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Imágenes ultrasonográficas de vía aérea superior tras la inserción de mascarilla laríngea: estudio descriptivo y utilidad clínica
Descriptive study of ultrasound images of the upper airway obtained after insertion of laryngeal mask
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(A) The oesophagus (ESO) is correctly located behind the trachea (TRA). (B) Rotation of the transducer in the cranial direction. The anechoic shadow of the cuff of the laryngeal airway compresses the oesophagus and prevents visualisation. CA, internal carotid artery; ESO, oesophagus; TC, thyroid cartilage; TG, thyroid gland; TRA, trachea; YI, internal jugular vein.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.A. Pérez-Herrero, O. de la Varga, M. Flores, J. Sánchez-Ruano, M. Otero, F. Buisán" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.A." "apellidos" => "Pérez-Herrero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "de la Varga" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Flores" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Sánchez-Ruano" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Otero" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "F." 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Intercost: músculos intercostales externo; M. Serr: músculo serrato anterior.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*: contraste radiopaco depositado entre la fascia del músculo serrato anterior y la fascia del músculo intercostal externo. Las flechas señalan el trayecto de la aguja.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "O. Varela, A. Melone, R. López-Menchaca, R. Sevilla, D. Callejo, S. López-Álvarez, A. Román Fernández, S. García, I. Mantilla, M. Zaballos" "autores" => array:10 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Varela" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Melone" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "López-Menchaca" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Sevilla" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Callejo" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "López-Álvarez" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Tanto la punta de la mascarilla <span class="elsevierStyleItalic">(cuff)</span> como el esófago (ESO) se visualizan en el mismo plano.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la vía aérea es una de las habilidades más importantes que debemos dominar como anestesiólogos, pues cerca del 64% de las muertes relacionadas con anestesia se deben a dificultades para garantizar su permeabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los dispositivos supraglóticos han demostrado eficacia para mantener la oxigenación, presentando numerosas ventajas frente a la intubación traqueal (buena relación costo-efectividad, sin necesidad de relajación muscular y sin las complicaciones de la laringoscopia); por lo que han ido ganando terreno hasta ser considerados de elección en la mayoría de intervenciones que se realizan bajo anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección del tipo y tamaño de dispositivo debe hacerse teniendo en cuenta numerosos factores, como peso, sexo, facilidad de inserción, eficacia de sellado, evitando la interferencia con el campo quirúrgico y la morbilidad sobre la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la práctica clínica habitual, la posición de la mascarilla se suele confirmar mediante signos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>; y recientemente se han utilizado la fibrobroncoscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> y la ecografía de la vía aérea superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> para esa indicación.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ultrasonido es una herramienta portátil, no invasiva, de fácil manejo, dinámica, con altas tasas de sensibilidad, que no presenta las contraindicaciones de la radiación ionizante. En el manejo de la vía aérea se recomienda para confirmar la posición correcta del tubo traqueal en caso de no disponibilidad de capnografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. También se ha usado en la predicción de intubación difícil, en la elección del tamaño del tubo orotraqueal teniendo en cuenta medidas objetivas, en la localización de la membrana cricotiroidea, en la selección del momento óptimo de extubación, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Clásicamente, se consideraba que la visualización de los dispositivos supraglóticos no era posible, salvo que se rellenara el manguito de líquido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, publicaciones recientes han demostrado su visualización ecográfica, lo que podría ser de gran ayuda en la clínica para comprobar de forma objetiva la correcta colocación de la mascarilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10,15</span></a> sin necesidad de movilización de la misma, evitando las complicaciones secundarias a esta maniobra «a ciegas».</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue evaluar la utilidad clínica de la ecografía de la vía aérea superior en la valoración de la correcta colocación de la mascarilla laríngea Ambu<span class="elsevierStyleSup">®</span>AuraGain<span class="elsevierStyleSup">TM</span>. Como objetivos específicos nos propusimos describir las imágenes ultrasonográficas objetivadas tras la inserción de la mascarilla laríngea (comparándolas con las obtenidas en los mismos planos ecográficos antes de su colocación y después de su retirada), comprobar la ausencia de fugas en la vía aérea y la correcta colocación del dispositivo, así como la presencia de cambios anatómicos o edema tras su inserción. También intentamos buscar correlación entre los distintos parámetros estudiados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional prospectivo aprobado por el Comité de Ética del hospital, con código PI 17-634. Se analizaron datos de pacientes programados para cirugía abdominal abierta bajo anestesia general, que previamente hubieran aceptado y firmado el documento específico de consentimiento informado de entrada en el estudio, en el periodo de tiempo comprendido entre el 27 de febrero y el 31 de marzo de 2017. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 años, índice de masa corporal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25, cirugía programada abdominal bajo anestesia general e inserción de mascarilla laríngea, estado físico ASA I-III y aceptación y firma del documento de consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: antecedentes o criterios clínicos de vía aérea difícil (distancia tiromentoniana y test de Mallampati), antecedentes de cirugía del cuello, contraindicación para la utilización de dispositivos supraglóticos (masas laríngeas, reflujo gastroesofágico), rechazo a entrar en el estudio o no cumplir los criterios de inclusión.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta una población diana de 40 pacientes (cirugía abdominal bajo anestesia general e inserción de mascarilla laríngea en el mes anterior), y para una confianza del 95%, estimando que el porcentaje de colocación óptima es del 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15%, se necesitaría una muestra mínima de 27 pacientes. Previendo una tasa de pérdida de casos del 10%, se recogieron 30 pacientes válidos para el estudio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, se colocaba al paciente en decúbito supino para proceder a escanear la vía aérea superior. Se utilizó un transductor lineal de alta frecuencia 6-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz y un ecógrafo Siemens Acuson P300. Para el desarrollo del escaneo siempre se seguía la misma sistemática: en primer lugar se situaba el eje longitudinal del transductor perpendicular a la columna vertebral cervical (corte transversal) y seguidamente se giraba la sonda en sentido cráneo-caudal, para localizar estructuras faringolaríngeas, y recoger imágenes estáticas a cuatro niveles: suprahioideo, cartílago tiroides, cricoides y primeros anillos traqueales; en un segundo tiempo se situó el eje longitudinal de la sonda en la línea media cervical anterior y, finalmente, en los ejes parasagitales, colocando la sonda inmediatamente anterior al fascículo esternal del músculo esternocleidomastoideo derecho e izquierdo. El estudio ecográfico se efectuó en tres momentos: en la sala de preanestesia; en quirófano, tras la inducción anestésica e inserción de la mascarilla laríngea, antes de la incisión quirúrgica; y finalmente, ya en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), con el paciente despierto y una vez extraída la mascarilla, unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de finalizar la intervención.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos el procedimiento anestésico fue el mismo. Se canalizó una vía venosa periférica y se monitorizó a los pacientes de forma estándar con electrocardiograma, presión arterial no invasiva, temperatura axilar y saturación periférica de oxígeno. Ningún paciente recibió premedicación. La inducción anestésica se realizó con propofol (2-2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) intravenoso. El nivel de hipnosis se consiguió empleando un sistema de TCI <span class="elsevierStyleItalic">(Target Controlled Infusión)</span> con propofol a sitio-efecto de 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml mediante bomba de infusión Braun Perfusor<span class="elsevierStyleSup">®</span> siguiendo el modelo farmacológico de Schnider, para alcanzar valores PSI (<span class="elsevierStyleItalic">Patient State Index</span>) de 30-40 de Sedline<span class="elsevierStyleSup">®</span>Masimo<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permeabilidad de la vía aérea se aseguraba con mascarilla laríngea Ambu<span class="elsevierStyleSup">®</span>Auragain<span class="elsevierStyleSup">TM</span> de tamaño ajustado al peso y sexo del paciente, utilizando el número 4 para pacientes femeninos y el 5 para los masculinos, salvo pacientes con peso por debajo del percentil 50. La técnica de inserción de la mascarilla empezaba con la preparación (deshinchado en su totalidad y lubricación de la parte posterior del manguito con lubricante hidrosoluble Sulki<span class="elsevierStyleSup">®</span>), y colocación del paciente en decúbito supino con la cabeza en posición de olfateo (extensión de cabeza y flexión cervical). Una vez que se alcanzaba una profundidad anestésica adecuada (valores de 30-40 de PSI [Sedline<span class="elsevierStyleSup">®</span>Masimo<span class="elsevierStyleSup">®</span>]), un anestesiólogo experto (más de 600 colocaciones exitosas) insertaba la mascarilla laríngea, sujetando el tubo aéreo con los dedos segundo y tercero en posición craneal y el primer dedo en posición caudal de la mano derecha, hasta colocar la punta del manguito, comprobando visualmente su adaptación al paladar, para seguir la curva palatofaríngea hasta notar una resistencia. Una vez colocada, se insuflaban bolos progresivos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de aire para inflar el manguito, hasta conseguir un test de fuga negativo o una presión del manguito no mayor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Una vez confirmada la colocación de la mascarilla (expansión bilateral y auscultación torácica simétricas, la capnografía con forma cuadrada y ausencia de insuflación gástrica), se iniciaba la ventilación mecánica controlada por volumen corriente (Vt) de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, y frecuencia de 12-16 respiraciones por minuto, y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,6 para mantener un valor de dióxido carbónico al final de la espiración (EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) dentro de la normalidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de necesitar relajación muscular para facilitar la técnica quirúrgica se utilizaba rocuronio a dosis de 0,3-0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h, que era revertido, una vez finalizada la intervención, con sugammadex a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. Para la analgesia postoperatoria se administraba paracetamol (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g) y, como antiemético, ondansetrón (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de finalizar la intervención. Todas estas medicaciones se administraban por vía intravenosa. Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, y después de retirar la mascarilla laríngea, los pacientes fueron trasladados a la URPA, donde se repetía el escaneo ecográfico.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos recogidos fueron los de la filiación del paciente (sexo, edad, peso, altura), el tamaño de la mascarilla laríngea utilizada, la presencia de fuga en el respirador <span class="elsevierStyleItalic">Datex Aestiva 7100</span> GE Healthcare, Cheshire, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU., a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, la evaluación de la correcta colocación de la mascarilla y mediciones anteroposteriores de estructuras de la vía aérea superior. La presencia de fuga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se comprobaba al inicio de la intervención tras cerrar la válvula espiratoria de circuito con un flujo de gas fresco constante de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min, con lo que se eleva la presión del circuito, hasta llegar a un punto de equilibrio, que correspondía a la presión de sellado de la vía aérea y donde se anotaba el gradiente de presión en el circuito, que no debía sobrepasar 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la confirmación ecográfica de la colocación correcta de la mascarilla laríngea se seleccionaron los siguientes criterios: visualización de ambas sombras del manguito simétricas a la línea media en plano transverso a nivel tirohioideo (TH); colocando la sonda como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, posición posterior de la tráquea con respecto al esófago en plano transverso supraesternal (TSE) y «desplazamiento» y desaparición del esófago por el manguito de la mascarilla a nivel superior en plano parasagital faringolaríngeo aplicando el transductor como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, y visualización del esófago y de la punta del manguito al mismo nivel en el plano parasagital faringolaríngeo como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 3</a>. En caso de no cumplir los criterios anteriormente descritos se puntuó la calidad de la imagen, tal como se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluación de la presencia de cambios anatómicos o edema tras el uso de la mascarilla laríngea se realizaron mediciones ecográficas del diámetro laríngeo interno anteroposterior en plano transversal a nivel de las cuerdas vocales en dos tiempos, previa y posteriormente a la inserción del dispositivo. Se calificó como grado 1 si no había cambios en el diámetro; grado 2, en caso de diferencias menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; y grado 3 si la diferencia fuera mayor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos se dividieron en diferentes grados para su evaluación. Se estimó la dificultad de inserción mediante una escala numérica de entre 1 y 3 en función del número de intentos de colocación de la mascarilla, asignándose un grado 1 si se realizaba en un intento, un grado 2 si se insertaba en dos intentos, y un grado 3 si eran necesarios más de dos intentos. De la misma forma se dividieron en tres grados los resultados del test de fugas del respirador, asignándosele un grado 1 si existía ausencia de fuga, un grado 2 si había fuga moderada pero que permitía la ventilación, y un grado 3 si la fuga era importante dificultando la oxigenación del paciente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación ecográfica de la correcta colocación se cuantificaba mediante la suma de la puntuación obtenida en las tres imágenes estáticas de cada paciente al que se insertaba la mascarilla. Si las imágenes cumplían los criterios de correcta colocación se les asignaban 0 puntos; 1 punto si no cumplían dichos criterios, siendo de esta forma el menor número de puntos posibles por paciente el de 0, y el mayor, de 3. Según los puntos obtenidos se dividían en tres grados, correspondiendo un grado 1 a una puntuación de cero puntos, un grado 2 a una puntuación de entre uno y dos puntos, y un grado 3 si se obtenían tres puntos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico de los datos se realizó aplicando estadística descriptiva mediante el paquete estadístico SPSS vs 22 para Windows. Las variables cuantitativas se presentan con la media y la desviación, puesto que tras aplicar el test Shapiro-Wilk se demostró que seguían una distribución normal, y las cualitativas, según su distribución de frecuencias. Se analizó la asociación de las variables cualitativas mediante el test Chi-cuadrado de Pearson. En caso de que el número de celdas con valores esperados menores de 5 fuera mayor de un 20%, se utilizó el test exacto de Fisher o el test razón de verosimilitud para variables con más de dos categorías. Se buscó correlación entre el grado de fuga y la gradación de la evaluación ecográfica de la colocación de la mascarilla; y entre el grado de fuga y la presencia de edema laríngeo, mediante test exacto de Fisher, tras diseñar sendas tablas de contingencia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron datos de 30 pacientes: 20 mujeres y 10 varones con edad de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12,3 años, de 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, 164,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura y un índice de masa corporal (IMC) de 25,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,65. Los pacientes fueron intervenidos de histerectomía abdominal (15 pacientes), eventroplastia (6 pacientes), miomectomía uterina (3 pacientes) y hernioplastia umbilical (4) e inguinal (2). El tamaño de mascarilla más utilizado fue el número 4 (70% de los casos), seguido por el 3 (8 pacientes) y el 5 (2 pacientes). Todas las variables cuantitativas seguían una distribución normal.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inserción «a ciegas» de la mascarilla no presentó dificultades en 24 pacientes (80%), y 6 pacientes (20%) presentaron un grado 2 en la dificultad de inserción del dispositivo requiriendo dos intentos para su colocación.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detectó fuga aérea en 8 pacientes (26,7%), que fue clasificada como moderada en 7 casos y como grave en uno de ellos. En el caso de fuga grave hubo que retirar el dispositivo para recolocarlo y facilitar la ventilación.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripción de los hallazgos ecográficos de la vía aérea, tal como definimos en la metodología, confirmaba la buena colocación de la mascarilla en 22 pacientes (73,3%), pues cumplían todos los criterios enumerados anteriormente.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos ecográficos y el grado de fuga presentaron correlación, con significación de 0,154.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se objetivaron cambios anatómicos o edema en la vía aérea tras la extracción de la mascarilla laríngea (diferencias en las mediciones anteroposteriores a nivel de cuerdas vocales previas y posteriores a la inserción de la mascarilla laríngea) en 3 pacientes (12%), si bien eran menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en todos los casos (grado 2). Se encontró correlación entre el grado de fuga del respirador y la medida del diámetro anteroposterior laríngeo a nivel de cartílago tiroides mediante ultrasonidos, con significación de 1,00.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontró asociación estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) entre el grado de dificultad de inserción de la mascarilla laríngea y el grado de fuga del respirador. Asimismo, los grados de fuga del respirador se correspondían con los grados 1 y 2 de criterios de correcta colocación ecográfica de la mascarilla; y a mayor grado de fuga aérea, mayor frecuencia de edema de vía aérea.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los parámetros ecográficos analizados permitían calificar la colocación de la mascarilla laríngea como correcta, siempre que se cumplieran la totalidad de los parámetros evaluados, en el 73,3% de los pacientes. En cambio, cuando se consideraban únicamente criterios clínicos (test de fuga negativo) —los utilizados generalmente en la práctica clínica habitual— se consideraba que la mascarilla estaba insertada adecuadamente en el 96,67%. La mascarilla laríngea Ambu<span class="elsevierStyleSup">®</span>AuraGain<span class="elsevierStyleSup">TM</span>, empleada en nuestro estudio, es adecuada para su evaluación ultrasonográfica debido a sus características neumáticas y de adaptación a hipofaringe y estructuras prelaríngeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados coinciden con los publicados en estudios previos que evaluaron la utilidad de la ecografía para determinar la colocación correcta de mascarilla laríngea en población asiática, tanto en mujeres intervenidas por problemas ginecológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> como en pacientes quirúrgicos de ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, y en la población occidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Así Zhou et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> encontraban colocación clínica correcta en el 89,1% de los pacientes, pero solo en el 67,2% cuando se tenían en cuenta criterios ecográficos. A la hora de interpretar los resultados hay que tener en cuenta que nuestra población era occidental, de mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, e incluíamos varones, factores todos ellos que incrementan la incidencia de ventilación difícil con dispositivos supraglóticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de complementar con pruebas de imagen a los habituales test clínicos de sellado para confirmar la colocación de los dispositivos supraglóticos es indiscutible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. A pesar de seguir todas las consideradas buenas prácticas en el manejo de los dispositivos supraglóticos (elección individualizada del tamaño y tipo teniendo en cuenta sexo, talla, peso, índice de masa corporal y características anatómicas de la orofaringe; técnica de inserción correcta y cuidadosa; volumen mínimo de inflado del manguito, fijación adecuada; identificación y corrección precoz de una posible colocación inapropiada) siguen detectándose malposiciones hasta en un 43,4% de los casos cuando se comprueba su localización mediante fibroscopia u otras técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La fibroscopia sigue siendo la técnica de confirmación de referencia, pero la ecografía debe considerarse como herramienta diagnóstica de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> debido a su seguridad —al no utilizar radiaciones—, efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> —sobre todo para detectar la rotación de la mascarilla— y disponibilidad.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de dispositivos supraglóticos se ha ido incrementando progresivamente, desde su descripción por Brain a principios de los ochenta, siendo utilizados en aproximadamente el 50% de los procedimientos asociados a anestesia general, dada la menor incidencia y gravedad de complicaciones con respecto a la intubación traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Si bien la mayoría de los efectos secundarios descritos son leves (dolor de garganta, abrasión de tejidos blandos, disfonía y disfagia), también se han identificado lesiones nerviosas más graves, como la disfunción debida a la lesión del nervio recurrente laríngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Los principales factores etiológicos de hipoperfusión de la mucosa faríngea son la presión mayor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, el volumen de inflado del manguito mayor del recomendado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>, o la malposición de la mascarilla (incluso tras una inserción correcta).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento ecográfico de las estructuras laríngeas no es simple y requiere el aprendizaje en profundidad de la anatomía laríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, pero el análisis de la sonoanatomía de la vía aérea es relativamente sencillo de realizar una vez familiarizados con los planos fundamentales. Una de las principales barreras en la evaluación ecográfica es la variabilidad interobservador para la interpretación de las imágenes, por lo que diseñamos las «vistas estándar» y el sistema de puntuación con criterios concretos en un intento de mantener la homogeneidad.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diseño de los tres planos estándares de imágenes, dos en el transverso y uno en el sagital, se realizó según la literatura previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6,7,17</span></a>, y en función de la conformación espacial de la faringe y la laringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. El manguito de la mascarilla se visualiza como una estructura anecoica limitada por tres líneas paralelas. La mejor proyección para localizar la punta de la mascarilla se obtiene con el transductor colocado en posición longitudinal paralelo a la línea media, bajo el cartílago cricoides, donde se visualizan la tráquea y el esófago (tal como indica la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 3</a>).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los pacientes estudiados se observa una buena colocación de la mascarilla laríngea y ausencia de afectación de estructuras anatómicas tras la extracción de la misma, lo que concuerda con los datos publicados sobre las complicaciones asociadas al uso de dispositivos supraglóticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24,26,27</span></a> en general, y con las mascarillas laríngeas de segunda generación en particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>, y en concreto con el dispositivo evaluado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta algunas limitaciones, como que la muestra es pequeña y, por ello, el número reducido de sujetos a estudio impide establecer un mayor número de correlaciones significativas entre variables; por tanto, se requerirán nuevos estudios con un mayor número de pacientes para incrementar la potencia estadística. Otra limitación a destacar es la falta de comparación de los resultados ultrasonográficos con otro método diagnóstico fiable como la fibrobroncoscopia, utilizado en estudios similares, y que permite correlacionar y confirmar la correcta colocación de la mascarilla laríngea mediante su visualización directa; si bien, en publicaciones recientes, recomiendan la ecografía con este fin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9,23</span></a>. Por otra parte, el estudio fue realizado en un único centro hospitalario, lo que no posibilita estudiar la validez externa de la evaluación ecográfica de la vía aérea. Además, la reciente descripción de los parámetros ecográficos de la vía aérea superior y su aplicación para confirmar la colocación adecuada de los dispositivos supraglóticos proporcionan una evidencia científica limitada. Se requieren nuevos estudios comparativos y ensayos clínicos aleatorizados, a ser posible con inclusión de distintos centros y mayor número de pacientes.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en nuestros resultados, podemos concluir que la ultrasonografía es un método diagnóstico útil en la valoración perioperatoria de la vía aérea superior. La ecografía es una herramienta rápida, no invasiva y dinámica que permite la evaluación de la correcta colocación de la mascarilla laríngea y facilita su manipulación para insertarla de forma precisa, evitando su manipulación a ciegas. En los pacientes estudiados se observa una buena colocación de la mascarilla laríngea Ambu<span class="elsevierStyleSup">®</span>AuraGain™, sin cambios anatómicos tras su extracción.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Autoría</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en el diseño, recogida de datos y redacción final del manuscrito.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, ni haber recibido financiación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1124258" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058923" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1124257" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1058922" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Autoría" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-02-28" "fechaAceptado" => "2018-05-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1058923" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dispositivos supraglóticos" 1 => "Ecografía" 2 => "Manejo de vía aérea superior" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1058922" "palabras" => array:3 [ 0 => "Extraglottic devices" 1 => "Ultrasound" 2 => "Upper airway management" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar la utilidad clínica de la ecografía de vía aérea superior en la visualización de la mascarilla laríngea correctamente insertada.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional prospectivo en pacientes programados para cirugía abdominal bajo anestesia general, a quienes se aseguraba la permeabilidad de la vía aérea mediante mascarilla Ambu<span class="elsevierStyleSup">®</span>AuraGain<span class="elsevierStyleSup">TM</span>. Se llevó a cabo un escaneo ecográfico de la vía aérea superior, mediante cortes trasversales en sentido cráneo-caudal y cortes longitudinales en línea media cervical anterior y parasagital, en tres momentos: antes, tras insertar y tras retirar la mascarilla. Las imágenes registradas eran evaluadas en un segundo tiempo por un radiólogo experto en ecografía de la vía aérea. Posteriormente, se relacionaban los datos ecográficos con los clínicos de dificultad de inserción y presencia de fuga aérea.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recogimos datos de 30 pacientes (20 mujeres y 10 varones) intervenidos de histerectomía abdominal (15), eventroplastia (6), miomectomía uterina (3) y hernioplastia umbilical (4) e inguinal (2). La inserción a ciegas del dispositivo no presentó dificultades en 24 pacientes (80%). Detectamos fuga aérea en 8 pacientes (26,7%): moderada en 7 casos y grave en uno. Los hallazgos ecográficos confirmaban buena colocación de la mascarilla en 22 pacientes (73,3%). Se objetivaron cambios anatómicos en la vía aérea tras extraer la mascarilla laríngea en 3 pacientes (12%), todos leves. Hubo asociación estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) entre el grado de dificultad de inserción del dispositivo y el grado de fuga aérea detectado.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ultrasonografía de la vía aérea superior podría confirmar la colocación correcta de la mascarilla laríngea. No se objetivó edema laríngeo tras la extracción del dispositivo.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate clinical usefulness of ultrasound images of the upper airway in order to check correct laryngeal mask placement.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prospective observational study was conducted on patients scheduled for abdominal surgery under general anaesthesia, in whom the patency of the upper airway was ensured using an Ambu<span class="elsevierStyleSup">®</span>AuraGain<span class="elsevierStyleSup">TM</span> laryngeal mask. An ultrasound scan was performed of the upper-airway in the cranio-caudal direction and with longitudinal scans in the anterior midline and parasagittal axis, in three moments: before, after inserting and after removing the mask. All recorded images were evaluated in a second time by a radiologist-expert in upper airway ultrasound. Subsequently, the ultrasound data were related to the clinical difficulty of the insertion and presence of air leaks.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Data was collected from 30 patients (20 females and 10 males) being operated on for abdominal hysterectomy (15), eventroplasty (6), uterine myomectomy (3), and umbilical (4) and inguinal herniorrhaphy (2). The blind insertion of the masks did not present difficulties in 24 (80%) patients. Air leakage was detected in 8 (26.7%) patients, which was moderate in 7 cases and severe in one of them. The ultrasound findings confirmed good mask placement in 22 (73.3%) patients. Anatomical airway changes after laryngeal mask extraction were only observed in 3 (12%) patients, all of them minor. There was a statistically significant association (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.05) between difficulty in inserting the device and the level of air leakage.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Upper airway ultrasound is a useful diagnostic method to evaluate laryngeal mask placement. Laryngeal oedema was not observed after removal of the device.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1324 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 166916 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colocación del transductor ecográfico e imágenes obtenidas en el plano transverso a nivel tirohioideo (TH). Una vez insertada la mascarilla laríngea, se observan las sombras del manguito <span class="elsevierStyleItalic">(cuff)</span> de forma simétrica a la línea media.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1010 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 166421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colocación del transductor en el plano transverso (o axial) lateral derecho a nivel supraesternal (TSE) con mascarilla correctamente insertada. A) El esófago (ESO) se objetiva correctamente detrás de la tráquea (TRA). B) Rotación del transductor en sentido craneal. La sombra anecoica del manguito <span class="elsevierStyleItalic">(cuff)</span> de la mascarilla comprime el esófago, que ya no es posible visualizarlo.</p> <p id="spar0051" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CA: arteria carótida interna; ESO: esófago; TC: cartílago tiroides; TG: glándula tiroides; TRA: tráquea; YI: vena yugular interna.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1497 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 139798 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colación del transductor en plano parasagital faringolaríngeo. Tanto la punta de la mascarilla <span class="elsevierStyleItalic">(cuff)</span> como el esófago (ESO) se visualizan en el mismo plano.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PPL: plano parasagital faringolaríngeo; TH: plano transverso a nivel tirohioideo; TSE: plano transverso supraesternal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imagen ultrasonográfica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las 2 sombras del manguito no son simétricas a la línea media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TSE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sombra del manguito no desplaza posteriormente el esófago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PPL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No visualización de la punta del manguito y el esófago en el mismo plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1915572.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios ecográficos de colocación incorrecta de la mascarilla laríngea</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imágenes ecográficas de correcta colocación</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grado 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puntuación de 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grado 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puntuación de 1 a 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grado 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puntuación de 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1915573.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gradación de las imágenes ecográficas en función del cumplimiento de los criterios ecográficos definidos en la tabla 1</p>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 195117 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Practice guidelines for management of the difficult airway. 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