Caso clínico
Caso clínico: bloqueo serrato intercostal/BRILMA y sedación en mastectomía en paciente de riesgo
Case report: serratus intercostal plane block/BRILMA and sedation for mastectomy in a high risk patient
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Flechas: aguja.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cáncer de mama es una de las causas principales de la cirugía oncológica en personas mayores. Esta cirugía implica tasas de dolor de moderado a grave. La analgesia regional puede ayudar a limitar el dolor quirúrgico cuando se utiliza como régimen multimodal, evitando incluso el uso de anestésicos generales. Aunque la superioridad de la anestesia regional sobre la anestesia general sigue siendo controvertida, muchos anestesiólogos prefieren evitar la anestesia general en pacientes mayores siempre que sea posible, sobre todo cuando existen fragilidad, comorbilidades y polifarmacia, a fin de reducir las alteraciones homeostáticas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo en el plano del serrato intercostal/BRILMA (por su acrónimo en español de <span class="elsevierStyleItalic">intercostal rami block in mid axillary line</span> [bloqueo de las ramas de los intercostales en la línea axilar media]) es una técnica anestésica regional recientemente descrita para las intervenciones mamarias y torácicas, con resultados prometedores en el control del dolor crónico y agudo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos su uso junto con sedación como técnica anestésica para la cirugía de cáncer de mama en una paciente de alto riesgo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Informe de caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente de 87 años de edad (peso de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, altura de 154<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e IMC de 21,93) fue programada para mastectomía y disección del ganglio centinela, debido a una neoplasia maligna. Tenía antecedentes de diabetes mellitus dependiente de insulina, insuficiencia renal crónica con valores de creatinina basal de 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fibrilación auricular y marcapasos. El último ecocardiograma se realizó un mes antes de la cirugía, revelando estenosis mitral moderada, insuficiencia mitral grave, insuficiencia aórtica leve, insuficiencia tricúspide moderada e hipertensión pulmonar moderada (similar al anterior ecocardiograma). Había rechazado varias veces la cirugía reparadora de las valvulopatías y recibía evaluación periódica por parte de su cardiólogo, con clasificación funcional II de la NYHA. Su tratamiento consistía en digoxina, warfarina e insulina.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propusimos realizar la cirugía bajo anestesia regional, un bloqueo en el plano del serrato intercostal (BRILMA) debido a su perfil menos invasivo, al tratarse de un bloqueo en el plano superficial. Tras considerar las opciones anestésicas, la paciente firmó un consentimiento informado para la realización de BRILMA y sedación, a fin de evitar, en lo posible, la anestesia general. La paciente fue monitorizada mediante electrocardiografía, pulsioximetría y control de la presión arterial no invasivo. Se inició infusión con remifentanilo y midazolam para sedación antes de la punción, calibrándose hasta lograr una puntuación 3-4 de Ramsay y mantenerla hasta el final de la cirugía. Se administró oxígeno suplementario (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min) mediante cánulas nasales. Se administró ondansetrón 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para reducir las náuseas y vómitos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el bloqueo, se situó a la paciente en posición supina con el brazo izquierdo en abducción de 90̊ y la camilla con inclinación lateral derecha de unos 15-20̊. El plano del serrato intercostal se identificó entre el músculo serrato y las costillas mediante imagen ecográfica, con una sonda lineal de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz (LOGIQe, GE Healthcare) situada en la línea axilar media en la 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costilla. En un plano superficial, se identificó el tejido subcutáneo, en el plano intermedio, el músculo serrato anterior, costillas y músculos intercostales, y en el plano profundo, la pleura y el pulmón.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el extremo caudal de la sonda se insertó una aguja ecogénica de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Stimuplex Ultra 360, BRAUN) en plano, con abordaje caudocraneal. Al alcanzarse el espacio del serrato intercostal en la 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costilla con la punta de la aguja, y tras aspiración negativa, se inyectaron 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de levobupivacaína 0,5% (Chirocane, Abbvie) bajo el músculo serrato, sin redireccionar la aguja, observando su difusión craneal y caudal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A continuación se utilizaron 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de levobupivacaína 0,2% para bloquear subcutáneamente el nervio intercostobraquial, 5 ml subcutáneos de levobupivacaína 0’1% a nivel subcutáneo paraesternal homolateral para bloquear las ramas mediales de los nervios intercostales, y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de levobupivacaína 0,1% inyectados subcutáneamente para bloquear las ramas infraclaviculares del plexo superficial cervical. Se infundió paracetamol para completar el régimen de analgesia multimodal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcurridos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, se comprobó el bloqueo sensorial apropiado, iniciándose la cirugía sedando a la paciente con remifentanilo y midazolam para lograr una puntuación de 3-4 Ramsay durante toda la intervención. Al diseccionar la parte media de la mama, a los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de iniciarse la cirugía, fue necesario reforzar el bloqueo con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anestésico local subcutáneo inyectado por el cirujano. No fueron necesarios más refuerzos. Se obtuvo un espécimen de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. La biopsia del ganglio centinela resultó negativa para metástasis.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de cirugía, la paciente fue trasladada a la UCPA. No fue necesaria analgesia adicional. Con arreglo a la política de la UCPA, fue trasladada a la sala de hospitalización al alcanzarse los criterios adecuados, a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de finalizar la cirugía. No se produjeron complicaciones. En la sala de hospitalización, se le administró paracetamol 3 veces diarias, y la paciente no se quejó de dolor.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo de la paciente el consentimiento escrito para la publicación del caso.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la introducción de la ecografía, se han reconsiderado los bloqueos establecidos, y se han descrito nuevos bloqueos, incluyendo los bloqueos en el plano interfascial como PECS y el bloqueo en el plano del serrato intercostal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo en el plano del serrato intercostal/BRILMA es un bloqueo fascial descrito por Fajardo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> para la cirugía del cáncer. También se ha utilizado para cirugía torácica (toracoscopia y toracotomía)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Ambos síndromes de dolor torácico, agudo y crónico pueden tratarse con este bloqueo regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, que facilita incluso el destete de la ventilación mecánica en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se ha descrito una variación de esta técnica para cirugías abdominales superiores, como colecistectomías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Deben tomarse precauciones para evitar la punción pleural y el neumotórax, aunque se practica en un plano más superficial que el bloqueo del nervio intercostal, lo cual supone un menor riesgo, al menos en teoría. La visualización constante de la punta de la aguja ayuda a minimizar este riesgo. A pesar de estas complicaciones potencialmente graves, que guardan relación con esta técnica, no se ha publicado ninguna de ellas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus ventajas podemos encontrar una mejor estabilidad hemodinámica que en los bloqueos neuroaxiales, ya que no causa bloqueo autonómico. Puede utilizarse también en pacientes tratados con fármacos antiplaquetarios, o con alteración del tiempo de coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos encontrado un informe sobre su uso en un paciente de alto riesgo como técnica anestésica (no solo analgésica), y los autores lo utilizaron junto con otros bloqueos fasciales (bloqueo PECS e inyecciones paraesternales de anestésico local), lográndose también la sedación con propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ha sido ampliamente utilizado como analgesia para procedimientos quirúrgicos, existen pocos informes acerca de su uso como única opción anestésica junto con sedación.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También hemos encontrado un único informe en el que se utiliza solamente el bloqueo fascial serrato intercostal para excisión guiada por previa localización de lesión cicatricial benigna causante de dolor mamario en un paciente con obesidad mórbida. El paciente no recibió ningún otro analgésico intra o postoperatoriamente, y solo se le administró una infusión de propofol para sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestro entender, este es el primer informe de mastectomía por cáncer de mama en una paciente de alto riesgo bajo SIPB/BRILMA y sedación. Nuestra paciente se quejó de dolor al iniciarse la disección de la parte media de la mama. En nuestra práctica diaria hemos encontrado un inicio tardío de la anestesia en el territorio del ganglio centinela, por lo que decidimos reforzar el bloqueo del nervio intercostobraquial subcutáneamente. También se bloquearon adicionalmente las ramas supraclaviculares desde el plexo superficial para evitar la analgesia insuficiente, puesto que la inervación de la mama depende de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, ya que SIPB/BRILMA bloquea el espacio axilar y las ramas intercostales medias. Puede que estos bloqueos no fueran estrictamente necesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a> pero, como son subcutáneos y de bajo riesgo, decidimos realizarlos para evitar una analgesia insuficiente residual.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo en el plano del serrato intercostal/BRILMA tiene potencial como técnica analgoanestésica para la cirugía mamaria. Se trata únicamente de un caso, siendo necesarios más estudios clínicos para determinar realmente su efectividad sin anestesia general, así como la farmacocinética y el volumen y concentración óptimos para este nuevo bloqueo fascial. Los metaanálisis y las revisiones sistemáticas reforzarán el conocimiento en esta área.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SIPB/BRILMA es un bloqueo fascial recientemente descrito, relativamente fácil de realizar por los anestesiólogos habituados a la ecografía, y con buen perfil de seguridad. Se trata de una técnica prometedora para la analgoanestesia quirúrgica y no quirúrgica.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran ventaja de su uso es que permite reducir, o incluso evitar una anestesia general. Debería considerarse seriamente en pacientes que necesitan reducir el consumo de opioides e hipnóticos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1130948" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1063769" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1130947" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1063770" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Informe de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-03-16" "fechaAceptado" => "2018-06-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1063769" "palabras" => array:7 [ 0 => "Serrato intercostal" 1 => "Bloqueo" 2 => "Mama" 3 => "Cáncer" 4 => "Alto riesgo" 5 => "Comorbilidades" 6 => "Sedación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1063770" "palabras" => array:7 [ 0 => "Serratus intercostal" 1 => "Block" 2 => "Breast" 3 => "Cancer" 4 => "High risk" 5 => "Comorbidities" 6 => "Sedation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía del cáncer de mama puede beneficiarse de las técnicas de anestesia regional que pueden usarse como técnicas anestésicas únicas en algunos casos en los que el riesgo de la anestesia general para la paciente es alto. La anestesia regional permite una rápida recuperación, reduce el consumo de analgésicos opioides y no opioides postoperatorios ayudando al alta temprana, reduciendo así costes. Presentamos el caso de una mujer de 87 años con múltiples comorbilidades que fue intervenida de cirugía de cáncer de mama. La paciente fue operada satisfactoriamente bajo anestesia mediante bloqueo serrato intercostal. Se discute el empleo y los beneficios de este bloqueo en procedimientos torácicos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Breast cancer surgery can benefit from regional anaesthesia techniques, which can be used as a sole anaesthetic procedure in some cases where risk for general anaesthesia is high. Regional anaesthesia allows early recovery, reduces postoperative opioid and non opioid analgesics consumption and helps early home discharge, reducing thus costs. We present a case of an 87-year-old woman with multiple comorbidities who underwent breast cancer surgery. The patient was successfully surgically treated under serratus intercostal plane block anaesthesia. 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