Caso clínico
Bloqueo de nervios pectorales como técnica anestésica única para cirugía mamaria con biopsia de ganglio centinela
Pectoral nerve block as a single anesthetic technique for breast surgery and sentinel lymph node investigation
M. Campos
, J. Azevedo, L. Mendes, H. Rebelo
Autor para correspondencia
Department of Anesthesiology, Centro Hospitalar de São João, Oporto, Portugal
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La cirugía es el tratamiento de elección para este tipo de cáncer, y normalmente se realiza bajo anestesia general y, más recientemente, combinada con técnicas regionales convencionales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las posibles complicaciones y las dificultades técnicas inherentes, los bloqueos torácico, epidural o paravertebral (TPVB) fueron inicialmente la elección estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, el bloqueo de los nervios pectorales (PEC) constituye un nuevo enfoque, cuyo fin es aportar anestesia efectiva y analgesia postoperatoria multimodal en la cirugía de mama. Diversos estudios han demostrado ya su ventaja como técnica analgésica combinada, pero existen pocos estudios que hagan referencia a su uso como técnica anestésica única. Este bloqueo ecoguiado es técnicamente simple, fácil de realizar y con menor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por tanto, se está convirtiendo en un método de preferencia y amplio uso para tratar el dolor perioperatorio en la cirugía de mama, especialmente en el desarrollo de vías de cuidados de recuperación acelerada después de la cirugía (Enhanced recovery after surgery [ERAS]) para este tipo de cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores describen el caso de una paciente con comorbilidades graves múltiples (ASA IV), sometida a tumorectomía y biopsia de ganglio centinela, con bloqueo ecoguiado PEC II exitoso, como técnica anestésica única.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Informe del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 56 años, con IMC de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y ASA IV, diagnosticada de carcinoma lobulillar invasivo, fue ingresada para tumorectomía electiva del cuadrante superior izquierdo de la mama derecha, y biopsia de ganglio centinela.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración preoperatoria reveló una hemidistonía diagnosticada en la infancia, secundaria a anoxia cerebral periparto, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, historia de enfermedad cerebrovascular de origen isquémico, fumadora, y con evidencia de EPOC no estratificada. La paciente tenía historia de infarto de miocardio agudo, con insuficiencia cardiaca grado III de NHYA y disfunción sistólica global grave.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las múltiples comorbilidades y el elevado riesgo anestésico-quirúrgico, el plan anestésico consistió en bloqueo ecoguiado de los PEC II, como técnica anestésica única.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la monitorización ASA estándar (medición de presión arterial no invasiva, pulsioximetría y eletrocardiograma continuo), y pre-medicación con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam intravenoso, la paciente fue situada en posición supina, con abducción del brazo izquierdo. Se aportó oxígeno suplementario mediante cánula nasal (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min). En condiciones de asepsia estricta, se situó la sonda ultrasónica lineal inicialmente bajo el tercio lateral de la clavícula izquierda, y distal y lateralmente orientada hacia la línea axilar anterior, hasta la identificación de la 3.ª y 4.ª costillas. Se infiltró lidocaína al 2% en el lugar de la punción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introdujo una aguja de calibre 22 en plano, inyectándose 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína al 0,375% entre los músculos serrato anterior y pectoral menor. A continuación se re-dirigió la aguja al plano inter-fascia, entre los músculos pectorales mayor y menor, inyectándose 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína al 0,375% para bloquear los nervios pectorales medial y lateral.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcurridos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del bloqueo se valoró el bloqueo sensorial utilizando una prueba de frío. La paciente reportó únicamente malestar leve al aproximarnos a la región superior-medial del pezón, precisando infiltración adicional de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidocaína al 2%.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estabilidad hemodinámica se mantuvo durante el procedimiento completo (63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), remitiendo a la paciente a la unidad de cuidados postanestésicos, sin necesidad adicional de analgesia o fármacos antieméticos. Recibió el alta al 4.° día, sin descripción de complicación anestésica o quirúrgica alguna.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de mama está asociada a dolor postoperatorio agudo y severo, así como a restricción de la movilidad del brazo. En este contexto, el bloqueo de los PEC ha sido descrito como una técnica simple y efectiva en la analgesia perioperatoria de la cirugía del cáncer de mama, como alternativa a las técnicas regionales convencionales tales como epidural, torácica y la TPVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además de los riesgos de neumotórax, traumatismo de la médula espinal y bloqueo del sistema simpático, TPVB es frecuentemente causa de analgesia inadecuada, ya que no bloquea los nervios pectorales medial y lateral de manera tan efectiva como en el caso de los nervios torácico largo y toracodorsal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Wahba y Kamal encontraron que los pacientes sometidos a bloqueo de los PEC tenían menores puntuaciones de dolor postoperatorio en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y menor consumo de morfina durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, en comparación al bloqueo paravertebral. Este bloqueo de los PEC ecoguiado es técnicamente más simple, rápido, con menor riesgo de complicaciones y elevadas tasas de éxito, lo que lo convierte actualmente en una excelente alternativa a las técnicas convencionales para las cirugías de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los PEC tipo I fue descrito inicialmente en 2011 como bloqueo interfascial de los nervios pectorales lateral y medial, realizado entre los músculos pectorales mayor y menor para analgesia en la cirugía de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Posteriormente, se describió el bloqueo de los PEC tipo II a fin de aportar analgesia en las cirugías más amplias, con bloqueo del nervio axilar e intercostal, esencial para procedimientos tales como resecciones tumorales, biopsia de ganglio centinela o algunos tipos de mastectomías. En este bloqueo, el anestésico local se inyecta entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor, a fin de bloquear las ramas laterales de algunos nervios intercostales (T2-T4), y de los nervios torácico largo y toracodorsal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las descripciones del bloqueo de los PEC como técnica anestésica simple son escasos. El caso presentado por estos autores muestra que puede ser una opción en pacientes cardiacos de alto riesgo, en los que la anestesia general u otros bloqueos y sus efectos colaterales no son deseables. Además de bloqueo sensorial y el control del dolor postoperatorio, este bloqueo puede permitir la reducción de las complicaciones pulmonares y cardiovasculares, y el tiempo del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. La reducción del consumo de opioides permite la disminución de las náuseas y vómitos postoperatorios, y la progresión del tumor inducido por opioides a través de diversos mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante toda la cirugía la paciente reportó únicamente una leve molestia cuando se manipuló quirúrgicamente la región superomedial, cerca del pezón, requiriendo infiltración local con lidocaína. Con arreglo a la literatura, puede precisarse un suplemento anestésico en esta área, dado que este bloqueo puede no ser suficiente para alcanzar las ramas paraesternales anteriores de los nervios intercostales en el lado medial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. Hong et al. sugieren la realización complementaria de un bloqueo de la fascia pecto-intercostal, que consiste en la inyección de un anestésico local en el plano interfascial entre los músculos pectoral mayor e intercostal externo, donde la rama cutánea anterior emerge de la parte lateral del esternón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores creen que en los pacientes seleccionados de alto riesgo, como el caso presentado, el bloqueo de los PEC como técnica anestésica única puede ser una alternativa segura y ventajosa, que aporta un bloqueo sensorial con estabilidad hemodinámica y pocos efectos colaterales. Sin embargo, deben realizarse más estudios y ensayos clínicos aleatorizados.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1100092" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1041233" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1100093" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1041232" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Informe del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-04-03" "fechaAceptado" => "2018-05-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1041233" "palabras" => array:5 [ 0 => "Nervios pectorales" 1 => "Bloqueo PEC" 2 => "Cirugía del cáncer de mama" 3 => "Anestesia regional" 4 => "Ecografía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1041232" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pectoral nerves" 1 => "PECs block" 2 => "Breast surgery" 3 => "Regional anesthesia" 4 => "Ultrasonography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía del cáncer de mama generalmente se realiza bajo anestesia general o, más recientemente, combinada con técnicas regionales convencionales. El bloqueo de los nervios pectorales (PEC) aparece como una alternativa analgésica en estos procedimientos, pero pocos estudios la denominan una técnica anestésica única<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este informe de caso, describimos a una paciente de 56 años de edad, con un índice de masa corporal de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, ASA IV, ingresada por tumorectomía electiva del cuadrante superior izquierdo de la mama y biopsia del ganglio centinela. Dadas las múltiples comorbilidades y el alto riesgo anestésico y quirúrgico, el plan anestésico consistió en bloqueo PEC II ecoguiado, como única técnica anestésica.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los autores informan del manejo exitoso de la anestesia y el dolor sin complicaciones en la cirugía de mamas. El bloqueo de los PEC, como técnica anestésica única, puede ser seguro, ventajoso y efectivo, con estabilidad hemodinámica y pocos efectos secundarios en pacientes cardiacos de alto riesgo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Breast cancer surgery is usually performed under general anesthesia or, more recently, combined with conventional regional techniques. Pectoral nerves (PECs) block appears as an analgesic alternative in these procedures, but few studies refer to it as a single anesthetic technique<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this case report, we describe a 56-year-old female patient, BMI 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, ASA IV, admitted for elective tumorectomy of the left upper quadrant of the breast and sentinel node investigation. Given the multiple comorbidities and the high anesthetic and surgical risk, the anaesthetic plan consisted in ultrasound guided PECs II block as a single anesthetic technique.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors report a successful anesthetic and pain management without complications in breast surgery. 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