Caso clínico
Bloqueo lumbar del plano del músculo erector de la columna: control exitoso del dolor agudo tras cirugía de la columna lumbar. Un caso clínico
Lumbar erector spinae plane block: Successful control of acute pain after lumbar spine surgery - A clinical report
J. Brandão
, R. Graça, M. Sá, J.M. Cardoso, S. Caramelo, C. Correia
Autor para correspondencia
Departamento de Anestesiología y Terapia del Dolor, Centro Hospitalar de Trás-Os-Montes e Alto Douro, EPE, Vila Real, Portugal
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El tratamiento adecuado del dolor permite mejorar el resultado funcional, y la ambulación y alta tempranas, así como la prevención del dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los posibles regímenes analgésicos incluyen la terapia convencional intravenosa para el dolor, la administración de ketamina o infusiones de anestésicos locales, y los bloqueos neuroaxiales. Las técnicas regionales tienen muchos beneficios reconocidos en la cirugía de la columna, que incluyen un campo quirúrgico más claro (posibilitado por la hipotensión y vasodilatación debidos al bloqueo simpático), un perfil hemodinámico intraoperatorio más estable, la reducción de sangrado y complicaciones tromboembólicas, el ahorro de opioides y la ampliación de la analgesia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El músculo erector de la columna se extiende a lo largo de la columna toracolumbar. El bloqueo del plano del músculo erector (ESP) guiado por ecografía en el proceso transverso de T5 es una técnica recientemente descrita por Forero et al. para aportar analgesia torácica. El anestésico local inyectado en el plano fascial hacia el músculo erector de la columna se dispersa en dirección craneocaudal a diferentes niveles, lo cual permite una cobertura multidermatomal. También penetra anteromedialmente a través del tejido conectivo intertransversal, introduciéndose en el espacio epidural y toracoparavertebral, donde puede bloquear potencialmente no solo las ramas ventral y dorsal de los nervios espinales, sino también las ramas comunicantes que transmiten la información simpática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente, se han publicado diferentes aplicaciones en la literatura, incluyendo su uso para aliviar el dolor agudo tras la cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> y torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Además, existe una descripción reciente del bloqueo ESP a nivel lumbar, aportando buena analgesia postoperatoria en la artroplastia de cadera total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su amplio rango de capacidades en cuanto a bloqueo sensitivo y analgesia, creemos en la utilidad del bloqueo ESP por diversos motivos, es decir, estabilidad hemodinámica intraoperatoria, sangrado y analgesia, pero también para controlar el dolor postoperatorio agudo y el desarrollo de dolor crónico tras la cirugía de columna.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 66 años programada para laminectomía lumbar y fusión a un nivel (L4-L5), debido a espondilolistesis. La historia médica de la paciente incluyó dislipidemia, hipertensión bien controlada, asma, y sobrepeso (peso 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, altura 1,58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m, índice de masa corporal 26,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Se quejaba de dolor lumbar crónico (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses), que no respondía a paracetamol, AINE, ni fisioterapia. La paciente accedió a someterse a tratamiento quirúrgico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preoperatoriamente, se realizó a la paciente un breve examen neurológico. No se advirtió deterioro motor de las piernas, ni déficit sensitivo. No padecía hiperalgesia ni alodinia. El dolor se restringía a la zona lumbar, sin irradiación dolora. El dolor empeoraba con el movimiento y mejoraba con reposo. Además, la palpación reveló algunas contracturas musculares de los músculos paravertebrales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la inducción de anestesia general, practicamos un bloqueo modificado del plano del músculo erector guiado por ecografía, a nivel lumbar de L4. Se situó a la paciente en posición sentada, colocándose un transductor de ultrasonidos lineal de alta frecuencia en orientación longitudinal, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral a la apófisis espinosa de L4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A este nivel, el único músculo identificado, superficial al proceso transverso hiperecoico es el músculo erector de la columna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se insertó una aguja ultrasónica de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm 22G (PAJUNK®) mediante técnica «en plano» en sentido cefalocaudal, hasta lograr el contacto óseo con la parte superior del proceso transverso. Tras una ligera retracción de la aguja, se inyectaron 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína 0,375% hacia el plano del músculo erector de la columna, observándose de inmediato la dispersión del anestésico local en sentido cefalocaudal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se repitió el mismo procedimiento contralateralmente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indujo anestesia general intravenosa (iv) con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo, 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio. Además, se administraron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv de dexametasona inmediatamente tras la inducción. Se intubó a la paciente y se la situó en posición prona. La monitorización se realizó con arreglo a las normas de la American Society of Anaesthesiology, índice biespectral, y bloqueo neuromuscular cuantitativo. Se eligió sevoflurano como agente inhalado para mantenimiento anestésico con 35% de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>:Aire. La paciente permaneció hemodinámicamente estable a lo largo de toda la intervención: la tensión arterial media se mantuvo alrededor de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, y la frecuencia cardiaca en torno a 60 latidos por minuto, sin necesidad de vasopresores, técnicas hipotensivas deliberadas u opioides adicionales. Se utilizó el índice biespectral para guiar la profundidad anestésica, manteniéndose alrededor de un valor de 40 con MAC estable y reducido (máximo MAC: 0,8). En cuanto a analgesia, solo se administró a la paciente intraoperatoriamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol iv. La intervención se prolongó durante aproximadamente 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en decúbito ventral, transcurridas las cuales se reposicionó a la paciente a decúbito dorsal, extubándose sin incidentes tras la administración iv de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetrón y 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de sugammadex, con arreglo a la monitorización del bloqueo neuromuscular. La paciente se despertó sin ningún dolor y sin náuseas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente permaneció en la Unidad de Cuidados postanestésicos durante aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, antes de cumplir los criterios de alta. En ese momento fue capaz de moverse autónomamente hacia su cama, sin dolor ni impedimento motor.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración neurológica postoperatoria inmediata reveló la ausencia de deterioro motor en las piernas, así como bloqueo sensitivo amplio sin respuesta frente a pinchazos y sensación de frío. En la espalda, el bloqueo sensitivo se extendía de T10 a S2 en ambos lados. En la parte frontal, se extendía hasta T8 en el lado izquierdo, y T10 en el derecho, hasta el nivel sacro S2. Esta evaluación se realizó cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la cirugía, y no sufrió alteraciones hasta las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la cirugía, cuando el bloqueo desapareció. Durante este periodo de tiempo, se administró a la paciente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol iv cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y se le ofreció una bomba de morfina de analgesia iv controlada por ella misma. La bomba no tenía perfusión basal, pero permitió administrar un bolo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina cada 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Durante los 2 primeros días tras la intervención, la paciente requirió 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina diarios. El periodo postoperatorio transcurrió sin incidentes. Permaneció sin dolor en reposo, y la máxima puntuación de dolor reportada fue leve (escala de calificación numérica de 3-4 sobre 10). Al tercer día se retiró la bomba, y la paciente recibió el alta, manifestando su satisfacción con la técnica analgésica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la descripción original del bloqueo ESP torácico se identifican 3 músculos superficiales al proceso transverso hiperecoico: trapecio, romboide mayor y erector de la columna. El músculo trapecio se inicia en la línea nucal superior, inion, ligamento nucal y apófisis espinosas de las vértebras C7-T12, insertándose en la clavícula y escápula, mientras que el músculo romboide mayor parte de las apófisis espinosas de T2-5 y se inserta en la escápula. Puede pensarse en el músculo erector de la columna como un grupo de 3 músculos que se extiende desde la región occipital a un punto común de inserción de un tendón de gran tamaño en el dorso del sacro, el lado interno de la cresta iliaca, los ligamentos sacroiliacos, y las apófisis articulares lumbosacras. Por tanto, solo el músculo erector de la columna puede identificarse a nivel lumbar superficial a los procesos transversos, cubierto por la fascia toracolumbar. La relación del músculo erector de la columna con el espacio paravertebral y las estructuras adyacentes no se modifica entre la región torácica y la lumbar, lo cual justifica la viabilidad del bloqueo a nivel lumbar.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo ESP constituye una técnica analgésica eficaz, simple y segura con numerosas aplicaciones, en particular cuando se compara con el bloqueo paravertebral y la analgesia epidural, cuyos riesgos y efectos colaterales son bien conocidos. La paciente no tuvo dolor y fue capaz de moverse de manera autónoma desde que se despertó, lo cual permitió su rápida recuperación y alta. Es posible que la dexametasona iv contribuyera a la duración prolongada del bloqueo, como puede apreciarse en otras técnicas regionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Otros autores mencionan normalmente un volumen de 20 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por lado al practicar este bloqueo; sin embargo, nosotros optamos por un volumen menor, dada la necesidad de una cobertura dermatomal menos amplia, un riesgo teóricamente menor de episodios hipotensivos y una dispersión satisfactoria, observada durante la inyección.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los opioides de acción corta constituyen una elección muy popular para las estrategias hipotensivas deliberadas en este tipo de intervenciones, la realización preoperatoria del bloqueo obvió su necesidad, exceptuando la administración de fentanilo para la intubación orotraqueal. Esto podría deberse a la dispersión del anestésico local hacia los espacios paravertebral y epidural, con el consiguiente bloqueo del flujo de salida toracolumbar del sistema nervioso simpático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La vasodilatación e hipotensión resultantes son objetivos anestésicos inestimables en la cirugía de columna a la hora de reducir la hemorragia intra- y postoperatoria, lo cual, a nuestro juicio, destaca otra de las ventajas del bloqueo ESP. Por tanto, creemos que esta técnica puede ser una herramienta importante de cara a la reducción de la hiperalgesia inducida por remifentanilo (un problema que, a nuestro entender, solo los antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato, como la quetamina y el sulfato de magnesio, son capaces de mejorar). También puede prevenir el dolor postoperatorio crónico y permitir las estrategias anestésicas libres de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resaltamos la necesidad de realizar estudios sobre la aplicación del bloqueo ESP en la cirugía de columna y sus posibles complicaciones. Advertimos que los anestesiólogos deben tener en cuenta que si se produce un desgarro accidental de la duramadre durante la intervención quirúrgica puede producirse la dispersión de una cantidad considerable de anestésico local al espacio subaracnoideo, lo cual podría conllevar un gran bloqueo, e incluso un bloqueo total de la columna a nivel intraoperatorio. Este hecho demanda una elevada vigilancia y una comunicación efectiva entre los equipos anestésico y quirúrgico, para poder identificar y resolver con prontitud cualquier incidente. La realización postoperatoria de este bloqueo disminuiría este riesgo, pero podría comprometer también muchas de sus ventajas intraoperatorias.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el bloqueo ESP tiene numerosas aplicaciones y se presenta como una estrategia analgésica simple y rápida para la cirugía de la columna lumbar, con múltiples ventajas que superan a su eficacia analgésica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de financiación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Agradecimientos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores quisieran agradecer su participación a todos los autores involucrados en este caso clínico.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1151986" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1080501" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1151985" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1080502" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-06-30" "fechaAceptado" => "2018-10-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1080501" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cirugía de la columna lumbar" 1 => "Bloqueo del plano del erector de la columna" 2 => "Analgesia multimodal" 3 => "Anestesia regional" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1080502" "palabras" => array:4 [ 0 => "Lumbar spine surgery" 1 => "Erector spinae plane block" 2 => "Multimodal analgesia" 3 => "Regional anaesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Divulgamos el caso clínico de una paciente programada para cirugía de la columna lumbar, en la cual realizamos el bloqueo del plano del músculo erector de la columna lumbar como parte de una estrategia analgésica multimodal para el control del dolor agudo. La realización del bloqueo preoperatoriamente descartó la necesidad de opioides intraoperatorios adicionales a los de la intubación y permitió el uso de paracetamol solo para la analgesia. Además, no hubo necesidad de técnicas hipotensivas, ya que el bloqueo proporcionó bloqueo simpático satisfactorio y vasodilatación regional con un campo quirúrgico claro. En el postoperatorio, la paciente tenía un consumo menor de opiáceos y podía moverse libremente sin ningún deterioro motor, ni dolor desde el principio en la Unidad de Cuidados Postanestésicos. El uso del bloqueo del plano del músculo erector de la columna lumbar a nivel lumbar para la analgesia en la cirugía de la columna lumbar enfatiza su amplia aplicación y eficacia analgésica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the successful clinical case of a patient scheduled for lumbar spine surgery in which we performed a bilateral single-shot erector spinae plane block as part of a multimodal analgesic strategy for pain control. Performing the block preoperatively dismissed the need for extra intraoperative opioids other than those for intubation, and enabled the use of paracetamol for analgesia only. Further, there was no need for hypotensive techniques, as the block provided satisfactory sympathetic blockade and regional vasodilation with a clear surgical field. Postoperatively, the patient had minor opioid consumption and was able to freely move without any motor impairment or pain from early on in the Post Anaesthesia Care Unit. The use of single-shot erector spinae plane block at the lumbar level for lumbar spine surgery analgesia emphasises its wide application and analgesic efficacy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 850 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 103826 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Demostración de la colocación de la sonda para el bloqueo ESP a nivel lumbar. 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Se advierte la dispersión del anestésico local por debajo del músculo erector de la columna. ESM: músculo erector de la columna; LA: anestésico local; N: aguja; TP: proceso transverso.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pain management following spinal surgeries: An appraisal of the available options" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.J. Bajwa" 1 => "R. Haldar" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Craniovertebr Junction Spine." 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