Estudio prospectivo, aleatorizado comparativo entre el bloqueo guiado por ultrasonidos de las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales frente a analgesia convencional en cirugía no reconstructiva de mama | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Tanto el número de casos como las tasas de incidencia siguen aumentando lentamente en España y en el mundo, en torno al 1-2% anual. Esta situación probablemente es debida, por un lado al envejecimiento de la población y por otro lado, a un diagnóstico cada vez más precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">1</a>.Actualmente la cirugía de mama no reconstructiva ha experimentado un auge importante con la implantación de diferentes técnicas quirúrgicas. Estas técnicas intentan evitar las grandes incisiones, las cuales, están asociadas a un dolor postoperatorio moderado-severo; en sí mismo este dolor es responsable del deterioro de la función respiratoria, de eventos cardiovasculares, alteraciones endocrinometabólicas, problemas psicológicos como angustia, miedo e incluso depresión, además la ansiedad que genera retroalimenta esta relación aumentando el dolor. A pesar de que el dolor postoperatorio es menos intenso, sigue presentándose sobre todo en el postoperatorio temprano.La analgesia paravertebral torácica se considera en la actualidad como el «gold estándar» de las técnicas regionales en la región torácica, sin embargo, no se realiza de manera rutinaria en muchos hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">2,3</a>. Esto puede deberse a que es una técnica no exenta de complicaciones, algunas de ellas potencialmente graves, y de dificultad nada desdeñable. De ahí que en muchos centros, aún se opte por la analgesia tradicional basada en opioides para el control postoperatorio del dolor en la cirugía de dicha zona.La incorporación de la ultrasonografía como herramienta de trabajo permitió describir nuevos bloqueos interfasciales de la pared torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">4-7</a> como alternativa analgésica al bloqueo paravertebral. Su realización es más sencilla, requieren una menor curva de aprendizaje, presentan menos complicaciones y se pueden realizar en pacientes con una anestesia general. El estudio y el conocimiento de la inervación de la región mamaria y axila pronto creó confusión sobre cuál era el bloqueo más adecuado en función del tipo de cirugía. En ese contexto se describió el bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la línea medio axilar (BRILMA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">8,9</a>, como el más adecuado para cirugía no reconstructiva de mama, debido a que en este tipo de cirugías los nervios implicados son los nervios intercostales y no los pectorales. El fundamento de este bloqueo consiste en depositar el anestésico local en el plano entre la cara medial del músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo (espacio serrato-intercostal), para interrumpir la inervación de la piel de la pared torácica anterolateral.Este bloqueo siempre debe ser realizado bajo visión ecográfica para evitar complicaciones, localizar adecuadamente el espacio interfascial y observar en tiempo real la distribución del anestésico local. Esta descrito como un bloqueo de dificultad intermedia, que puede ser realizado con seguridad tras sedación o anestesia general y proporciona un control analgésico adecuado con escasas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">8,10</a>.Esta técnica está indicada en tumorectomía, cuadrantectomía, biopsia de ganglio centinela, mastectomía con o sin o vaciamiento axilar, mastopexía, aumento de mama subglandular, mamografía y colocación de arpón, dolor crónico poscirugía de mama, analgesia para drenaje de tubos de tórax y fracturas costales.Nuestra hipótesis reside en que si con la realización del bloqueo BRILMA en el postoperatorio inmediato tras la cirugía de mama no reconstructiva alcanzamos un nivel analgésico óptimo, disminuirá la aparición de los efectos secundarios de los opiáceos, así como la estancia hospitalaria.El objetivo principal fue evaluar si la realización de un BRILMA asociado a una pauta de analgésica multimodal mejora la analgesia postoperatoria y permite ahorrar opioides tras cirugía no reconstructiva de mama ambulatoria y su seguridad. Entre los objetivos secundarios la evaluación de las complicaciones derivadas del bloqueo nervioso, los eventos adversos relacionados con los fármacos utilizados en el estudio, así como la satisfacción del paciente con respecto a la técnica anestésica empleada.Material y métodosSe ha realizado un estudio prospectivo y aleatorizado donde todos los pacientes pertenecientes a la muestra fueron sometidos a cirugía no reconstructiva de mama en régimen ambulatorio en el Hospital Universitario Basurto, durante un año, desde mayo de 2015 hasta julio de 2016. Los criterios de inclusión han sido: mayor de 18 años, estratificación de riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologist (ASA) de I a III, cirugía de cuadrantactectomía o tumorectomía en régimen de cirugía mayor ambulatoria. Los criterios de exclusión han sido: alergia a alguno de los fármacos incluidos en el estudio, consumidor crónico de opioide, pacientes que no entienden las escalas de evaluación o con deterioro cognitivo y pacientes que no otorgan su consentimiento para participar en el mismo. Los pacientes fueron reclutados desde el listado del parte quirúrgico que se realizaba con 2 semanas de antelación. Una vez que se les explicó el objetivo del estudio y sus implicaciones, se les informó del tipo de estudio, de sus derechos y libre participación en el mismo. Tras la aceptación del paciente y firma del consentimiento informado, se les aleatorizó a uno de los 2 grupos.Tamaño muestralPara un error alfa del 5% (confianza de 95% y una precisión del 3%) y estimando un cálculo de pérdidas del 15%, el cálculo del tamaño muestral arroja 80 pacientes, aunque el tamaño final de la muestra pudiera ser menor en función de los criterios de inclusión/exclusión.Elección de los pacientes y aleatorizaciónLos pacientes que aceptaron formar parte del estudio fueron aleatorizados al grupo de realización del bloqueo BRILMA ecoguiado (grupo 1) o al grupo de analgesia estándar (grupo 0). Dicha aleatorización se realizó mediante una secuencia generada por ordenador a través del software SAS y solamente la conocía el investigador principal.Técnica quirúrgica y tratamientoLa técnica quirúrgica se realizó según protocolo estándar. Se utilizó el mismo régimen anestésico en todos los pacientes, anestesia total intravenosa (TIVA) con propofol más fentanilo (2 mcg/kg), siendo las dosis administradas en función de los requerimientos anestésicos-analgésicos correspondientes. En caso de incremento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial media en el momento de la incisión quirúrgica superior a un 15% con respecto a la basal, se procedió a la administración de fentanilo intravenoso 1 mcg/kg, pudiéndose repetir la dosis en caso necesario, en un intervalo de 30-45 min. Tras la inducción anestésica se administraron 8mg de dexamestasona. Según el grupo al que se aleatorizó el paciente, se administró el protocolo analgésico correspondiente dependiendo de si pertenecían al:Grupo 1 (G1): al finalizar la cirugía y previo a la extubación se realizó el bloqueo «BRILMA» con un ecógrafo M-Turbo® (Sonosite, Bothell, WA, EE. UU.), en la línea media axilar homolateral a la lesión, insertándose una aguja 22 G de 55mm (Locoplex®, Vygon, Ecouen, Francia). El transductor se colocó en la línea media axilar a nivel del sexto espacio intercostal, en posición longitudinal al eje del cuerpo, en un plano coronal; la aguja se introdujo en plano con respecto al transductor de caudal a craneal. Se inyectó ropivacaína al 0,475% 15ml (5ml por cada espacio intercostal), entre los músculos intercostales externos y el músculo serrato anterior, confirmando la difusión del anestésico local (AL) desde el sexto hacia el quinto, cuarto, tercer y segundo espacios intercostales, avanzando la aguja para la correcta difusión del AL a estos niveles. Previamente y 30 min antes de finalizar la cirugía, se administraron 50mg de dexketoprofeno, 1g de paracetamol y 4 mg de ondansetrón. Asimismo, si seguía presentando náuseas y/o vómitos, se administraron 0,625mg de droperidol de rescate.Grupo 0 (G0): 30 min antes de finalizar la cirugía, se administraron 50mg de dexketoprofeno, 1g de paracetamol y 4 mg de ondansetrón. Asimismo, si seguía presentando náuseas y/o vómitos, se administraron 0,625mg de droperidol de rescate.La pauta de analgesia posquirúrgica en la Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI) fue vía endovenosa, 1g de paracetamol cada 6 h, 50mg de dexketoprofeno cada 8 h y 50mg de tramadol como analgésico de rescate. Tras el alta de la UCSI, la pauta analgésica fue vía oral con 600mg ibuprofeno cada 8 h, 1g de paracetamol cada 6 h y 575mg de metamizol como analgesia de rescate, continuando dicho tratamiento en su domicilio durante 48 h.Evaluación de los pacientesEl seguimiento de ambos grupos se realizó durante las primeras 24 h. Se recogieron variables demográficas (edad, sexo, índice de masa corporal, estado físico ASA, fentanilo intraoperatorio, tipo y longitud de la incisión y duración de la misma) y la variable principal del estudio, la evaluación del dolor según la Escala Numérica Verbal (ENV) en la Unidad (UCSI) a los 30 min, 2 y 6 h y en el domicilio del paciente (24 h) vía telefónica. Las puntuaciones utilizadas en la ENV fueron de 0 (ausencia de dolor) hasta 10 (expresión de máximo dolor) y se administró analgesia de rescate con tramadol en la Unidad cuando el valor en la EVN era superior a 5.También se revisaron los efectos adversos posibles que pudieran aparecer por la propia técnica quirúrgica: infección o hematoma en la herida quirúrgica; y los debidos a la posible toxicidad tras administración de AL.A los 2 días del alta hospitalaria y a través de una llamada telefónica se contactó con los pacientes, para realizarles una encuesta de satisfacción global sobre el tratamiento analgésico recibido, así como sobre la calidad del sueño durante el tiempo que recibió el tratamiento. En ambos cuestionarios, los pacientes pudieron elegir entre cuatro ítems: insatisfactorio, regular, satisfactorio, excelente. Por último, a los 1.°, tercero y sexto meses, se contactó vía telefónica con los pacientes para preguntarles por la persistencia de dolor o no, junto con la aparición de cualquier otra clínica sobre la zona quirúrgica y las necesidades o no de administración de analgésicos para paliarlo.Análisis estadísticoDe los datos recogidos en la muestra de pacientes participantes en el estudio se realizó inicialmente un análisis descriptivo de la misma, tanto para toda la muestra como estratificado por grupo de estudio: se hallaron medias y desviaciones estándar para variables continuas, así como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Para ello, se usó el test no paramétrico de Wilcoxon para muestras independientes (para variables continuas) y el test de la chi-cuadrado (para variables categóricas). Las variables respuesta del estudio fueron la ENV y el consumo de opioides. De forma adicional, se categorizó la ENV en 3 grupos distintos (≤ 3; 4-6; ≥ 7). Se hallaron medias y desviaciones estándar de cada medición y grupo de tratamiento en ambas variables. Se contrastaron las diferencias de medias entre ambos grupos por cada tiempo de medición. Para ello, se usó el test no paramétrico de Wilcoxon para muestras independientes. Para la comparación de porcentajes de los distintos niveles de ENV entre los 2 grupos (grupo control y grupo tratamiento), se utilizó el test de la chi-cuadrado. Asimismo, se analizó y comparó la evolución temporal de ENV y el consumo de tramadol medidos en ambos grupos de estudio. Finalmente, se comparó la presencia de diversas complicaciones surgidas asociadas a: 1) la introducción de la aguja con la que se realizó el bloqueo o la administración de AL (toxicidad, hematoma, infección); 2) al consumo de tramadol (náuseas, vómito, prurito e íleo paralítico) entre ambos grupos. Se usó el test exacto de Fisher para determinar la asociación entre las complicaciones y los grupos de tratamiento. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo mediante el paquete estadístico SAS System (v9.2). Se asumió que hubo significación estadística cuando p < 0,05.ResultadosFormaron parte del estudio un total de 75 pacientes, de los cuales, 38 pertenecían al grupo que se les realizó el bloqueo interfascial (G1) y 37 al grupo que se les administró la analgesia estándar (G0). Destacar la ausencia de pacientes excluidos de la muestra tras reclutarlos previa a la aleatorización. Además, tal y como se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, no existen diferencias significativas, tanto en las variables sociodemográficas, como en la situación basal previa a la cirugía, así como en las variables quirúrgicas, entre ambos grupos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los pacientes en los que se realizó el bloqueo BRILMA, tal y como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, refirieron globalmente menos dolor en postoperatorio inmediato, medido mediante la ENV, frente a los pacientes en los que no se utilizó este tipo de bloqueo interfascial, existiendo diferencias significativas tanto a los 30 min, 2 h, 6 h y 24 h respectivamente, como en el global (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Con relación al consumo de tramadol, administrado como rescate frente al dolor agudo postoperatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) se constató la existencia de diferencias significativas entre ambos grupos, a lo largo del periodo de tratamiento, tanto en consumos parciales (30 min, 2, 6 y 24 h respectivamente), como en el global. Se observa un consumo medio total al finalizar el estudio de 10,5mg en el grupo donde se realizó el bloqueo BRILMA, frente a los 34,3mg de tramadol en el grupo control (p = 0,0001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>No hubo diferencias estadísticamente significativas en relación con la aparición de efectos adversos derivados del consumo de tramadol, aun así, aparecieron mayor número de casos con náuseas o vómitos entre los pacientes tratados mediante la analgesia estándar.En el apartado de complicaciones relacionadas con la realización del bloqueo BRILMA o por la administración del AL, no se objetivó ninguna complicación derivada de la misma, ni por toxicidad en la muestra. En el resto de pacientes no se registraron complicaciones o efectos adversos durante el periodo de estudio.Globalmente se obtuvo una mejor puntuación en la escala de satisfacción global, junto en la calidad del sueño en el G1. Así mismo, cabe destacar que la totalidad del G1 volvería a confiar en un futuro en el mismo tratamiento analgésico recibido, frente a la negativa de 5 pacientes del G0.Finalmente, al mes de realizar la intervención quirúrgica, se observó una mayor persistencia del dolor en herida quirúrgica en el G0, obteniendo diferencias estadísticamente significativas y requiriendo para su control, la toma de analgésicos menores. A los 3 meses, a pesar de observarse un mayor número de pacientes con persistencia del dolor sobre herida quirúrgica en el G0, no hubo diferencias estadísticamente significativas. Y a los 6 meses, destacaba la ausencia de pacientes con persistencia del dolor en la herida quirúrgica tanto en el G0 como en el G1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl BRILMA surgió tras un amplio estudio anatómico de la región anterolateral del tórax, de la revisión de las técnicas anestésicas regionales comunicadas para cirugía de mama, de la aplicación de los conocimientos ecoanatómicos para el reconocimiento ecográfico de las estructuras de la región anterior del tórax, y de los resultados de un estudio piloto sobre cadáveres que evaluó la distribución del azul de metileno en el espacio fascial serratointercostal después de realizarse el BRILMA. Una de las ventajas de esta nueva técnica guiada por ultrasonidos es la disminución del número de punciones realizadas, puesto que con un único acceso se alcanzan las ramas cutáneas anteriores y laterales de los nervios intercostales de los distintos niveles metaméricos implicados en la cirugía no reconstructiva de la mama y la axila (del segundo al sexto nervios intercostales).Hemos encontrado que la realización de un bloqueo BRILMA en cirugía no reconstructiva de mama como complemento a la analgesia convencional permite obtener unas puntuaciones de dolor más bajas, lo que implica menor necesidad de rescate y un importante ahorro de tramadol en el periodo postoperatorio. Nuestros resultados obtenidos concuerdan con lo publicado por Dieguez García et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">10</a> y confirman nuestra hipótesis de trabajo, de que el bloqueo BRILMA produce una óptima analgesia en la cirugía de mama no reconstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">11</a>.Mediante la difusión en el espacio fascial del AL inyectado se bloquean las ramas cutáneas laterales y anteriores de los nervios intercostales. El bloqueo de las ramas ocurre en su bifurcación y/o, incluso, como se ha descrito previamente en los resultados obtenidos en un estudio piloto, con infiltración de azul de metileno mediante este abordaje en 12 hemitórax de 6 cadáveres, con difusión del AL entre la musculatura intercostal desde el externo hasta el íntimo, localización por la que discurren los ramos cutáneos anteriores de los nervios intercostales en su dirección a la línea paraesternal, para posteriormente emerger hacia la piel e inervar la región cutánea correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">12–14</a>. Los resultados de los estudios realizados en cadáveres brindan información acerca de la distribución del colorante en los compartimentos interfasciales, pero no tienen en cuenta el componente dinámico in vivo, como, por ejemplo, la actividad respiratoria que pudiera modificar la difusión de los AL. Asimismo, la disección de estos es realizada a temperatura ambiente, desconociendo si este factor puede influir en la difusión del azul de metileno.Los resultados avalan su seguridad, sin embargo, es obligatoria la búsqueda de la visión continua de la trayectoria y la punta de la aguja para reducir el riesgo de complicacionesasociadas a la mala colocación de la misma. La inyección del AL debe evitarse dentro de la musculatura intercostal, puesto que este sería un bloqueo intercostal propiamente dicho, generando una distensión del espacio intercostal y un descenso de la pleura parietal, no permitiendo la difusión del mismo hacia niveles costales craneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">15–17</a>. De igual modo, si la infiltración intramuscular es en el músculo serrato anterior determina el abombamiento del mismo sin difusión del AL, limitando el bloqueo a las fibras nerviosas localizadas en el nivel intercostal puncionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">18,19</a>.Las dificultades técnicas para su realización son escasas al tratarse de un bloqueo con un nivel bajo de complejidad, fácilmente reproducible y con una curva de aprendizaje corta para anestesiólogos expertos en anestesia regional guiada por ultrasonidos. Presenta una latencia corta, permitiendo alcanzar toda la inervación sensitiva de la piel de la región mamaria a través de una única punción, facilitando por lo tanto, su empleo en pacientes despiertas, sedadas e incluso con anestesia general, por su amplio margen de seguridad aportado por el empleo de la ecografía y la inyección de un bajo volumen anestésico.Así mismo, se han descrito otros bloqueos interfasciales para cirugía de mama no reconstructiva, como es el bloqueo interpectoral, que administra el AL entre el músculo pectoral mayor y el menor. Pero por el contrario, se ha visto en estudios publicados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">20,21</a>, que tras la realización de este bloqueo en este tipo de cirugías, no permite ahorrar opioides frente a la analgesia convencional. Sin embargo, estos datos al igual que nuestros resultados, hay que analizarlos con cautela, debido a que no son estudios multicéntricos, ni con tamaños muestrales elevados.Es por ello, que una importante limitación de nuestro estudio es que se incluyó una población homogénea, pero con un tamaño muestral pequeño, por lo que se requerirán nuevos estudios con un mayor número de pacientes y heterogéneos, para incrementar la potencia estadística y la validez externa. Asimismo, se trata de un estudio prospectivo y aleatorizado simple, lo que proporciona una evidencia científica limitada, necesitando nuevos estudios comparativos y ensayos clínicos aleatorizados.ConclusionesEn el momento actual es preciso tener en cuenta la existencia de las múltiples posibilidades analgésicas para el manejo del dolor postoperatorio mediante técnicas regionales guiadas por ultrasonidos. El conocimiento de ellas, así como de la anatomía de la región para los anestesiólogos en la actualidad es crucial, puesto que existe evidencia científica con nivel A que recomienda la realización de técnicas regionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">3,22,23</a> para cirugía de mama como coadyuvante de la anestesia general por múltiples motivos, entre los que destacan la mejora del tratamiento del dolor agudo postoperatorio, la menor incidencia de dolor crónico, la mejoría en la rehabilitación posquirúrgica y la disminución de las complicaciones pulmonares y cardiovasculares.En conclusión, nuestros resultados indican que el bloqueo BRILMA ecoguiado es una alternativa eficaz como técnica analgésica en cirugía de mama no reconstructiva frente a la analgesia tradicional basada en opioides, reduciendo eficazmente el dolor en el periodo postoperatorio, y reduciendo así mismo el consumo de opioides de rescate en dicho periodo. Es una técnica sencilla y fácilmente reproducible con un periodo de aprendizaje corto, que puede ser utilizada a diario en este tipo de cirugías, constituyendo un método efectivo para el control del dolor con escasas complicaciones y de poca gravedad.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Material y métodosRealizamos un estudio aleatorizado y prospectivo simple, donde los pacientes fueron sometidos a cirugía no reconstructiva de mama. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de realización del bloqueo, o al grupo de analgesia postoperatoria estándar (paracetamol y dexketoprofeno). Las variables principales analizadas fueron la intensidad del dolor evaluada mediante la escala numérica verbal y las necesidades de rescate analgésico con tramadol. ResultadosSe observaron diferencias estadísticamente significativas en el consumo de tramadol durante el periodo de estudio (10,5mg en el grupo BRILMA, frente a los 34, 3 en el grupo control, p=0,0001). Asimismo también hubo diferencias en la evaluación del dolor con valores más bajos en el grupo BRILMA. 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Material and methodsA prospective, randomised and simple blind study was conducted on patients that underwent non-reconstructive breast surgery. The patients were randomly assigned to the blocking group, or to the standard post-operative analgesia group (paracetamol and dexketoprofen). The main variables analysed were the pain intensity assessed by the verbal numerical scale and the analgesic rescue needs with tramadol. ResultsStatistically significant differences were observed in the consumption of tramadol during the study period (10.5mg in the BRILMA group, compared to 34.3 in the control group, P=.0001). There were also differences in the pain assessment, with lower values found in the BRILMA group. ConclusionsIn non-reconstructive breast surgery, performing a BRILMA block allows obtaining lower pain scores, which implies less need for rescue analgesics and a significant saving of tramadol in the study period." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años) * \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso (kg) * \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Altura (m) * \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top">Situación basal previa a la cirugía</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">ASA</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">NS</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top">Variables quirúrgicas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Longitud de la incisión (cm) *</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,69±1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,30±2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,98±1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Duración cirugía (min) *</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66,40±5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69,20±6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68,8±5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Fentanilo (mcg) *</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">245,61±5,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">251,11±6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">249,21±5,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1966220.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos sociodemográficos, situación basal previa a la cirugía, variables quirúrgicas" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Los resultados se muestran como media (DS).ENV: Escala Numérica Verbal; G0: Grupo sin BRILMA; G1: grupo con BRILMA." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,2±1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3±0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,7±0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8±0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,20±,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3±0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9±0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2±0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,40±0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6±0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1966218.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntuaciones del dolor por grupos según ENV" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "El consumo de tramadol se expresa en miligramos. Los resultados se muestran en media (DS).G0: Grupo sin BRILMA; G1: grupo con BRILMA." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70,7±33,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32,6±16,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33,31±6,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,5±3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,5±9,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,8±7,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34,31±7,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,5±4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1966219.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Necesidad de rescate con tramadol" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Los resultados se muestran como frecuencia absoluta (porcentaje).Fármacos no opioides: paracetamol, ibuprofeno, metamizol; G0: Grupo sin BRILMA; G1: grupo con BRILMA; NS: no significativo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">1 mes</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Persistencia dolor</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">0,00</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">0,01</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todos los días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 2 veces por semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">3 meses</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Persistencia dolor</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">NS</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">NS</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todos los días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 2 veces por semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">6 meses</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Persistencia dolor</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">NS</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1966217.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación del dolor a 1, 3 y 6 meses poscirugía" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Evolución del cáncer de mama [consultado 8 Dic 2017]. 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ORIGINAL

Estudio prospectivo, aleatorizado comparativo entre el bloqueo guiado por ultrasonidos de las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales frente a analgesia convencional en cirugía no reconstructiva de mama

Prospective, randomized comparative study of ultrasound-guided blocking of the lateral cutaneous branches of the intercostal nerves versus conventional analgesia in non-reconstructive breast surgery

J. González-García

Autor para correspondencia

joseba.gonzalez.garcia@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, A. González-Bada, J.M. López-Ramos, M.A. Echevarria-Correas, M.B.G. Muñecas-Herreras, L. Aguilera-Celorrio

Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Vizcaya, España

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Estas t&#233;cnicas intentan evitar las grandes incisiones&#44; las cuales&#44; est&#225;n asociadas a un dolor postoperatorio moderado-severo&#59; en s&#237; mismo este dolor es responsable del deterioro de la funci&#243;n respiratoria&#44; de eventos cardiovasculares&#44; alteraciones endocrinometab&#243;licas&#44; problemas psicol&#243;gicos como angustia&#44; miedo e incluso depresi&#243;n&#44; adem&#225;s la ansiedad que genera retroalimenta esta relaci&#243;n aumentando el dolor&#46; A pesar de que el dolor postoperatorio es menos intenso&#44; sigue present&#225;ndose sobre todo en el postoperatorio temprano&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia paravertebral tor&#225;cica se considera en la actualidad como el &#171;gold est&#225;ndar&#187; de las t&#233;cnicas regionales en la regi&#243;n tor&#225;cica&#44; sin embargo&#44; no se realiza de manera rutinaria en muchos hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Esto puede deberse a que es una t&#233;cnica no exenta de complicaciones&#44; algunas de ellas potencialmente graves&#44; y de dificultad nada desde&#241;able&#46; De ah&#237; que en muchos centros&#44; a&#250;n se opte por la analgesia tradicional basada en opioides para el control postoperatorio del dolor en la cirug&#237;a de dicha zona&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de la ultrasonograf&#237;a como herramienta de trabajo permiti&#243; describir nuevos bloqueos interfasciales de la pared tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a> como alternativa analg&#233;sica al bloqueo paravertebral&#46; Su realizaci&#243;n es m&#225;s sencilla&#44; requieren una menor curva de aprendizaje&#44; presentan menos complicaciones y se pueden realizar en pacientes con una anestesia general&#46; El estudio y el conocimiento de la inervaci&#243;n de la regi&#243;n mamaria y axila pronto cre&#243; confusi&#243;n sobre cu&#225;l era el bloqueo m&#225;s adecuado en funci&#243;n del tipo de cirug&#237;a&#46; En ese contexto se describi&#243; el bloqueo de las ramas cut&#225;neas de los nervios intercostales en la l&#237;nea medio axilar &#40;BRILMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; como el m&#225;s adecuado para cirug&#237;a no reconstructiva de mama&#44; debido a que en este tipo de cirug&#237;as los nervios implicados son los nervios intercostales y no los pectorales&#46; El fundamento de este bloqueo consiste en depositar el anest&#233;sico local en el plano entre la cara medial del m&#250;sculo serrato anterior y el m&#250;sculo intercostal externo &#40;espacio serrato-intercostal&#41;&#44; para interrumpir la inervaci&#243;n de la piel de la pared tor&#225;cica anterolateral&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este bloqueo siempre debe ser realizado bajo visi&#243;n ecogr&#225;fica para evitar complicaciones&#44; localizar adecuadamente el espacio interfascial y observar en tiempo real la distribuci&#243;n del anest&#233;sico local&#46; Esta descrito como un bloqueo de dificultad intermedia&#44; que puede ser realizado con seguridad tras sedaci&#243;n o anestesia general y proporciona un control analg&#233;sico adecuado con escasas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica est&#225; indicada en tumorectom&#237;a&#44; cuadrantectom&#237;a&#44; biopsia de ganglio centinela&#44; mastectom&#237;a con o sin o vaciamiento axilar&#44; mastopex&#237;a&#44; aumento de mama subglandular&#44; mamograf&#237;a y colocaci&#243;n de arp&#243;n&#44; dolor cr&#243;nico poscirug&#237;a de mama&#44; analgesia para drenaje de tubos de t&#243;rax y fracturas costales&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis reside en que si con la realizaci&#243;n del bloqueo BRILMA en el postoperatorio inmediato tras la cirug&#237;a de mama no reconstructiva alcanzamos un nivel analg&#233;sico &#243;ptimo&#44; disminuir&#225; la aparici&#243;n de los efectos secundarios de los opi&#225;ceos&#44; as&#237; como la estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal fue evaluar si la realizaci&#243;n de un BRILMA asociado a una pauta de analg&#233;sica multimodal mejora la analgesia postoperatoria y permite ahorrar opioides tras cirug&#237;a no reconstructiva de mama ambulatoria y su seguridad&#46; Entre los objetivos secundarios la evaluaci&#243;n de las complicaciones derivadas del bloqueo nervioso&#44; los eventos adversos relacionados con los f&#225;rmacos utilizados en el estudio&#44; as&#237; como la satisfacci&#243;n del paciente con respecto a la t&#233;cnica anest&#233;sica empleada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio prospectivo y aleatorizado donde todos los pacientes pertenecientes a la muestra fueron sometidos a cirug&#237;a no reconstructiva de mama en r&#233;gimen ambulatorio en el Hospital Universitario Basurto&#44; durante un a&#241;o&#44; desde mayo de 2015 hasta julio de 2016&#46; Los criterios de inclusi&#243;n han sido&#58; mayor de 18 a&#241;os&#44; estratificaci&#243;n de riesgo anest&#233;sico de la American Society of Anesthesiologist &#40;ASA&#41; de I a III&#44; cirug&#237;a de cuadrantactectom&#237;a o tumorectom&#237;a en r&#233;gimen de cirug&#237;a mayor ambulatoria&#46; Los criterios de exclusi&#243;n han sido&#58; alergia a alguno de los f&#225;rmacos incluidos en el estudio&#44; consumidor cr&#243;nico de opioide&#44; pacientes que no entienden las escalas de evaluaci&#243;n o con deterioro cognitivo y pacientes que no otorgan su consentimiento para participar en el mismo&#46; Los pacientes fueron reclutados desde el listado del parte quir&#250;rgico que se realizaba con 2 semanas de antelaci&#243;n&#46; Una vez que se les explic&#243; el objetivo del estudio y sus implicaciones&#44; se les inform&#243; del tipo de estudio&#44; de sus derechos y libre participaci&#243;n en el mismo&#46; Tras la aceptaci&#243;n del paciente y firma del consentimiento informado&#44; se les aleatoriz&#243; a uno de los 2 grupos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tama&#241;o muestral</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un error alfa del 5&#37; &#40;confianza de 95&#37; y una precisi&#243;n del 3&#37;&#41; y estimando un c&#225;lculo de p&#233;rdidas del 15&#37;&#44; el c&#225;lculo del tama&#241;o muestral arroja 80 pacientes&#44; aunque el tama&#241;o final de la muestra pudiera ser menor en funci&#243;n de los criterios de inclusi&#243;n&#47;exclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Elecci&#243;n de los pacientes y aleatorizaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que aceptaron formar parte del estudio fueron aleatorizados al grupo de realizaci&#243;n del bloqueo BRILMA ecoguiado &#40;grupo 1&#41; o al grupo de analgesia est&#225;ndar &#40;grupo 0&#41;&#46; Dicha aleatorizaci&#243;n se realiz&#243; mediante una secuencia generada por ordenador a trav&#233;s del software SAS y solamente la conoc&#237;a el investigador principal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnica quir&#250;rgica y tratamiento</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica se realiz&#243; seg&#250;n protocolo est&#225;ndar&#46; Se utiliz&#243; el mismo r&#233;gimen anest&#233;sico en todos los pacientes&#44; anestesia total intravenosa &#40;TIVA&#41; con propofol m&#225;s fentanilo &#40;2 mcg&#47;kg&#41;&#44; siendo las dosis administradas en funci&#243;n de los requerimientos anest&#233;sicos-analg&#233;sicos correspondientes&#46; En caso de incremento de la frecuencia cardiaca y la presi&#243;n arterial media en el momento de la incisi&#243;n quir&#250;rgica superior a un 15&#37; con respecto a la basal&#44; se procedi&#243; a la administraci&#243;n de fentanilo intravenoso 1 mcg&#47;kg&#44; pudi&#233;ndose repetir la dosis en caso necesario&#44; en un intervalo de 30-45 min&#46; Tras la inducci&#243;n anest&#233;sica se administraron 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexamestasona&#46; Seg&#250;n el grupo al que se aleatoriz&#243; el paciente&#44; se administr&#243; el protocolo analg&#233;sico correspondiente dependiendo de si pertenec&#237;an al&#58;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo 1 &#40;G1&#41;</span>&#58; al finalizar la cirug&#237;a y previo a la extubaci&#243;n se realiz&#243; el bloqueo &#171;BRILMA&#187; con un ec&#243;grafo M-Turbo&#174; &#40;Sonosite&#44; Bothell&#44; WA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; en la l&#237;nea media axilar homolateral a la lesi&#243;n&#44; insert&#225;ndose una aguja 22 G de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;Locoplex&#174;&#44; Vygon&#44; Ecouen&#44; Francia&#41;&#46; El transductor se coloc&#243; en la l&#237;nea media axilar a nivel del sexto espacio intercostal&#44; en posici&#243;n longitudinal al eje del cuerpo&#44; en un plano coronal&#59; la aguja se introdujo en plano con respecto al transductor de caudal a craneal&#46; Se inyect&#243; ropivaca&#237;na al 0&#44;475&#37; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por cada espacio intercostal&#41;&#44; entre los m&#250;sculos intercostales externos y el m&#250;sculo serrato anterior&#44; confirmando la difusi&#243;n del anest&#233;sico local &#40;AL&#41; desde el sexto hacia el quinto&#44; cuarto&#44; tercer y segundo espacios intercostales&#44; avanzando la aguja para la correcta difusi&#243;n del AL a estos niveles&#46; Previamente y 30 min antes de finalizar la cirug&#237;a&#44; se administraron 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexketoprofeno&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol y 4 mg de ondansetr&#243;n&#46; Asimismo&#44; si segu&#237;a presentando n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos&#44; se administraron 0&#44;625<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de droperidol de rescate&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo 0 &#40;G0&#41;</span>&#58; 30 min antes de finalizar la cirug&#237;a&#44; se administraron 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexketoprofeno&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol y 4 mg de ondansetr&#243;n&#46; Asimismo&#44; si segu&#237;a presentando n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos&#44; se administraron 0&#44;625<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de droperidol de rescate&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de analgesia posquir&#250;rgica en la Unidad de Cirug&#237;a Sin Ingreso &#40;UCSI&#41; fue v&#237;a endovenosa&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol cada 6 h&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexketoprofeno cada 8 h y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol como analg&#233;sico de rescate&#46; Tras el alta de la UCSI&#44; la pauta analg&#233;sica fue v&#237;a oral con 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ibuprofeno cada 8 h&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol cada 6 h y 575<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metamizol como analgesia de rescate&#44; continuando dicho tratamiento en su domicilio durante 48 h&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evaluaci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de ambos grupos se realiz&#243; durante las primeras 24 h&#46; Se recogieron variables demogr&#225;ficas &#40;edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; estado f&#237;sico ASA&#44; fentanilo intraoperatorio&#44; tipo y longitud de la incisi&#243;n y duraci&#243;n de la misma&#41; y la variable principal del estudio&#44; la evaluaci&#243;n del dolor seg&#250;n la Escala Num&#233;rica Verbal &#40;ENV&#41; en la Unidad &#40;UCSI&#41; a los 30 min&#44; 2 y 6 h y en el domicilio del paciente &#40;24 h&#41; v&#237;a telef&#243;nica&#46; Las puntuaciones utilizadas en la ENV fueron de 0 &#40;ausencia de dolor&#41; hasta 10 &#40;expresi&#243;n de m&#225;ximo dolor&#41; y se administr&#243; analgesia de rescate con tramadol en la Unidad cuando el valor en la EVN era superior a 5&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se revisaron los efectos adversos posibles que pudieran aparecer por la propia t&#233;cnica quir&#250;rgica&#58; infecci&#243;n o hematoma en la herida quir&#250;rgica&#59; y los debidos a la posible toxicidad tras administraci&#243;n de AL&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 d&#237;as del alta hospitalaria y a trav&#233;s de una llamada telef&#243;nica se contact&#243; con los pacientes&#44; para realizarles una encuesta de satisfacci&#243;n global sobre el tratamiento analg&#233;sico recibido&#44; as&#237; como sobre la calidad del sue&#241;o durante el tiempo que recibi&#243; el tratamiento&#46; En ambos cuestionarios&#44; los pacientes pudieron elegir entre cuatro &#237;tems&#58; insatisfactorio&#44; regular&#44; satisfactorio&#44; excelente&#46; Por &#250;ltimo&#44; a los 1&#46;&#176;&#44; tercero y sexto meses&#44; se contact&#243; v&#237;a telef&#243;nica con los pacientes para preguntarles por la persistencia de dolor o no&#44; junto con la aparici&#243;n de cualquier otra cl&#237;nica sobre la zona quir&#250;rgica y las necesidades o no de administraci&#243;n de analg&#233;sicos para paliarlo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los datos recogidos en la muestra de pacientes participantes en el estudio se realiz&#243; inicialmente un an&#225;lisis descriptivo de la misma&#44; tanto para toda la muestra como estratificado por grupo de estudio&#58; se hallaron medias y desviaciones est&#225;ndar para variables continuas&#44; as&#237; como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas&#46; Para ello&#44; se us&#243; el test no param&#233;trico de Wilcoxon para muestras independientes &#40;para variables continuas&#41; y el test de la chi-cuadrado &#40;para variables categ&#243;ricas&#41;&#46; Las variables respuesta del estudio fueron la ENV y el consumo de opioides&#46; De forma adicional&#44; se categoriz&#243; la ENV en 3 grupos distintos &#40;&#8804; 3&#59; 4-6&#59; &#8805; 7&#41;&#46; Se hallaron medias y desviaciones est&#225;ndar de cada medici&#243;n y grupo de tratamiento en ambas variables&#46; Se contrastaron las diferencias de medias entre ambos grupos por cada tiempo de medici&#243;n&#46; Para ello&#44; se us&#243; el test no param&#233;trico de Wilcoxon para muestras independientes&#46; Para la comparaci&#243;n de porcentajes de los distintos niveles de ENV entre los 2 grupos &#40;grupo control y grupo tratamiento&#41;&#44; se utiliz&#243; el test de la chi-cuadrado&#46; Asimismo&#44; se analiz&#243; y compar&#243; la evoluci&#243;n temporal de ENV y el consumo de tramadol medidos en ambos grupos de estudio&#46; Finalmente&#44; se compar&#243; la presencia de diversas complicaciones surgidas asociadas a&#58; 1&#41; la introducci&#243;n de la aguja con la que se realiz&#243; el bloqueo o la administraci&#243;n de AL &#40;toxicidad&#44; hematoma&#44; infecci&#243;n&#41;&#59; 2&#41; al consumo de tramadol &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mito&#44; prurito e &#237;leo paral&#237;tico&#41; entre ambos grupos&#46; Se us&#243; el test exacto de Fisher para determinar la asociaci&#243;n entre las complicaciones y los grupos de tratamiento&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se llevaron a cabo mediante el paquete estad&#237;stico SAS System &#40;v9&#46;2&#41;&#46; Se asumi&#243; que hubo significaci&#243;n estad&#237;stica cuando p &#60; 0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formaron parte del estudio un total de 75 pacientes&#44; de los cuales&#44; 38 pertenec&#237;an al grupo que se les realiz&#243; el bloqueo interfascial &#40;G1&#41; y 37 al grupo que se les administr&#243; la analgesia est&#225;ndar &#40;G0&#41;&#46; Destacar la ausencia de pacientes excluidos de la muestra tras reclutarlos previa a la aleatorizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; tal y como se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; no existen diferencias significativas&#44; tanto en las variables sociodemogr&#225;ficas&#44; como en la situaci&#243;n basal previa a la cirug&#237;a&#44; as&#237; como en las variables quir&#250;rgicas&#44; entre ambos grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en los que se realiz&#243; el bloqueo BRILMA&#44; tal y como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; refirieron globalmente menos dolor en postoperatorio inmediato&#44; medido mediante la ENV&#44; frente a los pacientes en los que no se utiliz&#243; este tipo de bloqueo interfascial&#44; existiendo diferencias significativas tanto a los 30 min&#44; 2 h&#44; 6 h y 24 h respectivamente&#44; como en el global &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n al consumo de tramadol&#44; administrado como rescate frente al dolor agudo postoperatorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; se constat&#243; la existencia de diferencias significativas entre ambos grupos&#44; a lo largo del periodo de tratamiento&#44; tanto en consumos parciales &#40;30 min&#44; 2&#44; 6 y 24 h respectivamente&#41;&#44; como en el global&#46; Se observa un consumo medio total al finalizar el estudio de 10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el grupo donde se realiz&#243; el bloqueo BRILMA&#44; frente a los 34&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol en el grupo control &#40;p &#61; 0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en relaci&#243;n con la aparici&#243;n de efectos adversos derivados del consumo de tramadol&#44; aun as&#237;&#44; aparecieron mayor n&#250;mero de casos con n&#225;useas o v&#243;mitos entre los pacientes tratados mediante la analgesia est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el apartado de complicaciones relacionadas con la realizaci&#243;n del bloqueo BRILMA o por la administraci&#243;n del AL&#44; no se objetiv&#243; ninguna complicaci&#243;n derivada de la misma&#44; ni por toxicidad en la muestra&#46; En el resto de pacientes no se registraron complicaciones o efectos adversos durante el periodo de estudio&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente se obtuvo una mejor puntuaci&#243;n en la escala de satisfacci&#243;n global&#44; junto en la calidad del sue&#241;o en el G1&#46; As&#237; mismo&#44; cabe destacar que la totalidad del G1 volver&#237;a a confiar en un futuro en el mismo tratamiento analg&#233;sico recibido&#44; frente a la negativa de 5 pacientes del G0&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; al mes de realizar la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se observ&#243; una mayor persistencia del dolor en herida quir&#250;rgica en el G0&#44; obteniendo diferencias estad&#237;sticamente significativas y requiriendo para su control&#44; la toma de analg&#233;sicos menores&#46; A los 3 meses&#44; a pesar de observarse un mayor n&#250;mero de pacientes con persistencia del dolor sobre herida quir&#250;rgica en el G0&#44; no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Y a los 6 meses&#44; destacaba la ausencia de pacientes con persistencia del dolor en la herida quir&#250;rgica tanto en el G0 como en el G1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BRILMA surgi&#243; tras un amplio estudio anat&#243;mico de la regi&#243;n anterolateral del t&#243;rax&#44; de la revisi&#243;n de las t&#233;cnicas anest&#233;sicas regionales comunicadas para cirug&#237;a de mama&#44; de la aplicaci&#243;n de los conocimientos ecoanat&#243;micos para el reconocimiento ecogr&#225;fico de las estructuras de la regi&#243;n anterior del t&#243;rax&#44; y de los resultados de un estudio piloto sobre cad&#225;veres que evalu&#243; la distribuci&#243;n del azul de metileno en el espacio fascial serratointercostal despu&#233;s de realizarse el BRILMA&#46; Una de las ventajas de esta nueva t&#233;cnica guiada por ultrasonidos es la disminuci&#243;n del n&#250;mero de punciones realizadas&#44; puesto que con un &#250;nico acceso se alcanzan las ramas cut&#225;neas anteriores y laterales de los nervios intercostales de los distintos niveles metam&#233;ricos implicados en la cirug&#237;a no reconstructiva de la mama y la axila &#40;del segundo al sexto nervios intercostales&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos encontrado que la realizaci&#243;n de un bloqueo BRILMA en cirug&#237;a no reconstructiva de mama como complemento a la analgesia convencional permite obtener unas puntuaciones de dolor m&#225;s bajas&#44; lo que implica menor necesidad de rescate y un importante ahorro de tramadol en el periodo postoperatorio&#46; Nuestros resultados obtenidos concuerdan con lo publicado por Dieguez Garc&#237;a et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y confirman nuestra hip&#243;tesis de trabajo&#44; de que el bloqueo BRILMA produce una &#243;ptima analgesia en la cirug&#237;a de mama no reconstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la difusi&#243;n en el espacio fascial del AL inyectado se bloquean las ramas cut&#225;neas laterales y anteriores de los nervios intercostales&#46; El bloqueo de las ramas ocurre en su bifurcaci&#243;n y&#47;o&#44; incluso&#44; como se ha descrito previamente en los resultados obtenidos en un estudio piloto&#44; con infiltraci&#243;n de azul de metileno mediante este abordaje en 12 hemit&#243;rax de 6 cad&#225;veres&#44; con difusi&#243;n del AL entre la musculatura intercostal desde el externo hasta el &#237;ntimo&#44; localizaci&#243;n por la que discurren los ramos cut&#225;neos anteriores de los nervios intercostales en su direcci&#243;n a la l&#237;nea paraesternal&#44; para posteriormente emerger hacia la piel e inervar la regi&#243;n cut&#225;nea correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Los resultados de los estudios realizados en cad&#225;veres brindan informaci&#243;n acerca de la distribuci&#243;n del colorante en los compartimentos interfasciales&#44; pero no tienen en cuenta el componente din&#225;mico in vivo&#44; como&#44; por ejemplo&#44; la actividad respiratoria que pudiera modificar la difusi&#243;n de los AL&#46; Asimismo&#44; la disecci&#243;n de estos es realizada a temperatura ambiente&#44; desconociendo si este factor puede influir en la difusi&#243;n del azul de metileno&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados avalan su seguridad&#44; sin embargo&#44; es obligatoria la b&#250;squeda de la visi&#243;n continua de la trayectoria y la punta de la aguja para reducir el riesgo de complicaciones</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">asociadas a la mala colocaci&#243;n de la misma&#46; La inyecci&#243;n del AL debe evitarse dentro de la musculatura intercostal&#44; puesto que este ser&#237;a un bloqueo intercostal propiamente dicho&#44; generando una distensi&#243;n del espacio intercostal y un descenso de la pleura parietal&#44; no permitiendo la difusi&#243;n del mismo hacia niveles costales craneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; De igual modo&#44; si la infiltraci&#243;n intramuscular es en el m&#250;sculo serrato anterior determina el abombamiento del mismo sin difusi&#243;n del AL&#44; limitando el bloqueo a las fibras nerviosas localizadas en el nivel intercostal puncionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades t&#233;cnicas para su realizaci&#243;n son escasas al tratarse de un bloqueo con un nivel bajo de complejidad&#44; f&#225;cilmente reproducible y con una curva de aprendizaje corta para anestesi&#243;logos expertos en anestesia regional guiada por ultrasonidos&#46; Presenta una latencia corta&#44; permitiendo alcanzar toda la inervaci&#243;n sensitiva de la piel de la regi&#243;n mamaria a trav&#233;s de una &#250;nica punci&#243;n&#44; facilitando por lo tanto&#44; su empleo en pacientes despiertas&#44; sedadas e incluso con anestesia general&#44; por su amplio margen de seguridad aportado por el empleo de la ecograf&#237;a y la inyecci&#243;n de un bajo volumen anest&#233;sico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; se han descrito otros bloqueos interfasciales para cirug&#237;a de mama no reconstructiva&#44; como es el bloqueo interpectoral&#44; que administra el AL entre el m&#250;sculo pectoral mayor y el menor&#46; Pero por el contrario&#44; se ha visto en estudios publicados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; que tras la realizaci&#243;n de este bloqueo en este tipo de cirug&#237;as&#44; no permite ahorrar opioides frente a la analgesia convencional&#46; Sin embargo&#44; estos datos al igual que nuestros resultados&#44; hay que analizarlos con cautela&#44; debido a que no son estudios multic&#233;ntricos&#44; ni con tama&#241;os muestrales elevados&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ello&#44; que una importante limitaci&#243;n de nuestro estudio es que se incluy&#243; una poblaci&#243;n homog&#233;nea&#44; pero con un tama&#241;o muestral peque&#241;o&#44; por lo que se requerir&#225;n nuevos estudios con un mayor n&#250;mero de pacientes y heterog&#233;neos&#44; para incrementar la potencia estad&#237;stica y la validez externa&#46; Asimismo&#44; se trata de un estudio prospectivo y aleatorizado simple&#44; lo que proporciona una evidencia cient&#237;fica limitada&#44; necesitando nuevos estudios comparativos y ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual es preciso tener en cuenta la existencia de las m&#250;ltiples posibilidades analg&#233;sicas para el manejo del dolor postoperatorio mediante t&#233;cnicas regionales guiadas por ultrasonidos&#46; El conocimiento de ellas&#44; as&#237; como de la anatom&#237;a de la regi&#243;n para los anestesi&#243;logos en la actualidad es crucial&#44; puesto que existe evidencia cient&#237;fica con nivel A que recomienda la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas regionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22&#44;23</span></a> para cirug&#237;a de mama como coadyuvante de la anestesia general por m&#250;ltiples motivos&#44; entre los que destacan la mejora del tratamiento del dolor agudo postoperatorio&#44; la menor incidencia de dolor cr&#243;nico&#44; la mejor&#237;a en la rehabilitaci&#243;n posquir&#250;rgica y la disminuci&#243;n de las complicaciones pulmonares y cardiovasculares&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; nuestros resultados indican que el bloqueo BRILMA ecoguiado es una alternativa eficaz como t&#233;cnica analg&#233;sica en cirug&#237;a de mama no reconstructiva frente a la analgesia tradicional basada en opioides&#44; reduciendo eficazmente el dolor en el periodo postoperatorio&#44; y reduciendo as&#237; mismo el consumo de opioides de rescate en dicho periodo&#46; Es una t&#233;cnica sencilla y f&#225;cilmente reproducible con un periodo de aprendizaje corto&#44; que puede ser utilizada a diario en este tipo de cirug&#237;as&#44; constituyendo un m&#233;todo efectivo para el control del dolor con escasas complicaciones y de poca gravedad&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los resultados se muestran como frecuencia absoluta &#40;porcentaje&#41; salvo &#42; que se muestran como media &#40;DS&#41;&#46;</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ASA&#58; American Society of Anesthesiologists&#59; G0&#58; Grupo sin BRILMA&#59; G1&#58; grupo con BRILMA&#59; NS&#58; no significativo&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top">Datos sociodemogr&#225;ficos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">NS</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41; &#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso &#40;kg&#41; &#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Altura &#40;m&#41; &#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top">Situaci&#243;n basal previa a la cirug&#237;a</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">ASA</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">NS</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top">Variables quir&#250;rgicas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Longitud de la incisi&#243;n &#40;cm&#41;</span> &#42;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;69&#177;1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;30&#177;2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;98&#177;1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n cirug&#237;a &#40;min&#41;</span> &#42;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;40&#177;5&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;20&#177;6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;8&#177;5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fentanilo &#40;mcg&#41;</span> &#42;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">245&#44;61&#177;5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">251&#44;11&#177;6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">249&#44;21&#177;5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2&#177;1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3&#177;0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;7&#177;0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&#177;0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;20&#177;&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3&#177;0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9&#177;0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2&#177;0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;40&#177;0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6&#177;0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#44;7&#177;33&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;6&#177;16&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;31&#177;6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;5&#177;3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;5&#177;9&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;8&#177;7&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;31&#177;7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5&#177;4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1 mes</span></td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Persistencia dolor</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">0&#44;00</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">0&#44;01</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos los d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 2 veces por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3 meses</span></td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Persistencia dolor</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">NS</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">NS</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos los d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 2 veces por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">6 meses</span></td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Persistencia dolor</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">NS</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2018.11.001

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2021 Febrero	4	2	6
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