Caso clínico
Consideraciones para anestesia general en la enfermedad de CADASIL
General anesthesia considerations in CADASIL disease
M. Bermúdez-Triano, R. Guerrero-Domínguez
, A. Martínez-Saniger, I. Jiménez
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital de Rehabilitación y Traumatología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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La clínica engloba: crisis de migraña (con o sin aura), ictus isquémicos de repetición, demencia subcortical y trastornos neuropsiquiátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se trata de una enfermedad progresiva donde los accidentes cerebrovasculares suponen la primera causa de mortalidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta fundamental desarrollar un plan anestésico para prevenir nuevos fenómenos isquémicos y vasoespásticos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 55 años con enfermedad de CADASIL que tras un episodio de hemorragia protuberancial izquierda abierta a ventrículos e hidrocefalia secundaria se propuso para colocación de drenaje ventrículo-peritoneal. Como antecedentes personales presentaba hipertensión arterial, hipercolesterolemia, varios episodios de ictus isquémicos lacunares y traqueostomía por ingreso prolongado en la unidad de cuidados intensivos. Realizaba tratamiento médico con paroxetina, amitriptilina, atorvastatina, diazepam, omeprazol, ácido fólico, aspirina y olmesartán.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física destacaba un bajo nivel de consciencia con Glasgow Coma Escale (GCS) de 11 (respuesta ocular 4, verbal una y motora 6) y auscultación cardiorrespiratoria con <span class="elsevierStyleItalic">roncus</span> inspiratorios generalizados. El resto de la exploración resultó anodina. Como pruebas complementarias se realizó una bioquímica, un hemograma, un estudio de coagulación, un electrocardiograma y una radiografía de tórax, sin alteraciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada al quirófano se monitorizó con presión arterial no invasiva, saturación periférica de oxígeno, electrocardiograma y sonda de temperatura vesical. Se realizó una inducción anestésica con propofol a dosis de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, fentanilo a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, rocuronio a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y dexametasona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. A través de la cánula de traqueostomía no fenestrada y con balón fue conectada a ventilación mecánica controlada por volumen. Se canalizó la arteria radial izquierda para una monitorización continua de la presión arterial. La posición quirúrgica fue en decúbito supino con la cabeza elevada a 30°. Se colocó una manta térmica y un sistema calentador de fluidos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa a la incisión quirúrgica se realizó una infiltración con anestesia local por el equipo neuroquirúrgico con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína al 0,25%. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con desflurano 0,7 CAM, una dosis de fentanilo a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y un control estricto tensional con el objetivo de presión arterial media (PAM) mayor de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, normocapnia y normotermia. El procedimiento quirúrgico cursó sin incidencias con una duración de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la finalización del mismo se administraron paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, ondansetrón 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y sugammadex 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para revertir el bloqueo neuromuscular.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración postoperatoria se objetivó una mejoría neurológica progresiva y no se observaron nuevos signos de focalidad. Como tratamiento analgésico se optó por paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g intravenoso cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, obteniéndose un satisfactorio control del dolor medido mediante la escala visual analógica (EVA) con valores inferiores a 3.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de CADASIL se produce por mutaciones en el gen NOTCH3, situado en el cromosoma 19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta familia de genes codifica los receptores transmembrana implicados en el crecimiento y diferenciación celular durante el desarrollo. Se han descrito más de 300 mutaciones del gen NOTCH3 asociadas a la enfermedad de CADASIL, de las cuales el 95% aproximadamente se deben a la adición o eliminación de los residuos de cisteína en las repeticiones EGF de los dominios extracelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto daría lugar a la polimerización aberrante de la proteína y su depósito de forma anómala. Histológicamente una característica patognomónica de la enfermedad es el acúmulo de un material granular electrodenso (GOM) que se intercala con las células musculares lisas de los vasos arteriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Recientes investigaciones que utilizan el análisis de microscopía inmunoelectrónica con anticuerpos contra las porciones intra y extracelulares del gen NOTCH3 han mostrado que los GOM están formados en su mayoría por ectodominios de este gen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A pesar de los últimos hallazgos, aún se desconoce la causa de la especificidad de la afectación de esta arteriopatía sistémica por el sistema nervioso central.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico suele comenzar en torno a los 45 años. Consiste en crisis de migraña, trastornos psiquiátricos (depresión y alteraciones de la conducta entre otros), accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes y deterioro cognitivo que evoluciona a demencia. Solo unas 500 familias están afectadas a nivel mundial, encontrándose la mayoría de ellas en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las implicaciones anestésicas de la enfermedad de CADASIL han sido escasamente comunicadas. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cochrane Library, DOCUMED, ERIC (USDE), IBECS, IME-Biomedicina, LILACS, MEDLINE, Pubmed, PubPsych y SciELo en español e inglés bajo los términos «CADASIL» y «anesthesia» sin límite de fecha, reportándose 5 casos, solo uno de ellos con anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y ningún caso en el ámbito neuroanestésico, a pesar de su elevada asociación con los procedimientos neuroquirúrgicos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primordial del manejo anestésico en esta enfermedad supone mantener una adecuada presión de perfusión cerebral (PPC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Para ello es preciso llevar a cabo una monitorización estricta de la PAM mediante canalización arterial, y mantener unos valores dentro de los límites de la autorregulación cerebral. En nuestro caso, consideramos como adecuada una PAM mayor de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, dados los antecedentes personales de hipertensión arterial, la curva de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral estaría desviada a la derecha. Además, es importante la monitorización y el mantenimiento de unas condiciones de normotermia y normocapnia con el fin de evitar fenómenos vasoespásticos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso expuesto optamos por una técnica anestésica balanceada con desflurano ya que proporciona una estabilidad hemodinámica mayor que una anestesia total intravenosa con propofol. Su dosificación resulta más sencilla y a dosis menor o igual a una concentración alveolar mínima (CAM) no interfiere en la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. Dadas las características de la paciente, empleamos desflurano porque debido a su coeficiente de partición sangre/gas de 0,42 permite una rápida educción y exploración neurológica precoz. El uso de sevoflurano puede producir patrones epileptiformes en pacientes frágiles predispuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como analgesia intravenosa complementamos la infiltración con anestesia local anteriormente descrita con 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo (dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) previos a la tunelización del catéter de derivación ventriculoperitoneal. Ello mantuvo una adecuada estabilidad hemodinámica y proporcionó una buena analgesia residual en el periodo postoperatorio inmediato. En este caso no se optó por una perfusión continua de remifentanilo dada la previsión de tiempo quirúrgico muy corto (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), escaso requerimiento analgésico y la necesidad de suministrar un opioide con efecto analgésico extensible al periodo postoperatorio. En cuanto al uso de vasoconstrictores, sí se precisan para garantizar una determinada PAM, parecen más indicados los directos como noradrenalina o fenilefrina, aunque lo más importante es realizar una fluidoterapia adecuada para evitar la hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. En el caso de que se produjesen crisis hipertensivas el nimodipino sería el antihipertensivo de primera elección por su efecto profiláctico del vasoespasmo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta para evitar el aumento de la presión intracraneal (PIC) y la disminución consiguiente de la PPC sería la posición quirúrgica. Se recomienda mantener la cabeza elevada a 30° para evitar la obstrucción del drenaje venoso cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Es importante realizar también una adecuada prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios que podrían contribuir a un aumento de la PIC.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia postoperatoria en nuestra paciente resultó satisfactoria con paracetamol. En el caso de que la analgesia resultara insuficiente el tramadol a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg ofrece una adecuada alternativa terapéutica ya que no altera la PIC ni la PPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los opioides mayores, dado su potencial efecto depresor respiratorio, deben ser utilizados con precaución para evitar la hipercapnia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, nuestro objetivo es describir por primera vez en la literatura el manejo anestésico de un procedimiento neuroquirúrgico intracraneal en un paciente con la enfermedad de CADASIL. Bajo nuestra experiencia consideramos esenciales la monitorización invasiva de la PAM que permita una adecuada PPC, así como el mantenimiento de normocapnia y normotermia. Sin embargo, aún se desconocen muchos aspectos de la preservación del mecanismo de autorregulación cerebral en estos pacientes que precisarían futuros estudios asociados al ámbito anestésico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran la no existencia de conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1171868" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1096181" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1171867" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1096182" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-08-08" "fechaAceptado" => "2018-10-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1096181" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anestesia general" 1 => "Enfermedad de CADASIL" 2 => "Enfermedades poco frecuentes" 3 => "Isquemia cerebral" 4 => "Enfermedades neurológicas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1096182" "palabras" => array:5 [ 0 => "General anaesthesia" 1 => "CADASIL disease" 2 => "Rare diseases" 3 => "Cerebral ischaemia" 4 => "Neurological diseases" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad de CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía) es una angiopatía sistémica hereditaria que afecta fundamentalmente a los vasos cerebrales de pequeño y mediano calibre. Alrededor de 500 familias están afectadas en el mundo, la mayoría de ellas en Europa. Se caracteriza por presentar crisis de migraña, demencia subcortical, trastornos neuropsiquiátricos e ictus isquémicos de repetición.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuestro objetivo ha sido describir por primera vez en la literatura el manejo mediante anestesia general de un procedimiento neuroquirúrgico intracraneal en un paciente con la enfermedad de CADASIL. Consideramos esencial la monitorización continua de la presión arterial, así como el mantenimiento de normocapnia y normotermia para evitar el desarrollo de nuevos accidentes cerebrovasculares. Esta enfermedad resulta relevante debido a sus implicaciones anestésicas y las escasas publicaciones hasta la fecha.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CADASIL (cerebral arteriopathy, autosomal dominant, with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) disease is an inherited systemic arterial disease that affects the small and medium calibre cerebral vessels. Around 500 families are affected in the world, most of them in Europe. It is characterised by migraine attacks, subcortical dementia, neuropsychiatric disorders, and recurrent ischaemic strokes.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective of this article is to describe, for the first time in the literature, the management by general anaesthesia of an intracranial neurosurgical procedure in a patient with CADASIL disease. Continuous monitoring of blood pressure is considered essential, as well as the maintenance of normocapnia and normothermia to avoid the development of new cerebrovascular accidents. This disease is relevant due to its anaesthetic implications and the few publications to date.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: modificado de Guarnaschelli y Sotelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CADASIL probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad de comienzo menor a 50 años<br>Al menos 2 de los siguientes hallazgos clínicos:<br>• Episodios <span class="elsevierStyleItalic">stroke-like</span> con signos neurológicos permanentes<br>• Migraña<br>• Trastorno afectivo mayor<br>• Demencia subcortical<br>Ausencia de factores de riesgo cardiovasculares etiológicamente relacionados con el déficit<br>Evidencia de transmisión autosómica dominante<br>Resonancia magnética con alteración de la sustancia blanca sin infartos corticales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CADASIL definitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criterios de CADASIL probable + demostración de mutación en el gen NOTCH3 y/o hallazgos patológicos demostrativos de arteriopatía de pequeño vaso con depósitos GOM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CADASIL posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comienzo tardío tras los 50 años<br>Episodios <span class="elsevierStyleItalic">stroke-like</span> sin signos permanentes:<br>• Trastorno afectivo menor<br>• Demencia global<br>Factores de riesgo vascular menores: HTA ligera, hiperlipemia leve, tabaquismo, anticonceptivos orales<br>Antecedentes familiares desconocidos o incompletos<br>Resonancia magnética con alteración atípica de la sustancia blanca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterios de exclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad de comienzo ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 años<br>HTA severa o complicada con enfermedad vascular cardiaca o sistémica<br>Ausencia de transmisión hereditaria<br>Resonancia magnética normal en mayores de 35 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1999973.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos en la enfermedad de CADASIL</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathophysiology of CADASIL disease [Article in Spanish]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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