CASO CLÍNICO
Intubación orotraqueal a través de mascarilla laríngea Ambu® Auragain™ en paciente pediátrico con lipomatosis infiltrante congénita
Endotracheal intubation through laryngeal Ambu® Auragain™ mask airway mask in paediatric patients affected by congenital infiltrating lipomatosis
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Se caracteriza por una infiltración difusa de tejido adiposo sobre los tejidos circundantes, como las fibras de músculo estriado bucofaciales, de rápido crecimiento, asociado a hiperplasia ósea sobre todo maxilar y mandibular, de una alta recurrencia tras tratamiento quirúrgico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las malformaciones congénitas que afectan a la vía aérea pueden generar problemas para realizar una ventilación efectiva, intubación o incluso ambas, con el consiguiente aumento del riesgo de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La preocupación por las complicaciones derivadas de un manejo inadecuado de la vía aérea pediátrica ha ido cobrando importancia progresivamente, ya que la principal causa de morbimortalidad y de parada cardiorrespiratoria en el paciente pediátrico tiene que ver con problemas respiratorios y con el control de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La vía aérea pediátrica presenta evidentes peculiaridades con respecto a la del adulto en cuanto a tamaño, forma y posición y su manejo cobra mayor importancia en el paciente con malformaciones que afectan la cabeza, cuello o columna cervical. Durante los últimos años se ha modificado el diseño de nuevos dispositivos supraglóticos –tales como la MLA air-Q (air-Q; Mercury Medical, Clearwater, FL, EE. UU.) y Ambu® Auragain™, pensando en el uso de estos como guías de intubación, para facilitar un manejo seguro de la vía aérea no solo en el adulto sino también en el paciente pediátrico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con lipomatosis infiltrante congénita con afectación de cara y cuello, programado para liposucción de la lesión, con vía aérea difícil prevista, y su manejo específico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente varón de 3 años y un mes, de 13 kg de peso y talla 96 cm, ASA I, programado para intervención quirúrgica por el servicio de Cirugía Plástica Pediátrica para reducción de partes blandas, liposucción y corrección de ectropión en hemicara derecha. El paciente no presenta otros antecedentes personales de interés: embarazo controlado, parto eutócico a término (38 semanas de edad gestacional), adecuado peso para edad gestacional (3.100 g). Afectado por lipomatosis infiltrante congénita, que evoluciona progresivamente, no condicionando alteraciones funcionales en la capacidad deglutoria, respiratoria ni fonatoria. Adecuado desarrollo ponderoestatural y psicomotor.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación preanestésica, tras la firma del consentimiento informado por parte de sus tutores legales, se explora la vía aérea objetivándose: deformidad facial importante con desviación de estructuras nasobucales al lado contralateral, Mallampati grado III con apertura bucal desviada, macroglosia y movilidad del cuello normal. En una cirugía previa realizada en otro centro, se intubó con fibrobroncoscopio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificación del abordaje de la vía aérea del paciente fue realizada en consenso por varios anestesiólogos pediátricos, en base a las guías de intubación difícil pediátrica vigentes hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Tras valorar diferentes estrategias y descartando la intubación en el paciente despierto por prever falta de colaboración del paciente, se optó por intubación a través de MLA Ambu® Auragain™, número 2 bajo inducción inhalatoria manteniendo la ventilación espontánea.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se premedicó con midazolam 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg solución oral 30 min antes de la intervención. Monitorización con pulsioximetría, presión arterial no invasiva, ECG, capnografía (etCO2 espirado), volumen tidal y frecuencia respiratoria. Se realizó inducción inhalatoria con sevofluorano a dosis crecientes desde 2% hasta 6%, manteniendo la ventilación espontánea. Posteriormente se canalizó una vía venosa periférica 20G, se administró atropina a dosis de 0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg y fentanilo en bolos fraccionados hasta un total de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg. Realizamos laringoscopia directa diagnóstica, objetivándose un grado Cormack-Lehane III. Después, se colocó MLA (Ambu® Auragain™) número 2, comprobando adecuada ventilación espontánea, auscultación bilateral y capnografía positiva. A continuación se realizó intubación orotraqueal a través de la mascarilla laríngea con tubo endotraqueal número 4,5 con neumotaponamiento, ventilando a través de una pieza swivel, montado sobre el fibrobroncoscopio pediátrico 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, administrando 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidocaína a 1% pulverizada al paso del mismo. Dadas las características de la cirugía, la mascarilla laríngea debía retirarse, manteniendo el tubo endotraqueal en su posición. Para ello, se acopló un tubo del número 4 sin conexión en el tubo endotraqueal, que actuó como prolongador para retirar la mascarilla laríngea tutorizando el tubo en todo momento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> El paciente mantuvo ventilación espontánea y saturación de oxígeno periférica mayor del 96% durante todo el procedimiento, con adecuada auscultación pulmonar. Una vez retiramos la mascarilla laríngea, volvimos a comprobar la colocación adecuada del tubo endotraqueal con el fibrobroncoscopio. El mantenimiento anestésico fue realizado con sevofluorano y remifentanilo en perfusión continua a 0,1mcg/kg/min y la educción anestésica se planificó para extubar al paciente tras una completa recuperación de su nivel de conciencia. Tras la extubación, se trasladó a la Unidad de Reanimación monitorizado con pulsioximetría y oxigenoterapia suplementaria a través de máscara facial.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del manejo de la vía aérea pediátrica es asegurar la oxigenación del paciente. Su manejo de rutina en el paciente pediátrico sano es normalmente fácil en manos experimentadas, aunque puede presentar en ocasiones un gran reto para el anestesiólogo no pediátrico. Las dificultades en la ventilación del paciente pediátrico y el fallo de la laringoscopia directa son raros. La realización de más de dos intentos de laringoscopia directa en niños se asocia con altas tasas de fallo de intubación y una elevada incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, aumentando estas con cada intento de intubación. Los anestesiólogos que atienden población pediátrica deben tener presente que: a) hay que minimizar el número de intentos de laringoscopia directa y cambiar de estrategia (videolaringoscopio/fibrobroncoscopio) cuando la directa falla; y b) hay que valorar la utilización de un método de oxigenación durante los intentos de intubación (dispositivo supraglótico) para reducir el riesgo de complicaciones asociadas a la hipoxemia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en todo caso de vía aérea difícil, la concepción previa de un plan de actuación es fundamental. En el caso que presentamos, tratándose de un caso de lipomatosis facial, las características propias de este tipo de enfermedad nos orientaban no solo hacia una hipotética dificultad de intubación, sino hacia una posible dificultad de ventilación. Por ello, las acciones llevadas a cabo se fundamentaron en mantener la ventilación espontánea y en asegurar una correcta oxigenación y aporte de agente hipnótico, a través del tubo endotraqueal con pieza swibel sobre la mascarilla laríngea.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la última década, el desarrollo progresivo de dispositivos supraglóticos que permiten intubación orotraqueal –tales como la mascarilla laríngea air-Q® (air-Q; Mercury Medical) y Ambu® Auragain™– permiten la ventilación del paciente pediátrico cuando la tradicional ventilación con mascarilla facial y la intubación endotraqueal son dificultosas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de vía aérea difícil pediátrica es menor que en paciente adulto, entre un 0,25%-3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> comparado con una incidencia del 1,5-13% en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La vía aérea difícil prevista en pediatría se asocia con anomalías anatómicas asociadas o no a un síndrome congénito, y a defectos adquiridos tales como traumatismos y quemados.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente pediátrico, los dispositivos supraglóticos más ampliamente estudiados y utilizados para el rescate de la vía aérea son la mascarilla laríngea clásica (cLMA) y la mascarilla laríngea Proseal (MLP; Intavent Orthofix, Maidenhead, UK). Pueden utilizarse como conducto para guiar la intubación endotraqueal a su través pero los modelos clásicos limitan el tamaño del tubo endotraqueal, especialmente cuando lo usamos con neumotaponamiento y además son más largas, por lo que su retirada puede dar lugar a extubación accidental.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de extubación accidental al retirar la ML una vez posicionado el tubo en la luz traqueal está reportado en la literatura, y se han descrito diferentes métodos para evitar que esto suceda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La ILMA Fastrach® presenta un elongador específico, pero no se encuentra disponible para pacientes con un peso inferior a 30 kg, siendo la número 3 la más pequeña hasta el momento.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mascarilla laríngea Ambu® Auragain™ mejora todas estas características sin limitar el tamaño del tubo en el paciente pediátrico. Tal y como las guías recomiendan, la intubación debe realizarse siempre que sea posible bajo visión directa guiada con fibrobroncoscopio, lo cual aporta seguridad y fiabilidad a la técnica. En ellas se refleja el auge en el que se encuentra la técnica de intubación bajo visión fibroscópica a través de ML en caso de vía aérea difícil esperable en pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Existen publicaciones que atribuyen mayor tasa de éxito y menor tiempo de intubación cuando la fibroscopia se realiza a través de una ML respecto a una cánula orofaríngea modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Otra ventaja de esta técnica es la posibilidad de ventilación continua al manipular la vía aérea a través de la ML y mantener un plano hipnótico profundo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de manejo de este caso de VAD prevista es fundamental el proceso de extubación. Siguiendo las guías de extubación de la Sociedad de VAD del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> consideramos este paciente de riesgo, por lo que optamos por realizar el procedimiento tras una completa recuperación de la consciencia. Los efectos supresores de la tos y la capacidad de minimizar las alteraciones cardiovasculares en la extubación de los opioides son conocidos. Por tanto, decidimos realizarla con perfusión intravenosa de remifentanilo a dosis decrecientes para minimizar la incidencia de tos y laringoespasmo durante la educción.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mascarilla laríngea Ambu® Auragain™, y también sus nuevos tamaños pediátricos, incorporan como ventaja el canal gástrico integrado, manguito que garantiza altas presiones de sellado, curvatura anatómica, cazoleta amplia que facilita la intubación y marcas de navegación para el uso del fibrobroncoscopio, por tanto es considerada uno de los dispositivos supraglóticos de elección para el rescate de la vía aérea difícil pediátrica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1171866" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1096180" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1171865" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1096179" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-06-26" "fechaAceptado" => "2018-10-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1096180" "palabras" => array:5 [ 0 => "Intubación difícil" 1 => "Vía aérea pediátrica" 2 => "Dispositivo supraglótico" 3 => "Anatomía vía aérea" 4 => "Síndromes congénitos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1096179" "palabras" => array:5 [ 0 => "Difficult intubation" 1 => "Paediatric airway" 2 => "Supraglottic airway device" 3 => "Airway anatomy" 4 => "Congenital syndromes" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las malformaciones congénitas que afectan a la vía aérea pueden generar problemas para realizar una ventilación efectiva, intubación o incluso ambas, con el consiguiente aumento del riesgo de hipoxemia. Es esencial para el anestesiólogo pediátrico el conocimiento exacto de la anatomía de la vía aérea del paciente, así como una planificación preoperatoria cuidadosa. Cada vez son más los dispositivos diseñados para el control de la vía aérea en el paciente pediátrico. Este caso clínico describe el uso de la mascarilla laríngea de tercera generación (Ambu® Auragain™) para la intubación orotraqueal de un paciente pediátrico con vía aérea difícil prevista secundaria a lipomatosis infiltrante congénita en la región facial.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Congenital defects that affect paediatric airway could lead to several difficulties for effective ventilation, intubation, or even both, increasing the risk of hypoxaemia. It is essential for the paediatric anaesthesiologist to have accurate knowledge of the anatomy of patient́s airway, as well as judicious preoperative planning. Increasingly, more devices have been designed for the control of difficult airway in the paediatric patient. This case report describes the application of a third-generation laryngeal mask (- Ambu® Auragain ™) for endotracheal intubation of a child with anticipated difficult airway, secondary to congenital diffuse infiltrating facial lipomatosis.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 669 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 93119 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Material de intubación compuesto por fibrobroncoscopio, mascarilla laríngea Ambu® Auragain™ número 2, tubo endotraqueal número 4,5, tubo endotraqueal número 4 sin conexión, pieza swivel, cánula de guedel.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Malformaciones congénitas de la vía aérea superior" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. 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