Editorial
Sedaciones: seguridad, competencia, eficiencia
Sedations: Safety, competency, efficiency
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Ello a su vez determinó cambios organizativos y de asunción de responsabilidades y/o competencias en el ámbito de sedación y de los fármacos sedantes utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente las benzodiacepinas asociadas o no a los opiáceos han sido y siguen siendo los agentes con más frecuencia utilizados para la sedación por no anestesiólogos. Sin embargo, la llegada del propofol (asociado o no a los opiáceos) al arsenal farmacológico ha supuesto un antes y un después en la calidad, seguridad y eficacia de la sedación. Las características farmacocinéticas del propofol permite, por tanto, cumplir sobradamente las expectativas requeridas para la sedación digestiva, aunque su estrecho margen terapéutico puede ser responsable de inducir una sedación profunda, con depresión hemodinámica y respiratoria y sin antagonista disponible, como sucede con los agentes clásicos (benzodiacepinas y opiáceos). Es por todo ello que el propofol, como fármaco sedante en endoscopia digestiva, ha motivado la controversia acerca de quién se responsabiliza de su uso y de las complicaciones derivadas de su administración.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades científicas no han llegado a ningún acuerdo respecto a la utilización de sedantes durante la endoscopia digestiva, y aun así la implantación del propofol es cada vez mayor, siéndolo en muchos casos bajo la acción directa o supervisada de los propios endoscopistas y/o enfermeras entrenadas, sin otros especialistas que supervisen su administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La referencia de la ficha técnica sobre la utilización del propofol señala que «solamente debe administrarse en hospitales o en unidades de terapia diaria con médicos anestesistas o en pacientes en cuidados intensivos». Por tanto, el debate de quién debe ser el responsable de la sedación tendría una fácil respuesta, el especialista en anestesiología y reanimación.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la carencia de anestesiólogos en muchos casos, la falta de liderazgo, la falta de comunicación, las intransigencias, los costes económicos, las ausencias de apoyo institucional o todos ellos en su conjunto, unido a la evidencia científica en trabajos procedentes principalmente de países como Estados Unidos (con un peculiar sistema sanitario), han sumado esfuerzos en poner en duda la necesaria presencia del anestesiólogo en este ámbito. Y así, en la literatura internacional aparecen sin cesar multitud de artículos que recogen la experiencia en miles o decenas de miles de pacientes, argumentando la seguridad de la administración de propofol directamente por endoscopistas o por enfermería supervisada, bajo las «recomendaciones» de las guías de las diversas sociedades americanas o europeas de gastroenterología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es el motivo de este editorial realizar un análisis de la evidencia bibliográfica existente, donde uno puede encontrar trabajos en revistas de impacto y metodológicamente aceptables, y otros que no debieran haber visto nunca la luz dadas su debilidades metodológicas, cuando no de dudosa credibilidad. La dificultad de encontrar grupos homogéneos (edad, riesgo ASA, dosis de propofol, administración en bolos o perfusión, tipo de procedimiento, definición de complicaciones, competencia profesional, etc.) imposibilita terminar con el debate de la seguridad del uso de propofol por no anestesiólogos. A modo de ejemplo en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los datos comparativos entre un estudio australiano con 2.132 sedaciones y un estudio español sobre 2.072 sedaciones, ambas realizadas por anestesiólogos. A destacar que la proporción de ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 es similar, pero sin embargo la proporción de endoscopias electivas/urgentes, las dosis de propofol, la definición de las complicaciones, o la incidencia de las mismas varía significativamente entre ambos. Si ello ocurre entre estudios comparativos entre anestesiólogos es fácil inferir los sesgos y errores metodológicos que ocurren entre los estudios comparativos entre anestesiólogos y endoscopistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conclusión de todo ello es conocido por todos, es posible encontrar en los hospitales españoles en el ámbito de la sedación endoscópica cualquier modelo organizativo y asistencial: sedación directa o indirecta por endoscopistas (con o sin enfermera con dedicación exclusiva a la sedación), sedación total a cargo de anestesiólogos, sedación parcial (pacientes de riesgo, exploraciones complejas) por anestesiólogos, sedación por «equipos de anestesia» donde una enfermera formada colabora en la sedación (vigilancia y cuidados) y el anestesiólogo supervisa varias salas, sedaciones realizadas por especialistas en medicina intensiva, sedaciones por endoscopistas con intensivista disponible en llamada, y cualquier combinación de las anteriores. Y todo ello sin entrar en los diferentes modelos de valoración presedación, monitorización o criterios de vigilancia y alta posproceso.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El debate de la ficha técnica es un debate estéril, dado que la FDA encuentra que un 21% de todas las prescripciones médicas lo son fuera de ficha, cifra no muy alejada en nuestro país. En todo caso, el uso de fármacos fuera de ficha técnica viene regulado por el R.D. 1015/2009, y en el caso de conflicto de competencias entre especialistas habrá que remitirse a lo establecido por la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial Española con respecto a los conflictos de competencias entre médicos especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, el debate debe quedar circunscrito al de la seguridad, el de garantizar la seguridad independientemente del fármaco y de quien lo utilice. Ello ha determinado, como ya se ha comentado, la aparición de múltiples guías clínicas para sedación, tanto en Estados Unidos como en Europa, y por las diferentes organizaciones y sociedades científicas tanto de digestivo, de endoscopia, como de anestesiología.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2007 el <span class="elsevierStyleItalic">European Board of Anesthesiology</span> de la Unión Europea de Médicos Especialistas publico unas guías para la «analgesia y/o sedación por médicos no anestesiólogos», dando un marco de referencia en unos años de escasez de anestesiólogos en la unión europea. Posteriormente, en 2010, la Sociedad Europea de Gastroenterología, la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva y la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) publican unas nuevas guías para sedación incluyendo el uso del propofol por no anestesiólogos. Tras ello una gran mayoría de las sociedades nacionales de anestesiología europeas expresaron su reticencia, cuando no su rechazo al contenido de las mismas, lo que determinó que la asamblea de la ESA de Amsterdam de 2011, y por mayoría de votos, publicara un retracto al contenido de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente la ESA/EBA, desde la evidencia científica disponible, y desde el reconocimiento de la heterogeneidad de las prácticas de sedación en Europa, ha publicado una nueva guía con la pretensión de servir de elemento catalizador de cara a garantizar las más altas cotas de seguridad en la práctica de las sedaciones, estableciendo como determinantes los siguientes principios: a) el personal proveedor de la sedación debe estar entrenado y tener las competencias y conocimientos (farmacología, monitorización) para la práctica de una sedación segura, así como las habilidades para el tratamiento de sus complicaciones; b) el profesional a cargo de la sedación realizará esta tarea de forma exclusiva, y ello constituye un elemento crítico dado que ninguna monitorización puede sustituir la observación, capacidad de anticipación y análisis humano; c) la organización debe asegurar que la localización y dotación de las salas de sedación permita la atención temprana de los equipos de resucitación y la recuperación de las funciones vitales; y d) los pacientes de alto riesgo o los procedimientos complejos deber recibir sedación por parte de profesionales de anestesia. Las guías no entran a valorar qué fármacos deben utilizarse o no según el profesional que realiza la sedación, haciendo únicamente hincapié en que el paciente reciba una adecuada información sobre quién va a realizar su sedación, así como su cualificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mismo sentido la SEDAR, a través de un grupo de trabajo y tras su aprobación por la junta directiva, elaboró una guía sobre sedación accesible a través de su página Web y hoy publicada en el presente número de la REDAR. Parte de la base de que el elemento esencial de cualquier guía o recomendación es salvaguardar la seguridad del paciente, y simultáneamente ser lo suficientemente flexible para adaptarse a los diferentes modelos organizativos presentes en nuestros hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que los servicios de anestesiología deben liderar la sedación en los diferentes ámbitos hospitalarios, realizando protocolos, coordinándose con los diferentes servicios demandantes y adaptando modelos de <span class="elsevierStyleItalic">anestesia team</span> similares a los modelos europeos de nuestro entorno.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SEDAR como sociedad científica debería estar dispuesta a un diálogo sincero y abierto con nuestros colegas de las diferentes sociedades, y especialmente con la Sociedad Española de Patología Digestiva. Solo desde la generosidad y la comprensión mutua es posible el entendimiento, entendimiento que sin lugar a dudas redundará en beneficio de los pacientes y del sistema sanitario en su conjunto.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AVA: necesidad maniobras apertura vía aérea.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leslie et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><br>n: 2.132 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cabadas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><br>n: 2.072 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bradicardia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis propofol (mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200 (100-300) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70 (40-130) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1881400.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos comparativos entre Leslie et al. y Cavadas et al. 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