Claves para optimizar la eficiencia de un bloque quirúrgico | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Esta complejidad creciente y el incremento de sus costes obligan a reestructurar permanentemente la organización sanitaria para adecuar los recursos a las demandas y garantizar el mantenimiento de la calidad asistencial, la eficiencia clínica y la sostenibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">3</a>. El éxito en materia sanitaria y su continuidad dependen de la adaptación de sus estructuras y prácticas a esta realidad cambiante.La actividad quirúrgica es la fuente principal de ingresos y gastos hospitalarios a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4-6</a>. Su organización entraña una especial complejidad, ya que el bloque quirúrgico es el epicentro de un proceso asistencial multidisciplinar en el que intervienen múltiples departamentos de un hospital y diferentes colectivos de profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">7</a>. Maximizar su eficiencia es una exigencia para todos los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">6,8</a>, de ahí el incremento de la investigación sobre esta materia en las últimas décadas. Sin embargo, los recursos quirúrgicos frecuentemente se perciben como infrautilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">5,6</a>. El propósito de la gestión quirúrgica es sustituir estas estructuras organizativas inoperantes por otras más competentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a> para alcanzar las principales metas de la actividad quirúrgica del sigloxxi: la seguridad, la eficacia y la eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">9</a>. El objetivo del presente artículo es analizar los principios actuales de organización, optimización y gestión clínica del bloque quirúrgico y su repercusión en la calidad y en la seguridad asistenciales.Gestión de la actividad quirúrgicaLa planificación de la actividad quirúrgica es muy compleja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">2,10</a> por el hecho de coordinar a diferentes profesionales, con intereses a veces en conflicto, con el objeto de obtener la máxima eficacia para la consecución de objetivos comunes.Los bloques quirúrgicos precisan de una estructura organizativa definida para su gestión. La introducción del director del área quirúrgica, la constitución de los comités de quirófano y la dirección por objetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">11,12</a> permiten mejorar el rendimiento, la satisfacción tanto de pacientes como de profesionales, así como la comunicación favorecen la aplicación de normas y cambios de forma consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>.Es conveniente que el cargo de director quirúrgico sea asumido por un médico. Los anestesiólogos son especialmente idóneos para asumir este papel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4,5</a>. Así, más de la mitad de las áreas quirúrgicas son dirigidas por anestesiólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>.La creación de un comité quirúrgico es la base de la gestión eficiente. Suele componerse de representantes de cirugía, anestesiología, personal de enfermería y la dirección del hospital, habitualmente los responsables de cada colectivo y un número reducido de facultativos sometidos a una rotación periódica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">13</a>. El número de integrantes no debe ser excesivo para no perder funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">13</a>. El comité debe desarrollar algoritmos basados en prioridades. Una gestión efectiva requiere una integración de toma de decisiones: a)estratégicas (a largo plazo), que atienden a la estructuración física del área quirúrgica; b)tácticas (a medio plazo), relativas a la cobertura de recursos ajustada a las necesidades, y que incluyen la asignación del tiempo quirúrgico, la programación del personal y la asignación de equipos especializados, y c)operativas (a corto plazo), que se relacionan con la administración diaria del bloque quirúrgico; comienzan con las asignaciones definitivas de personal y equipos el día anterior y la coordinación con unidades de apoyo asistenciales y no asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">5,14</a>.El bloque quirúrgico como unidad multidisciplinar requiere una normativa de funcionamiento para coordinar la actividad y tratar conflictos preservando un ambiente profesional. El comité debe elaborar por escrito el «estatuto marco» del bloque quirúrgico que reunirá, entre otras, la composición, la función y las responsabilidades del comité y del director, la normativa referente a la actividad (horarios, circuitos o seguridad), las normas de programación, los conceptos de gestión o los requisitos de conducta, fomentando la cultura de la unidad y del trabajo en equipo. La labor de los profesionales sanitarios no debe limitarse a la parte asistencial, como antaño, sino atender a cuestiones relativas a la gestión, corresponsabilizándose de los resultados de eficacia y eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">15</a>.La diversidad de procedimientos, urgentes o programados, y su prioridad relativa; la dependencia de otras estructuras con capacidad limitada, como las unidades de cuidados postoperatorios, y el gran número de especialidades que compiten por un número limitado de quirófanos hacen que en su gestión sea de especial trascendencia la programación y los parámetros de eficiencia.ProgramaciónEl rendimiento del quirófano depende de la cantidad de casos realizados, por lo que gran parte de los esfuerzos de gestión se centran en la programación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>, en paralelo con la gestión de la lista de espera y la organización del personal e instrumental necesarios para realizar una intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>. Para la intervención son varios los recursos humanos que deben ser programados (cirujanos, anestesiólogos, enfermería, celadores, etc.) o advertidos (técnicos de radiología, anatomopatólogos para biopsias diagnósticas, un segundo equipo quirúrgico para intervenciones complementarias) para sincronizar su labor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>. Una programación precisa es fundamental para prestar un servicio eficaz, mientras que deficiencias en la misma provocan retrasos e insatisfacción en los pacientes y en el personal. Deben establecerse reglas de programación quirúrgica y generarse cronogramas para los casos y la asignación de personal, ambos sujetos a modificaciones según la necesidad de tratar casos emergentes y la irrupción de desajustes entre los casos registrados y los reales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>. Muchas instituciones han automatizado los sistemas de programación buscando limitar el sesgo de la duración del caso, la superposición de casos que requieren recursos específicos y garantizar en lo posible la realización de las cirugías programadas reubicando a pacientes y evitando cancelaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4,5</a>. En la mayor parte de los centros la programación de los casos es semanal, aunque con la flexibilidad necesaria para la gestión de camas con ingreso y las necesidades hospitalarias en cada época del año. Los pacientes sometidos a procedimientos con anestesia fuera del área quirúrgica deben ser incluidos en la programación quirúrgica general, ya que precisan recursos perioperatorios tales como personal del servicio de anestesia o camas en unidades de cuidados postanestésicos.Sistema de programaciónProgramación «abierta»Cada quirófano está disponible para cualquier intervención. Su aplicación presenta múltiples limitaciones al no predecir la disponibilidad de quirófanos y la demanda de recursos y dificultar su asignación. Además, requiere el traslado de equipo especializado de un quirófano a otro sin posibilidad de planificación. El resultado es una ineficiencia general, por lo que se emplea solo en un número restringido de quirófanos para asumir los casos urgentes y evitar alterar el cronograma de intervenciones programadas. El número y la disponibilidad de quirófanos dependerán del volumen de casos urgentes añadidos.Programación «por horarios reservados» (block time)Es el sistema de programación más empleado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4,13</a>. Se asigna un quirófano específico y un tiempo de quirófano a un equipo quirúrgico por un periodo determinado en función de la demanda asistencial o las prioridades del hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>. Esta organización permite la especialización de quirófanos y del personal en una determinada disciplina quirúrgica, evitando el constante movimiento de recursos entre quirófanos y reduciendo los tiempos de rotación y la variabilidad entre casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>. Este sistema funciona mejor cuando la asignación se realiza por servicios frente a cirujanos individuales y mediante jornadas completas en lugar de parciales, ya que el circuito de pacientes y la hora de inicio son más previsibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4,6</a>, variando la asignación dependiendo de factores como la lista de espera o los tiempos de ocupación. Los horarios reservados no utilizados quedan disponibles para cualquier especialidad según el orden de solicitud. El centro debe establecer, a través del comité quirúrgico, normas de asignación de horarios para garantizar que el proceso sea equitativo, contemplando la programación anticipada, los tiempos de mantenimiento o el plazo de emisión, que según la especialidad quirúrgica y el hospital varía en función del volumen de cirugías urgentes que presenten<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4,16</a>.Hospitales en los que el tiempo quirúrgico se utiliza por completo y se espera un aumento de la demanda deben tomar la decisión estratégica de ampliar la actividad quirúrgica o el número de quirófanos. El margen de beneficios por hora, el potencial de crecimiento y la necesidad limitada de recursos complementarios, como camas de cuidados críticos de cada servicio, proporcionan una buena base para las decisiones tácticas con respecto a la asignación de los nuevos «bloques» de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">17</a>.Gestión de urgencias/emergenciasAl analizar la disponibilidad de los recursos en el bloque quirúrgico debe considerarse el impacto de la cirugía urgente. Su manejo depende de las características de cada bloque quirúrgico, del flujo de casos esperado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a> y de las prioridades establecidas. En centros con poco volumen de cirugías no programadas los casos urgentes se pueden incorporar dentro del cronograma electivo dejando «vacíos» anticipados o moviendo casos programados, mientras que en hospitales con mayor volumen de urgencias pueden asignarse quirófanos exclusivamente para la actividad quirúrgica urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>. La gestión efectiva de las urgencias mejora la eficiencia y la utilización general del bloque quirúrgico al limitar su impacto en el cronograma electivo y asignar los recursos apropiados a la carga esperada de casos no programados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>. Un caso singular sería la urgencia diferida de traumatología, que puede tener un quirófano asignado con programación flexible, permitiendo la agrupación de las intervenciones y la optimización de los pacientes.Predicción de los tiempos quirúrgicosPara realizar una planificación óptima de los procedimientos es indispensable disponer de pronósticos fiables sobre el tiempo requerido para su realización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">10,18</a>. Las duraciones infraestimadas alteran los horarios de inicio de los casos subsiguientes, posponiéndolos o cancelándolos, mientras que las sobreestimaciones provocan que el quirófano permanezca sin actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">10</a>. Ambas situaciones son indeseables y pueden causar una utilización subóptima del quirófano.Las predicciones no deben basarse en la estimación del cirujano o en el promedio de registros históricos sin tener en cuenta las características específicas de los pacientes, al ser imprecisas y mostrar gran variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">19</a>. Diferentes estudios han intentado desarrollar herramientas predictivas basadas en modelos estadísticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">10</a>; así, los que mejoran la predicción del tiempo quirúrgico y la planificación del bloque son aquellos que consideran los datos reales extraídos del sistema informático del hospital sobre los tiempos más recientes de una cirugía y un cirujano determinado y los indicadores específicos de un paciente concreto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">10,20,21</a>. Los datos referentes al cirujano son fundamentales, ya que la duración quirúrgica varía ampliamente al comparar diferentes cirujanos u hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">22</a>. En el caso de no disponer de registros de tiempos de un cirujano específico, se puede utilizar la media de tiempos de otros cirujanos o la estimación del propio cirujano ajustada por sesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>. El uso de modelos de predicción disminuye la variabilidad del tiempo estimado, aumenta la tasa de utilización del quirófano y controla la necesidad de horas extraordinarias mediante una planificación óptima del inicio de la última operación en relación con el final de la jornada laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">10</a>, aunque la planificación flexible el día de la cirugía, el traslado de casos y los casos adicionales minimizan el impacto de la predicción sobre la cantidad de horas extras.Dexter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">24</a> demostraron que la duración de un caso puede predecirse de las duraciones previas y la información en curso mediante análisis bayesiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>, lo que permite tomar decisiones en tiempo real, como trasladar casos a otros quirófanos, saber cuándo preparar el siguiente paciente o cuándo tener disponible el material necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">19</a>. El análisis no predice demoras causadas por complicaciones intraoperatorias u otros imprevistos. En breve, diferentes softwares permitirán programar según predicciones de tiempos quirúrgicos para cada patología, cirujano y complejidad del paciente.Gestión de la programación diariaLa precisión en la programación es un factor clave para finalizar el parte quirúrgico diario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>. Pese a ello, la programación diaria plantea situaciones complejas dada la incertidumbre inherente de la duración de la cirugía y porque el flujo de pacientes con características y prioridad propias es continuo. Esto implica una revisión permanente del cronograma hasta el día previo a las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>. La programación quirúrgica está influida notablemente por las decisiones tomadas en los días previos a la cirugía pero no afecta a la eficiencia del uso del tiempo de quirófano hasta el día anterior a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">25,26</a>, puesto que el mayor número de cancelaciones lo representan pacientes hospitalizados programados las 24horas previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">27</a>. Las cancelaciones de última hora agregan más interrupciones a la planificación y provocan la necesidad de reprogramar casos quirúrgicos a otro día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">26</a>. También las emergencias pueden perturbar aún más la programación electiva, incluso cuando el hospital ha definido un quirófano específico para tales casos. Otras variables independientes para tener en cuenta son la disponibilidad de camas en la unidad de cuidados postoperatorios o de celadores para el traslado de pacientes; ambos constituyen cuellos de botella del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>.Indicadores de eficienciaLa eficiencia del bloque quirúrgico depende, entre otros factores, de la programación, de la asignación de recursos y de los tiempos de preparación del quirófano, inducción anestésica, realización de la cirugía, educción anestésica y preparación del quirófano para el próximo paciente. Una gestión ineficiente provoca cancelaciones de casos y aumento de las listas de espera, mientras que un quirófano bien administrado genera una alta rotación quirúrgica, mejora los resultados clínicos, reduce las complicaciones postoperatorias y se asocia a una mayor satisfacción del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a>. Cada hospital debe definir sus propios indicadores de eficiencia para determinar qué fases del proceso necesitan ser optimizadas. El inicio puntual, los tiempos de rotación, la utilización de quirófano y las tasas de cancelación tienen el mayor valor para analizar el rendimiento del bloque quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>.Hora de inicio puntualLa hora de inicio del quirófano se define como el momento en que el paciente entra en el quirófano. El comienzo puntual del primer caso es un parámetro fácil de medir, no está condicionado por el retraso de casos anteriores y disminuye la sobreutilización del quirófano, lo que lo convierte en referente de eficiencia quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4,12</a>. Sin embargo, es un objetivo difícil de alcanzar, puesto que el 40-90% de los quirófanos sufren retrasos en el inicio de su primer caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">29,30</a>, causando ineficiencia en la actividad quirúrgica e insatisfacción en el paciente y en el personal de quirófano. Su cumplimiento depende de múltiples factores, como la puntualidad del ingreso hospitalario o una valoración y preparación preoperatorias correctas.Múltiples estudios han evaluado diferentes estrategias para evitar este retraso, como la llegada de pacientes al bloque quirúrgico 15min antes de la hora de inicio, puntualidad del personal, material preparado por el turno anterior de noche, paso directo a quirófano tras la identificación del paciente y la intervención y la rápida verificación quirúrgica, canalización de vías venosas y monitorización.El beneficio económico directo de reducir tales retrasos depende del tamaño y del volumen de casos del hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">12</a>, pero suele ser pequeño puesto que la reducción de tiempo usualmente es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">31</a> y los costes de la reducción suelen ser altos al implicar esfuerzos simultáneos aplicados a múltiples quirófanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>. Sin embargo, en hospitales con gran número de quirófanos y alta ocupación la reducción de los retrasos disminuye la sobreutilización y los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>.El final puntual de los quirófanos es imprescindible al reducir costes extraordinarios, evitar fricciones e incluso conflictos. Wachtel y Dexter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">32</a> describen un modelo matemático para recalcular el cronograma quirúrgico en caso de retrasos en los casos previos para evitar la espera de los pacientes y de los cirujanos subsiguientes, y así su insatisfacción.Tiempos de rotaciónLa rotación es el tiempo transcurrido desde que un paciente sale del quirófano hasta que entra el siguiente. Este periodo depende de múltiples factores, como la limpieza y la preparación del quirófano para la nueva intervención, el traslado del paciente saliente a la unidad de reanimación y del siguiente al bloque quirúrgico, así como su evaluación preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>. Además, a mayor complejidad de una cirugía mayor tiempo de rotación, dada la necesidad de preparar el quirófano y al paciente de forma especial. Dexter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">33</a>, mediante registros realizados durante un año en cuatro centros de tercer nivel, determinó un tiempo medio de rotación de 34 a 66min. Mazzei<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">34</a> y Patterson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">35</a> presentaron promedios de tiempos de rotación para diferentes intervenciones.La disminución del tiempo de rotación es necesaria desde una perspectiva empresarial, ya que el sistema no genera beneficios mientras no hay pacientes dentro del quirófano. Desafortunadamente, incluso las mejoras máximas en el tiempo de rotación no son suficientes para poder incluir casos adicionales en la programación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">33</a>, salvo en quirófanos que atienden a gran número de pacientes y requieren un gran número de rotaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">36</a> De cualquier forma, una rotación eficiente puede disminuir las horas extraordinarias y consecuentemente los gastos, y mejorar la satisfacción del personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>. Una excesiva preocupación por el tiempo de rotación es contraproducente, ya que el personal puede centrar esfuerzos en la consecución de este objetivo en detrimento de otros más importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>.Utilización del quirófanoUna utilización amplia del quirófano es una meta prioritaria para el director del área quirúrgica y la administración del hospital. Desafortunadamente, no existe un nivel óptimo de utilización universalmente aceptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">37</a>. Strum et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a> definieron los conceptos de «sobreutilización» e «infrautilización». La infrautilización se define como el tiempo de actividad programada en que no se usa el quirófano, mientras que la sobreutilización es el tiempo utilizado por casos electivos tras superar el horario programado. Con estos conceptos podemos estimar la eficiencia económica de un quirófano, como se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Ambos implican costes. La infrautilización se traduce en menos ingresos económicos para compensar los costes fijos, mientras que la sobreutilización conlleva horas extraordinarias, con costes 1,5-2 veces superiores a los generados por el tiempo subutilizado. Además, el personal puede abandonar el trabajo por insatisfacción al alargar su horario, aumentando el coste por contratación de personal. Por ello, el control del tiempo de sobreuso es mucho más importante que el de infrautilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">17</a>. El objetivo de los directores del área quirúrgica es limitar el tiempo de sobreuso a menos de un tercio de los quirófanos y aceptar la infrautilización en dos tercios, completándose el trabajo antes del final del turno de enfermería. Esto limita los gastos pero aumenta el rendimiento económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>. El punto de equilibrio exacto en la utilización del quirófano depende de los costes fijos del quirófano frente a la combinación de los costes variables y los ingresos económicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>. Tyler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">37</a> determinaron mediante un modelo de simulación que una utilización objetivo del 85% se aproximaría a la deseable en términos de demora y horas extraordinarias dentro de los objetivos que habían establecido. En la práctica es el porcentaje de ocupación que se fija para maximizar los beneficios y reducir la sobrecarga del sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">4,39</a>, aunque la tendencia es incrementar la utilización bruta general debido al aumento del volumen y a que la disponibilidad quirúrgica es cada vez menor. Las decisiones sobre la asignación del tiempo de quirófano para un cirujano o un servicio específico se basan en este parámetro. Un servicio que consistentemente supera el 80% de utilización del bloque generalmente tendrá problemas para programar casos, por lo que este número se usa como guía en cuanto a cuándo se debe otorgar más tiempo de quirófano a un servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>. Para distribuir eficazmente los tiempos quirúrgicos disponibles entre los distintos servicios los hospitales deben reprogramar la asignación de horarios reservados cada 3-6meses en función de su utilización. Diferentes autores han propuesto estrategias para maximizar el porcentaje de utilización, aunque su aplicación en la práctica real puede ser limitada dado que han sido testadas bajo condiciones ideales de simulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">40</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El tiempo de utilización depende de que la programación se ajuste a los procedimientos a realizar y a quienes deben efectuarlos, así como de los tiempos de rotación empleados. Así, intervenciones quirúrgicas «largas» tendrán un rendimiento quirúrgico más alto que un número mayor de intervenciones «cortas» debido a la suma de mayor número de tiempos muertos. Este indicador no se puede medir aisladamente, porque un rendimiento muy alto es necesario relacionarlo con el número de suspensiones o de prolongaciones de jornada, que disminuyen la eficiencia por aumento de costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">13</a>. El concepto de utilización es solo una medida de consumo de recursos, por lo que no debe ser usado para analizar la eficiencia del trabajo quirúrgico.Tasa de cancelacionesUna tasa baja de cancelaciones, además de ser un requisito de eficiencia, es un indicador de calidad y de respeto al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">13</a>. Las cancelaciones de casos tienen un importante impacto económico debido a la pérdida de ingresos —hasta 1.430-1.700dólares en hospitales de Estados Unidos—, a los costes generados por tiempo infrautilizado y a la repercusión emocional en pacientes y familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">41-43</a>.La incidencia de cancelaciones varía ampliamente en la literatura, desde el 2% hasta el 27%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">44-47</a>. Diferentes estudios sugieren que los centros con mayor eficiencia alcanzan tasas de cancelación por debajo del 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">41</a>. Actualmente se buscan tasas inferiores al 3-4%, sin cuantificar a los pacientes que rechazan la intervención o no acuden el día programado. Las causas de cancelación se dividen en causas derivadas del paciente, causas estructurales y de planificación y causas relacionadas con el procedimiento anestésico-quirúrgico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">42</a> Así, factores institucionales, culturales y socioeconómicos o la irrupción de cambios clínicos pueden determinar suspensiones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">41,48</a>. Aunque ciertos motivos son inevitables, hasta el 50% de las causas podrían ser prevenibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">42</a>. Una suspensión quirúrgica debe ser considerada como un problema crítico, y debe ser tratada como una complicación. Debe ser registrada y notificada y sus causas deben ser analizadas siguiendo la trilogía de Donabedian (estructura, proceso y resultados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">43</a> para identificar problemas y aplicar soluciones específicas. De este modo, Kaye et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">49</a> consiguieron una reducción sostenible en la tasa de cancelaciones del 15 al 5,9% en dos años mediante un abordaje organizativo multidisciplinar guiado por objetivos.La evaluación preanestésica de todos los pacientes, así como la solicitud estandarizada y consensuada de pruebas complementarias preoperatorias, son esenciales. Estas últimas deben basarse en la evidencia científica y no en una «medicina defensiva» que causa retrasos o suspensiones innecesarias, priorizando aquellas que permiten optimizar el estado clínico del paciente. Asimismo, existen aplicaciones móviles que recuerdan recomendaciones preoperatorias y de prehabilitación al paciente con el objetivo de empoderarlo para evitar suspensiones debidas a su incumplimiento y fomentar su autonomía, su responsabilidad y su participación en el éxito de la intervención.Número de procedimientos por díaEl número de intervenciones diarias es un marcador que informa sobre la eficiencia del sistema, y aunque se trata de una variable y no constituye un indicador de eficiencia, no refleja por sí sola la utilización y no permite comparaciones del rendimiento de quirófanos. Pese a ser una variable poco aplicable, la media anual del número de cirugías diarias es un marcador muy estable y muy informativo y sirve para relativizar la tasa «bruta» de ocupación del quirófano, ya que esta podría ser muy elevada aun cuando el número de casos es menor del deseable.Escala de eficienciaLa eficiencia es un concepto difícil de valorar con una medida individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>. Macario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">50</a> describe una escala de valoración constituida por 8 criterios de eficiencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) utilizando variables fácilmente disponibles en el sistema informático para la mayoría de los bloques quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>. Esta escala puede ser empleada por los directores del área quirúrgica para determinar la eficiencia general de sus quirófanos y contrastar sus números con los de otras instituciones comparables para identificar las áreas a mejorar y las técnicas que podrían optimizar el rendimiento. Este es el primer conjunto de criterios que goza de cierta aceptación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Factores que limitan la efectividad de la gestiónUno de los principales factores que limitan la consecución de resultados óptimos es la existencia de incentivos, prioridades y expectativas contrapuestas entre los componentes del quirófano (cirugía, anestesiología y enfermería)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">51</a>, lo que determina que todos ellos enfoquen su trabajo al desempeño individual más que a los objetivos y prioridades generales del quirófano, lo que genera conflicto e interrupciones del trabajo en equipo. Por ejemplo, los trabajadores con sueldo fijo o contratados por horas intentan controlar el ritmo de trabajo durante la jornada laboral con ralentización al final del turno o generando largas rotaciones. A su vez, los trabajadores con incentivos por acto (cirujanos y anestesiólogos) desempeñan su labor con mayor eficiencia, presionando al resto del personal para obtener rotaciones rápidas y más casos. Además, mientras el director del área quirúrgica se concentra en la eficacia y en la efectividad general, los cirujanos ejercen presión para obtener un segundo quirófano y tratar mayor número de pacientes incluso a expensas de sacrificar la eficacia general. El director debe manejar algoritmos basados en prioridades y usar la autoridad para evitar la interrupción del quirófano debido a estos conflictos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>, trasladando casos a los huecos generados en la programación diaria para reducir el tiempo de inactividad en ciertos quirófanos y la sobreutilización y las esperas en otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>.Programas especialesUn bloque quirúrgico operativo debe posibilitar la realización de programas especiales como la cirugía mayor ambulatoria, actividad singular con circuitos y protocolos propios, cirugía traumatológica, programa de trasplantes y actividad extraordinaria de tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">13</a>.En cirugía traumatológica son frecuentes los casos de pacientes que precisan ser intervenidos con la menor demora posible, preferentemente en las primeras 24horas tras la lesión, y en el mismo episodio de hospitalización. Estos casos pueden realizarse bien dentro de los horarios reservados para el servicio de traumatología o en un quirófano destinando para dicho fin si el volumen así lo requiere. El mismo puede funcionar como quirófano de programación abierta, en el que la cirugía se programa con solo unas horas de antelación. La programación cerrada semanal produciría retrasos, con estancia hospitalaria prolongada y la inoperancia del sistema.La imprevisibilidad de los trasplantes obliga a variar el parte quirúrgico. El comité quirúrgico debe especificar en la normativa de la actividad quirúrgica cómo resolver las interferencias que causan en la actividad regular para que su impacto en el número de cancelaciones y el perjuicio derivado sean mínimos.Finalmente, cuando el bloque quirúrgico de un hospital ha realizado —o está en vías de realizar— toda la actividad concertada, puede acceder a la gestión de listas de espera externas. Para realizar esta actividad extraordinaria es común expandir «verticalmente» la actividad mediante prolongaciones de jornada o jornadas extraordinarias de tarde.ProtocolizaciónLa actividad asistencial quirúrgica engloba varias fases, entre ellas la indicación quirúrgica y la obtención del consentimiento informado, la programación quirúrgica y la evaluación preanestésica. Gestionar esta cadena de procesos requiere el establecimiento de normas de actuación. El comité quirúrgico debe liderar la iniciativa de estandarizar toda esta actividad contando con la implicación y el consenso de todo el personal implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">52</a>. La protocolización de los diferentes procesos asistenciales, tanto clínicos como los referentes a los circuitos, y el uso de hojas de verificación o check-list para confirmar su correcto cumplimiento permiten reducir la variabilidad clínica agilizando la intervención y los riesgos para el paciente, mejorando el trabajo interdisciplinario y la calidad y la eficiencia asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">2,53,54</a>.Sistemas de informaciónUna adecuada gestión requiere disponer de una información continua, en tiempo real y precisa del bloque quirúrgico. Para ello es necesario disponer de un soporte informático eficaz. Actualmente existen sistemas de seguimiento informatizado de pacientes con identificación por radiofrecuencia, paneles de seguimiento de pacientes, cámaras y sistemas de notificación automatizados y algoritmos basados en prioridades para decisiones automatizadas de gestión de casos. Estas herramientas permiten evaluar la gestión a lo largo de los diferentes elementos del proceso y aplicar programas de mejora continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>. El comité quirúrgico debe definir qué indicadores deben utilizarse para tal fin. En un futuro próximo todos los quirófanos dispondrán de la tecnología necesaria para registrar y analizar toda esta información. El sistema extraerá automáticamente del servidor informático datos como quién es el cirujano, cuál es el procedimiento programado y la hora de inicio real del caso y hará reajustes «bayesianos» automáticos de horarios de casos en marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">24</a>, permitiendo así administrar mejor la incertidumbre asociada a la predicción de la duración del caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">19</a>. Cada día son más los hospitales que incorporan este tipo de sistemas y de software.ConclusionesLa actividad quirúrgica ha evolucionado drásticamente en las últimas décadas hasta situarse en un contexto de gran demanda y restricción de recursos. La seguridad, la calidad y la eficiencia se han convertido en objetivos prioritarios de la atención quirúrgica del sigloxxi. La toma de decisiones se basa en objetivos como comienzo y final puntuales, reducción de tiempos de rotación, alta utilización, baja tasa de cancelaciones y capacidad de reserva y de flexibilidad, entre otros. Los sistemas informáticos integrados permiten analizar estos indicadores de eficiencia, detectar deficiencias y aplicar programas de mejora continua para alcanzar y mantener una buena productividad. La protocolización y la programación óptimas de los procesos, la coordinación interdisciplinar, el uso de listados de verificación quirúrgica o las aplicaciones móviles en las que el paciente tiene un papel protagonista activo tienen una función relevante para alcanzar el éxito. El bloque quirúrgico debe funcionar como una unidad en el seno de un buen clima laboral para la consecución de objetivos comunes. La aplicación de todos estos aspectos permite optimizar la eficiencia y así garantizar su sostenibilidad.Conflicto de interesesAlgunos autores son miembros del equipo editorial de Revista Española de Anestesiología y Reanimación en calidad de director (AAG), secretario (RCF) y editor (JMCV). Los autores no han intervenido en el proceso editorial del manuscrito, el cual ha sido gestionado por otro editor de forma independiente. Los autores declaran no tener ningún otro tipo de conflicto de intereses relacionado con el contenido científico del artículo." 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Tiempo asignado a un cirujano o servicio un día concreto (tramo horario reservado). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Tiempo de infrautilización. Tiempo asignado − volumen de trabajo del quirófano (si el valor es <1, por defecto, será 0). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Tiempo de sobreuso. Volumen de trabajo del quirófano − tiempo asignado (si el valor es <1, por defecto, será 0). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Coste laboral del quirófano. 1 × tiempo asignado + 1,5 × tiempo de sobreuso. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Medida de ineficiencia del tiempo quirúrgico. Tiempo de infrautilización + 1,5 × tiempo de sobreuso. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1942746.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Conceptos de la American Association of Clinical Directors (AACD) relacionados con el rendimiento del bloque quirúrgico" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Puntuación total 0-16; 0-5 puntos: quirófanos mal administrados; 13-16 puntos: alcanzables con el uso de los sistemas de gestión de última generación." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exceso de costes de personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retraso en el inicio (retraso promedio de los horarios de inicio para casos electivos por quirófano y por día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>60 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45-60 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><45 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tasa de cancelación de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retrasos en la admisión a la URPA (% de días de trabajo con al menos un retraso de 10 min o más en la admisión a la URPA por estar llena) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Margen de beneficios (media) por hora quirófano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><$1.000/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">$1.000-$2.000/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>$2.000/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempos de rotación (media de tiempos de preparación y rotaciones de limpieza para todos los casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>40 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-40 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><25 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sesgo de predicción (sesgo en las estimaciones de duración del caso por 8h de tiempo de quirófano) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>15 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-15 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><5 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">% de tiempo de rotaciones prolongadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1942747.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala de valoración de eficiencia de Macario" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:54 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Savings from reducing low-value general surgical interventions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "H.T. 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Estadísticas

Formación continuada

Claves para optimizar la eficiencia de un bloque quirúrgico

Keys to optimizing operating room efficiency

M.A. Gómez-Ríosa,b,c,

Autor para correspondencia

magoris@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Abad-Gurumetad, R. Casans-Francése, J.M. Calvo-Vecinof

a Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España

b Grupo Español de Vía Aérea Difícil (GEVAD)

c Grupo de Investigación Anestesiología y Tratamiento del Dolor, Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC), A Coruña, España

d Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España

e Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro, Madrid, España

f Departamento de Anestesia, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Universidad de Salamanca (CAUSA), Salamanca, España

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El &#233;xito en materia sanitaria y su continuidad dependen de la adaptaci&#243;n de sus estructuras y pr&#225;cticas a esta realidad cambiante&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad quir&#250;rgica es la fuente principal de ingresos y gastos hospitalarios a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Su organizaci&#243;n entra&#241;a una especial complejidad&#44; ya que el bloque quir&#250;rgico es el epicentro de un proceso asistencial multidisciplinar en el que intervienen m&#250;ltiples departamentos de un hospital y diferentes colectivos de profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Maximizar su eficiencia es una exigencia para todos los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#44; de ah&#237; el incremento de la investigaci&#243;n sobre esta materia en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Sin embargo&#44; los recursos quir&#250;rgicos frecuentemente se perciben como infrautilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; El prop&#243;sito de la gesti&#243;n quir&#250;rgica es sustituir estas estructuras organizativas inoperantes por otras m&#225;s competentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para alcanzar las principales metas de la actividad quir&#250;rgica del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#58; la seguridad&#44; la eficacia y la eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El objetivo del presente art&#237;culo es analizar los principios actuales de organizaci&#243;n&#44; optimizaci&#243;n y gesti&#243;n cl&#237;nica del bloque quir&#250;rgico y su repercusi&#243;n en la calidad y en la seguridad asistenciales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Gesti&#243;n de la actividad quir&#250;rgica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n de la actividad quir&#250;rgica es muy compleja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a> por el hecho de coordinar a diferentes profesionales&#44; con intereses a veces en conflicto&#44; con el objeto de obtener la m&#225;xima eficacia para la consecuci&#243;n de objetivos comunes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloques quir&#250;rgicos precisan de una estructura organizativa definida para su gesti&#243;n&#46; La introducci&#243;n del director del &#225;rea quir&#250;rgica&#44; la constituci&#243;n de los comit&#233;s de quir&#243;fano y la direcci&#243;n por objetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> permiten mejorar el rendimiento&#44; la satisfacci&#243;n tanto de pacientes como de profesionales&#44; as&#237; como la comunicaci&#243;n favorecen la aplicaci&#243;n de normas y cambios de forma consistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente que el cargo de director quir&#250;rgico sea asumido por un m&#233;dico&#46; Los anestesi&#243;logos son especialmente id&#243;neos para asumir este papel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; As&#237;&#44; m&#225;s de la mitad de las &#225;reas quir&#250;rgicas son dirigidas por anestesi&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de un comit&#233; quir&#250;rgico es la base de la gesti&#243;n eficiente&#46; Suele componerse de representantes de cirug&#237;a&#44; anestesiolog&#237;a&#44; personal de enfermer&#237;a y la direcci&#243;n del hospital&#44; habitualmente los responsables de cada colectivo y un n&#250;mero reducido de facultativos sometidos a una rotaci&#243;n peri&#243;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El n&#250;mero de integrantes no debe ser excesivo para no perder funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El comit&#233; debe desarrollar algoritmos basados en prioridades&#46; Una gesti&#243;n efectiva requiere una integraci&#243;n de toma de decisiones&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estrat&#233;gicas &#40;a largo plazo&#41;&#44; que atienden a la estructuraci&#243;n f&#237;sica del &#225;rea quir&#250;rgica&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t&#225;cticas &#40;a medio plazo&#41;&#44; relativas a la cobertura de recursos ajustada a las necesidades&#44; y que incluyen la asignaci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico&#44; la programaci&#243;n del personal y la asignaci&#243;n de equipos especializados&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>operativas &#40;a corto plazo&#41;&#44; que se relacionan con la administraci&#243;n diaria del bloque quir&#250;rgico&#59; comienzan con las asignaciones definitivas de personal y equipos el d&#237;a anterior y la coordinaci&#243;n con unidades de apoyo asistenciales y no asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloque quir&#250;rgico como unidad multidisciplinar requiere una normativa de funcionamiento para coordinar la actividad y tratar conflictos preservando un ambiente profesional&#46; El comit&#233; debe elaborar por escrito el &#171;estatuto marco&#187; del bloque quir&#250;rgico que reunir&#225;&#44; entre otras&#44; la composici&#243;n&#44; la funci&#243;n y las responsabilidades del comit&#233; y del director&#44; la normativa referente a la actividad &#40;horarios&#44; circuitos o seguridad&#41;&#44; las normas de programaci&#243;n&#44; los conceptos de gesti&#243;n o los requisitos de conducta&#44; fomentando la cultura de la unidad y del trabajo en equipo&#46; La labor de los profesionales sanitarios no debe limitarse a la parte asistencial&#44; como anta&#241;o&#44; sino atender a cuestiones relativas a la gesti&#243;n&#44; corresponsabiliz&#225;ndose de los resultados de eficacia y eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diversidad de procedimientos&#44; urgentes o programados&#44; y su prioridad relativa&#59; la dependencia de otras estructuras con capacidad limitada&#44; como las unidades de cuidados postoperatorios&#44; y el gran n&#250;mero de especialidades que compiten por un n&#250;mero limitado de quir&#243;fanos hacen que en su gesti&#243;n sea de especial trascendencia la programaci&#243;n y los par&#225;metros de eficiencia&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Programaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento del quir&#243;fano depende de la cantidad de casos realizados&#44; por lo que gran parte de los esfuerzos de gesti&#243;n se centran en la programaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en paralelo con la gesti&#243;n de la lista de espera y la organizaci&#243;n del personal e instrumental necesarios para realizar una intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para la intervenci&#243;n son varios los recursos humanos que deben ser programados &#40;cirujanos&#44; anestesi&#243;logos&#44; enfermer&#237;a&#44; celadores&#44; etc&#46;&#41; o advertidos &#40;t&#233;cnicos de radiolog&#237;a&#44; anatomopat&#243;logos para biopsias diagn&#243;sticas&#44; un segundo equipo quir&#250;rgico para intervenciones complementarias&#41; para sincronizar su labor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Una programaci&#243;n precisa es fundamental para prestar un servicio eficaz&#44; mientras que deficiencias en la misma provocan retrasos e insatisfacci&#243;n en los pacientes y en el personal&#46; Deben establecerse reglas de programaci&#243;n quir&#250;rgica y generarse cronogramas para los casos y la asignaci&#243;n de personal&#44; ambos sujetos a modificaciones seg&#250;n la necesidad de tratar casos emergentes y la irrupci&#243;n de desajustes entre los casos registrados y los reales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Muchas instituciones han automatizado los sistemas de programaci&#243;n buscando limitar el sesgo de la duraci&#243;n del caso&#44; la superposici&#243;n de casos que requieren recursos espec&#237;ficos y garantizar en lo posible la realizaci&#243;n de las cirug&#237;as programadas reubicando a pacientes y evitando cancelaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En la mayor parte de los centros la programaci&#243;n de los casos es semanal&#44; aunque con la flexibilidad necesaria para la gesti&#243;n de camas con ingreso y las necesidades hospitalarias en cada &#233;poca del a&#241;o&#46; Los pacientes sometidos a procedimientos con anestesia fuera del &#225;rea quir&#250;rgica deben ser incluidos en la programaci&#243;n quir&#250;rgica general&#44; ya que precisan recursos perioperatorios tales como personal del servicio de anestesia o camas en unidades de cuidados postanest&#233;sicos&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Sistema de programaci&#243;n</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Programaci&#243;n &#171;abierta&#187;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada quir&#243;fano est&#225; disponible para cualquier intervenci&#243;n&#46; Su aplicaci&#243;n presenta m&#250;ltiples limitaciones al no predecir la disponibilidad de quir&#243;fanos y la demanda de recursos y dificultar su asignaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; requiere el traslado de equipo especializado de un quir&#243;fano a otro sin posibilidad de planificaci&#243;n&#46; El resultado es una ineficiencia general&#44; por lo que se emplea solo en un n&#250;mero restringido de quir&#243;fanos para asumir los casos urgentes y evitar alterar el cronograma de intervenciones programadas&#46; El n&#250;mero y la disponibilidad de quir&#243;fanos depender&#225;n del volumen de casos urgentes a&#241;adidos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Programaci&#243;n &#171;por horarios reservados&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;block time&#41;</span></span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el sistema de programaci&#243;n m&#225;s empleado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#46; Se asigna un quir&#243;fano espec&#237;fico y un tiempo de quir&#243;fano a un equipo quir&#250;rgico por un periodo determinado en funci&#243;n de la demanda asistencial o las prioridades del hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esta organizaci&#243;n permite la especializaci&#243;n de quir&#243;fanos y del personal en una determinada disciplina quir&#250;rgica&#44; evitando el constante movimiento de recursos entre quir&#243;fanos y reduciendo los tiempos de rotaci&#243;n y la variabilidad entre casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este sistema funciona mejor cuando la asignaci&#243;n se realiza por servicios frente a cirujanos individuales y mediante jornadas completas en lugar de parciales&#44; ya que el circuito de pacientes y la hora de inicio son m&#225;s previsibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#44; variando la asignaci&#243;n dependiendo de factores como la lista de espera o los tiempos de ocupaci&#243;n&#46; Los horarios reservados no utilizados quedan disponibles para cualquier especialidad seg&#250;n el orden de solicitud&#46; El centro debe establecer&#44; a trav&#233;s del comit&#233; quir&#250;rgico&#44; normas de asignaci&#243;n de horarios para garantizar que el proceso sea equitativo&#44; contemplando la programaci&#243;n anticipada&#44; los tiempos de mantenimiento o el plazo de emisi&#243;n&#44; que seg&#250;n la especialidad quir&#250;rgica y el hospital var&#237;a en funci&#243;n del volumen de cirug&#237;as urgentes que presenten<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospitales en los que el tiempo quir&#250;rgico se utiliza por completo y se espera un aumento de la demanda deben tomar la decisi&#243;n estrat&#233;gica de ampliar la actividad quir&#250;rgica o el n&#250;mero de quir&#243;fanos&#46; El margen de beneficios por hora&#44; el potencial de crecimiento y la necesidad limitada de recursos complementarios&#44; como camas de cuidados cr&#237;ticos de cada servicio&#44; proporcionan una buena base para las decisiones t&#225;cticas con respecto a la asignaci&#243;n de los nuevos &#171;bloques&#187; de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Gesti&#243;n de urgencias&#47;emergencias</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la disponibilidad de los recursos en el bloque quir&#250;rgico debe considerarse el impacto de la cirug&#237;a urgente&#46; Su manejo depende de las caracter&#237;sticas de cada bloque quir&#250;rgico&#44; del flujo de casos esperado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y de las prioridades establecidas&#46; En centros con poco volumen de cirug&#237;as no programadas los casos urgentes se pueden incorporar dentro del cronograma electivo dejando &#171;vac&#237;os&#187; anticipados o moviendo casos programados&#44; mientras que en hospitales con mayor volumen de urgencias pueden asignarse quir&#243;fanos exclusivamente para la actividad quir&#250;rgica urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La gesti&#243;n efectiva de las urgencias mejora la eficiencia y la utilizaci&#243;n general del bloque quir&#250;rgico al limitar su impacto en el cronograma electivo y asignar los recursos apropiados a la carga esperada de casos no programados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un caso singular ser&#237;a la urgencia diferida de traumatolog&#237;a&#44; que puede tener un quir&#243;fano asignado con programaci&#243;n flexible&#44; permitiendo la agrupaci&#243;n de las intervenciones y la optimizaci&#243;n de los pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Predicci&#243;n de los tiempos quir&#250;rgicos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar una planificaci&#243;n &#243;ptima de los procedimientos es indispensable disponer de pron&#243;sticos fiables sobre el tiempo requerido para su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;18</span></a>&#46; Las duraciones infraestimadas alteran los horarios de inicio de los casos subsiguientes&#44; posponi&#233;ndolos o cancel&#225;ndolos&#44; mientras que las sobreestimaciones provocan que el quir&#243;fano permanezca sin actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ambas situaciones son indeseables y pueden causar una utilizaci&#243;n sub&#243;ptima del quir&#243;fano&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las predicciones no deben basarse en la estimaci&#243;n del cirujano o en el promedio de registros hist&#243;ricos sin tener en cuenta las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de los pacientes&#44; al ser imprecisas y mostrar gran variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Diferentes estudios han intentado desarrollar herramientas predictivas basadas en modelos estad&#237;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; as&#237;&#44; los que mejoran la predicci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico y la planificaci&#243;n del bloque son aquellos que consideran los datos reales extra&#237;dos del sistema inform&#225;tico del hospital sobre los tiempos m&#225;s recientes de una cirug&#237;a y un cirujano determinado y los indicadores espec&#237;ficos de un paciente concreto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;20&#44;21</span></a>&#46; Los datos referentes al cirujano son fundamentales&#44; ya que la duraci&#243;n quir&#250;rgica var&#237;a ampliamente al comparar diferentes cirujanos u hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En el caso de no disponer de registros de tiempos de un cirujano espec&#237;fico&#44; se puede utilizar la media de tiempos de otros cirujanos o la estimaci&#243;n del propio cirujano ajustada por sesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El uso de modelos de predicci&#243;n disminuye la variabilidad del tiempo estimado&#44; aumenta la tasa de utilizaci&#243;n del quir&#243;fano y controla la necesidad de horas extraordinarias mediante una planificaci&#243;n &#243;ptima del inicio de la &#250;ltima operaci&#243;n en relaci&#243;n con el final de la jornada laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; aunque la planificaci&#243;n flexible el d&#237;a de la cirug&#237;a&#44; el traslado de casos y los casos adicionales minimizan el impacto de la predicci&#243;n sobre la cantidad de horas extras&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dexter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> demostraron que la duraci&#243;n de un caso puede predecirse de las duraciones previas y la informaci&#243;n en curso mediante an&#225;lisis bayesiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; lo que permite tomar decisiones en tiempo real&#44; como trasladar casos a otros quir&#243;fanos&#44; saber cu&#225;ndo preparar el siguiente paciente o cu&#225;ndo tener disponible el material necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El an&#225;lisis no predice demoras causadas por complicaciones intraoperatorias u otros imprevistos&#46; En breve&#44; diferentes softwares permitir&#225;n programar seg&#250;n predicciones de tiempos quir&#250;rgicos para cada patolog&#237;a&#44; cirujano y complejidad del paciente&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Gesti&#243;n de la programaci&#243;n diaria</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La precisi&#243;n en la programaci&#243;n es un factor clave para finalizar el parte quir&#250;rgico diario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Pese a ello&#44; la programaci&#243;n diaria plantea situaciones complejas dada la incertidumbre inherente de la duraci&#243;n de la cirug&#237;a y porque el flujo de pacientes con caracter&#237;sticas y prioridad propias es continuo&#46; Esto implica una revisi&#243;n permanente del cronograma hasta el d&#237;a previo a las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La programaci&#243;n quir&#250;rgica est&#225; influida notablemente por las decisiones tomadas en los d&#237;as previos a la cirug&#237;a pero no afecta a la eficiencia del uso del tiempo de quir&#243;fano hasta el d&#237;a anterior a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; puesto que el mayor n&#250;mero de cancelaciones lo representan pacientes hospitalizados programados las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Las cancelaciones de &#250;ltima hora agregan m&#225;s interrupciones a la planificaci&#243;n y provocan la necesidad de reprogramar casos quir&#250;rgicos a otro d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Tambi&#233;n las emergencias pueden perturbar a&#250;n m&#225;s la programaci&#243;n electiva&#44; incluso cuando el hospital ha definido un quir&#243;fano espec&#237;fico para tales casos&#46; Otras variables independientes para tener en cuenta son la disponibilidad de camas en la unidad de cuidados postoperatorios o de celadores para el traslado de pacientes&#59; ambos constituyen cuellos de botella del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Indicadores de eficiencia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia del bloque quir&#250;rgico depende&#44; entre otros factores&#44; de la programaci&#243;n&#44; de la asignaci&#243;n de recursos y de los tiempos de preparaci&#243;n del quir&#243;fano&#44; inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; realizaci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; educci&#243;n anest&#233;sica y preparaci&#243;n del quir&#243;fano para el pr&#243;ximo paciente&#46; Una gesti&#243;n ineficiente provoca cancelaciones de casos y aumento de las listas de espera&#44; mientras que un quir&#243;fano bien administrado genera una alta rotaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; mejora los resultados cl&#237;nicos&#44; reduce las complicaciones postoperatorias y se asocia a una mayor satisfacci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Cada hospital debe definir sus propios indicadores de eficiencia para determinar qu&#233; fases del proceso necesitan ser optimizadas&#46; El inicio puntual&#44; los tiempos de rotaci&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n de quir&#243;fano y las tasas de cancelaci&#243;n tienen el mayor valor para analizar el rendimiento del bloque quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hora de inicio puntual</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hora de inicio del quir&#243;fano se define como el momento en que el paciente entra en el quir&#243;fano&#46; El comienzo puntual del primer caso es un par&#225;metro f&#225;cil de medir&#44; no est&#225; condicionado por el retraso de casos anteriores y disminuye la sobreutilizaci&#243;n del quir&#243;fano&#44; lo que lo convierte en referente de eficiencia quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es un objetivo dif&#237;cil de alcanzar&#44; puesto que el 40-90&#37; de los quir&#243;fanos sufren retrasos en el inicio de su primer caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; causando ineficiencia en la actividad quir&#250;rgica e insatisfacci&#243;n en el paciente y en el personal de quir&#243;fano&#46; Su cumplimiento depende de m&#250;ltiples factores&#44; como la puntualidad del ingreso hospitalario o una valoraci&#243;n y preparaci&#243;n preoperatorias correctas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han evaluado diferentes estrategias para evitar este retraso&#44; como la llegada de pacientes al bloque quir&#250;rgico 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la hora de inicio&#44; puntualidad del personal&#44; material preparado por el turno anterior de noche&#44; paso directo a quir&#243;fano tras la identificaci&#243;n del paciente y la intervenci&#243;n y la r&#225;pida verificaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; canalizaci&#243;n de v&#237;as venosas y monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio econ&#243;mico directo de reducir tales retrasos depende del tama&#241;o y del volumen de casos del hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pero suele ser peque&#241;o puesto que la reducci&#243;n de tiempo usualmente es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y los costes de la reducci&#243;n suelen ser altos al implicar esfuerzos simult&#225;neos aplicados a m&#250;ltiples quir&#243;fanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en hospitales con gran n&#250;mero de quir&#243;fanos y alta ocupaci&#243;n la reducci&#243;n de los retrasos disminuye la sobreutilizaci&#243;n y los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El final puntual de los quir&#243;fanos es imprescindible al reducir costes extraordinarios&#44; evitar fricciones e incluso conflictos&#46; Wachtel y Dexter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> describen un modelo matem&#225;tico para recalcular el cronograma quir&#250;rgico en caso de retrasos en los casos previos para evitar la espera de los pacientes y de los cirujanos subsiguientes&#44; y as&#237; su insatisfacci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tiempos de rotaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotaci&#243;n es el tiempo transcurrido desde que un paciente sale del quir&#243;fano hasta que entra el siguiente&#46; Este periodo depende de m&#250;ltiples factores&#44; como la limpieza y la preparaci&#243;n del quir&#243;fano para la nueva intervenci&#243;n&#44; el traslado del paciente saliente a la unidad de reanimaci&#243;n y del siguiente al bloque quir&#250;rgico&#44; as&#237; como su evaluaci&#243;n preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a mayor complejidad de una cirug&#237;a mayor tiempo de rotaci&#243;n&#44; dada la necesidad de preparar el quir&#243;fano y al paciente de forma especial&#46; Dexter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; mediante registros realizados durante un a&#241;o en cuatro centros de tercer nivel&#44; determin&#243; un tiempo medio de rotaci&#243;n de 34 a 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Mazzei<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y Patterson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> presentaron promedios de tiempos de rotaci&#243;n para diferentes intervenciones&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n del tiempo de rotaci&#243;n es necesaria desde una perspectiva empresarial&#44; ya que el sistema no genera beneficios mientras no hay pacientes dentro del quir&#243;fano&#46; Desafortunadamente&#44; incluso las mejoras m&#225;ximas en el tiempo de rotaci&#243;n no son suficientes para poder incluir casos adicionales en la programaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; salvo en quir&#243;fanos que atienden a gran n&#250;mero de pacientes y requieren un gran n&#250;mero de rotaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> De cualquier forma&#44; una rotaci&#243;n eficiente puede disminuir las horas extraordinarias y consecuentemente los gastos&#44; y mejorar la satisfacci&#243;n del personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Una excesiva preocupaci&#243;n por el tiempo de rotaci&#243;n es contraproducente&#44; ya que el personal puede centrar esfuerzos en la consecuci&#243;n de este objetivo en detrimento de otros m&#225;s importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Utilizaci&#243;n del quir&#243;fano</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una utilizaci&#243;n amplia del quir&#243;fano es una meta prioritaria para el director del &#225;rea quir&#250;rgica y la administraci&#243;n del hospital&#46; Desafortunadamente&#44; no existe un nivel &#243;ptimo de utilizaci&#243;n universalmente aceptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Strum et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> definieron los conceptos de &#171;sobreutilizaci&#243;n&#187; e &#171;infrautilizaci&#243;n&#187;&#46; La infrautilizaci&#243;n se define como el tiempo de actividad programada en que no se usa el quir&#243;fano&#44; mientras que la sobreutilizaci&#243;n es el tiempo utilizado por casos electivos tras superar el horario programado&#46; Con estos conceptos podemos estimar la eficiencia econ&#243;mica de un quir&#243;fano&#44; como se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Ambos implican costes&#46; La infrautilizaci&#243;n se traduce en menos ingresos econ&#243;micos para compensar los costes fijos&#44; mientras que la sobreutilizaci&#243;n conlleva horas extraordinarias&#44; con costes 1&#44;5-2 veces superiores a los generados por el tiempo subutilizado&#46; Adem&#225;s&#44; el personal puede abandonar el trabajo por insatisfacci&#243;n al alargar su horario&#44; aumentando el coste por contrataci&#243;n de personal&#46; Por ello&#44; el control del tiempo de sobreuso es mucho m&#225;s importante que el de infrautilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El objetivo de los directores del &#225;rea quir&#250;rgica es limitar el tiempo de sobreuso a menos de un tercio de los quir&#243;fanos y aceptar la infrautilizaci&#243;n en dos tercios&#44; complet&#225;ndose el trabajo antes del final del turno de enfermer&#237;a&#46; Esto limita los gastos pero aumenta el rendimiento econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El punto de equilibrio exacto en la utilizaci&#243;n del quir&#243;fano depende de los costes fijos del quir&#243;fano frente a la combinaci&#243;n de los costes variables y los ingresos econ&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tyler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> determinaron mediante un modelo de simulaci&#243;n que una utilizaci&#243;n objetivo del 85&#37; se aproximar&#237;a a la deseable en t&#233;rminos de demora y horas extraordinarias dentro de los objetivos que hab&#237;an establecido&#46; En la pr&#225;ctica es el porcentaje de ocupaci&#243;n que se fija para maximizar los beneficios y reducir la sobrecarga del sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;39</span></a>&#44; aunque la tendencia es incrementar la utilizaci&#243;n bruta general debido al aumento del volumen y a que la disponibilidad quir&#250;rgica es cada vez menor&#46; Las decisiones sobre la asignaci&#243;n del tiempo de quir&#243;fano para un cirujano o un servicio espec&#237;fico se basan en este par&#225;metro&#46; Un servicio que consistentemente supera el 80&#37; de utilizaci&#243;n del bloque generalmente tendr&#225; problemas para programar casos&#44; por lo que este n&#250;mero se usa como gu&#237;a en cuanto a cu&#225;ndo se debe otorgar m&#225;s tiempo de quir&#243;fano a un servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Para distribuir eficazmente los tiempos quir&#250;rgicos disponibles entre los distintos servicios los hospitales deben reprogramar la asignaci&#243;n de horarios reservados cada 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en funci&#243;n de su utilizaci&#243;n&#46; Diferentes autores han propuesto estrategias para maximizar el porcentaje de utilizaci&#243;n&#44; aunque su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica real puede ser limitada dado que han sido testadas bajo condiciones ideales de simulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de utilizaci&#243;n depende de que la programaci&#243;n se ajuste a los procedimientos a realizar y a quienes deben efectuarlos&#44; as&#237; como de los tiempos de rotaci&#243;n empleados&#46; As&#237;&#44; intervenciones quir&#250;rgicas &#171;largas&#187; tendr&#225;n un rendimiento quir&#250;rgico m&#225;s alto que un n&#250;mero mayor de intervenciones &#171;cortas&#187; debido a la suma de mayor n&#250;mero de tiempos muertos&#46; Este indicador no se puede medir aisladamente&#44; porque un rendimiento muy alto es necesario relacionarlo con el n&#250;mero de suspensiones o de prolongaciones de jornada&#44; que disminuyen la eficiencia por aumento de costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El concepto de utilizaci&#243;n es solo una medida de consumo de recursos&#44; por lo que no debe ser usado para analizar la eficiencia del trabajo quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tasa de cancelaciones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una tasa baja de cancelaciones&#44; adem&#225;s de ser un requisito de eficiencia&#44; es un indicador de calidad y de respeto al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las cancelaciones de casos tienen un importante impacto econ&#243;mico debido a la p&#233;rdida de ingresos &#8212;hasta 1&#46;430-1&#46;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#243;lares en hospitales de Estados Unidos&#8212;&#44; a los costes generados por tiempo infrautilizado y a la repercusi&#243;n emocional en pacientes y familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">41-43</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de cancelaciones var&#237;a ampliamente en la literatura&#44; desde el 2&#37; hasta el 27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44-47</span></a>&#46; Diferentes estudios sugieren que los centros con mayor eficiencia alcanzan tasas de cancelaci&#243;n por debajo del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Actualmente se buscan tasas inferiores al 3-4&#37;&#44; sin cuantificar a los pacientes que rechazan la intervenci&#243;n o no acuden el d&#237;a programado&#46; Las causas de cancelaci&#243;n se dividen en causas derivadas del paciente&#44; causas estructurales y de planificaci&#243;n y causas relacionadas con el procedimiento anest&#233;sico-quir&#250;rgico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> As&#237;&#44; factores institucionales&#44; culturales y socioecon&#243;micos o la irrupci&#243;n de cambios cl&#237;nicos pueden determinar suspensiones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;48</span></a>&#46; Aunque ciertos motivos son inevitables&#44; hasta el 50&#37; de las causas podr&#237;an ser prevenibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Una suspensi&#243;n quir&#250;rgica debe ser considerada como un problema cr&#237;tico&#44; y debe ser tratada como una complicaci&#243;n&#46; Debe ser registrada y notificada y sus causas deben ser analizadas siguiendo la trilog&#237;a de Donabedian &#40;estructura&#44; proceso y resultados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> para identificar problemas y aplicar soluciones espec&#237;ficas&#46; De este modo&#44; Kaye et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> consiguieron una reducci&#243;n sostenible en la tasa de cancelaciones del 15 al 5&#44;9&#37; en dos a&#241;os mediante un abordaje organizativo multidisciplinar guiado por objetivos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n preanest&#233;sica de todos los pacientes&#44; as&#237; como la solicitud estandarizada y consensuada de pruebas complementarias preoperatorias&#44; son esenciales&#46; Estas &#250;ltimas deben basarse en la evidencia cient&#237;fica y no en una &#171;medicina defensiva&#187; que causa retrasos o suspensiones innecesarias&#44; priorizando aquellas que permiten optimizar el estado cl&#237;nico del paciente&#46; Asimismo&#44; existen aplicaciones m&#243;viles que recuerdan recomendaciones preoperatorias y de prehabilitaci&#243;n al paciente con el objetivo de empoderarlo para evitar suspensiones debidas a su incumplimiento y fomentar su autonom&#237;a&#44; su responsabilidad y su participaci&#243;n en el &#233;xito de la intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">N&#250;mero de procedimientos por d&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de intervenciones diarias es un marcador que informa sobre la eficiencia del sistema&#44; y aunque se trata de una variable y no constituye un indicador de eficiencia&#44; no refleja por s&#237; sola la utilizaci&#243;n y no permite comparaciones del rendimiento de quir&#243;fanos&#46; Pese a ser una variable poco aplicable&#44; la media anual del n&#250;mero de cirug&#237;as diarias es un marcador muy estable y muy informativo y sirve para relativizar la tasa &#171;bruta&#187; de ocupaci&#243;n del quir&#243;fano&#44; ya que esta podr&#237;a ser muy elevada aun cuando el n&#250;mero de casos es menor del deseable&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Escala de eficiencia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia es un concepto dif&#237;cil de valorar con una medida individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Macario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> describe una escala de valoraci&#243;n constituida por 8 criterios de eficiencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; utilizando variables f&#225;cilmente disponibles en el sistema inform&#225;tico para la mayor&#237;a de los bloques quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta escala puede ser empleada por los directores del &#225;rea quir&#250;rgica para determinar la eficiencia general de sus quir&#243;fanos y contrastar sus n&#250;meros con los de otras instituciones comparables para identificar las &#225;reas a mejorar y las t&#233;cnicas que podr&#237;an optimizar el rendimiento&#46; Este es el primer conjunto de criterios que goza de cierta aceptaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Factores que limitan la efectividad de la gesti&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales factores que limitan la consecuci&#243;n de resultados &#243;ptimos es la existencia de incentivos&#44; prioridades y expectativas contrapuestas entre los componentes del quir&#243;fano &#40;cirug&#237;a&#44; anestesiolog&#237;a y enfermer&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; lo que determina que todos ellos enfoquen su trabajo al desempe&#241;o individual m&#225;s que a los objetivos y prioridades generales del quir&#243;fano&#44; lo que genera conflicto e interrupciones del trabajo en equipo&#46; Por ejemplo&#44; los trabajadores con sueldo fijo o contratados por horas intentan controlar el ritmo de trabajo durante la jornada laboral con ralentizaci&#243;n al final del turno o generando largas rotaciones&#46; A su vez&#44; los trabajadores con incentivos por acto &#40;cirujanos y anestesi&#243;logos&#41; desempe&#241;an su labor con mayor eficiencia&#44; presionando al resto del personal para obtener rotaciones r&#225;pidas y m&#225;s casos&#46; Adem&#225;s&#44; mientras el director del &#225;rea quir&#250;rgica se concentra en la eficacia y en la efectividad general&#44; los cirujanos ejercen presi&#243;n para obtener un segundo quir&#243;fano y tratar mayor n&#250;mero de pacientes incluso a expensas de sacrificar la eficacia general&#46; El director debe manejar algoritmos basados en prioridades y usar la autoridad para evitar la interrupci&#243;n del quir&#243;fano debido a estos conflictos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; trasladando casos a los huecos generados en la programaci&#243;n diaria para reducir el tiempo de inactividad en ciertos quir&#243;fanos y la sobreutilizaci&#243;n y las esperas en otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Programas especiales</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un bloque quir&#250;rgico operativo debe posibilitar la realizaci&#243;n de programas especiales como la cirug&#237;a mayor ambulatoria&#44; actividad singular con circuitos y protocolos propios&#44; cirug&#237;a traumatol&#243;gica&#44; programa de trasplantes y actividad extraordinaria de tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a traumatol&#243;gica son frecuentes los casos de pacientes que precisan ser intervenidos con la menor demora posible&#44; preferentemente en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas tras la lesi&#243;n&#44; y en el mismo episodio de hospitalizaci&#243;n&#46; Estos casos pueden realizarse bien dentro de los horarios reservados para el servicio de traumatolog&#237;a o en un quir&#243;fano destinando para dicho fin si el volumen as&#237; lo requiere&#46; El mismo puede funcionar como quir&#243;fano de programaci&#243;n abierta&#44; en el que la cirug&#237;a se programa con solo unas horas de antelaci&#243;n&#46; La programaci&#243;n cerrada semanal producir&#237;a retrasos&#44; con estancia hospitalaria prolongada y la inoperancia del sistema&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imprevisibilidad de los trasplantes obliga a variar el parte quir&#250;rgico&#46; El comit&#233; quir&#250;rgico debe especificar en la normativa de la actividad quir&#250;rgica c&#243;mo resolver las interferencias que causan en la actividad regular para que su impacto en el n&#250;mero de cancelaciones y el perjuicio derivado sean m&#237;nimos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; cuando el bloque quir&#250;rgico de un hospital ha realizado &#8212;o est&#225; en v&#237;as de realizar&#8212; toda la actividad concertada&#44; puede acceder a la gesti&#243;n de listas de espera externas&#46; Para realizar esta actividad extraordinaria es com&#250;n expandir &#171;verticalmente&#187; la actividad mediante prolongaciones de jornada o jornadas extraordinarias de tarde&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protocolizaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad asistencial quir&#250;rgica engloba varias fases&#44; entre ellas la indicaci&#243;n quir&#250;rgica y la obtenci&#243;n del consentimiento informado&#44; la programaci&#243;n quir&#250;rgica y la evaluaci&#243;n preanest&#233;sica&#46; Gestionar esta cadena de procesos requiere el establecimiento de normas de actuaci&#243;n&#46; El comit&#233; quir&#250;rgico debe liderar la iniciativa de estandarizar toda esta actividad contando con la implicaci&#243;n y el consenso de todo el personal implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La protocolizaci&#243;n de los diferentes procesos asistenciales&#44; tanto cl&#237;nicos como los referentes a los circuitos&#44; y el uso de hojas de verificaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> para confirmar su correcto cumplimiento permiten reducir la variabilidad cl&#237;nica agilizando la intervenci&#243;n y los riesgos para el paciente&#44; mejorando el trabajo interdisciplinario y la calidad y la eficiencia asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;53&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Sistemas de informaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada gesti&#243;n requiere disponer de una informaci&#243;n continua&#44; en tiempo real y precisa del bloque quir&#250;rgico&#46; Para ello es necesario disponer de un soporte inform&#225;tico eficaz&#46; Actualmente existen sistemas de seguimiento informatizado de pacientes con identificaci&#243;n por radiofrecuencia&#44; paneles de seguimiento de pacientes&#44; c&#225;maras y sistemas de notificaci&#243;n automatizados y algoritmos basados en prioridades para decisiones automatizadas de gesti&#243;n de casos&#46; Estas herramientas permiten evaluar la gesti&#243;n a lo largo de los diferentes elementos del proceso y aplicar programas de mejora continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El comit&#233; quir&#250;rgico debe definir qu&#233; indicadores deben utilizarse para tal fin&#46; En un futuro pr&#243;ximo todos los quir&#243;fanos dispondr&#225;n de la tecnolog&#237;a necesaria para registrar y analizar toda esta informaci&#243;n&#46; El sistema extraer&#225; autom&#225;ticamente del servidor inform&#225;tico datos como qui&#233;n es el cirujano&#44; cu&#225;l es el procedimiento programado y la hora de inicio real del caso y har&#225; reajustes &#171;bayesianos&#187; autom&#225;ticos de horarios de casos en marcha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; permitiendo as&#237; administrar mejor la incertidumbre asociada a la predicci&#243;n de la duraci&#243;n del caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Cada d&#237;a son m&#225;s los hospitales que incorporan este tipo de sistemas y de software&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad quir&#250;rgica ha evolucionado dr&#225;sticamente en las &#250;ltimas d&#233;cadas hasta situarse en un contexto de gran demanda y restricci&#243;n de recursos&#46; La seguridad&#44; la calidad y la eficiencia se han convertido en objetivos prioritarios de la atenci&#243;n quir&#250;rgica del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#46; La toma de decisiones se basa en objetivos como comienzo y final puntuales&#44; reducci&#243;n de tiempos de rotaci&#243;n&#44; alta utilizaci&#243;n&#44; baja tasa de cancelaciones y capacidad de reserva y de flexibilidad&#44; entre otros&#46; Los sistemas inform&#225;ticos integrados permiten analizar estos indicadores de eficiencia&#44; detectar deficiencias y aplicar programas de mejora continua para alcanzar y mantener una buena productividad&#46; La protocolizaci&#243;n y la programaci&#243;n &#243;ptimas de los procesos&#44; la coordinaci&#243;n interdisciplinar&#44; el uso de listados de verificaci&#243;n quir&#250;rgica o las aplicaciones m&#243;viles en las que el paciente tiene un papel protagonista activo tienen una funci&#243;n relevante para alcanzar el &#233;xito&#46; El bloque quir&#250;rgico debe funcionar como una unidad en el seno de un buen clima laboral para la consecuci&#243;n de objetivos comunes&#46; La aplicaci&#243;n de todos estos aspectos permite optimizar la eficiencia y as&#237; garantizar su sostenibilidad&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores son miembros del equipo editorial de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog</span>&#237;<span class="elsevierStyleSmallCaps">a y Reanimac</span>i&#243;n en calidad de director &#40;AAG&#41;&#44; secretario &#40;RCF&#41; y editor &#40;JMCV&#41;&#46; Los autores no han intervenido en el proceso editorial del manuscrito&#44; el cual ha sido gestionado por otro editor de forma independiente&#46; Los autores declaran no tener ning&#250;n otro tipo de conflicto de intereses relacionado con el contenido cient&#237;fico del art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Utilizaci&#243;n porcentual &#40;adjusted percentage</span>&#41;&#46; N&#250;mero de horas de cirug&#237;a utilizadas durante el horario reservado asignado a un servicio determinado &#43; n&#250;mero de horas de cirug&#237;a utilizadas durante un horario no asignado a dicho servicio &#215; 100 por cada tramo horario&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Volumen de trabajo del quir&#243;fano</span>&#46; N&#250;mero total de horas de actividad quir&#250;rgica&#44; m&#225;s el tiempo de rotaci&#243;n de ese d&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Tiempo asignado</span>&#46; Tiempo asignado a un cirujano o servicio un d&#237;a concreto &#40;tramo horario reservado&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de infrautilizaci&#243;n</span>&#46; Tiempo asignado &#8722; volumen de trabajo del quir&#243;fano &#40;si el valor es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; por defecto&#44; ser&#225; 0&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de sobreuso</span>&#46; Volumen de trabajo del quir&#243;fano &#8722; tiempo asignado &#40;si el valor es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; por defecto&#44; ser&#225; 0&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Coste laboral del quir&#243;fano</span>&#46; 1 &#215; tiempo asignado &#43; 1&#44;5 &#215; tiempo de sobreuso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Medida de ineficiencia del tiempo quir&#250;rgico</span>&#46; Tiempo de infrautilizaci&#243;n &#43; 1&#44;5 &#215; tiempo de sobreuso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exceso de costes de personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retraso en el inicio &#40;retraso promedio de los horarios de inicio para casos electivos por quir&#243;fano y por d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45-60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tasa de cancelaci&#243;n de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retrasos en la admisi&#243;n a la URPA &#40;&#37; de d&#237;as de trabajo con al menos un retraso de 10 min o m&#225;s en la admisi&#243;n a la URPA por estar llena&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Margen de beneficios &#40;media&#41; por hora quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36;1&#46;000&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#36;1&#46;000-&#36;2&#46;000&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36;2&#46;000&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempos de rotaci&#243;n &#40;media de tiempos de preparaci&#243;n y rotaciones de limpieza para todos los casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-40 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sesgo de predicci&#243;n &#40;sesgo en las estimaciones de duraci&#243;n del caso por 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tiempo de quir&#243;fano&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-15 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#37; de tiempo de rotaciones prolongadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2018.08.002

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2019 Junio	18	14	32
2019 Mayo	20	16	36
2019 Abril	17	14	31
2019 Marzo	42	12	54
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