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ORIGINAL
Monitorización de la variación de la presión de pulso durante la cirugía de resección pulmonar
Monitoring pulse pressure variation during lung resection surgery
J.M. Nieves Alonso
Autor para correspondencia
jesusmna@gmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Alday Muñoz, A. Planas Roca
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
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es un par&#225;metro din&#225;mico eficaz y ampliamente empleado para predecir el aumento del gasto cardiaco tras la administraci&#243;n de fluidos&#46; Idealmente&#44; la medici&#243;n de la VPP debe realizarse con el t&#243;rax cerrado y en ventilaci&#243;n mec&#225;nica con un volumen corriente de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Por este motivo su uso en cirug&#237;a tor&#225;cica es a&#250;n controvertido&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es definir c&#243;mo se modifica la VPP con la instauraci&#243;n de la ventilaci&#243;n unipulmonar &#40;VUP&#41; y estudiar la correlaci&#243;n entre los valores de VPP antes y despu&#233;s de realizar la apertura del t&#243;rax&#46; Como objetivos secundarios se analizar&#225; la correlaci&#243;n entre los valores de VPP antes y despu&#233;s de cerrar el t&#243;rax&#44; si existe diferencia en el comportamiento de la VPP seg&#250;n el abordaje quir&#250;rgico &#40;videotoracoscopia vs&#46; toracotom&#237;a&#41; y seg&#250;n la complianza del paciente en ventilaci&#243;n unipulmonar &#40;complianza &#8805; 30 vs&#46;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional prospectivo&#46; Tras obtener la aprobaci&#243;n del comit&#233; &#233;tico del hospital y consentimiento informado&#44; se seleccionaron aquellos pacientes consecutivos programados para cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar abierta &#40;toracotom&#237;a&#41; o cerrada &#40;videotoracoscopia&#41; en un solo centro&#44; en Espa&#241;a&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes con una edad &#8805; 18 a&#241;os programados para cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar lobar o sublobar con VUP de duraci&#243;n prevista de al menos 60 min y que fueron monitorizados mediante presi&#243;n arterial invasiva&#46; Se excluyeron aquellos pacientes con arritmias&#44; disfunci&#243;n ventricular derecha y portadores de marcapasos&#46; As&#237; mismo&#44; se excluyeron aquellos pacientes con sangrado intraoperatorio mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y aquellos que presentaron tensi&#243;n arterial media &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg intraoperatoriamente y que precisaron el uso de drogas vasoactivas 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la medici&#243;n de VPP&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protocolo anest&#233;sico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se coloc&#243; cat&#233;ter epidural previo a la inducci&#243;n y se realiz&#243; inducci&#243;n intravenosa con propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; rocuronio 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y fentanilo 4-5 mcg&#47;kg&#46; El mantenimiento de la anestesia se realiz&#243; con sevoflurano o desflurano&#44; bolos de rocuronio 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; fentanilo 1-2 mcg&#47;kg y&#47;o bolos epidurales 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivaca&#237;na 0&#44;25&#37;&#47;hora&#46; Se realiz&#243; intubaci&#243;n con tubo de doble luz izquierdo y se comprob&#243; su correcta colocaci&#243;n mediante fibrobroncoscopio&#46; Se canaliz&#243; arteria radial a todos los pacientes y se realiz&#243; el cero de presiones a nivel de la aur&#237;cula derecha &#40;4&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176; espacio intercostal derecho con l&#237;nea axilar media&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la colocaci&#243;n del paciente en dec&#250;bito lateral y recomprobaci&#243;n de la posici&#243;n del tubo de doble luz&#44; se realiz&#243; reclutamiento alveolar seg&#250;n maniobra de reclutamiento escalonado obteniendo la presi&#243;n positiva al final de la expiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; &#243;ptima en cada caso y realizando ventilaci&#243;n bipulmonar controlada por volumen a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso ideal&#46; Previo al inicio de la inserci&#243;n de los trocares o de la toracotom&#237;a se inici&#243; la VUP con un descenso del volumen tidal &#40;Vt&#41; a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso ideal&#46; Una vez finalizada la intervenci&#243;n se pas&#243; de nuevo a ventilaci&#243;n bipulmonar con 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg peso ideal&#46; La fluidoterapia se realiz&#243; en todos los pacientes con 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h de cristaloides&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la realizaci&#243;n del aislamiento pulmonar se recogieron las siguientes variables &#40;T1&#41;&#58; frecuencia cardiaca&#44; frecuencia respiratoria&#44; Vt&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado &#40;EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; presi&#243;n pico &#40;PP&#41;&#44; presi&#243;n meseta&#44; complianza pulmonar din&#225;mica&#44; tensi&#243;n arterial media y VPP&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez colapsado el pulm&#243;n a intervenir&#44; a los 5 min de la apertura del t&#243;rax &#40;T2&#41; se recogieron las mismas variables&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se realiz&#243; la recolecci&#243;n de las variables al finalizar el procedimiento justo antes de la reexpansi&#243;n pulmonar &#40;T3&#41; y 5 min tras las reexpansi&#243;n pulmonar y el cierre del t&#243;rax &#40;T4&#41; previo a la realizaci&#243;n del reclutamiento pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Objetivos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal fue analizar la correlaci&#243;n entre VPP en T1 &#40;VPPT1&#41; y en T2 &#40;VPPT2&#41;&#46; Como objetivos secundarios analizamos&#58; 1&#41; la correlaci&#243;n entre VPP en T3 y T4 &#40;VPPT3 y VPPT4&#41;&#44; 2&#41; la diferencia en el comportamiento de la VPP seg&#250;n el abordaje quir&#250;rgico &#40;videotoracoscopia vs&#46; toracotom&#237;a&#41;&#44; 3&#41; y por &#250;ltimo estudiamos si una complianza din&#225;mica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en alguno de los momentos podr&#237;a afectar a la correlaci&#243;n entre las diferentes VPP&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de VPP se realiz&#243; mediante el monitor Carescape B850 &#40;GE&#174;&#41;&#46; El monitor realiza el c&#225;lculo de VPP cada 5 segundos de manera continua analizando la onda de pulso de tensi&#243;n arterial invasiva seg&#250;n la siguiente ecuaci&#243;n&#58;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VPP &#40;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;PPm&#225;x-PPm&#237;n&#41; &#47; &#91;&#40;PPm&#225;x &#43; PPm&#237;n&#41; &#47; 2&#93; &#42; 100</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde PPm&#225;x es la presi&#243;n de pulso m&#225;xima y PPm&#237;n es la presi&#243;n de pulso m&#237;nima en cada ciclo respiratorio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcul&#243; un tama&#241;o muestral capaz de detectar como significativos valores del coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson &#8805; 0&#44;4&#46; Utilizando niveles alfa y beta est&#225;ndar de 0&#44;05 y 0&#44;2 y un contraste bilateral se requiri&#243; un tama&#241;o de muestra de 47 pacientes&#44; que se ampli&#243; hasta 50 por posibles p&#233;rdidas de evaluabilidad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis descriptivo de las variables cuantitativas se tomaron como medidas de tendencia central la media y&#47;o la mediana y como medidas de dispersi&#243;n&#58; desviaci&#243;n t&#237;pica y&#47;o percentiles 25 y 75&#46; Las variables cualitativas se mostraron como frecuencias y proporciones&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de VPP a lo largo de la cirug&#237;a se compararon mediante un an&#225;lisis de varianza de medidas repetidas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre los valores de VPP en los diferentes momentos se estudi&#243; con el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson &#40;r&#41; y el coeficiente de determinaci&#243;n &#40;r<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Los coeficientes de correlaci&#243;n se compararon entre s&#237; con la transformaci&#243;n Z de Fischer&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis se hizo tambi&#233;n&#44; tomando como covariable aquellos valores de complianza por encima y por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron valores estad&#237;sticamente significativos valores de p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con IBM SPSS 23&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron datos de 50 pacientes&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas se muestran en la &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La VPP media disminuy&#243; hasta un 56&#44;0&#37; y 51&#44;9&#37; respecto a la basal durante los periodos T2 y T3 &#40;t&#243;rax abierto&#41; y se recuper&#243; hasta un valor del 70&#44;4&#37; respecto de la basal tras el cierre del t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores medios y desviaciones est&#225;ndar &#40;DS&#41; de VPP en las diferentes fases fueron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58; T1&#44; 11&#44;14&#37; &#40;6&#44;67&#41;&#59; T2 6&#44;24&#37; &#40;3&#44;21&#41;&#59; T3 5&#44;68&#37; &#40;3&#44;19&#41;&#44; y T4 7&#44;84&#37; &#40;4&#44;61&#41;&#46; El ANOVA de medidas repetidas encontr&#243; diferencias significativas entre los valores medios de VPP en las diferentes fases &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> indica que la VPP fue significativamente mayor en la T1 que en las T2&#44; T3 y T4 &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 en todos los contrastes&#41;&#44; que VPP T2 no difiri&#243; significativamente de la VPP en T3 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;000&#41;&#44; pero fue significativamente inferior que en T4 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#44; y que la VPP en T3 fue significativamente inferior que en T4 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;020&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre los valores de VPP durante T1 y T2 &#40;VPPT1 y VPPT2&#41; fue de r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;868 &#40;&#91;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#93;&#44; r<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;753&#41;&#44; mientras entre T3 y T4 &#40;VPPT3 y VPPT4&#41; la correlaci&#243;n fue de r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;616 &#40;&#91;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#93;&#44; r<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;379&#41; entre los valores de VPP en T3 y T4&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; la variaci&#243;n entre VPPT1 y VPPT2 en funci&#243;n del abordaje y la complianza pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En los pacientes con abordaje de toracotom&#237;a la media &#40;DT&#41; de VPPT1 fue de 10&#44;77&#37; &#40;4&#44;64&#41;&#44; y se redujo a 5&#44;92&#37; &#40;2&#44;36&#41; en VPPT2 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#44; mientras que en los pacientes con abordaje videotoracosc&#243;pico la media &#40;DT&#41; de VPPT1 fue de 11&#44;27&#37; &#40;7&#44;31&#41;&#44; y se redujo a 6&#44;35&#37; &#40;3&#44;49&#41; en VPPT2 &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n entre VPPT1 y VPPT2 en los pacientes con toracotom&#237;a fue de 0&#44;774 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; y de r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;882 &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en los pacientes con abordaje videotoracosc&#243;pico&#46; No se encontraron diferencias significativas entre ambos coeficientes de correlaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;230&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con complianza pulmonar &#8805;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O la media &#40;DT&#41; de VPPT1 fue de 11&#44;95&#37; &#40;7&#44;21&#41;&#44; y se redujo a 6&#44;63&#37; &#40;3&#44;43&#41; en VPP2 &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; mientras que en los pacientes con complianza &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O la media &#40;DT&#41; de VPPT1 fue de 8&#44;58&#37; &#40;3&#44;78&#41;&#44; y se redujo a 5&#44;00 &#40;2&#44;09&#41; en VPP2 &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Al comparar la correlaci&#243;n entre VPPT1 y VPPT2 en pacientes con complianza pulmonar &#8805;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;866&#41; y la de pacientes con complianza &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;cmH2O &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;830&#41; no se encontraron diferencias significativas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio sugieren que en cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar en dec&#250;bito lateral&#44; la VPP sufre una serie de cambios potencialmente predecibles&#46; Al colapsar el pulm&#243;n a intervenir y abrir la cavidad tor&#225;cica &#40;paso de T1 a T2&#41; se produce una disminuci&#243;n de la VPP de casi la mitad del valor previo en ventilaci&#243;n bipulmonar&#46; Varios factores pueden explicar este comportamiento&#46; Primero la VUP produce un shunt de 20-30&#37;&#46; Este flujo de sangre no contribuye en la generaci&#243;n de la variaci&#243;n c&#237;clica de la presi&#243;n de pulso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Segundo&#44; la disminuci&#243;n del volumen tidal durante VUP conlleva la disminuci&#243;n de la variaci&#243;n de presi&#243;n pleural y transpleural y en consecuencia disminuci&#243;n de VPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> y tercero gran parte de la presi&#243;n generada por la ventilaci&#243;n positiva se trasmite a la atm&#243;sfera por la apertura del t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente durante la VUP con t&#243;rax abierto &#40;entre T2 y T3&#41; la VPP se mantiene estable sin cambios importantes observ&#225;ndose una m&#237;nima diferencia de su valor a lo largo de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final de la cirug&#237;a cuando se libera el colapso pulmonar y se cierra el t&#243;rax &#40;paso de T3 a T4&#41;&#44; la VPP aumenta nuevamente pero no alcanza su valor inicial&#46; El valor de VPP al final de la intervenci&#243;n &#40;T4&#41; no alcanza el valor inicial &#40;T1&#41; a pesar de que T2 y T3 no se modifican durante la intervenci&#243;n&#46; Es dif&#237;cil explicar por qu&#233; ocurre este fen&#243;meno&#44; en nuestra opini&#243;n podr&#237;a deberse a&#58; primero la presencia del tubo de drenaje pleural&#44; segundo la reexpansi&#243;n pulmonar incompleta ya que las mediciones se realizaron antes de realizar dichas maniobras y tercero a los cambios hemodin&#225;micos e inflamatorios secundarios a la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al observar un comportamiento predecible de VPP durante VUP&#44; se puede plantear la posibilidad de usar la VPP para predecir la respuesta a volumen en estos pacientes&#46; En un reciente metaan&#225;lisis Piccioni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> evaluaron el papel de variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41; y VPP para predecir la respuesta a volumen en cirug&#237;a con el t&#243;rax abierto&#46; Analizaron 7 estudios en cirug&#237;a cardiaca y tor&#225;cica&#46; Los 4 estudios en cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar mostraron resultados contradictorios debido al peque&#241;o tama&#241;o muestral y a la gran variabilidad en las estrategias de medici&#243;n&#44; Fluid Challenge y variables respuesta&#46; Por esta raz&#243;n en la actualidad el comportamiento de VVS y VPP durante la VUP y el t&#243;rax abierto sigue siendo una inc&#243;gnita&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo los estudios publicados hasta la fecha aportan algunos datos&#44; a nuestro juicio interesantes y que justifican la realizaci&#243;n de nuestro estudio observacional&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; la VPP parece ser superior a la VVS en VUP y con el t&#243;rax abierto&#46; Fu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> analizaron el poder de VVS y VPP para predecir un aumento del &#237;ndice de volumen sist&#243;lico de un 15&#37; tras la administraci&#243;n de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de hidroxietil-almid&#243;n 6&#37; en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Encontraron que la VPP ten&#237;a una sensibilidad y especificidad mayor que la VVS con diferentes puntos de corte y en los dos grupos de pacientes que se estudiaron &#40;6 vs&#46; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de Vt&#41;&#46; Igualmente&#44; Jeong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> no encontraron diferencias en la evoluci&#243;n de VVS entre respondedores y no respondedores y s&#237; en VPP tras una prueba de volumen durante la ventilaci&#243;n unipulmonar en cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar&#46; Este es el motivo por el que decidimos describir el comportamiento de VPP y no de VVS&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; los puntos de corte encontrados para VVS y VPP con el mejor valor de &#225;rea bajo la curva ROC &#40;AUC-ROC&#41; son inferiores a los esperados&#44; comparando con los de referencia en pacientes en ventilaci&#243;n convencional y t&#243;rax cerrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; De esta forma valores de VPP superiores a un 7-8&#37; podr&#237;an predecir la respuesta hemodin&#225;mica a la administraci&#243;n de fluidos&#46; Adem&#225;s estos puntos de corte podr&#237;an verse influidos por el Vt empleado&#46; Lee et al&#46; encontraron un punto de corte de VPP para predecir un aumento del 15&#37; del &#237;ndice cardiaco tras la administraci&#243;n de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de coloides en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del 5&#44;8&#37;&#46; Este punto mostr&#243; un AUC-ROC del 85&#44;7&#37; en los pacientes con un Vt 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg en VUP que se redujo a 52&#44;4&#37; en aquellos pacientes con Vt 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg en VUP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas al comparar pacientes seg&#250;n el abordaje quir&#250;rgico ni la complianza durante la VUP&#46; Otros autores han sugerido que la VPP durante VUP en pacientes con toracotom&#237;a deber&#237;a ser menor que en pacientes con cirug&#237;a videotoracosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Nosotros consideramos que durante ambos abordajes la presi&#243;n intrator&#225;cica del hemit&#243;rax abierto se iguala a la atmosf&#233;rica lo cual explicar&#237;a nuestros hallazgos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio es que&#44; al tratarse de un estudio observacional&#44; no realizamos ning&#250;n test de predicci&#243;n de respuesta a volumen&#46; Sin embargo los resultados obtenidos son favorables respecto a la capacidad predictiva de VPP dado que la correlaci&#243;n lineal entre el valor con t&#243;rax cerrado y abierto es muy alta&#46; Adem&#225;s&#44; encontramos que&#44; los valores de VPP con el t&#243;rax abierto y en VUP sin que haya cambios en la volemia son proporcional y linealmente menores que con el t&#243;rax cerrado&#46; Por este motivo es probable que el punto de corte que predice respuesta a volumen sea menor que el valor del 10&#37; empleado en cirug&#237;a abdominal&#46; Sin duda&#44; son necesarios m&#225;s estudios para confirmar este hallazgo&#46; En nuestra opini&#243;n deben ser dise&#241;ados con 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de Vt en VUP y tomando VPP como par&#225;metro de referencia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; la respuesta a volumen puede venir determinada por un descenso en el volumen intravascular&#44; por cambios en el tono vascular o ambos&#46; De hecho&#44; algunos autores proponen el cociente VPP&#47;VVS denominada elastancia arterial din&#225;mica como una variable eficaz para predecir la respuesta a volumen en pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica o espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Para controlar estos factores excluimos aquellos pacientes con un volumen de sangrado &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200cc o con necesidad de drogas vasoactivas 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de las mediciones de VPP&#46; No controlamos&#44; sin embargo&#44; la relaci&#243;n entre dichas mediciones y el tiempo desde la administraci&#243;n de un bolo epidural&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n la VPP presenta un comportamiento predecible en el transcurso de cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar&#44; caracterizado por una disminuci&#243;n de casi la mitad al inicio de la ventilaci&#243;n unipulmonar y apertura del t&#243;rax y posteriormente se mantiene estable a lo largo de la cirug&#237;a cuando no hay cambios en la volemia&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;&#59; media &#40;DS&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo mujer n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo hombre n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41; media &#40;DS&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FEV1 preoperatorio&#58; &#37; del te&#243;rico &#40;DS&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de cirug&#237;a&#58; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lobectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilobectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Segmentectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lado quir&#250;rgico izquierdo&#58; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje videotoracosc&#243;pico &#40;CVT&#41;&#58; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;24&#37; &#40;3&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPP toracotom&#237;a media &#40;DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;77&#37; &#40;4&#44;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;92&#37; &#40;2&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;774&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VPP CVT media &#40;DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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