilización de relajantes musculares. Los animales fueron sometidos a ventilación mecánica con oxígeno al 100% y el volumen minuto se ajustó para mantener una presión parcial arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado de alrededor de 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (Heinen & Löwenstein Máquina Anestesia Leon, Direx SL, Alemania). Durante el procedimiento se infundió una solución de suero salino al 0,9%, en dosis de 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h como fluidoterapia basal. El mantenimiento anestésico fue realizado con sevoflurano al 2,6%, que representa 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CAM para el modelo animal utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Se monitorizó la saturación periférica de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado y se registró el electrocardiograma (LABSYSTEM, polígrafo LABSYSTEM PRO 40 canales [BARD<span class="elsevierStyleSup">®</span> LS8900 Workstation]). Se monitorizó la presión arterial de forma invasiva mediante canalización ecoguiada de la arteria femoral (Vivid S5-GE Healthcare, Wauwatosa, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) para registro hemodinámico y realización de gasometrías arteriales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la instrumentalización y monitorización del animal, y en posición de decúbito supino, se realizó el bloqueo BRILMA bilateral ecoguiado, utilizándose para ello una sonda lineal (6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mHz). La punción se realizó a una distancia de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la sonda, en plano, con aguja ecogénica (22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Stimuplex B. Braun<span class="elsevierStyleSup">®</span>) a la altura de la primera mamila del animal, en la línea axilar media y con una dirección caudo-craneal, visualizándose en todo momento: la pleura, las costillas 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span>, los músculos intercostales, el músculo serrato anterior y el tejido celular subcutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la difusión del contraste radiopaco iopamidol (iopamiro 370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml, Bracco Imaging S.P.A.) en el espacio interfascial entre el músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo, se administraron dos volúmenes diferentes en cada hemitórax: 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste en el hemitórax izquierdo del animal y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en el lado derecho. El bloqueo fue realizado siempre por el mismo operador; la velocidad de inyección del contraste fue constante de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/s, llevada a cabo por otro investigador que cronometró el tiempo de inyección. Se evaluó la difusión del contraste con visión fluoroscópica, que se grabó para su análisis posterior. El análisis de la difusión del contraste fue evaluado por 3 investigadores de forma independiente. Se consideró difusión de un espacio intercostal la presencia de contraste radiopaco entre el borde inferior de la costilla superior y el borde superior de la costilla inferior.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS versión 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.). Los resultados se expresan como media y desviación estándar. Se utilizó el test de correlación de Spearman para evaluar la relación volumen/difusión radiológica. Para la significación estadística se consideró un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cálculo del tamaño muestral</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en un contraste bilateral, se precisaban 7 bloqueos en cada hemitórax para detectar una diferencia igual o superior a 0,7 espacios entre ambos hemitórax. Para compensar pérdidas de seguimiento, se incrementó a 10 bloqueos en cada hemitórax.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron 20 bloqueos, 10 en cada hemitórax. Hubo 2 animales en los que tras la administración de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml no fue posible grabar adecuadamente la distribución del contraste por inadecuada calidad de la imagen, siendo excluidos del análisis estadístico.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la realización del estudio todos los animales mantuvieron estabilidad hemodinámica sin alteraciones ventilatorias y la inyección del contraste no produjo ningún cambio que merezca ser reseñado.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 18 casos incluidos y evaluados correctamente, como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, se observó que la administración de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml se asoció con una difusión media de 2,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,31 (IC 95%: 2,01-2,54) espacios intercostales y el volumen de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, con una difusión de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,25 (IC 95%: 2,81-3,18) espacios intercostales. Hubo una correlación estadísticamente significativa entre el volumen inyectado y la difusión del contraste (coeficiente de correlación de Spearman de 0,81; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal hallazgo del presente estudio ha sido que la extensión del contraste radiológico en la realización del bloqueo BRILMA en el modelo porcino desarrollado ha sido proporcional al volumen inyectado, pero sin guardar una relación 1:1, es decir, duplicar el volumen ha supuesto un incremento del 31% de los segmentos bloqueados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, el grado de extensión de los bloqueos interfasciales de la pared torácica en relación con el volumen administrado es un aspecto escasamente evaluado. Estudios previos han analizado, tanto en modelos en voluntarios sanos como en estudios en cadáveres, la extensión del bloqueo interfascial, pero con objetivos diferentes.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Blanco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> compararon la distribución anatómica, mediante estudio con resonancia magnética nuclear, del bloqueo en el plano del serrato superficial versus el bloqueo profundo, inyectando 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de levobupivacaína al 0,125%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de gadolinio en 4 voluntarios sanos. Los autores mostraron que el bloqueo superficial se seguía de una distribución más posterior. Así mismo, la distribución del área de parestesias en el bloqueo superficial fue desde T2, en los 4 pacientes y en todos los planos, hasta una media de T8-9, aunque hubo variación en cuanto a las parestesias observadas en los planos anterior, lateral y posterior. En el bloqueo profundo la distribución también se extendió desde T2 en todos los pacientes y en todos los planos, aunque la distribución caudal fue menor, en especial cuando se evaluaron las parestesias en el plano anterior, donde llegó hasta T5-T6. Cabe destacar que, considerando el peso de sus pacientes, el volumen que se administró fue desde 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml hasta 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Teniendo presente las diferencias del modelo de estudio —humanos en el descrito por Blanco et al., frente al modelo porcino utilizado en nuestra investigación— podemos justificar que las discrepancias entre ambos estudios en la extensión del bloqueo pueden deberse, entre otras razones, al diferente volumen inyectado. Así mismo, los objetivos planteados fueron diferentes, ya que nosotros queríamos evaluar la diferencia de la distribución de dos volúmenes, y Blanco et al. analizaron la difusión metamérica de dos bloqueos del plano serrato, con el mismo volumen de anestésico local.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> evaluaron la difusión de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino fisiológico, 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire en 7 cadáveres a los que se les realizó un bloqueo en el plano del serrato anterior. Los autores constataron mediante evaluación ecográfica una distribución cefálica inferior a la del estudio de Blanco et al., siendo hasta el segmento T3 y T4. Los autores proponen que las diferencias en la extensión pueden deberse a que la evaluación del bloqueo por la clínica presentada por el paciente con dermatomas bloqueados puede ser superior a la evaluación de la extensión del bloqueo por ecografía. Otras consideraciones que pueden justificar las diferencias con nuestros hallazgos se refieren al diferente volumen inyectado, a ser un modelo en cadáver versus un estudio in vivo, a la técnica de inyección, a la velocidad de administración y a la aguja empleada, entre otras. En nuestro estudio, en comparación con el de Daga et al., hemos utilizado un volumen inferior en ambos bloqueos, manteniendo constantes otros factores como el tipo de aguja, la velocidad de inyección y la técnica de realización. La difusión también ha sido menor, lo que concuerda con el menor volumen administrado. Otras consideraciones como la composición del líquido administrado (suero salino vs. contraste iodado hidrosoluble) podrían haber influido en las diferencias observadas.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> compararon la difusión de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de azul de metileno (para evaluar la difusión superior) y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de látex en el hemitórax contralateral (para evaluar la difusión inferior), respectivamente, tras realizar un bloqueo del plano del serrato anterior en 6 cadáveres embalsamados. Observaron que en todos los casos las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales contenían colorante, pero solo encontraron azul de metileno en los nervios intercostales en 3 ocasiones. Sin embargo, los autores no describieron la extensión anatómica en sentido cráneo-caudal, por lo tanto, no podemos comparar sus resultados con los nuestros.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alfaro de la Torre et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> evaluaron en 34 pacientes la extensión anatómica de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anestésico local tras realizar un bloqueo del plano serrato-intercostal con abordaje anterior, observando una extensión metamérica desde T1 a T3. En 5 de estas pacientes realizaron una resonancia magnética, donde vieron captación axilar en todas ellas. En este mismo estudio, analizaron la propagación axilar de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de azul de metileno tras la realización de un bloqueo serrato intercostal con abordaje anterior en 9 cadáveres embalsamados. Realizaron disección anatómica y observaron, en todos ellos, la presencia de azul de metileno a nivel axilar. Si bien el abordaje fue diferente al de nuestro estudio, así como las diferencias en el modelo de experimentación, la difusión metamérica de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anestésico local de 3 espacios se correspondería con nuestros hallazgos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica, los bloqueos interfasciales se asocian a la administración de importantes volúmenes de anestésico local con el objetivo de conseguir un «gran bolus» de fármaco en un plano donde existe relativamente escasa vascularización. Los estudios clínicos en los bloqueos interfasciales torácicos utilizan en general un volumen de anestésico local que varía entre 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7,13,18-21</span></a>. Cuando consideramos una determinada técnica anestésica que implica la administración de anestésicos locales, lo que pretendemos es conseguir una analgesia eficaz para el procedimiento que se va a realizar, pero también limitar la toxicidad relacionada con la administración de una dosis excesiva de anestésico local. En este sentido, estudios como el que hemos realizado contribuyen a mejorar el conocimiento de estos bloqueos relativamente novedosos, permitiendo ampliar lagunas existentes relacionadas con los bloqueos interfasciales torácicos.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Limitaciones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la anatomía de la pared torácica del cerdo es muy similar a la humana, la extrapolación de los resultados de un modelo porcino a la práctica clínica en humanos debe considerase con prudencia. Otra limitación se relaciona con la técnica de bloqueo realizada en nuestro estudio, mediante punción única, inyectando todo el volumen en el mismo punto. Típicamente en la práctica clínica habitual en humanos se realizan recolocaciones sucesivas de la punta de la aguja para así favorecer una mayor difusión craneal del anestésico local hasta espacios intercostales superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Desconocemos si la realización de la técnica con movilización de la aguja hubiera resultado en una mayor extensión del bloqueo. Finalmente, también ignoramos si existen diferencias relevantes en cuanto a la difusión de un volumen de contraste radiológico versus un volumen idéntico de anestésico local, aunque consideramos que estas diferencias, si existiesen, deberían no ser relevantes por la naturaleza hidrosoluble del contraste empleado. Por otro lado, la solución inyectada es idéntica en ambos hemitórax, por lo que la diferencia observada entre la difusión en los dos lados muestra su dependencia en el diferente volumen inyectado y no en la naturaleza del mismo.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumiendo las limitaciones inherentes de la investigación animal, los resultados de nuestro estudio muestran una correlación estadísticamente significativa entre el volumen inyectado y la extensión del contraste, pero sin guardar una relación 1:1. Duplicar el volumen solo ha supuesto un incremento del 31% de los segmentos bloqueados. Trasladar estos hallazgos a la práctica clínica tendría importantes repercusiones, pues nos permitiría alcanzar los mismos resultados con volúmenes menores de anestésico local, lo que aportaría mayor seguridad en la práctica de estos bloqueos al disminuir el riesgo de toxicidad.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiación</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III, convocatoria 2015.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con los contenidos del presente manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1124260" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058925" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1124259" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058924" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cálculo del tamaño muestral" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Limitaciones" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-12-04" "fechaAceptado" => "2018-05-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1058925" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bloqueos interfasciales torácicos" 1 => "Bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la línea medio axilar" 2 => "Dispersión del anestésico local" 3 => "Bloqueos de mama" 4 => "Anestesia regional" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1058924" "palabras" => array:5 [ 0 => "Interfascial blocks of the thoracic wall" 1 => "Block of cutaneous branches of intercostal nerves in medial axillary line" 2 => "Extension of the local anaesthetic" 3 => "Blocks in breast surgery" 4 => "Regional anaesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los bloqueos interfasciales de la pared torácica se están desarrollando como alternativa a los bloqueos centrales en la cirugía de mama. Sin embargo, existen escasos estudios que hayan evaluado la extensión anatómica del anestésico local. Nuestro objetivo fue analizar, mediante fluoroscopia, la difusión de dos volúmenes (10 vs. 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) de contraste radiopaco (iopamidol) en el bloqueo del plano serrato-intercostal (BRILMA) en un modelo experimental porcino.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se seleccionaron 10 cerdos de la raza Large-White a los que se realizó un bloqueo BRILMA ecoguiado bilateral, administrando 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de iopamidol en hemitórax izquierdo y derecho, respectivamente. La difusión del contraste se analizó por fluoroscopia. 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La administración de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste se asoció con una difusión media de 2,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,31 espacios (IC 95%: 2,01-2,54), mientras que la administración de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml mostró una difusión de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,25 espacios (IC 95%: 2,81-3,18). 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Estos hallazgos, si se corroboran en la práctica clínica, permitirían un ajuste más preciso en el volumen de anestésico administrado.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Interfascial blocks of the thoracic wall are being developed as an alternative to central blocks in breast surgery. However, there are few studies that have evaluated the anatomical extension of the local anaesthetic. The objective of this study was to analyse, using fluoroscopy, the spreading of two volumes (10 vs. 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) of radiological contrast in the serratus-intercostal plane block in an experimental pig model.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ten Large-White breed pigs were selected to have a bilateral ultrasound serratus-intercostal plane block performed, with the administering of 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml and 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of iopamidol in the right and left hemithorax, respectively. The spreading of contrast was analysed by fluoroscopy. The Spearman test correlation was used to evaluate the relationship between the administered volume and radiological spreading. A value of <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.05 was considered significant.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Twenty anaesthetic blocks were performed, being able to analyse 18 of them. The administration of 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of contrast was associated with a mean spreading of 2.28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.31 (95% CI; 2.01-2.54) intercostal spaces, while the administration of 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml showed a spreading of 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.25 (95% CI; 2.81-3.18) intercostal spaces. There was a significant correlation between the injected volume and the spreading of the contrast (Spearman correlation coefficient of 0.81; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.0001).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The results showed a spreading of volume subject to the serratus-intercostal plane block, although not maintaining a 1:1 ratio. Doubling the volume increased the blocked segments by 31%. These findings, if corroborated in the clinical practice, would allow a more precise adjustment in the anaesthetic volume administered.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1174 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 192672 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica de la pared lateral del tórax del cerdo.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C: costillas 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span>; M. Intercost: músculos intercostales externo; M. Serr: músculo serrato anterior.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*: contraste radiopaco depositado entre la fascia del músculo serrato anterior y la fascia del músculo intercostal externo. Las flechas señalan el trayecto de la aguja.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 638 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 88726 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen radiológica de la administración de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste yodado (hemitórax izquierdo) y de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (hemitórax derecho). 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