Experiencia en manejo anestésico para cirugía no cardiaca en pacientes con asistencias ventriculares | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Se observa la importancia de la correcta posición de las cánulas para garantizar un correcto funcionamiento, y la correcta posición del paciente para evitar complicaciones asociadas a la posición quirúrgica." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa insuficiencia cardiaca (IC) constituye un cuadro sindrómico de elevada incidencia en la medicina actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a>. Afecta a un 1-2% de la población total y por encima de los 75 años su prevalencia aumenta hasta el 10-20% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>. Representa alrededor de un 2% del gasto sanitario total y la supervivencia, aunque en las últimas décadas ha mejorado, es tan solo del 50% a los 5 años del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a>. Estas características determinan un aumento del número de pacientes susceptibles de ser intervenidos quirúrgicamente, y con frecuencia, un verdadero reto para la práctica anestésica.Cuando los síntomas de la IC progresan y se convierten en refractarios para el tratamiento médico, la indicación de trasplante cardiaco en pacientes susceptibles es la mejor opción terapéutica. Sin embargo, debido a la escasez de donantes y a las largas listas de espera, muchos de esos son candidatos a la implantación de dispositivos de asistencia ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>. Su función es proporcionar soporte a los pacientes con IC avanzada como puente al trasplante, como puente a la recuperación de la función cardiaca o como tratamiento definitivo en pacientes no candidatos a trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>.Los dispositivos de asistencia ventricular pueden clasificarse según la localización en dispositivo izquierdo, derecho o biventricular; según su duración en temporales o definitivos; según el tipo de flujo en continuo —centrífugo o axial— y pulsátil; según el modo de impulsión en neumático, eléctrico o electromagnético; y según la posición del implante en paracorpóreo o intracorpóreo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los de primera generación asisten al ventrículo de manera pulsátil, son grandes, complejos y asocian un mayor número de complicaciones, incluyendo fallo mecánico, infecciones y eventos tromboembólicos; es por esto por lo que nacen las asistencias ventriculares de segunda generación, cuyo funcionamiento es con flujo continuo, no pulsátil; se posicionan en el ventrículo y eyectan la sangre de manera axial o centrífuga a la aorta (asistencia izquierda), arteria pulmonar (asistencia derecha) o ambas (biventricular). Son más pequeños, silenciosos, implantables en el espacio pericárdico y requieren menor anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">6-8</a>.A pesar de sus ventajas, estos asocian un mayor coste económico, y aunque hoy en día son los más utilizados, todavía se reciben pacientes portadores de asistencias de primera generación, por lo que es importante conocer bien el mecanismo de acción de todos los modelos disponibles en el mercado y sus posibles complicaciones.Los pacientes con asistencias ventriculares normalmente presentan comorbilidades asociadas a esta como insufiencia renal, arritmias ventriculares, sangrado gastrointestinal, insuficiencia hepática y diabetes, por lo que no es raro que deban someterse a cirugía no cardiaca en los primeros años tras el implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.En este artículo se presenta una serie de 4 casos clínicos en pacientes portadores de dispositivos de asistencia ventricular que precisaron intervención quirúrgica. Tres de ellos estaban asistidos con asistencias de larga duración: 2 EXCOR (pulsátiles y paracorpórea) y un HEARTWARE (no pulsátil e intracorpórea) y el último con una asistencia de corta duración; CentriMag Levitronix biventricular.Casos clínicosCaso 1Varón de 42 años, portador de asistencia ventricular izquierda tipo Berlin Heart (EXCOR) implantada en diciembre de 2009 por una miocardiopatía dilatada con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) del 30%, insuficiencia mitral y tricuspídea severas e hipertensión pulmonar severa.Entre sus antecedentes personales recogidos en la historia clínica no se describen reacciones alérgicas medicamentosas conocidas ni otra enfermedad de interés. Como es frecuente en estos pacientes, entre su medicación habitual se encontraba una doble antiagregación con dipiridamol 100mg c/8h y ácido acetil salicílico (AAS) 300mg al día; anticoagulación con enoxaparina 80mg/día por difícil control de los valores de INR adecuados (>2,5) con acenocumarol, y otros fármacos para el tratamiento de su insuficiencia cardiaca como carvedilol, captorpil, sildenafilo y alopurinol.El paciente ingresa de urgencia, y pasa a quirófano con el diagnóstico de apendicitis aguda para la realización de una apendicectomía abierta y drenaje de absceso apendicular. Aunque en estos pacientes no está contraindicada la técnica quirúrgica laparoscópica, en este caso se descarta por la presencia de peritonitis asociada y la necesidad de limpieza de la cavidad abdominal por medio de una laparotomía media.Desde el ingreso en la urgencia hasta el momento de la intervención se dejan transcurrir 24horas, para garantizar la correcta reversión del efecto de la enoxaparina, asegurándose durante este tiempo de la estabilidad hemodinámica y la clínica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>; por medio de una analítica preoperatoria se determina la función renal normal del paciente y los valores de la coagulación en rango previo a su llegada al quirófano. No obstante, el paciente seguía con efecto residual del dipiridamol y del AAS, lo que conllevó la necesidad de transfundir un pool de plaquetas previo a la intervención.Se trasladó al paciente al quirófano, supervisado en todo momento por un equipo especializado en el manejo de asistencias cardiacas para evitar posibles complicaciones durante este tiempo, y posteriormente se procedió a la monitorización estándar e invasiva: ECG de 3 derivaciones, pulsioximetría, capnografía, canalización de arteria radial izquierda (PAI), canalización de vena yugular interna derecha (PVC), BIS, diuresis horaria, temperatura esofágica y a la colocación de infusor rápido de sueros y manta térmica.A pesar de que no hay ninguna medicación anestésica proscrita para estos pacientes, la inducción se realizó con fentanilo a dosis alta para disminuir el efecto simpático de la laringoscopia y evitar así el aumento de la poscarga; etomidato y rocuronio para disminuir la vasodilatación asociada a otros agentes que pudieran disminuir el volumen de llenado de la asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Durante la cirugía se drenaron 3l de líquido ascítico y 1l de líquido pleural en el hemotórax derecho, con característica de trasudado, tras lo cual se observó una mejoría del retorno venoso, y por tanto una mejora del gasto cardiaco aportado por el dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Para evitar la disminución de retorno venoso y garantizar la correcta función del ventrículo derecho, la ventilación mecánica se llevó a cabo con una FiO2 que garantizara una correcta oxigenación, niveles de PEEP óptimos, evitando la sobredistensión alveolar y volúmenes tidal cercanos a cifras de 7ml/kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">7,9</a>.El paciente se mantuvo hemodinámicamente estable durante todo el procedimiento. No se produjo sangrado intraoperatorio significativo. En momentos puntuales se objetivó una caída del gasto aportado por la asistencia, por lo que para garantizar un correcto llenado de la asistencia y el aumento del flujo de esta, se administraron bolos de 500ml de coloides y 1.000ml de cristaloides durante el intraoperatorio, siendo esto suficiente para garantizar una correcta precarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Una vez finalizada la cirugía el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos postanestésicos sedoanalgesiado con porpofol a dosis bajas para evitar la vasodilatación asociada, y remifentanilo, donde fue conectado a ventilación mecánica.La analítica de llegada reflejaba: lactato de 1,1mmol/l; troponina i: 0,13ng/ml; GOT: 26u/i; GGT: 122u/i.; plaquetas: 383.000/mμl; INR 2,34; APTT: 47,7seg; Hb: 10,2g/dl; Htco 32%; urea: 60mg/dl; creatinina: 0,9mg/dl; leucocitos: 24.920/mμl.El paciente fue extubado a las 4horas de su llegada a la unidad, manteniendo buena oxigenación e intercambio gaseoso con oxigenotarpia por cánula nasal a 2lpm.Debido a la peritonitis que asociaba el paciente a su llegada a urgencias, se decide continuar el tratamiento antibiótico iniciado a su ingreso con meropenem y vancomicina.A las 24horas el paciente permanece estable reiniciándose su medicación habitual, incluyendo la doble antiagregación con dipiridamol y ácido acetil salicílico y se inicia infusión de 1.000UI de heparina sódica con controles de APTT seriados para valores entre 40-60seg. No se registró anemización o sangrado activo durante el postoperatorio, ni otra complicación importante, por lo que el paciente fue dado de alta de la unidad a las 72horas de su ingreso.Caso 2Varón de 50 años, asistido mediante un dispositivo biventricular tipo Berlin Heart (EXCOR), implantado en 2015 por miocardiopatía hipertrófica en fase dilatada con FEVI del 25%. En este caso el paciente se encontraba en tratamiento con acenocumarol para INR en torno a 2,5, y antiagregado con clopidogrel 75mg al día; además, en su tratamiento habitual se encontraban bisoprolol, furosemida y omeprazol.Esta vez nuestro paciente ingresa para cirugía programada de colecistectomía por colelitiasis y cólicos biliares de repetición (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Ante el alto riesgo de sangrado, la complicación del acceso abierto por la interposición de las cánulas a nivel abdominal y las menores pérdidas de volemia, se decidió un abordaje laparoscópico, limitando la presión del neumoperitoneo a la mínima necesaria para mantener el retorno venoso y una buena visión del campo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Al ser una cirugía programada el tratamiento anticoagulante con acenocumarol pudo suspenderse 3 días antes de la cirugía, y el cloplidogrel sustituido por AAS 100mg 5 días antes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">2,9</a>. A pesar de la interrupción del acenocumarol la analítica de ingreso mostraba un INR de 2, por lo que se procedió a la administración de 1.200UI de complejo protrombínico previo a la intervención.El paciente es trasladado a quirófano acompañado por personal experto en el manejo de estos dispositivos, y tras la canalización de una vía periférica se realizó profilaxis antibiótica con 2g de cefazolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Al mismo tiempo se procedió a la monitorización estándar e invasiva: ECG de 3 derivaciones, pulsioximetría, capnografía, PAI (, PVC, TOF; y a la colocación de calentador de sueros y manta térmica. En este caso, al tratarse de una asistencia pulsátil, los valores del pulsioxímetro y PANI serían fiables y no sería necesario la colocación de métodos más invasivos o la obtención de gasometrías seriadas; a pesar de ello, por seguridad, se procede a la canalización de una arteria radial.Se descartó una técnica regional por ser abordaje laparoscópico y estar asociado a dolor postoperatorio bajo. La inducción anestésica, a pesar de la estabilidad hemodinámica del paciente a su ingreso, se llevó a cabo igualmente con fentanilo a dosis altas, etomidato y rocuronio; y el mantenimiento con Sevorane para MAC entre 0,8 y 1, fentanilo y rocuronio a demanda, que posteriormente fue revertido con suggamadex acorde a los valores de TOF para extubación precoz en el quirófano.En este caso, durante la intervención y especialmente coincidiendo con el neumoperitoneo y la posición de antitrendelenburg, para mejor abordaje quirúrgico se objetivó tendencia a hipotensión y un llenado insuficiente de las cámaras ventriculares, con una caída del gasto cardiaco objetivado en los valores de la monitorización y de la pantallas asociadas al dispositivo. Se realizó repleción de volumen con un total de 2.000cc de cristaloides y se inició soporte vasoactivo con noradrenalina a 0,05mcg/kg/min que se consiguió retirar al desaparecer estas condiciones.La ventilación mecánica se realizó de manera similar al caso anterior, con FiO2 alta para garantizar una correcta oxigenación y evitar la vasoconstricción pulmonar, VT ajustados al peso del paciente (7ml/kg) y PEEP óptima para evitar por un lado la sobredistensión alveolar, que conlleva una disminución de la precarga del ventrículo derecho, y por otro lado el colapso alveolar que puede agravar la vasoconstricción pulmonar.No presentó sangrado significativo durante la cirugía y no fue necesaria la transfusión intraoperatoria de hemoderivados.El paciente fue trasladado a la UCI anestésica hemodinámicamente estable, sin necesidad de soporte vasoactivo y extubado.En la analítica y la gasometría de llegada destacaba: lactato 0,7mmol/l; pO2: 100mmHg; pCO2: 34,1mmHg; pH7,4; HCO3: 22mEq/l; plaquetas 262.000/mμl; INR1,4; APTT 48,6seg.; Hb: 7,60g/dl; Htco 23%; urea: 46mg/dl; creatinina: 0,85mg/dl; leucocitos 12,000/mμl.Tras el resultado analítico se procedió a la transfusión de un concentrado de hematíes para garantizar cifras de Hb en torno a 10g/dl, como se recomienda en el protocolo de nuestro centro, y asegurar una correcta oxigenación tisular.A las 24horas, tras comprobar la ausencia de sangrado activo y anemización, se inicia perfusión continua con heparina sódica a ritmo de 400UI/h, con controles seriados de APTT. Se inicia tolerancia oral y se reintroduce su medicación habitual.Fue dado de alta a las 48horas de la cirugía, sin signos de infección ni sangrado activo.Caso 3Varón de 66 años, portador de una asistencia ventricular izquierda tipo HEARTWARE a causa de una miocardiopatía dilatada isquémica —postinfarto de miocardio anterolateral— con disfunción severa de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a tratamiento médico e hipertensión pulmonar severa. Destacan además entre sus antecedentes un hipotiroidismo por amiodarona.En el momento del ingreso el tratamiento habitual del paciente consistía en Adiro® 100mg al día, acenocumarol para INR mayor de 2,5; carvedilol, candesartán, Eutirox®, digoxina y omeprazol.Ingresa en junio de 2017 para craneotomía por hemorragia subaracnoidea, secundaria a aneurismas micóticos por endocarditis subaguda asociada a infección del dispositivo de asistencia.El manejo preoperatorio de los fármacos antiagregantes y anticoagulantes se llevó a cabo sustituyendo el acenocumarol por enoxaparina 40mg cada 12horas 3 días antes de la cirugía, y posteriormente suspendiendo la heparina de bajo peso molecular 24horas antes de la intervención. El control de INR previo a la intervención fue de 1,45.El tratamiento antibiótico se llevó a cabo con ceftriaxona y gentamicina, que se había indicado días antes, tras el diagnóstico de endocarditis asociada a dispositivo de asistencia ventricular. A su llegada a quirófano se administra dosis correspondientes de dichos antibióticos que se mantienen en el postoperatorio según el protocolo de endocarditis.El paciente pasa a quirófano, por protocolo, acompañado por personal experto en el manejo de estos dispositivos y asegurándose el correcto funcionamiento de la asistencia en dicho momento, y la presencia de baterías cargadas adicionales por seguridad.Se procedió a la monitorización estándar e invasiva: ECG de 5 derivaciones, pulsioximetría, capnografía, PAI, PVC, BIS, INVOS, TOF, diuresis horaria, temperatura esofágica y manta térmica. A diferencia del EXCOR, en este caso el paciente era portador de un HEARTWARE, asistencia de segunda generación y, por tanto, de flujo continuo, por lo que el pulsioxímetro y la PANI no mostraban valores fiables, y se procedió a la extracción de gasometrías seriadas durante el intraoperatorio para asegurar una correcta oxigenación y a la monitorización de la perfusión cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">5,7</a>.Se realizó una anestesia total intravenosa con propofol y remifentanilo ajustado a BIS y parámetros hemodinámicos y relajación neuromuscular con rocuronio, según los valores de TOF, que posteriormente se revirtió con suggamadex.Se consiguió adecuada estabilidad hemodinámica durante la cirugía, sin necesidad de soporte vasoactivo ni terapia transfusional.La fluidoterapia empelada consistió en 1.500ml de suero salino fisiológico 0,9%, sin necesidad de administrar bolos de coloides para el mantenimiento del flujo de la asistencia. Se realizan medidas antiedema con manitol, vigilando estrechamente el débito urinario y el gasto cardiaco aportado por la asistencia en las horas posteriores, y profilaxis anticonvulsivante con levetiracetam.La ventilación mecánica se realizó con los mismos parámetros y teniendo en cuenta las mismas consideraciones que en los casos posteriores, puesto que estas asistencias también dependen de la precarga para su correcto funcionamiento a pesar de su flujo pulsátil.El paciente se extubó en el quirófano, sin incidencias, y fue trasladado a la UCI anestésica con oxigenoterapia a 4lpm por gafas nasales, manteniendo saturaciones mayores del 96% en todo momento.Analítica de ingreso: pH: 7,26; pCO2: 39mmHg; pO2: 114mmHg; HCO3-: 18mEq/l; Lact: 0,7mmol/l; Hb: 9,30g/dl; Htco: 27,4%; plaquetas: 249.000 /mμl; INR 1,36; APTT 41,3seg; urea: 24,00mg/dl.; creatinina: 0,91mg/dl; iones en rango.El mismo día de la intervención se reintrodujo su medicación habitual y se procedió al inicio del tratamiento anticoagulante con enoxaparina 40mg cada 12horas a las 24horas, que fue sustituido por acenocumarol 2mg cada 24horas a los 3 días.El paciente se dio de alta a planta de hospitalización a las 48horas de la intervención sin signos de infección ni sangrado, con exploración neurológica normal.Caso 4Varón de 43 años, portador de asistencia biventricular tipo LEVITRONIX por miocardiopatía dilatada (FEVI 10%, FEVD severamente deprimida) secundaria a intoxicación por cobalto tras implante de prótesis de cadera cromo-cobalto por enfermedad de Perthes en julio de 2016. Como otros antecedentes de interés destaca una HTA sin tratamiento médico.Es intervenido 2 días después de la colocación de los dispositivos de asistencia ventricular para la retirada de la prótesis de cobalto causante de la intoxicación.El paciente no estaba bajo tratamiento anticoagulante en este momento debido a la persistencia de sangrado y anemización posteriores a la colocación de los dispositivos. En su analítica preoperatoria destacaba: INR 1,26; APTT: 39,4 seg; Hb 8,20g/dl y plaquetas 145.000/mμl.Debido a la necesidad de retirar la prótesis en el menor tiempo posible para conseguir una disminución de los niveles de cobalto en sangre, el paciente permanece intubado desde el ingreso hasta la retirada de esta 48horas después.Llega a quirófano, trasladado por un servicio médico especializado en el manejo de asistencias cardiacas tras la comprobación del normofuncionamiento de esta, y de asegurarse de que los niveles de batería para el traslado eran suficientes; posteriormente se procedió a la conexión a corriente eléctrica dentro del quirófano de los dispositivos para asegurar su funcionamiento durante todo el procedimiento. El paciente ingresó bien asistido con gasto izquierdo de 5l y derecho de 4,5l/min.Durante el intraoperatorio como profilaxis antibiótica se continúa el tratamiento iniciado durante la colocación de dispositivo de asistencia ventricular con ciprofloxacino y daptomicina, según el portocolo de nuestro centro, y además piperacilina tazobactam que había sido iniciado el día del ingreso por elevación de parámetros analíticos de infección y aumento de secreciones bronquiales.Posteriormente se procedió a la monitorización estándar e invasiva: ECG de 5 derivaciones, pulsioximetría, capnografía, PAI (canalización de arteria radial izquierda), PVC (canalización de la vena yugular interna izquierda), BIS, INVOS, diuresis horaria, temperatura esofágica, infusor rápido de sueros y manta térmica; Como ya se explicó en el caso clínico anterior, se procedió a la extracción de gasometrías seriadas y monitorización del flujo cerebral por ser un dispositivo de asistencia continuo.A continuación se colocó al paciente en decúbito lateral izquierdo, asegurando la normoposición de las cánulas en todo momento, para evitar su acodamiento, sin observar cambio de flujos en las asistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Al estar el paciente intubado previamente y llevarse a cabo la cirugía en las primeras horas tras la colocación de los dispositivos de asistencia cardiaca, no se planteó una anestesia regional y se administró una dosis única de midazolam, fentanilo y rocuronio antes del traslado al quirófano. El mantenimiento anestésico durante la cirugía se llevó a cabo con Sevorane® a 2% (para MAC de 0,8), BIC de remifentanilo, para mayor estabilidad hemodinámica, y dosis puntuales de rocuronio.La ventilación mecánica se realizó con los mismos parámetros que los expuestos en casos anteriores: VT correspondiente a 7ml/kg ajustando la frecuencia respiratoria para pCO2 y EtCO2 dentro de los valores normales, evitando la hipercapnia; PEEP óptima tras realizar maniobras de reclutamiento comprobando siempre el mantenimiento de una PAM mayor a 80mmHg para evitar la caída del gasto cardiaco de las asistencias por disminución de la precarga, y FiO2 para garantizar una buena oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Durante la cirugía el paciente se mantiene hemodinámicamente estable sin requerir aumento del soporte vasoactivo.Se administra un total de 2.000ml de cristaloides y transfusión intraoperatoria de 4 concentrados de hematíes guiado por valores gasométricos, 3 unidades de plasma y 2g de fibrinógeno, guiados por tromboelastografía para asegurar un funcionamiento óptimo de la / la asistencia LEVITRONIX.Ingresa en la UCI quirúrgica intubado y sedado con dexmedetomidina, propofol y remifentanilo. Los resultados de laboratorio a su llegada muestran pO2: 158mmHg, pCO2: 41mmHg; pH7,38; HCO3-: 24,9mEq/l; Hb de 8,7g/dl; Htco: 24%; plaquetas: 122.000/mμl; urea: 30mg/dl; creatinina: 0,87mg/dl; iones en rango. APTT: 35,8seg.; INR: 1,31.Se procede a la transfusión de 1CH y al inicio de la anticoagulación con perfusión de heparina sódica para APTT de 50-60seg. Se continúa con la misma pauta de tratamiento antibiótico, por ausencia de incremento de signos de infección.Se incluye 3 días después en alerta nacional para trasplante cardiaco por persistencia de la disfunción biventricular, y es trasplantado con éxito 3 semanas después del implante de las asistencias.El paciente es dado de alta de nuestra unidad 43 días después de su ingreso para la colocación de los dispositivos y 21 después del trasplante cardiaco.DiscusiónCada vez es más frecuente tener que hacer frente al manejo perioperatorio de dispositivos de soporte ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. El número de pacientes portadores de estos continúa creciendo, y se estima que un 20% de ellos necesitarán cirugía no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>. Por otro lado, la presencia de estos dispositivos, sumado a la comorbilidad propia de la enfermedad causal, incrementa la posibilidad de aparición de complicaciones intra y postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">7,10</a>.Aunque estas intervenciones normalmente son llevadas a cabo en centros especializados, y por personal subespecializado en este campo, no existe mayor número de complicaciones en aquellas realizadas en centros no expertos, aun así es importante que el personal al cargo posea un amplio conocimiento de la fisiología de los dispositivos de asistencia cardiaca, de los tipos de asistencias y las diferencias entre estas; además de redactar protocolos en estos centros para una correcta evaluación preoperatoria y manejo intra y postoperatorio de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">7-10</a>.El gasto cardiaco que aportan los dispositivos de segunda y tercera generación (caso clínico 3 y 4) es directamente proporcional a la velocidad de la bomba e inversamente proporcional al gradiente a través de esta, el cual será mayor cuanto menor sea la precarga y mayor sea la poscarga del ventrículo izquierdo, en caso de ser una asistencia únicamente izquierda; o de ambos, si es biventricular. Por este motivo, el volumen intravascular y la función del ventrículo derecho tienen un impacto significativo en el flujo, y con ello, en el gasto cardiaco. Por otro lado, cuanto mayor sea la poscarga, menor será el flujo aportado y menor el gasto cardiaco, con lo que un aumento de las resistencias vasculares sistémicas conllevará efectos adversos en el correcto funcionamiento de estas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">6,7</a>. En resumen, la meta es mantener el flujo asegurándose de tener una correcta precarga (infusión de volumen adecuada y evitar acodamiento de las cánulas venosas) y funcionamiento del ventrículo derecho (inotrópicos, evitar VCH, vasodilatadores pulmonares) y manejar según sea necesario un aumento o disminución de las resistencias vasculares sistémicas (vasoconstrictores o vasodilatadores según convenga, evitar acodamiento de las cánulas de salida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a>.Para poder valorar la función cardiaca y actuar en función de los cambios observados durante la cirugía será de vital importancia que el personal encargado del caso tenga amplios conocimientos en la realización e interpretación de la ecografía transesofágica, utilizando este recurso como principal método diagnóstico y de seguimiento durante el intraoperatorio.Otra consideración importante es el riesgo incrementado de sangrado de estos pacientes por la coagulopatía asociada a estos dispositivos, y por la necesidad de anticoagulación para evitar las complicaciones tromboembólicas que estos asocian. Se ha observado que estos pacientes asocian un síndrome de von Willebrand adquirido, malformaciones arteriovenosas asociadas al flujo continuo de las asistencias y la pérdida de presión capilar y una disfunción plaquetaria5, lo cual, sumado al tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes hace a estos pacientes más susceptibles de padecer sangrados espontáneos o asociados a intervenciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Aunque no se han descrito un mayor número de infecciones en los pacientes portadores de asistencias que son sometidos a cirugía no cardiaca, la aparición de estas puede ser fatal, por lo que se debe administrar profilaxis antibiótica según el protocolo de cada centro en todos estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>. En nuestro caso la mayoría de los pacientes asociaban algún signo de infección a su llegada a quirófano, puesto que en la mayoría de los casos las cirugías se realizaron de urgencia, por lo que se optó por mantener estos tratamientos o iniciar tratamiento dirigido a dichas infecciones.En cuanto al manejo perioperatorio de estos pacientes habrá que tener en cuenta los siguientes datos.La evaluación preoperatoria deberá realizarse por equipo experto multidisciplinar, donde se incluyan anestesistas, cardiólogos, cirujanos cardiacos y personal dedicado al manejo de estos dispositivos. Se deberá contactar, en caso de ser necesario, con la casa comercial de estos dispositivos para tener información de actuación en caso de emergencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">7,9</a>.Se deberá llevar a cabo una correcta suspensión y optimización del tratamiento cardiológico habitual por parte del equipo de anestesiología y cardiología.Se deberá realizar un estudio y análisis en profundidad de los diferentes órganos que se pueden ver afectados: principalmente hígado, riñón, pulmón y cerebro; y se procederá a una optimización de la función de estos dentro de lo posible previo a la cirugía, al igual que una optimización hematológica por parte de la consulta de ahorro de sangre o de un hematólogo experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.A pesar de que se debe evaluar el riesgo de sangrado-trombosis de estos pacientes a la hora de suspender la medicación anticoagulante, se asume que en estos pacientes el riesgo de sangrado es siempre mayor, por lo que la anticoagulación deberá ser suspendida entre 3-5 días antes y se requerirán controles previos a la cirugía de coagulación y hemograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">7-10</a>.En cuanto a la monitorización, que debe colocarse previamente a la inducción, es importante recalcar el valor falseado de la pulsioximetría y la presión arterial no invasiva en estos pacientes, puesto que ambas se basan en la pulsatilidad del flujo cardiaco para sus mediciones. Es por ello que todo paciente portador de asistencia de segunda o tercera generación (de flujo continuo) deberá completarse su monitorización con gasometrías seriadas y monitores de oxigenación cerebral (SctO2). Además se deberá considerar el uso de ETE (ecografía transesofágica) intraoperatoria para determinar la precarga y la función del ventrículo derecho, y de EEG (electroencefalograma) o BIS, puesto que la taquicardia e hipertensión no son fiables para determinar el grado de profundidad anestésica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Aunque la anestesia neuroaxial no está contraindicada en estos pacientes, la mayoría de los profesionales prefiere una anestesia general por mejor control de la vasodilatación periférica y alteraciones en la coagulación que estos pacientes asocian<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>.La anestesia general, de elección, se puede realizar con cualquier fármaco siempre que se garantice la estabilidad hemodinámica del paciente. Se recomienda la administración de dosis elevadas de fentanilo en la inducción para evitar la descarga simpática asociada a la laringoscopia que pueda alterar el correcto funcionamiento de la asistencia por aumento de la resistencias vasculares, y de un hipnótico que no produzca el efecto contrario por disminución de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Para asegurar la correcta precarga y el buen funcionamiento del ventrículo derecho deberemos evitar una sobrecarga de volumen, la correcta contractilidad del ventrículo derecho y el correcto tono de la vasculatura pulmonar, por ello, se deberá intentar siempre que se pueda conservar la ventilación espontánea del paciente, o en caso de no ser esto posible garantizar una buena oxigenación del paciente para evitar la vasoconstricción pulmonar hipóxica, evitar VT muy altos y el exceso o defecto de PEEP para evitar la sobredistensión o colapso alveolar respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Si se detectan cambios en el flujo de las asistencias se deberá tener un algoritmo de acción: en primer lugar siempre se debe sospechar de una disminución de la precarga, por lo que se deberá proceder a la administración de volumen; en segundo lugar, se debe garantizar la correcta posición de las cánulas, evitando su acodamiento; si la caída en el flujo persiste se deberá proceder a la optimización de la función del ventrículo derecho y al aumento o disminución de las resistencias vasculares sistémicas según sospechemos por el resto de información que nos aporte la monitorización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>. En caso de que el paciente no mejore, a pesar de todas las medidas, se deberá sospechar la presencia de un trombo en alguna de las cánulas o la presencia de un evento de succión, ambos valorables con ETE intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Para evitar cambios en este, todo los cambios de posición deben llevarse a cabo con mucha precaución, igual que el inicio del neumoperitoneo de manera gradual y con la menor presión posible, en caso de que el abordaje de elección sea laparoscópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">7,10</a>.Para finalizar, durante el postoperatorio el paciente deberá ser extubado cuando cumpla criterios y se deberá reiniciar el tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible, sobre todo en aquellos pacientes portadores de asistencias de primera generación por asociarse a mayor riesgo de eventos tromboembólicos, pudiendo retrasar la reintroducción de la antiagregación hasta una semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Conclusión y recomendacionesCada vez es mayor el número de pacientes portadores de estos dispositivos, y se estima que un 20% de estos necesitará cirugía no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>.Ante la complejidad que presentan estos pacientes, y aunque los resultados no son peores en centros no especializados, se recomienda la centralización y realización de dichas cirugías en centros especializados que cuenten con un equipo multidisciplinar experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">7</a>.Además, se cree conveniente la creación de protocolos y algoritmos de actuación para garantizar un manejo correcto desde el momento del ingreso hasta el momento del alta médica del paciente, en el que se incluyan los puntos señalados anteriormente en este artículo referentes a optimización perioperatoria, fisiología de los dispositivos y diagnóstico y tratamiento de las posibles complicaciones asociadas.Conflicto de interesesNo existe conflicto de interés por parte de los autores." 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Estadísticas

Caso clínico

Experiencia en manejo anestésico para cirugía no cardiaca en pacientes con asistencias ventriculares

Experience in anaesthetic management of non-cardiac surgery in patients with ventricular assist devices

A. Albajar Bobesa,

Autor para correspondencia

andrea.albajar@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Casado Salcedoa, E. Rincón Gómez-Limóna, J.M. Álvarez Avelloa, A.I. González Romána, M. Vidal Fernándeza, A. Forteza Gilb, M. Gómez-Buenoc, J. Segovia Cuberoc, J. García Fernándeza

a Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España

b Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda , Madrid, España

c Servicio de Cardiología, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España

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Estas caracter&#237;sticas determinan un aumento del n&#250;mero de pacientes susceptibles de ser intervenidos quir&#250;rgicamente&#44; y con frecuencia&#44; un verdadero reto para la pr&#225;ctica anest&#233;sica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los s&#237;ntomas de la IC progresan y se convierten en refractarios para el tratamiento m&#233;dico&#44; la indicaci&#243;n de trasplante cardiaco en pacientes susceptibles es la mejor opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; debido a la escasez de donantes y a las largas listas de espera&#44; muchos de esos son candidatos a la implantaci&#243;n de dispositivos de asistencia ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Su funci&#243;n es proporcionar soporte a los pacientes con IC avanzada como puente al trasplante&#44; como puente a la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n cardiaca o como tratamiento definitivo en pacientes no candidatos a trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos de asistencia ventricular pueden clasificarse seg&#250;n la localizaci&#243;n en dispositivo izquierdo&#44; derecho o biventricular&#59; seg&#250;n su duraci&#243;n en temporales o definitivos&#59; seg&#250;n el tipo de flujo en continuo &#8212;centr&#237;fugo o axial&#8212; y puls&#225;til&#59; seg&#250;n el modo de impulsi&#243;n en neum&#225;tico&#44; el&#233;ctrico o electromagn&#233;tico&#59; y seg&#250;n la posici&#243;n del implante en paracorp&#243;reo o intracorp&#243;reo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los de primera generaci&#243;n asisten al ventr&#237;culo de manera puls&#225;til&#44; son grandes&#44; complejos y asocian un mayor n&#250;mero de complicaciones&#44; incluyendo fallo mec&#225;nico&#44; infecciones y eventos tromboemb&#243;licos&#59; es por esto por lo que nacen las asistencias ventriculares de segunda generaci&#243;n&#44; cuyo funcionamiento es con flujo continuo&#44; no puls&#225;til&#59; se posicionan en el ventr&#237;culo y eyectan la sangre de manera axial o centr&#237;fuga a la aorta &#40;asistencia izquierda&#41;&#44; arteria pulmonar &#40;asistencia derecha&#41; o ambas &#40;biventricular&#41;&#46; Son m&#225;s peque&#241;os&#44; silenciosos&#44; implantables en el espacio peric&#225;rdico y requieren menor anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de sus ventajas&#44; estos asocian un mayor coste econ&#243;mico&#44; y aunque hoy en d&#237;a son los m&#225;s utilizados&#44; todav&#237;a se reciben pacientes portadores de asistencias de primera generaci&#243;n&#44; por lo que es importante conocer bien el mecanismo de acci&#243;n de todos los modelos disponibles en el mercado y sus posibles complicaciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con asistencias ventriculares normalmente presentan comorbilidades asociadas a esta como insufiencia renal&#44; arritmias ventriculares&#44; sangrado gastrointestinal&#44; insuficiencia hep&#225;tica y diabetes&#44; por lo que no es raro que deban someterse a cirug&#237;a no cardiaca en los primeros a&#241;os tras el implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se presenta una serie de 4 casos cl&#237;nicos en pacientes portadores de dispositivos de asistencia ventricular que precisaron intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Tres de ellos estaban asistidos con asistencias de larga duraci&#243;n&#58; 2 EXCOR &#40;puls&#225;tiles y paracorp&#243;rea&#41; y un HEARTWARE &#40;no puls&#225;til e intracorp&#243;rea&#41; y el &#250;ltimo con una asistencia de corta duraci&#243;n&#59; CentriMag Levitronix biventricular&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 42 a&#241;os&#44; portador de asistencia ventricular izquierda tipo Berlin Heart &#40;EXCOR&#41; implantada en diciembre de 2009 por una miocardiopat&#237;a dilatada con fracci&#243;n de eyecci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41; del 30&#37;&#44; insuficiencia mitral y tricusp&#237;dea severas e hipertensi&#243;n pulmonar severa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus antecedentes personales recogidos en la historia cl&#237;nica no se describen reacciones al&#233;rgicas medicamentosas conocidas ni otra enfermedad de inter&#233;s&#46; Como es frecuente en estos pacientes&#44; entre su medicaci&#243;n habitual se encontraba una doble antiagregaci&#243;n con dipiridamol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y &#225;cido acetil salic&#237;lico &#40;AAS&#41; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#59; anticoagulaci&#243;n con enoxaparina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por dif&#237;cil control de los valores de INR adecuados &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&#41; con acenocumarol&#44; y otros f&#225;rmacos para el tratamiento de su insuficiencia cardiaca como carvedilol&#44; captorpil&#44; sildenafilo y alopurinol&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ingresa de urgencia&#44; y pasa a quir&#243;fano con el diagn&#243;stico de apendicitis aguda para la realizaci&#243;n de una apendicectom&#237;a abierta y drenaje de absceso apendicular&#46; Aunque en estos pacientes no est&#225; contraindicada la t&#233;cnica quir&#250;rgica laparosc&#243;pica&#44; en este caso se descarta por la presencia de peritonitis asociada y la necesidad de limpieza de la cavidad abdominal por medio de una laparotom&#237;a media&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el ingreso en la urgencia hasta el momento de la intervenci&#243;n se dejan transcurrir 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; para garantizar la correcta reversi&#243;n del efecto de la enoxaparina&#44; asegur&#225;ndose durante este tiempo de la estabilidad hemodin&#225;mica y la cl&#237;nica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; por medio de una anal&#237;tica preoperatoria se determina la funci&#243;n renal normal del paciente y los valores de la coagulaci&#243;n en rango previo a su llegada al quir&#243;fano&#46; No obstante&#44; el paciente segu&#237;a con efecto residual del dipiridamol y del AAS&#44; lo que conllev&#243; la necesidad de transfundir un <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de plaquetas previo a la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se traslad&#243; al paciente al quir&#243;fano&#44; supervisado en todo momento por un equipo especializado en el manejo de asistencias cardiacas para evitar posibles complicaciones durante este tiempo&#44; y posteriormente se procedi&#243; a la monitorizaci&#243;n est&#225;ndar e invasiva&#58; ECG de 3 derivaciones&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; capnograf&#237;a&#44; canalizaci&#243;n de arteria radial izquierda &#40;PAI&#41;&#44; canalizaci&#243;n de vena yugular interna derecha &#40;PVC&#41;&#44; BIS&#44; diuresis horaria&#44; temperatura esof&#225;gica y a la colocaci&#243;n de infusor r&#225;pido de sueros y manta t&#233;rmica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no hay ninguna medicaci&#243;n anest&#233;sica proscrita para estos pacientes&#44; la inducci&#243;n se realiz&#243; con fentanilo a dosis alta para disminuir el efecto simp&#225;tico de la laringoscopia y evitar as&#237; el aumento de la poscarga&#59; etomidato y rocuronio para disminuir la vasodilataci&#243;n asociada a otros agentes que pudieran disminuir el volumen de llenado de la asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirug&#237;a se drenaron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de l&#237;quido asc&#237;tico y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de l&#237;quido pleural en el hemot&#243;rax derecho&#44; con caracter&#237;stica de trasudado&#44; tras lo cual se observ&#243; una mejor&#237;a del retorno venoso&#44; y por tanto una mejora del gasto cardiaco aportado por el dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar la disminuci&#243;n de retorno venoso y garantizar la correcta funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica se llev&#243; a cabo con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que garantizara una correcta oxigenaci&#243;n&#44; niveles de PEEP &#243;ptimos&#44; evitando la sobredistensi&#243;n alveolar y vol&#250;menes tidal cercanos a cifras de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se mantuvo hemodin&#225;micamente estable durante todo el procedimiento&#46; No se produjo sangrado intraoperatorio significativo&#46; En momentos puntuales se objetiv&#243; una ca&#237;da del gasto aportado por la asistencia&#44; por lo que para garantizar un correcto llenado de la asistencia y el aumento del flujo de esta&#44; se administraron bolos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de coloides y 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides durante el intraoperatorio&#44; siendo esto suficiente para garantizar una correcta precarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizada la cirug&#237;a el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos postanest&#233;sicos sedoanalgesiado con porpofol a dosis bajas para evitar la vasodilataci&#243;n asociada&#44; y remifentanilo&#44; donde fue conectado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anal&#237;tica de llegada reflejaba&#58; lactato de 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#59; troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#58; 0&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#59; GOT&#58; 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>u&#47;i&#59; GGT&#58; 122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>u&#47;i&#46;&#59; plaquetas&#58; 383&#46;000&#47;m&#956;l&#59; INR 2&#44;34&#59; APTT&#58; 47&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#59; Hb&#58; 10&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; Htco 32&#37;&#59; urea&#58; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; creatinina&#58; 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; leucocitos&#58; 24&#46;920&#47;m&#956;l&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue extubado a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de su llegada a la unidad&#44; manteniendo buena oxigenaci&#243;n e intercambio gaseoso con oxigenotarpia por c&#225;nula nasal a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la peritonitis que asociaba el paciente a su llegada a urgencias&#44; se decide continuar el tratamiento antibi&#243;tico iniciado a su ingreso con meropenem y vancomicina&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas el paciente permanece estable reinici&#225;ndose su medicaci&#243;n habitual&#44; incluyendo la doble antiagregaci&#243;n con dipiridamol y &#225;cido acetil salic&#237;lico y se inicia infusi&#243;n de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de heparina s&#243;dica con controles de APTT seriados para valores entre 40-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#46; No se registr&#243; anemizaci&#243;n o sangrado activo durante el postoperatorio&#44; ni otra complicaci&#243;n importante&#44; por lo que el paciente fue dado de alta de la unidad a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de su ingreso&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 50 a&#241;os&#44; asistido mediante un dispositivo biventricular tipo Berlin Heart &#40;EXCOR&#41;&#44; implantado en 2015 por miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica en fase dilatada con FEVI del 25&#37;&#46; En este caso el paciente se encontraba en tratamiento con acenocumarol para INR en torno a 2&#44;5&#44; y antiagregado con clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#59; adem&#225;s&#44; en su tratamiento habitual se encontraban bisoprolol&#44; furosemida y omeprazol&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta vez nuestro paciente ingresa para cirug&#237;a programada de colecistectom&#237;a por colelitiasis y c&#243;licos biliares de repetici&#243;n <span class="elsevierStyleUnderline">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el alto riesgo de sangrado&#44; la complicaci&#243;n del acceso abierto por la interposici&#243;n de las c&#225;nulas a nivel abdominal y las menores p&#233;rdidas de volemia&#44; se decidi&#243; un abordaje laparosc&#243;pico&#44; limitando la presi&#243;n del neumoperitoneo a la m&#237;nima necesaria para mantener el retorno venoso y una buena visi&#243;n del campo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser una cirug&#237;a programada el tratamiento anticoagulante con acenocumarol pudo suspenderse 3 d&#237;as antes de la cirug&#237;a&#44; y el cloplidogrel sustituido por AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 5 d&#237;as antes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; A pesar de la interrupci&#243;n del acenocumarol la anal&#237;tica de ingreso mostraba un INR de 2&#44; por lo que se procedi&#243; a la administraci&#243;n de 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de complejo protromb&#237;nico previo a la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es trasladado a quir&#243;fano acompa&#241;ado por personal experto en el manejo de estos dispositivos&#44; y tras la canalizaci&#243;n de una v&#237;a perif&#233;rica se realiz&#243; profilaxis antibi&#243;tica con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo se procedi&#243; a la monitorizaci&#243;n est&#225;ndar e invasiva&#58; ECG de 3 derivaciones&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; capnograf&#237;a&#44; PAI &#40;&#44; PVC&#44; TOF&#59; y a la colocaci&#243;n de calentador de sueros y manta t&#233;rmica&#46; En este caso&#44; al tratarse de una asistencia puls&#225;til&#44; los valores del pulsiox&#237;metro y PANI ser&#237;an fiables y no ser&#237;a necesario la colocaci&#243;n de m&#233;todos m&#225;s invasivos o la obtenci&#243;n de gasometr&#237;as seriadas&#59; a pesar de ello&#44; por seguridad&#44; se procede a la canalizaci&#243;n de una arteria radial&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se descart&#243; una t&#233;cnica regional por ser abordaje laparosc&#243;pico y estar asociado a dolor postoperatorio bajo&#46; La inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; a pesar de la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente a su ingreso&#44; se llev&#243; a cabo igualmente con fentanilo a dosis altas&#44; etomidato y rocuronio&#59; y el mantenimiento con Sevorane para MAC entre 0&#44;8 y 1&#44; fentanilo y rocuronio a demanda&#44; que posteriormente fue revertido con suggamadex acorde a los valores de TOF para extubaci&#243;n precoz en el quir&#243;fano&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso&#44; durante la intervenci&#243;n y especialmente coincidiendo con el neumoperitoneo y la posici&#243;n de antitrendelenburg&#44; para mejor abordaje quir&#250;rgico se objetiv&#243; tendencia a hipotensi&#243;n y un llenado insuficiente de las c&#225;maras ventriculares&#44; con una ca&#237;da del gasto cardiaco objetivado en los valores de la monitorizaci&#243;n y de la pantallas asociadas al dispositivo&#46; Se realiz&#243; repleci&#243;n de volumen con un total de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de cristaloides y se inici&#243; soporte vasoactivo con noradrenalina a 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#47;min que se consigui&#243; retirar al desaparecer estas condiciones&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica se realiz&#243; de manera similar al caso anterior&#44; con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> alta para garantizar una correcta oxigenaci&#243;n y evitar la vasoconstricci&#243;n pulmonar&#44; VT ajustados al peso del paciente &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; y PEEP &#243;ptima para evitar por un lado la sobredistensi&#243;n alveolar&#44; que conlleva una disminuci&#243;n de la precarga del ventr&#237;culo derecho&#44; y por otro lado el colapso alveolar que puede agravar la vasoconstricci&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No present&#243; sangrado significativo durante la cirug&#237;a y no fue necesaria la transfusi&#243;n intraoperatoria de hemoderivados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue trasladado a la UCI anest&#233;sica hemodin&#225;micamente estable&#44; sin necesidad de soporte vasoactivo y extubado&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anal&#237;tica y la gasometr&#237;a de llegada destacaba&#58; lactato 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#59; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#59; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 34&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#59; pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;4&#59; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#58; 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#59; plaquetas 262&#46;000&#47;m&#956;l&#59; INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&#59; APTT 48&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#46;&#59; Hb&#58; 7&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; Htco 23&#37;&#59; urea&#58; 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; creatinina&#58; 0&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; leucocitos 12&#44;000&#47;m&#956;l&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el resultado anal&#237;tico se procedi&#243; a la transfusi&#243;n de un concentrado de hemat&#237;es para garantizar cifras de Hb en torno a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; como se recomienda en el protocolo de nuestro centro&#44; y asegurar una correcta oxigenaci&#243;n tisular&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; tras comprobar la ausencia de sangrado activo y anemizaci&#243;n&#44; se inicia perfusi&#243;n continua con heparina s&#243;dica a ritmo de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;h&#44; con controles seriados de APTT&#46; Se inicia tolerancia oral y se reintroduce su medicaci&#243;n habitual&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue dado de alta a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de la cirug&#237;a&#44; sin signos de infecci&#243;n ni sangrado activo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 66 a&#241;os&#44; portador de una asistencia ventricular izquierda tipo HEARTWARE a causa de una miocardiopat&#237;a dilatada isqu&#233;mica &#8212;postinfarto de miocardio anterolateral&#8212; con disfunci&#243;n severa de ventr&#237;culo izquierdo&#44; insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a tratamiento m&#233;dico e hipertensi&#243;n pulmonar severa&#46; Destacan adem&#225;s entre sus antecedentes un hipotiroidismo por amiodarona&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso el tratamiento habitual del paciente consist&#237;a en Adiro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; acenocumarol para INR mayor de 2&#44;5&#59; carvedilol&#44; candesart&#225;n&#44; Eutirox<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; digoxina y omeprazol&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en junio de 2017 para craneotom&#237;a por hemorragia subaracnoidea&#44; secundaria a aneurismas mic&#243;ticos por endocarditis subaguda asociada a infecci&#243;n del dispositivo de asistencia&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo preoperatorio de los f&#225;rmacos antiagregantes y anticoagulantes se llev&#243; a cabo sustituyendo el acenocumarol por enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas 3 d&#237;as antes de la cirug&#237;a&#44; y posteriormente suspendiendo la heparina de bajo peso molecular 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas antes de la intervenci&#243;n&#46; El control de INR previo a la intervenci&#243;n fue de 1&#44;45&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibi&#243;tico se llev&#243; a cabo con ceftriaxona y gentamicina&#44; que se hab&#237;a indicado d&#237;as antes&#44; tras el diagn&#243;stico de endocarditis asociada a dispositivo de asistencia ventricular&#46; A su llegada a quir&#243;fano se administra dosis correspondientes de dichos antibi&#243;ticos que se mantienen en el postoperatorio seg&#250;n el protocolo de endocarditis&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente pasa a quir&#243;fano&#44; por protocolo&#44; acompa&#241;ado por personal experto en el manejo de estos dispositivos y asegur&#225;ndose el correcto funcionamiento de la asistencia en dicho momento&#44; y la presencia de bater&#237;as cargadas adicionales por seguridad&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedi&#243; a la monitorizaci&#243;n est&#225;ndar e invasiva&#58; ECG de 5 derivaciones&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; capnograf&#237;a&#44; PAI&#44; PVC&#44; BIS&#44; INVOS&#44; TOF&#44; diuresis horaria&#44; temperatura esof&#225;gica y manta t&#233;rmica&#46; A diferencia del EXCOR&#44; en este caso el paciente era portador de un HEARTWARE&#44; asistencia de segunda generaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; de flujo continuo&#44; por lo que el pulsiox&#237;metro y la PANI no mostraban valores fiables&#44; y se procedi&#243; a la extracci&#243;n de gasometr&#237;as seriadas durante el intraoperatorio para asegurar una correcta oxigenaci&#243;n y a la monitorizaci&#243;n de la perfusi&#243;n cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una anestesia total intravenosa con propofol y remifentanilo ajustado a BIS y par&#225;metros hemodin&#225;micos y relajaci&#243;n neuromuscular con rocuronio&#44; seg&#250;n los valores de TOF&#44; que posteriormente se revirti&#243; con suggamadex&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consigui&#243; adecuada estabilidad hemodin&#225;mica durante la cirug&#237;a&#44; sin necesidad de soporte vasoactivo ni terapia transfusional&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fluidoterapia empelada consisti&#243; en 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino fisiol&#243;gico 0&#44;9&#37;&#44; sin necesidad de administrar bolos de coloides para el mantenimiento del flujo de la asistencia&#46; Se realizan medidas antiedema con manitol&#44; vigilando estrechamente el d&#233;bito urinario y el gasto cardiaco aportado por la asistencia en las horas posteriores&#44; y profilaxis anticonvulsivante con levetiracetam&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica se realiz&#243; con los mismos par&#225;metros y teniendo en cuenta las mismas consideraciones que en los casos posteriores&#44; puesto que estas asistencias tambi&#233;n dependen de la precarga para su correcto funcionamiento a pesar de su flujo puls&#225;til&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se extub&#243; en el quir&#243;fano&#44; sin incidencias&#44; y fue trasladado a la UCI anest&#233;sica con oxigenoterapia a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm por gafas nasales&#44; manteniendo saturaciones mayores del 96&#37; en todo momento&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;tica de ingreso&#58; pH&#58; 7&#44;26&#59; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#59; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#59; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>-&#58; 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#59; Lact&#58; 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#59; Hb&#58; 9&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; Htco&#58; 27&#44;4&#37;&#59; plaquetas&#58; 249&#46;000 &#47;m&#956;l&#59; INR 1&#44;36&#59; APTT 41&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#59; urea&#58; 24&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;&#59; creatinina&#58; 0&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; iones en rango&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo d&#237;a de la intervenci&#243;n se reintrodujo su medicaci&#243;n habitual y se procedi&#243; al inicio del tratamiento anticoagulante con enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; que fue sustituido por acenocumarol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas a los 3 d&#237;as&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se dio de alta a planta de hospitalizaci&#243;n a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de la intervenci&#243;n sin signos de infecci&#243;n ni sangrado&#44; con exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso 4</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 43 a&#241;os&#44; portador de asistencia biventricular tipo LEVITRONIX por miocardiopat&#237;a dilatada &#40;FEVI 10&#37;&#44; FEVD severamente deprimida&#41; secundaria a intoxicaci&#243;n por cobalto tras implante de pr&#243;tesis de cadera cromo-cobalto por enfermedad de Perthes en julio de 2016&#46; Como otros antecedentes de inter&#233;s destaca una HTA sin tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es intervenido 2 d&#237;as despu&#233;s de la colocaci&#243;n de los dispositivos de asistencia ventricular para la retirada de la pr&#243;tesis de cobalto causante de la intoxicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente no estaba bajo tratamiento anticoagulante en este momento debido a la persistencia de sangrado y anemizaci&#243;n posteriores a la colocaci&#243;n de los dispositivos&#46; En su anal&#237;tica preoperatoria destacaba&#58; INR 1&#44;26&#59; APTT&#58; 39&#44;4 seg&#59; Hb 8&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y plaquetas 145&#46;000&#47;m&#956;l&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la necesidad de retirar la pr&#243;tesis en el menor tiempo posible para conseguir una disminuci&#243;n de los niveles de cobalto en sangre&#44; el paciente permanece intubado desde el ingreso hasta la retirada de esta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas despu&#233;s&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llega a quir&#243;fano&#44; trasladado por un servicio m&#233;dico especializado en el manejo de asistencias cardiacas tras la comprobaci&#243;n del normofuncionamiento de esta&#44; y de asegurarse de que los niveles de bater&#237;a para el traslado eran suficientes&#59; posteriormente se procedi&#243; a la conexi&#243;n a corriente el&#233;ctrica dentro del quir&#243;fano de los dispositivos para asegurar su funcionamiento durante todo el procedimiento&#46; El paciente ingres&#243; bien asistido con gasto izquierdo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l y derecho de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el intraoperatorio como profilaxis antibi&#243;tica se contin&#250;a el tratamiento iniciado durante la colocaci&#243;n de dispositivo de asistencia ventricular con ciprofloxacino y daptomicina&#44; seg&#250;n el portocolo de nuestro centro&#44; y adem&#225;s piperacilina tazobactam que hab&#237;a sido iniciado el d&#237;a del ingreso por elevaci&#243;n de par&#225;metros anal&#237;ticos de infecci&#243;n y aumento de secreciones bronquiales&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se procedi&#243; a la monitorizaci&#243;n est&#225;ndar e invasiva&#58; ECG de 5 derivaciones&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; capnograf&#237;a&#44; PAI &#40;canalizaci&#243;n de arteria radial izquierda&#41;&#44; PVC &#40;canalizaci&#243;n de la vena yugular interna izquierda&#41;&#44; BIS&#44; INVOS&#44; diuresis horaria&#44; temperatura esof&#225;gica&#44; infusor r&#225;pido de sueros y manta t&#233;rmica&#59; Como ya se explic&#243; en el caso cl&#237;nico anterior&#44; se procedi&#243; a la extracci&#243;n de gasometr&#237;as seriadas y monitorizaci&#243;n del flujo cerebral por ser un dispositivo de asistencia continuo&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se coloc&#243; al paciente en dec&#250;bito lateral izquierdo&#44; asegurando la normoposici&#243;n de las c&#225;nulas en todo momento&#44; para evitar su acodamiento&#44; sin observar cambio de flujos en las asistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estar el paciente intubado previamente y llevarse a cabo la cirug&#237;a en las primeras horas tras la colocaci&#243;n de los dispositivos de asistencia cardiaca&#44; no se plante&#243; una anestesia regional y se administr&#243; una dosis &#250;nica de midazolam&#44; fentanilo y rocuronio antes del traslado al quir&#243;fano&#46; El mantenimiento anest&#233;sico durante la cirug&#237;a se llev&#243; a cabo con Sevorane<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a 2&#37; &#40;para MAC de 0&#44;8&#41;&#44; BIC de remifentanilo&#44; para mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; y dosis puntuales de rocuronio&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica se realiz&#243; con los mismos par&#225;metros que los expuestos en casos anteriores&#58; VT correspondiente a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg ajustando la frecuencia respiratoria para pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> dentro de los valores normales&#44; evitando la hipercapnia&#59; PEEP &#243;ptima tras realizar maniobras de reclutamiento comprobando siempre el mantenimiento de una PAM mayor a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg para evitar la ca&#237;da del gasto cardiaco de las asistencias por disminuci&#243;n de la precarga&#44; y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para garantizar una buena oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirug&#237;a el paciente se mantiene hemodin&#225;micamente estable sin requerir aumento del soporte vasoactivo&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administra un total de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides y transfusi&#243;n intraoperatoria de 4 concentrados de hemat&#237;es guiado por valores gasom&#233;tricos&#44; 3 unidades de plasma y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fibrin&#243;geno&#44; guiados por tromboelastograf&#237;a para asegurar un funcionamiento &#243;ptimo de la &#47; la asistencia LEVITRONIX&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en la UCI quir&#250;rgica intubado y sedado con dexmedetomidina&#44; propofol y remifentanilo&#46; Los resultados de laboratorio a su llegada muestran pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 158<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#59; pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;38&#59; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>-&#58; 24&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#59; Hb de 8&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; Htco&#58; 24&#37;&#59; plaquetas&#58; 122&#46;000&#47;m&#956;l&#59; urea&#58; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; creatinina&#58; 0&#44;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; iones en rango&#46; APTT&#58; 35&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#46;&#59; INR&#58; 1&#44;31&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procede a la transfusi&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CH y al inicio de la anticoagulaci&#243;n con perfusi&#243;n de heparina s&#243;dica para APTT de 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#46; Se contin&#250;a con la misma pauta de tratamiento antibi&#243;tico&#44; por ausencia de incremento de signos de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluye 3 d&#237;as despu&#233;s en alerta nacional para trasplante cardiaco por persistencia de la disfunci&#243;n biventricular&#44; y es trasplantado con &#233;xito 3 semanas despu&#233;s del implante de las asistencias&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente es dado de alta de nuestra unidad 43 d&#237;as despu&#233;s de su ingreso para la colocaci&#243;n de los dispositivos y 21 despu&#233;s del trasplante cardiaco&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez es m&#225;s frecuente tener que hacer frente al manejo perioperatorio de dispositivos de soporte ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada&#46; El n&#250;mero de pacientes portadores de estos contin&#250;a creciendo&#44; y se estima que un 20&#37; de ellos necesitar&#225;n cirug&#237;a no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la presencia de estos dispositivos&#44; sumado a la comorbilidad propia de la enfermedad causal&#44; incrementa la posibilidad de aparici&#243;n de complicaciones intra y postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estas intervenciones normalmente son llevadas a cabo en centros especializados&#44; y por personal subespecializado en este campo&#44; no existe mayor n&#250;mero de complicaciones en aquellas realizadas en centros no expertos&#44; aun as&#237; es importante que el personal al cargo posea un amplio conocimiento de la fisiolog&#237;a de los dispositivos de asistencia cardiaca&#44; de los tipos de asistencias y las diferencias entre estas&#59; adem&#225;s de redactar protocolos en estos centros para una correcta evaluaci&#243;n preoperatoria y manejo intra y postoperatorio de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gasto cardiaco que aportan los dispositivos de segunda y tercera generaci&#243;n &#40;caso cl&#237;nico 3 y 4&#41; es directamente proporcional a la velocidad de la bomba e inversamente proporcional al gradiente a trav&#233;s de esta&#44; el cual ser&#225; mayor cuanto menor sea la precarga y mayor sea la poscarga del ventr&#237;culo izquierdo&#44; en caso de ser una asistencia &#250;nicamente izquierda&#59; o de ambos&#44; si es biventricular&#46; Por este motivo&#44; el volumen intravascular y la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho tienen un impacto significativo en el flujo&#44; y con ello&#44; en el gasto cardiaco&#46; Por otro lado&#44; cuanto mayor sea la poscarga&#44; menor ser&#225; el flujo aportado y menor el gasto cardiaco&#44; con lo que un aumento de las resistencias vasculares sist&#233;micas conllevar&#225; efectos adversos en el correcto funcionamiento de estas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En resumen&#44; la meta es mantener el flujo asegur&#225;ndose de tener una correcta precarga &#40;infusi&#243;n de volumen adecuada y evitar acodamiento de las c&#225;nulas venosas&#41; y funcionamiento del ventr&#237;culo derecho &#40;inotr&#243;picos&#44; evitar VCH&#44; vasodilatadores pulmonares&#41; y manejar seg&#250;n sea necesario un aumento o disminuci&#243;n de las resistencias vasculares sist&#233;micas &#40;vasoconstrictores o vasodilatadores seg&#250;n convenga&#44; evitar acodamiento de las c&#225;nulas de salida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder valorar la funci&#243;n cardiaca y actuar en funci&#243;n de los cambios observados durante la cirug&#237;a ser&#225; de vital importancia que el personal encargado del caso tenga amplios conocimientos en la realizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de la ecograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; utilizando este recurso como principal m&#233;todo diagn&#243;stico y de seguimiento durante el intraoperatorio&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra consideraci&#243;n importante es el riesgo incrementado de sangrado de estos pacientes por la coagulopat&#237;a asociada a estos dispositivos&#44; y por la necesidad de anticoagulaci&#243;n para evitar las complicaciones tromboemb&#243;licas que estos asocian&#46; Se ha observado que estos pacientes asocian un s&#237;ndrome de von Willebrand adquirido&#44; malformaciones arteriovenosas asociadas al flujo continuo de las asistencias y la p&#233;rdida de presi&#243;n capilar y una disfunci&#243;n plaquetaria<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; lo cual&#44; sumado al tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes hace a estos pacientes m&#225;s susceptibles de padecer sangrados espont&#225;neos o asociados a intervenciones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se han descrito un mayor n&#250;mero de infecciones en los pacientes portadores de asistencias que son sometidos a cirug&#237;a no cardiaca&#44; la aparici&#243;n de estas puede ser fatal&#44; por lo que se debe administrar profilaxis antibi&#243;tica seg&#250;n el protocolo de cada centro en todos estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestro caso la mayor&#237;a de los pacientes asociaban alg&#250;n signo de infecci&#243;n a su llegada a quir&#243;fano&#44; puesto que en la mayor&#237;a de los casos las cirug&#237;as se realizaron de urgencia&#44; por lo que se opt&#243; por mantener estos tratamientos o iniciar tratamiento dirigido a dichas infecciones&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al manejo perioperatorio de estos pacientes habr&#225; que tener en cuenta los siguientes datos&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n preoperatoria deber&#225; realizarse por equipo experto multidisciplinar&#44; donde se incluyan anestesistas&#44; cardi&#243;logos&#44; cirujanos cardiacos y personal dedicado al manejo de estos dispositivos&#46; Se deber&#225; contactar&#44; en caso de ser necesario&#44; con la casa comercial de estos dispositivos para tener informaci&#243;n de actuaci&#243;n en caso de emergencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; llevar a cabo una correcta suspensi&#243;n y optimizaci&#243;n del tratamiento cardiol&#243;gico habitual por parte del equipo de anestesiolog&#237;a y cardiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; realizar un estudio y an&#225;lisis en profundidad de los diferentes &#243;rganos que se pueden ver afectados&#58; principalmente h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n&#44; pulm&#243;n y cerebro&#59; y se proceder&#225; a una optimizaci&#243;n de la funci&#243;n de estos dentro de lo posible previo a la cirug&#237;a&#44; al igual que una optimizaci&#243;n hematol&#243;gica por parte de la consulta de ahorro de sangre o de un hemat&#243;logo experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se debe evaluar el riesgo de sangrado-trombosis de estos pacientes a la hora de suspender la medicaci&#243;n anticoagulante&#44; se asume que en estos pacientes el riesgo de sangrado es siempre mayor&#44; por lo que la anticoagulaci&#243;n deber&#225; ser suspendida entre 3-5 d&#237;as antes y se requerir&#225;n controles previos a la cirug&#237;a de coagulaci&#243;n y hemograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la monitorizaci&#243;n&#44; que debe colocarse previamente a la inducci&#243;n&#44; es importante recalcar el valor falseado de la pulsioximetr&#237;a y la presi&#243;n arterial no invasiva en estos pacientes&#44; puesto que ambas se basan en la pulsatilidad del flujo cardiaco para sus mediciones&#46; Es por ello que todo paciente portador de asistencia de segunda o tercera generaci&#243;n &#40;de flujo continuo&#41; deber&#225; completarse su monitorizaci&#243;n con gasometr&#237;as seriadas y monitores de oxigenaci&#243;n cerebral &#40;SctO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Adem&#225;s se deber&#225; considerar el uso de ETE &#40;ecograf&#237;a transesof&#225;gica&#41; intraoperatoria para determinar la precarga y la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; y de EEG &#40;electroencefalograma&#41; o BIS&#44; puesto que la taquicardia e hipertensi&#243;n no son fiables para determinar el grado de profundidad anest&#233;sica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la anestesia neuroaxial no est&#225; contraindicada en estos pacientes&#44; la mayor&#237;a de los profesionales prefiere una anestesia general por mejor control de la vasodilataci&#243;n perif&#233;rica y alteraciones en la coagulaci&#243;n que estos pacientes asocian<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general&#44; de elecci&#243;n&#44; se puede realizar con cualquier f&#225;rmaco siempre que se garantice la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente&#46; Se recomienda la administraci&#243;n de dosis elevadas de fentanilo en la inducci&#243;n para evitar la descarga simp&#225;tica asociada a la laringoscopia que pueda alterar el correcto funcionamiento de la asistencia por aumento de la resistencias vasculares&#44; y de un hipn&#243;tico que no produzca el efecto contrario por disminuci&#243;n de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para asegurar la correcta precarga y el buen funcionamiento del ventr&#237;culo derecho deberemos evitar una sobrecarga de volumen&#44; la correcta contractilidad del ventr&#237;culo derecho y el correcto tono de la vasculatura pulmonar&#44; por ello&#44; se deber&#225; intentar siempre que se pueda conservar la ventilaci&#243;n espont&#225;nea del paciente&#44; o en caso de no ser esto posible garantizar una buena oxigenaci&#243;n del paciente para evitar la vasoconstricci&#243;n pulmonar hip&#243;xica&#44; evitar VT muy altos y el exceso o defecto de PEEP para evitar la sobredistensi&#243;n o colapso alveolar respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se detectan cambios en el flujo de las asistencias se deber&#225; tener un algoritmo de acci&#243;n&#58; en primer lugar siempre se debe sospechar de una disminuci&#243;n de la precarga&#44; por lo que se deber&#225; proceder a la administraci&#243;n de volumen&#59; en segundo lugar&#44; se debe garantizar la correcta posici&#243;n de las c&#225;nulas&#44; evitando su acodamiento&#59; si la ca&#237;da en el flujo persiste se deber&#225; proceder a la optimizaci&#243;n de la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho y al aumento o disminuci&#243;n de las resistencias vasculares sist&#233;micas seg&#250;n sospechemos por el resto de informaci&#243;n que nos aporte la monitorizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En caso de que el paciente no mejore&#44; a pesar de todas las medidas&#44; se deber&#225; sospechar la presencia de un trombo en alguna de las c&#225;nulas o la presencia de un evento de succi&#243;n&#44; ambos valorables con ETE intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar cambios en este&#44; todo los cambios de posici&#243;n deben llevarse a cabo con mucha precauci&#243;n&#44; igual que el inicio del neumoperitoneo de manera gradual y con la menor presi&#243;n posible&#44; en caso de que el abordaje de elecci&#243;n sea laparosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar&#44; durante el postoperatorio el paciente deber&#225; ser extubado cuando cumpla criterios y se deber&#225; reiniciar el tratamiento anticoagulante tan pronto como sea posible&#44; sobre todo en aquellos pacientes portadores de asistencias de primera generaci&#243;n por asociarse a mayor riesgo de eventos tromboemb&#243;licos&#44; pudiendo retrasar la reintroducci&#243;n de la antiagregaci&#243;n hasta una semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n y recomendaciones</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez es mayor el n&#250;mero de pacientes portadores de estos dispositivos&#44; y se estima que un 20&#37; de estos necesitar&#225; cirug&#237;a no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la complejidad que presentan estos pacientes&#44; y aunque los resultados no son peores en centros no especializados&#44; se recomienda la centralizaci&#243;n y realizaci&#243;n de dichas cirug&#237;as en centros especializados que cuenten con un equipo multidisciplinar experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se cree conveniente la creaci&#243;n de protocolos y algoritmos de actuaci&#243;n para garantizar un manejo correcto desde el momento del ingreso hasta el momento del alta m&#233;dica del paciente&#44; en el que se incluyan los puntos se&#241;alados anteriormente en este art&#237;culo referentes a optimizaci&#243;n perioperatoria&#44; fisiolog&#237;a de los dispositivos y diagn&#243;stico y tratamiento de las posibles complicaciones asociadas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de inter&#233;s por parte de los autores&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intracorp&#243;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HeartMate XVE<br>Novacor<br>CardioWest<br>AbioCor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Centr&#237;fugas</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;&#170; generaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CentriMag Levitronix<br>Biomedicus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46;&#170; generaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2018.07.002

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2019 Julio	1	0	1
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