CASO CLÍNICO
Utilidad de la ecografía diafragmática en el diagnóstico precoz de parálisis frénica tras cirugía de hombro para prevenir complicaciones respiratorias postoperatorias
Usefulness of diaphragmatic ultrasound in the early diagnosis of phrenic nerve palsy after shoulder surgery in the prevention of post-operative respiratory complications
P. Kot Baixauli
, P. Rodriguez Gimillo, J. Baldo Gosalvez, J. de Andrés Ibáñez
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, España
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Está inervado por los nervios frénicos, que tienen su origen en las raíces C3 a C5. Ambos descienden por el cuello por delante del músculo escaleno anterior y penetran en el tórax hasta alcanzar el diafragma. El bloqueo del plexo braquial se utiliza de forma estandarizada durante la cirugía mayor de hombro, sin embargo, ninguna técnica realizada por encima de la clavícula ha demostrado reducir la tasa de bloqueo del nervio frénico por debajo del 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-4,7</span></a>. A nivel respiratorio el bloqueo del nervio frénico provoca una parálisis de intensidad equivalente del hemidiafragma ipsolateral, lo que produce una reducción significativa de la capacidad vital forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En pacientes sanos, la pérdida de función de un hemidiafragma no suele tener repercusión clínica, sin embargo, en ocasiones esta parálisis puede suponer la aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias (sobre todo en pacientes con una función respiratoria previa alterada). Es en estos casos donde se precisa de una herramienta diagnóstica rápida, sensible y específica que nos proporcione un diagnóstico precoz que nos permita prevenir la aparición de posibles complicaciones en el postoperatorio inmediato. Presentamos un caso clínico en el que mediante ecografía se pudo realizar una valoración rápida de la función del diafragma ante la alta sospecha de parálisis por bloqueo del nervio frénico tras la realización de un bloqueo continuo interescalénico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 68 años, que fue intervenida de forma programada de inserción de una prótesis invertida de hombro derecho por artrosis glenohumeral. Como antecedentes destacaban linfocitosis B clonal, dislipidemia y vértigo. Peso: 65 kg, talla: 158<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, índice de masa corporal: 26. Clasificación ASA II. Se realizó inserción de catéter interescalénico ecoguiado con administración de 10 cc de levobupivacaína 0,375% y la intervención se realizó bajo anestesia general. La inducción se realizó con 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio, y el mantenimiento se llevó a cabo mediante sevofluorano 2-3% y perfusión continua de remifentanilo. Tras la finalización de la cirugía, se procedió a la educción de la paciente y la extubación sin incidencias. La reversión del bloqueo neuromuscular se realizó con sugammadex a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, objetivándose un TOF ratio > 0,9.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el traslado a la unidad de recuperación posquirúrgica (URPQ), la paciente refería sensación disneica con taquipnea superficial e inadecuada mecánica respiratoria. Ante la alta sospecha de bloqueo del nervio frénico y la posibilidad de presentar complicaciones respiratorias, se realizó a pie de cama una ecografía para valorar la función diafragmática. Se midió la excursión diafragmática (ED) de ambos lados mediante sonda convex en la línea media anterior en zona subcostal. La diferencia entre máxima inspiración y máxima espiración fue medida en modo M en milímetros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los resultados fueron en el lado derecho ED 7,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en el lado izquierdo ED 56,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Gracias a la realización de la ecografía, se pudo comprobar la parálisis completa del hemidiafragma ipsolateral al bloqueo. De esta manera, se obtuvo un diagnóstico de forma rápida y específica en el postoperatorio inmediato, que nos aportó la información necesaria para predecir la aparición de complicaciones respiratorias por causa iatrógena. Las medidas iniciales fueron la retirada inmediata del catéter interescalénico, administración de oxigenoterapia con ventimask con FiO2 50% y vigilancia intensiva durante las primeras horas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias al diagnóstico precoz y a las medidas adoptadas, la estancia en la URPQ transcurrió sin presentarse ninguna complicación. Se realizó radiografía de tórax de control por protocolo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), donde se objetivó elevación del hemidiafragma derecho (que no tenía previamente en la radiografía preoperatoria), en correlación con la clínica y los hallazgos ecográficos. La paciente fue dada de alta hospitalaria 2 días después, sin incidencias.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del nervio frénico provoca una disfunción del hemidiafragma ipsolateral. Esta suele ser clínicamente asintomática en muchos casos, ya que el hemidiafragma contralateral y la musculatura accesoria son capaces de generar volúmenes adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Ocasionalmente, se asocia a complicaciones respiratorias postoperatorias, como disnea, atelectasias, neumonía, necesidad de reintubación o ventilación mecánica prolongada, sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar previa. Pero hay pacientes sin enfermedad previa, como es el caso reportado, en los que puede aparecer clínica de insuficiencia respiratoria, por eso es importante un diagnóstico y tratamiento precoz. A pesar de que los estudios electrofisiológicos son el «gold standard», habitualmente el diagnóstico se realiza al objetivar la elevación del hemidiafragma en una radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Otros métodos usados para evaluar la función diafragmática son la fluoroscopia, las pruebas funcionales respiratorias y la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía es una técnica rápida, asequible y no invasiva, que se puede realizar prácticamente en cualquier lugar. Permite valorar la función diafragmática mediante la medición de la ED y la fracción de acortamiento (FA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta técnica tiene una alta sensibilidad (S) y especificidad (E) para el diagnóstico de disfunción diafragmática (S 93%, E 100%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Valores de ED inferiores a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se han definido como disfunción diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>. Es recomendable la realización de una exploración combinada (ED y FA) dada la dificultad que en ocasiones presenta la medición de la ED en el hemidiafragma izquierdo. La evaluación del diafragma por ecografía ha sido descrita como diagnóstico en diferentes situaciones. Es un método rápido para detectar parálisis frénica tras un bloqueo interescalénico en cirugía de miembro superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> (especialmente si el paciente tiene riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias postoperatorias). También se ha descrito su papel para predecir el éxito de la desconexión de la ventilación mecánica en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>. Además es una técnica que se ha utilizado para el diagnóstico de disfunción diafragmática tras cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, torácica y cardíaca. El bloqueo o la lesión del nervio frénico se puede asociar a complicaciones agudas en el postoperatorio inmediato, motivo por el cual necesitamos una herramienta diagnóstica que nos permita confirmar o descartar su lesión con certeza y de forma rápida. Dada la clínica de la paciente de nuestro caso clínico, y ante el elevado riego de aparición de complicaciones, la ecografía nos permitió confirmar la parálisis de un hemidiafragma de una forma rápida y segura.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la descripción de este caso pretendemos resaltar la importancia del empleo de la ecografía diafragmática como método diagnóstico inmediato, incruento y realizable en la URPQ o incluso en el quirófano tras la educción ante alta sospecha de bloqueo o lesión del nervio frénico. El diagnóstico inmediato de la función diafragmática que nos proporciona la medición de la FA y la ED mediante ecografía puede identificar de forma precoz la posibilidad de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias. Además, puesto que la ecografía es una técnica asequible, rápida e inocua, su realización previa a un bloqueo para cirugía de miembro superior podría ser de utilidad en la identificación de pacientes con hipocinesia diafragmática donde se contraindicaría esta técnica por elevado riesgo de desencadenar graves complicaciones.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con relación al presente artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1113352" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1051145" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1113351" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1051144" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-04-09" "fechaAceptado" => "2018-05-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1051145" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ecografía diafragmática" 1 => "Bloqueo interescalénico" 2 => "Nervio frénico" 3 => "Complicaciones respiratorias postoperatorias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1051144" "palabras" => array:4 [ 0 => "Diaphragmatic ultrasound" 1 => "Interscalene block" 2 => "Phrenic nerve" 3 => "Post-operative respiratory complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El bloqueo del nervio frénico es una complicación que puede producirse tras la anestesia del plexo braquial por encima de la clavícula. La principal consecuencia de este bloqueo es la parálisis diafragmática ipsolateral, que en ocasiones puede suponer aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias. Presentamos un caso clínico de una mujer que tras ser intervenida de una prótesis total de hombro presentó disnea en la unidad de recuperación posquirúrgica. Se realizó una ecografía diafragmática que permitió un diagnóstico rápido de parálisis completa del hemidiafragma ipsolateral. Ante la sospecha de bloqueo del nervio frénico, la ecografía ha demostrado ser una herramienta diagnóstica rápida con alta sensibilidad y especificidad. Su empleo puede anticipar el posible desarrollo de complicaciones inmediatas, y orientarnos para escoger la estrategia terapéutica adecuada para cada caso de una manera precoz. 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Given the suspicion of phrenic nerve block, ultrasound has proven to be a rapid diagnostic tool with high sensitivity and specificity. Its use can anticipate the possible development of immediate complications, and act as a guide in choosing the appropriate therapeutic strategy for each case in an early manner. In this case it enabled us to treat early with oxygen therapy, interscalene catheter removal, and intensive surveillance.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 467 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 140141 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Excursión diafragmática medida por ecografía en modo M (a) y en modo B (b) de ambos hemidiafragmas en línea media anterior, zona subcostal. 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