Bloqueos diagnósticos en el manejo del paciente con lumbalgia secundaria a síndrome facetario | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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El principal problema surge de la pregunta de si la lumbalgia crónica está condicionada por las articulaciones facetarias o no.Anatomía de las articulaciones zigoapofisarias o facetasLas vértebras espinales forman un complejo triarticular, constituido por los cuerpos vertebrales con el disco intervertebral por un lado y por las articulaciones de los procesos articulares vertebrales superiores, con los procesos articulares vertebrales inferiores de cada vértebra adyacente por otro. La articulación del proceso vertebral superior de la vértebra inferior, con el proceso vertebral inferior de la vértebra superior, constituye la denominada articulación facetaria o zigoapofisaria (AZAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">7</a>. La nomenclatura de las mismas se corresponde con las vértebras que lo configuran, así la AZAP entre L3 y L4 derecha se denomina AZAP L3-L4 derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">8</a>. Cada AZAP recibe una inervación doble proveniente de 2 ramos mediales (que son ramas del nervio primario dorsal espinal). A nivel lumbar reciben inervación de los ramos mediales del nervio dorsal (RMND) del nivel superior y del mismo nivel, de tal modo que la AZAP L3-L4 está inervada por el RMND L2 y por el RMND L3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Cada RMND da inervación a 2 AZAP, de tal modo que el RMND de L3 inervará a la AZAP L3-L4 y a la AZAP L4-L5.El ramo medial lumbar surge del nervio primario dorsal espinal y recorre el cuello del proceso articular superior (PAS) de la vértebra inferior. Tras atravesar el cuello del PAS se dirige hacia la lámina, pasa después debajo del ligamento mamilo accesorio (elemento que le protege) y posteriormente se divide dando ramas: una que inerva a la AZAP inferior y otra que inerva a la AZAP de ese nivel, al ligamento y músculo interespinoso y al músculo multífido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">7–8</a>. La rama medial de L5, sin embargo, sale de la nervio dorsal L5 en la porción inferior de la faceta L5-S1 y luego se dirige en el surco entre el PAS de S1 y el ala sacra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">9</a>.Las articulaciones zigoapofisarias son causa de dolor lumbarDesde hace muchos años se conoce el hecho que las AZAP son una causa de dolor lumbar. El primero en ponerlo de manifiesto fue Ghormley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">10</a> en 1933, quien introdujo la visión radiológica oblicua para ver el espacio intraarticular y el grado en que podrían ser afectadas por artrosis. Más adelante Mixter y Barr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">11</a> demostraron que el estímulo nociceptivo de las AZAP en voluntarios sanos provocaba lumbalgia. Posteriormente Shealy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">12,13</a> fue el primero en argumentar que la denervación quirúrgica de los nervios que inervan las AZAP aliviaba la lumbalgia. Mooney y Robertson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">14</a> demostraron que las AZAP eran fuente de ciertos tipos de lumbalgia, y que el dolor de las AZAP en ciertos casos era referido a ciertas partes de las piernas, de manera similar a la ciatalgia. Ellos fueron los que acuñaron el término «síndrome facetario».Dolor lumbar de origen facetarioEl dolor de origen en las AZAP suele ser lumbar, nociceptivo mecánico, con un patrón de distribución referido a la región glútea y a la parte posterior de los muslos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">5,15</a>. Otras estructuras capaces de producir lumbalgia (cuerpos vertebrales, disco intervertebral, duramadre, raíces nerviosas, articulación sacroiliaca, músculos, ligamentos y fascias) pueden solapar el patrón de dolor referido de origen facetario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">16</a>. Es por todo ello que el diagnóstico de la causa del dolor lumbar es difícil de establecer. La principal causa de afectación de las AZAP suele ser la degeneración artrósica, aunque hay otros procesos patológicos que afectan las AZAP como son artritis reumatoide, procesos artríticos reactivos, espondilitis anquilosante, condromalacia facetaria, pseudogota, sinovitis villonodular, quistes facetarios y por supuesto traumatismos lumbares.Exploración física en dolor lumbarDesde hace muchos años un gran número de investigadores ha intentado poner de manifiesto una serie de criterios clínicos diagnósticos para establecer las AZAP como causa de dolor lumbar. Así sugieren la presencia de los siguientes criterios en la exploración física y anamnesis como indicadores de dolor de posible origen facetario: dolor unilateral o bilateral lumbar en los glúteos, las caderas o la parte posterior del muslo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">17-21</a>, dolor pseudorradicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">20</a>, rigidez matutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">17</a>, dolor a la flexión lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">22,23</a>, dolor a la extensión lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">17,18,23</a>, dolor a la rotación lateral lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">18-20</a>, dolor al sentarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">24</a>, contractura paravertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">17-19</a>, examen neurológico negativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">17,19,25</a> y marcha normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">26</a>. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de los mismos es muy baja. Es por todo ello que la exploración física y la anamnesis son fundamentales en el cribado de los pacientes con lumbalgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">27</a>, pero no establecen las AZAP como causa específica de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">28</a>. Después de excluir otras etiologías comunes que incluyen dolor discogénico o dolor por compresión radicular, síntomas unilaterales o bilaterales que irradian a uno o ambos glúteos, ingles y muslos sin sobrepasar la rodilla puede presumirse dolor de origen facetario.Pruebas de imagen en dolor lumbarLa artrosis o degeneración facetaria puede ser una de las posibles causas de dolor lumbar. Esta se suele diagnosticar mediante pruebas de imagen. Según el estudio de Pathria et al. la radiografía simple oblicua ofrece un 55% de sensibilidad y un 69% de especificidad para distinguir entre la presencia y ausencia de enfermedad degenerativa en las AZAP de L3-4 a L5-S1 en 50 pacientes consecutivos con lumbalgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">29</a>. La especificidad de la radiografía oblicua fue mayor, pero su sensibilidad fue menor para distinguir la enfermedad ausente o leve de la enfermedad moderada o grave al 94% y 23%, respectivamente. La fiabilidad inter-observador entre los radiólogos del estudio en radiología simple fue del 57% de los casos, pero una discrepancia del 43%. Al calcular la fiabilidad interobservador para la tomografía axial computarizada (TAC) en los casos de artrosis facetaria, se comprobó un valor kappa de 0,46, lo que representa una concordancia en el 63% de los casos, y discrepancia del 27%. Así pues, la radiografía simple no es una herramienta adecuada para detectar los casos precoces de degeneración facetaria. Tanto la TAC como la resonancia magnética nuclear (RMN) constituyen elementos válidos para detectar degeneración facetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">30</a>. La artrosis facetaria puede clasificarse según las pruebas de imagen en 4 grados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">30,31</a>:Grado 0. Normal.Grado 1. Enfermedad degenerativa leve: estrechamiento del espacio articular menor de 2mm y/u osteofitos pequeños y/o hipertrofia leve del proceso articular.Grado 2. Enfermedad degenerativa moderada: estrechamiento del espacio articular (<1mm) y/u osteofitos moderados y/o hipertrofia moderada del proceso articular y o erosiones óseas subarticulares leves.Grado 3. Enfermedad degenerativa severa: estrechamiento severo del espacio articular y/u osteofitos grandes y/o hipertrofia severa del proceso articular y/o erosiones óseas subarticulares severas y/o quistes subcondrales y/o fenómeno de vacío en las articulaciones.El problema radica en que pacientes con degeneración grados 2 y 3 pueden no tener dolor lumbar, y pacientes con artrosis grado 0 y 1 pueden presentar dolor de origen en las AZAP, es decir, no hay correlación entre las pruebas de imagen específicas (TAC y RMN) con la presencia o no de dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">32</a>. Pruebas de imagen más complejas, como la escintigrafía (técnica de imagen que permite realizar el seguimiento de la distribución en el cuerpo de un paciente, de elemento radiactivo administrado a dosis bajas) ofrecen resultados contradictorios para el diagnóstico de lumbalgia de origen facetario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">33-35</a>.Bloqueos diagnósticos en dolor lumbarDado que la historia clínica y la exploración física no constituyen un elemento válido diagnóstico, y las pruebas de imagen carecen de la sensibilidad y especificidad para predecir que la lumbalgia sea de origen facetario, los bloqueos diagnósticos son el único método válido para diagnosticar el dolor lumbar de origen facetario.El fundamento racional se basa en que si la causa de la lumbalgia son las AZAP, el bloqueo con un anestésico local de las mismas o del nervio que las inerva aliviaría la lumbalgia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">36</a>. Por tanto hay 2 enfoques, el bloqueo con anestésico local dentro de la AZAP o el bloqueo del RMND. Mientras que el bloqueo intrafacetario podría ser un método apropiado, este no ha sido validado como método diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">28</a>. Además, el bloqueo intra-facetario podría, al igual que la discografía para el diagnóstico de dolor discogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">37</a>, acelerar el proceso degenerativo de una AZAP sana.Validez de los bloqueos diagnósticosPara que un test sea válido ha de tener validez de apariencia y validez de contenido. La validez de apariencia en los bloqueos diagnósticos del RMNL es si realmente los bloqueos son precisos, es decir, si anestesian lo que realmente deben anestesiar y no otras estructuras. La validez de contenido es la sensibilidad, especificidad y prevalencia de los mismos. Con respecto a la validez de apariencia los bloqueos han de responder a las siguientes preguntas: ¿se anestesia la estructura que se quiere anestesiar? ¿No se anestesian otras estructuras que no se desean anestesiar? La validez de apariencia mide la precisión con la que se realizan los bloqueos y puede ser testada con disecciones anatómicas en cadáveres en las que se analiza si realmente se anestesian las estructuras que se desean anestesiar y no otras (ya que podrían falsear el resultado de la prueba). En el caso del bloqueo diagnóstico del RMNL si realmente este es anestesiado y no se anestesian estructuras adyacentes que pueden ser causa de dolor, dando un resultado falso positivo del test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">38</a>. La validez de apariencia anatómica fue demostrada por Dreyfuss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">39</a>, quien reflejó que el RMND era anestesiado cuando se empleaban una serie de relaciones anatómicas fluoroscópicas precisas, se introducían las agujas en una dirección particular y se empleaba un volumen de anestésico local adecuado. La validez de apariencia fisiológica fue demostrada por Kaplan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">40</a> al evidenciar en individuos sanos que anestesiándoles el RMND se prevenía el dolor lumbar inducido experimentalmente. Para que los bloqueos del RMND sean adecuados se debe seguir las recomendaciones de la Spine Intervention Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">41</a>.La validez de contenido se refiere al grado en que un test distingue pacientes que tienen la condición testada (en este caso dolor lumbar de origen facetario) de aquellos que no la tienen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">42</a>. Para mejorar la validez de contenido de un test se puede implantar algún tipo de control. Para que el bloqueo sea válido deberá ser específico y controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">43</a>. Por especificidad se entiende que llegue a estructuras que se deseen anestesiar y solamente sean ellas las que se anestesien. Esto se consigue mediante el empleo de contraste y viendo su distribución, volúmenes pequeños (menos de 0,5ml) y con la ayuda de imagen, en este caso la fluoroscopia. Se recomienda mantener un registro en papel o informático del bloqueo, con el fin de demostrar la adecuada distribución del anestésico en la diana (en este caso el RMND)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">44</a>. Por control se entiende el realizar al menos 2 bloqueos con el fin de evitar falsos positivos. Hay múltiples tipos de bloqueos control, aunque el más empleado es el bloqueo control comparativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">45</a>, que consiste en realizar uno con anestésico local de corta duración como la lidocaína y un segundo bloqueo con anestésico local de más larga duración como la bupivacaína. El paciente ha de referir alivio en el tiempo acorde con la duración del anestésico empleado en cada caso. La manera más rigurosa de realizar estos bloqueos sería con placebo, aunque en estos casos siempre surgen cuestiones éticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">43</a>. El problema suele surgir por el hecho de que a veces, anestésicos locales de corta duración, provocan un alivio duradero en el tiempo, más allá de su vida media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">46</a>. Ello se cree que se debe a un efecto neuromodulador o a que los anestésicos locales han sido estudiados en individuos sanos, cuyas vías nociceptivas no son las mismas que en pacientes con dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">47</a>.En los bloqueos diagnósticos del RMND se ha demostrado que los bloqueos únicos (es decir, realizar un único bloqueo como diagnóstico) carecen de validez, ya que poseen un índice de falsos positivos entre un 25% y un 45%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">48</a>. Si un bloqueo diagnóstico bien realizado es positivo no se puede saber con exactitud si este resultado es un verdadero positivo o un falso positivo. Para ser válido debe haber un control. El tipo de control a establecer es hoy por hoy controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">49</a>. Se puede emplear como control realizar 2 bloqueos diagnósticos: uno con un anestésico local de corta duración (lidocaína) y otro con anestésico local de larga duración (bupivacaína); este tipo de bloqueo se denomina bloqueo doble comparativo o bloqueo comparativo. El resultado positivo del bloqueo comparativo puede ser concordante, es decir, la duración del alivio del dolor correspondió con la duración del anestésico local empleado, o discordante, en la cual el alivio en ambos casos no correspondió con la duración estimada del anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">45</a>. La realización de bloqueos dobles comparativos ha sido validada en la región cervical teniendo una especificidad que varía entre un 65% y un 88%, dependiendo del valor de corte de alivio del dolor que se emplee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">50</a> para valorar la positividad del mismo. Sin embargo, no han sido validados en la región lumbar. Ello se debe a que en la región cervical la cervicalgia crónica tiene una gran prevalencia de ser de origen facetario (mayor del 50%). A nivel lumbar la prevalencia de la lumbalgia de origen facetario no es tan elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">6</a>, y esta depende en gran medida de la edad del individuo. Es por todo esto que surgen los bloqueos controlados con placebo, en los que se emplea anestésico local y suero salino para realizar el test diagnóstico.Punto de corte de alivio del dolorOtro punto importante a tener en cuenta es el valor de corte para decidir si el paciente mejora de su lumbalgia en el bloqueo diagnóstico, es decir, si se considera positivo un alivio de un 50% de su dolor basal, o de un 80% o del 100% de su dolor basal. Los datos de sensibilidad y especificidad que se disponen de los bloqueos diagnósticos de RMND han sido realizados con un alivio del 100% de su dolor. Se entiende por ello que una disminución del punto de corte de alivio del dolor (considerar un bloqueo positivo, si alivia menos del 100% de su dolor basal) ofrecerá peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">51</a>. Además, uno podría pensar que la causa del dolor lumbar podría ser multifactorial, es decir, no provenir únicamente de las facetas lumbares; sin embargo, ciertos estudios han demostrado que la presencia de dolor de origen facetario, junto con dolor discogénico o dolor sacroiliaco, ocurre solamente en un 5% de los pacientes, por lo que la etiología multifactorial de la lumbalgia crónica suele ser poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">52,53</a>. La realización de más de un bloqueo diagnóstico para el diagnóstico de la lumbalgia de origen facetario continúa siendo un tema controvertido, ya que hay autores como Cohen que refieren que no son adecuados desde el punto de vista coste-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">54</a>.Realización de los bloqueos diagnósticosPara la adecuada realización los bloqueos diagnósticos del RMND se requiere que la técnica sea guiada por imagen. Se han descrito técnicas guiadas por TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">55</a> que sin lugar a dudas son las más precisas, aunque la radiación recibida por el paciente pone en duda su utilidad en la práctica clínica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">56</a>; técnicas guiadas por ultrasonografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">57-59</a>, muy de moda recientemente, con claras ventajas en lo que respecta a la exposición a radiación de pacientes y médico, aunque hay estudios comparativos que demuestran la eficacia de los mismos al compararlos con la fluoroscopia y la TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">60</a>, estos son retrospectivos y con metodología no adecuada.La técnica más aceptada es la fluoroguiada. Describiremos brevemente la técnica siguiendo las guías de la Spine Intervention Society, que es la técnica aceptada por diferentes sociedades del dolor como la sociedad Australiana y Neozelandesa de Anestesiólogos, por la American Academy of Pain Medicine y por la British Pain Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">41</a>.Bloqueo fluoroguiadoEl paciente se sitúa en decúbito prono, con una pequeña almohada debajo de las caderas para corregir la lordosis lumbar. Se comprueba que el paciente no presenta ninguna anomalía transicional a nivel vertebral; de presentarla complicaría el manejo inicial de la lumbalgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">61</a>. Los niveles a bloquear dependerán de la clínica del paciente, así como de los posibles signos de degeneración articular que aparezcan (si se presentan) en las pruebas de imagen específicas, como son la TAC o la RMN lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">41</a>. Hay que tener en cuenta que las AZAP están inervadas por 2 RMND, por lo que el bloqueo deberá ser multisegmentario. Generalmente se realiza en los niveles RMND L2, RMND L3, RMND L4 y ramo posterior de L5. Se obtiene una proyección anteroposterior y se intenta «cuadrar» el platillo vertebral superior del nivel a realizar (que el haz de rayos X entre paralelo al platillo vertebral superior). Una vez cuadrado se obtiene una imagen oblicua ipsilateral de 30-40°, aunque dependerá de la anatomía y fisionomía del paciente. Se intenta evitar la influencia del «efecto paralax». Este consiste en: el desplazamiento aparente o la diferencia en la dirección aparente de un objeto visto desde 2 puntos diferentes que no están en una línea recta con el objeto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">62</a>. El efecto «paralax» puede generar una distorsión de la imagen vista en fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">63</a>. El efecto paralax se evita situando lo que se desea ver en el centro de la imagen. Una vez obtenida la imagen oblicua, se localiza la unión entre el PAS con la apófisis transversa. Se dirige la aguja de bloqueo en «túnel visión», de tal modo que la imagen fluoroscópica de la misma sea de un punto (es decir, la aguja es paralela al haz de rayos X). Una vez insertada la aguja se llega hasta el periostio. Se obtienen imágenes anteroposteriores, oblicuas, laterales y declinada (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 3-6</a>). Esta última imagen es de suma importancia para visualizar la punta de la aguja con respecto a la unión del PAS con la apófisis transversa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 5</a>). Se obtiene con el emisor del aparato de fluoroscopia craneal y el colimador caudal con respecto al paciente. Una vez situada la aguja en el sitio específico se administran de 0,1 a 0,3ml de contraste yodado no iónico apto para mielografía. Es de vital importancia ver el flujo de contraste, ya que hipotéticamente el anestésico local que posteriormente se emplee en el diagnóstico tendrá una misma distribución. El contraste deberá bordear levemente el cuello del PAS sin penetrar en el foramen ni tener una distribución lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 7</a>). Si esto no se consigue se debe reajustar la posición de la aguja. Si no hay contraste en la imagen de fluoroscopia significa que probablemente se esté intravascular, hecho que ocurre hasta en un 3,7% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">64</a>, aunque también cabe la posibilidad de estar intraóseo, ya que la prevalencia del síndrome facetario es mayor en pacientes de edad avanzada, en los que la prevalencia de la osteoporosis es también mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">65</a>. Por último señalar que el bloqueo diagnóstico se debe realizar con el empleo únicamente de anestésico local, sin corticoide, puesto que este último puede alterar el resultado del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">66</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Bloqueo ecoguiadoSe han descrito varias técnicas de realización de bloqueo diagnóstico ecoguiado del RMND y de las facetas lumbares de manera precisa, y su eficacia ha sido demostrada en estudios comparativos con TAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">58,67-70</a>. Se coloca al paciente en decúbito prono; se emplea preferiblemente una sonda convexa que se coloca transversalmente por encima de la apófisis espinosa a tratar. Se debe visualizar la sombra acústica de la apófisis espinosa justo en la parte media de la pantalla del ecógrafo. La sonda se mueve lentamente en una dirección caudal hasta observar la apófisis transversa inferior. Se introduce en plano una aguja espinal 22G hasta realizar un contacto óseo en la unión del proceso articular superior con la apófisis transversa, zona en la que se encuentra el RMND. Se inyecta un volumen de menos de 0,5ml de anestésico local tras aspiración negativa. La presencia de las crestas iliacas prominentes puede dificultar la punción en plano al nivel de las apófisis transversas de L5 y del ramo posterior de L5. El principal problema que acarrea el bloqueo ecoguiado es la ausencia de contraste. Consideramos que el empleo de contraste para predecir la posterior distribución del anestésico es de suma importancia para la validez de los bloqueos diagnósticos del RMND. Probablemente técnicas combinadas ecografía-fluoroscopia podrían ser las más adecuadas para reducir la exposición a la radiación, tanto de pacientes como de personal sanitario.Después del bloqueoUna vez realizado el bloqueo, si este es positivo (según los valores que establezcamos como tales) se puede realizar una técnica de alivio del dolor más duradera en el tiempo como es la radiofrecuencia térmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">71</a> o la criodenervación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">72</a>. Si no fuese positivo el bloqueo diagnóstico deberíamos de buscar otras posibles causas de lumbalgia crónica.DiscusiónHildebrandt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">73</a> describió que el empleo diagnóstico de bloqueos nerviosos se basa en 3 premisas. Primero, que la enfermedad que causa el dolor se encuentre en una localización exacta y los impulsos de esta localización viajan a través de una vía neuronal única y consistente. En segundo lugar, que la inyección de anestésico local suprima totalmente la función sensorial de dichos nervios sin afectar a otros. En tercer lugar, que el alivio del dolor después de la anestesia local del bloqueo sea atribuible únicamente al bloqueo de la vía aferente sensitiva. Sin embargo, para Hildebrandt la validez de estos supuestos es muy limitada por las complejidades de la anatomía, la fisiología y la importancia que tiene la psicología en la percepción del dolor. Si analizamos las premisas de Hildebrandt veremos que el dolor facetario se transmite de manera consistente, que la inyección de anestésico local realizada de manera estandarizada, siguiendo las guías de la SIS (poco volumen, vigilando el flujo de contraste y en el lugar anatómicamente preciso) logra anestesiar al RMND, y por último que estableciendo un bloqueo adecuado, es decir, sin el empleo de corticoides y valorando la positividad del mismo con un elevado valor de corte, se puede atribuir al bloqueo de la vía aferente el alivio del dolor. Es por ello que a pesar de la discrepancia de Hildebrandt, siguiendo de manera exacta la realización estandarizada del bloqueo, este tiene indudablemente fines diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">74</a>.Uno de los cambios que se ha producido en las unidades del dolor en la última década ha sido el empleo de los bloqueos diagnósticos para ayudar a manejar a los pacientes con dolores complejos. Estos suelen tener finalidad diagnóstica y nos ayudan a predecir la principal estructura que genera el dolor. Si el bloqueo se realiza de manera precisa, y los resultados son analizados de una manera ética y científica, se puede establecer un proceso terapéutico posterior como es la denervación por radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">75</a> o criodenervación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">72</a>.Existen 3 aspectos controvertidos en lo que respecta a la realización de bloqueos diagnósticos; el primero es el número o tipo de bloqueos que se debe realizar. Pese a haber estudios en los que se cuestiona la realización de bloqueos control, e incluso de los mismos bloqueos diagnósticos y de su beneficio coste-eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">54</a>, consideramos que es la manera adecuada de reducir el número de falsos positivos, y así obtener un mejor resultado de la técnica denervativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">76</a>. De todos modos en el ámbito de la medicina pública es difícil poder llegar a realizar bloqueos diagnósticos dobles por la gran lista de espera, perdiéndose cierta eficacia de la posterior técnica denervativa. El segundo aspecto controvertido es el punto de corte a la hora de establecer la positividad de un bloqueo, es decir, si se considera positivo un bloqueo con alivio del 50%, o del 80% o del 100% de su dolor de base. Cuanto más estricto se sea en la consideración del punto de corte para establecer la positividad del bloqueo diagnóstico, mejores resultados se obtendrán en la técnica denervativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">77</a>. Por último, queda la cuestión de si el bloqueo diagnóstico debería ser de los nervios que inervan la articulación (bloqueo del RMND) o de la propia articulación misma (bloqueo intra facetario). Consideramos que ya que el tratamiento de mayor duración consistirá en la denervación por radiofrecuencia o criodenervación, lo más adecuado será realizar un bloqueo de lo que posteriormente se tratará. Además, los bloqueos diagnósticos del RMND han sido validados, mientras que los bloqueos intrafacetarios no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">78</a>. Por último, consideramos que dado el tamaño y la complejidad histológica de las AZAP su penetración por la aguja de bloqueo podría degenerar aún más una articulación probablemente ya degenerada, al igual que demostró Carragee con las discografías diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">37</a>.En un artículo reciente de Cohen se pone de manifiesto que las infiltraciones intrafacetarias de anestésico local y corticoide no entrañan beneficio analgésico a largo plazo, aunque podrían beneficiar a ciertos pacientes en los que la denervación del músculo multífido (hecho que ocurre ineludiblemente en la radiofrecuencia del RMND) podría ser perjudicial, como jóvenes con procesos inflamatorios o atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">79</a>. Hay descritos ciertos casos de camptocormia tras denervación repetida del músculo multífido tras radiofrecuencia del RMND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">80</a>. La camptocormia es una alteración postural que se caracteriza por la flexión excesiva de la columna vertebral.ConclusionesLas AZAP son una causa de lumbalgia crónica. Tanto la exploración física, como el patrón de dolor referido por el paciente o las pruebas de imagen no tienen la sensibilidad y especificidad adecuadas para predecir si la lumbalgia es de causa facetaria. Los bloqueos diagnósticos realizados de una manera adecuada, siguiendo las guías de la Spine Intervention Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">41</a>, son un método adecuado para establecer las AZAP como posible causa de la lumbalgia y así poder realizar posteriormente una técnica denervativa para conseguir un alivio duradero. A ser posible deberían ser dobles comparativos o controlados, realizados bajo control fluoroscópico, con contraste radiográfico, empleando poco volumen (<0,5ml) y con múltiples proyecciones incluyendo anteroposterior, oblicua y «declinada» para determinar una óptima posición de la punta de la aguja. El contraste y su distribución es un elemento primordial en la realización de los mismos, para predecir la correcta distribución del anestésico local llegando al RMND y la ausencia de su administración intravascular o intraósea. Se precisan todavía más estudios multicéntricos aleatorizados para establecer la mejor manera de diagnosticar con certeza el dolor lumbar de origen facetario.Conflicto de interesesEl principal autor declara no tener conflicto de intereses alguno en lo concerniente al presente artículo. El principal autor es el Presidente del Comité de Educación Internacional Spine Intervention Society." 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De entre las múltiples causas de la misma las articulaciones zigoapofisarias, también denominadas facetas o articulaciones vertebrales posteriores, son una causa importante, generalmente secundaria a artrosis. El diagnóstico de la causa de la lumbalgia suele ser en muchas ocasiones difícil, haciendo que el enfoque terapéutico del paciente no sea el óptimo. Los bloqueos diagnósticos constituyen una herramienta de suma importancia para establecer un tratamiento adecuado del paciente con lumbalgia, siempre y cuando sean realizados de manera precisa, con un volumen adecuado de anestésico local, con una imagen y proyección fluoroscópica idónea y el resultado sea interpretado de manera exacta. 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Formación continuada

Bloqueos diagnósticos en el manejo del paciente con lumbalgia secundaria a síndrome facetario

Diagnostic nerve blocks in the management of low back pain secondary to facet joint syndrome

J. de Andrés Ares

Autor para correspondencia

javierdeandresares@gmail.com

Autor para correspondencia.

, F. Gilsanz

Servicio de Anestesiología-Unidad del Dolor, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor lumbar constituye un aut&#233;ntico problema social&#44; familiar y sanitario en la poblaci&#243;n mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Existen m&#250;ltiples causas de dolor lumbar&#44; de entre las cuales las articulaciones zigoapofisarias&#44; tambi&#233;n llamadas facetas&#44; son las responsables del dolor lumbar cr&#243;nico entre un 15&#37; y un 46&#37; dependiendo de la poblaci&#243;n estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; El principal problema surge de la pregunta de si la lumbalgia cr&#243;nica est&#225; condicionada por las articulaciones facetarias o no&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anatom&#237;a de las articulaciones zigoapofisarias o facetas</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las v&#233;rtebras espinales forman un complejo triarticular&#44; constituido por los cuerpos vertebrales con el disco intervertebral por un lado y por las articulaciones de los procesos articulares vertebrales superiores&#44; con los procesos articulares vertebrales inferiores de cada v&#233;rtebra adyacente por otro&#46; La articulaci&#243;n del proceso vertebral superior de la v&#233;rtebra inferior&#44; con el proceso vertebral inferior de la v&#233;rtebra superior&#44; constituye la denominada articulaci&#243;n facetaria o zigoapofisaria &#40;AZAP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La nomenclatura de las mismas se corresponde con las v&#233;rtebras que lo configuran&#44; as&#237; la AZAP entre L3 y L4 derecha se denomina <span class="elsevierStyleItalic">AZAP L3-L4 derecha</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Cada AZAP recibe una inervaci&#243;n doble proveniente de 2 ramos mediales &#40;que son ramas del nervio primario dorsal espinal&#41;&#46; A nivel lumbar reciben inervaci&#243;n de los ramos mediales del nervio dorsal &#40;RMND&#41; del nivel superior y del mismo nivel&#44; de tal modo que la AZAP L3-L4 est&#225; inervada por el RMND L2 y por el RMND L3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada RMND da inervaci&#243;n a 2 AZAP&#44; de tal modo que el RMND de L3 inervar&#225; a la AZAP L3-L4 y a la AZAP L4-L5&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ramo medial lumbar surge del nervio primario dorsal espinal y recorre el cuello del proceso articular superior &#40;PAS&#41; de la v&#233;rtebra inferior&#46; Tras atravesar el cuello del PAS se dirige hacia la l&#225;mina&#44; pasa despu&#233;s debajo del ligamento mamilo accesorio &#40;elemento que le protege&#41; y posteriormente se divide dando ramas&#58; una que inerva a la AZAP inferior y otra que inerva a la AZAP de ese nivel&#44; al ligamento y m&#250;sculo interespinoso y al m&#250;sculo mult&#237;fido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;8</span></a>&#46; La rama medial de L5&#44; sin embargo&#44; sale de la nervio dorsal L5 en la porci&#243;n inferior de la faceta L5-S1 y luego se dirige en el surco entre el PAS de S1 y el ala sacra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Las articulaciones zigoapofisarias son causa de dolor lumbar</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace muchos a&#241;os se conoce el hecho que las AZAP son una causa de dolor lumbar&#46; El primero en ponerlo de manifiesto fue Ghormley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en 1933&#44; quien introdujo la visi&#243;n radiol&#243;gica oblicua para ver el espacio intraarticular y el grado en que podr&#237;an ser afectadas por artrosis&#46; M&#225;s adelante Mixter y Barr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> demostraron que el est&#237;mulo nociceptivo de las AZAP en voluntarios sanos provocaba lumbalgia&#46; Posteriormente Shealy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> fue el primero en argumentar que la denervaci&#243;n quir&#250;rgica de los nervios que inervan las AZAP aliviaba la lumbalgia&#46; Mooney y Robertson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> demostraron que las AZAP eran fuente de ciertos tipos de lumbalgia&#44; y que el dolor de las AZAP en ciertos casos era referido a ciertas partes de las piernas&#44; de manera similar a la ciatalgia&#46; Ellos fueron los que acu&#241;aron el t&#233;rmino &#171;s&#237;ndrome facetario&#187;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Dolor lumbar de origen facetario</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor de origen en las AZAP suele ser lumbar&#44; nociceptivo mec&#225;nico&#44; con un patr&#243;n de distribuci&#243;n referido a la regi&#243;n gl&#250;tea y a la parte posterior de los muslos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span></a>&#46; Otras estructuras capaces de producir lumbalgia &#40;cuerpos vertebrales&#44; disco intervertebral&#44; duramadre&#44; ra&#237;ces nerviosas&#44; articulaci&#243;n sacroiliaca&#44; m&#250;sculos&#44; ligamentos y fascias&#41; pueden solapar el patr&#243;n de dolor referido de origen facetario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Es por todo ello que el diagn&#243;stico de la causa del dolor lumbar es dif&#237;cil de establecer&#46; La principal causa de afectaci&#243;n de las AZAP suele ser la degeneraci&#243;n artr&#243;sica&#44; aunque hay otros procesos patol&#243;gicos que afectan las AZAP como son artritis reumatoide&#44; procesos artr&#237;ticos reactivos&#44; espondilitis anquilosante&#44; condromalacia facetaria&#44; pseudogota&#44; sinovitis villonodular&#44; quistes facetarios y por supuesto traumatismos lumbares&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Exploraci&#243;n f&#237;sica en dolor lumbar</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace muchos a&#241;os un gran n&#250;mero de investigadores ha intentado poner de manifiesto una serie de criterios cl&#237;nicos diagn&#243;sticos para establecer las AZAP como causa de dolor lumbar&#46; As&#237; sugieren la presencia de los siguientes criterios en la exploraci&#243;n f&#237;sica y anamnesis como indicadores de dolor de posible origen facetario&#58; dolor unilateral o bilateral lumbar en los gl&#250;teos&#44; las caderas o la parte posterior del muslo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17-21</span></a>&#44; dolor pseudorradicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; rigidez matutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; dolor a la flexi&#243;n lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; dolor a la extensi&#243;n lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;23</span></a>&#44; dolor a la rotaci&#243;n lateral lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#44; dolor al sentarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; contractura paravertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#44; examen neurol&#243;gico negativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;25</span></a> y marcha normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la sensibilidad y especificidad de los mismos es muy baja&#46; Es por todo ello que la exploraci&#243;n f&#237;sica y la anamnesis son fundamentales en el cribado de los pacientes con lumbalgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; pero no establecen las AZAP como causa espec&#237;fica de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Despu&#233;s de excluir otras etiolog&#237;as comunes que incluyen dolor discog&#233;nico o dolor por compresi&#243;n radicular&#44; s&#237;ntomas unilaterales o bilaterales que irradian a uno o ambos gl&#250;teos&#44; ingles y muslos sin sobrepasar la rodilla puede presumirse dolor de origen facetario&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pruebas de imagen en dolor lumbar</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis o degeneraci&#243;n facetaria puede ser una de las posibles causas de dolor lumbar&#46; Esta se suele diagnosticar mediante pruebas de imagen&#46; Seg&#250;n el estudio de Pathria et al&#46; la radiograf&#237;a simple oblicua ofrece un 55&#37; de sensibilidad y un 69&#37; de especificidad para distinguir entre la presencia y ausencia de enfermedad degenerativa en las AZAP de L3-4 a L5-S1 en 50 pacientes consecutivos con lumbalgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La especificidad de la radiograf&#237;a oblicua fue mayor&#44; pero su sensibilidad fue menor para distinguir la enfermedad ausente o leve de la enfermedad moderada o grave al 94&#37; y 23&#37;&#44; respectivamente&#46; La fiabilidad inter-observador entre los radi&#243;logos del estudio en radiolog&#237;a simple fue del 57&#37; de los casos&#44; pero una discrepancia del 43&#37;&#46; Al calcular la fiabilidad interobservador para la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; en los casos de artrosis facetaria&#44; se comprob&#243; un valor kappa de 0&#44;46&#44; lo que representa una concordancia en el 63&#37; de los casos&#44; y discrepancia del 27&#37;&#46; As&#237; pues&#44; la radiograf&#237;a simple no es una herramienta adecuada para detectar los casos precoces de degeneraci&#243;n facetaria&#46; Tanto la TAC como la resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; constituyen elementos v&#225;lidos para detectar degeneraci&#243;n facetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La artrosis facetaria puede clasificarse seg&#250;n las pruebas de imagen en 4 grados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#58;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 0</span>&#46; Normal&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 1</span>&#46; Enfermedad degenerativa leve&#58; estrechamiento del espacio articular menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y&#47;u osteofitos peque&#241;os y&#47;o hipertrofia leve del proceso articular&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 2</span>&#46; Enfermedad degenerativa moderada&#58; estrechamiento del espacio articular &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y&#47;u osteofitos moderados y&#47;o hipertrofia moderada del proceso articular y o erosiones &#243;seas subarticulares leves&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 3</span>&#46; Enfermedad degenerativa severa&#58; estrechamiento severo del espacio articular y&#47;u osteofitos grandes y&#47;o hipertrofia severa del proceso articular y&#47;o erosiones &#243;seas subarticulares severas y&#47;o quistes subcondrales y&#47;o fen&#243;meno de vac&#237;o en las articulaciones&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema radica en que pacientes con degeneraci&#243;n grados 2 y 3 pueden no tener dolor lumbar&#44; y pacientes con artrosis grado 0 y 1 pueden presentar dolor de origen en las AZAP&#44; es decir&#44; no hay correlaci&#243;n entre las pruebas de imagen espec&#237;ficas &#40;TAC y RMN&#41; con la presencia o no de dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Pruebas de imagen m&#225;s complejas&#44; como la escintigraf&#237;a &#40;t&#233;cnica de imagen que permite realizar el seguimiento de la distribuci&#243;n en el cuerpo de un paciente&#44; de elemento radiactivo administrado a dosis bajas&#41; ofrecen resultados contradictorios para el diagn&#243;stico de lumbalgia de origen facetario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Bloqueos diagn&#243;sticos en dolor lumbar</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica no constituyen un elemento v&#225;lido diagn&#243;stico&#44; y las pruebas de imagen carecen de la sensibilidad y especificidad para predecir que la lumbalgia sea de origen facetario&#44; los bloqueos diagn&#243;sticos son el &#250;nico m&#233;todo v&#225;lido para diagnosticar el dolor lumbar de origen facetario&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fundamento racional se basa en que si la causa de la lumbalgia son las AZAP&#44; el bloqueo con un anest&#233;sico local de las mismas o del nervio que las inerva aliviar&#237;a la lumbalgia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por tanto hay 2 enfoques&#44; el bloqueo con anest&#233;sico local dentro de la AZAP o el bloqueo del RMND&#46; Mientras que el bloqueo intrafacetario podr&#237;a ser un m&#233;todo apropiado&#44; este no ha sido validado como m&#233;todo diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el bloqueo intra-facetario podr&#237;a&#44; al igual que la discograf&#237;a para el diagn&#243;stico de dolor discog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; acelerar el proceso degenerativo de una AZAP sana&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Validez de los bloqueos diagn&#243;sticos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que un test sea v&#225;lido ha de tener validez de apariencia y validez de contenido&#46; La validez de apariencia en los bloqueos diagn&#243;sticos del RMNL es si realmente los bloqueos son precisos&#44; es decir&#44; si anestesian lo que realmente deben anestesiar y no otras estructuras&#46; La validez de contenido es la sensibilidad&#44; especificidad y prevalencia de los mismos&#46; Con respecto a la validez de apariencia los bloqueos han de responder a las siguientes preguntas&#58; &#191;se anestesia la estructura que se quiere anestesiar&#63; &#191;No se anestesian otras estructuras que no se desean anestesiar&#63; La validez de apariencia mide la precisi&#243;n con la que se realizan los bloqueos y puede ser testada con disecciones anat&#243;micas en cad&#225;veres en las que se analiza si realmente se anestesian las estructuras que se desean anestesiar y no otras &#40;ya que podr&#237;an falsear el resultado de la prueba&#41;&#46; En el caso del bloqueo diagn&#243;stico del RMNL si realmente este es anestesiado y no se anestesian estructuras adyacentes que pueden ser causa de dolor&#44; dando un resultado falso positivo del test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La validez de apariencia anat&#243;mica fue demostrada por Dreyfuss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; quien reflej&#243; que el RMND era anestesiado cuando se empleaban una serie de relaciones anat&#243;micas fluorosc&#243;picas precisas&#44; se introduc&#237;an las agujas en una direcci&#243;n particular y se empleaba un volumen de anest&#233;sico local adecuado&#46; La validez de apariencia fisiol&#243;gica fue demostrada por Kaplan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> al evidenciar en individuos sanos que anestesi&#225;ndoles el RMND se preven&#237;a el dolor lumbar inducido experimentalmente&#46; Para que los bloqueos del RMND sean adecuados se debe seguir las recomendaciones de la Spine Intervention Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validez de contenido se refiere al grado en que un test distingue pacientes que tienen la condici&#243;n testada &#40;en este caso dolor lumbar de origen facetario&#41; de aquellos que no la tienen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Para mejorar la validez de contenido de un test se puede implantar alg&#250;n tipo de control&#46; Para que el bloqueo sea v&#225;lido deber&#225; ser espec&#237;fico y controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por especificidad se entiende que llegue a estructuras que se deseen anestesiar y solamente sean ellas las que se anestesien&#46; Esto se consigue mediante el empleo de contraste y viendo su distribuci&#243;n&#44; vol&#250;menes peque&#241;os &#40;menos de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y con la ayuda de imagen&#44; en este caso la fluoroscopia&#46; Se recomienda mantener un registro en papel o inform&#225;tico del bloqueo&#44; con el fin de demostrar la adecuada distribuci&#243;n del anest&#233;sico en la diana &#40;en este caso el RMND&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por control se entiende el realizar al menos 2 bloqueos con el fin de evitar falsos positivos&#46; Hay m&#250;ltiples tipos de bloqueos control&#44; aunque el m&#225;s empleado es el bloqueo control comparativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; que consiste en realizar uno con anest&#233;sico local de corta duraci&#243;n como la lidoca&#237;na y un segundo bloqueo con anest&#233;sico local de m&#225;s larga duraci&#243;n como la bupivaca&#237;na&#46; El paciente ha de referir alivio en el tiempo acorde con la duraci&#243;n del anest&#233;sico empleado en cada caso&#46; La manera m&#225;s rigurosa de realizar estos bloqueos ser&#237;a con placebo&#44; aunque en estos casos siempre surgen cuestiones &#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El problema suele surgir por el hecho de que a veces&#44; anest&#233;sicos locales de corta duraci&#243;n&#44; provocan un alivio duradero en el tiempo&#44; m&#225;s all&#225; de su vida media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Ello se cree que se debe a un efecto neuromodulador o a que los anest&#233;sicos locales han sido estudiados en individuos sanos&#44; cuyas v&#237;as nociceptivas no son las mismas que en pacientes con dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los bloqueos diagn&#243;sticos del RMND se ha demostrado que los bloqueos &#250;nicos &#40;es decir&#44; realizar un &#250;nico bloqueo como diagn&#243;stico&#41; carecen de validez&#44; ya que poseen un &#237;ndice de falsos positivos entre un 25&#37; y un 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Si un bloqueo diagn&#243;stico bien realizado es positivo no se puede saber con exactitud si este resultado es un verdadero positivo o un falso positivo&#46; Para ser v&#225;lido debe haber un control&#46; El tipo de control a establecer es hoy por hoy controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Se puede emplear como control realizar 2 bloqueos diagn&#243;sticos&#58; uno con un anest&#233;sico local de corta duraci&#243;n &#40;lidoca&#237;na&#41; y otro con anest&#233;sico local de larga duraci&#243;n &#40;bupivaca&#237;na&#41;&#59; este tipo de bloqueo se denomina <span class="elsevierStyleItalic">bloqueo doble comparativo</span> o bloqueo comparativo&#46; El resultado positivo del bloqueo comparativo puede ser concordante&#44; es decir&#44; la duraci&#243;n del alivio del dolor correspondi&#243; con la duraci&#243;n del anest&#233;sico local empleado&#44; o discordante&#44; en la cual el alivio en ambos casos no correspondi&#243; con la duraci&#243;n estimada del anest&#233;sico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de bloqueos dobles comparativos ha sido validada en la regi&#243;n cervical teniendo una especificidad que var&#237;a entre un 65&#37; y un 88&#37;&#44; dependiendo del valor de corte de alivio del dolor que se emplee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> para valorar la positividad del mismo&#46; Sin embargo&#44; no han sido validados en la regi&#243;n lumbar&#46; Ello se debe a que en la regi&#243;n cervical la cervicalgia cr&#243;nica tiene una gran prevalencia de ser de origen facetario &#40;mayor del 50&#37;&#41;&#46; A nivel lumbar la prevalencia de la lumbalgia de origen facetario no es tan elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y esta depende en gran medida de la edad del individuo&#46; Es por todo esto que surgen los bloqueos controlados con placebo&#44; en los que se emplea anest&#233;sico local y suero salino para realizar el test diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Punto de corte de alivio del dolor</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto importante a tener en cuenta es el valor de corte para decidir si el paciente mejora de su lumbalgia en el bloqueo diagn&#243;stico&#44; es decir&#44; si se considera positivo un alivio de un 50&#37; de su dolor basal&#44; o de un 80&#37; o del 100&#37; de su dolor basal&#46; Los datos de sensibilidad y especificidad que se disponen de los bloqueos diagn&#243;sticos de RMND han sido realizados con un alivio del 100&#37; de su dolor&#46; Se entiende por ello que una disminuci&#243;n del punto de corte de alivio del dolor &#40;considerar un bloqueo positivo&#44; si alivia menos del 100&#37; de su dolor basal&#41; ofrecer&#225; peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; uno podr&#237;a pensar que la causa del dolor lumbar podr&#237;a ser multifactorial&#44; es decir&#44; no provenir &#250;nicamente de las facetas lumbares&#59; sin embargo&#44; ciertos estudios han demostrado que la presencia de dolor de origen facetario&#44; junto con dolor discog&#233;nico o dolor sacroiliaco&#44; ocurre solamente en un 5&#37; de los pacientes&#44; por lo que la etiolog&#237;a multifactorial de la lumbalgia cr&#243;nica suele ser poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de m&#225;s de un bloqueo diagn&#243;stico para el diagn&#243;stico de la lumbalgia de origen facetario contin&#250;a siendo un tema controvertido&#44; ya que hay autores como Cohen que refieren que no son adecuados desde el punto de vista coste-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Realizaci&#243;n de los bloqueos diagn&#243;sticos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la adecuada realizaci&#243;n los bloqueos diagn&#243;sticos del RMND se requiere que la t&#233;cnica sea guiada por imagen&#46; Se han descrito t&#233;cnicas guiadas por TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> que sin lugar a dudas son las m&#225;s precisas&#44; aunque la radiaci&#243;n recibida por el paciente pone en duda su utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#59; t&#233;cnicas guiadas por ultrasonograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">57-59</span></a>&#44; muy de moda recientemente&#44; con claras ventajas en lo que respecta a la exposici&#243;n a radiaci&#243;n de pacientes y m&#233;dico&#44; aunque hay estudios comparativos que demuestran la eficacia de los mismos al compararlos con la fluoroscopia y la TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; estos son retrospectivos y con metodolog&#237;a no adecuada&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica m&#225;s aceptada es la fluoroguiada&#46; Describiremos brevemente la t&#233;cnica siguiendo las gu&#237;as de la Spine Intervention Society&#44; que es la t&#233;cnica aceptada por diferentes sociedades del dolor como la sociedad Australiana y Neozelandesa de Anestesi&#243;logos&#44; por la American Academy of Pain Medicine y por la British Pain Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Bloqueo fluoroguiado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se sit&#250;a en dec&#250;bito prono&#44; con una peque&#241;a almohada debajo de las caderas para corregir la lordosis lumbar&#46; Se comprueba que el paciente no presenta ninguna anomal&#237;a transicional a nivel vertebral&#59; de presentarla complicar&#237;a el manejo inicial de la lumbalgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Los niveles a bloquear depender&#225;n de la cl&#237;nica del paciente&#44; as&#237; como de los posibles signos de degeneraci&#243;n articular que aparezcan &#40;si se presentan&#41; en las pruebas de imagen espec&#237;ficas&#44; como son la TAC o la RMN lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que las AZAP est&#225;n inervadas por 2 RMND&#44; por lo que el bloqueo deber&#225; ser multisegmentario&#46; Generalmente se realiza en los niveles RMND L2&#44; RMND L3&#44; RMND L4 y ramo posterior de L5&#46; Se obtiene una proyecci&#243;n anteroposterior y se intenta &#171;cuadrar&#187; el platillo vertebral superior del nivel a realizar &#40;que el haz de rayos X entre paralelo al platillo vertebral superior&#41;&#46; Una vez cuadrado se obtiene una imagen oblicua ipsilateral de 30-40&#176;&#44; aunque depender&#225; de la anatom&#237;a y fisionom&#237;a del paciente&#46; Se intenta evitar la influencia del &#171;efecto paralax&#187;&#46; Este consiste en&#58; el desplazamiento aparente o la diferencia en la direcci&#243;n aparente de un objeto visto desde 2 puntos diferentes que no est&#225;n en una l&#237;nea recta con el objeto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; El efecto &#171;paralax&#187; puede generar una distorsi&#243;n de la imagen vista en fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El efecto paralax se evita situando lo que se desea ver en el centro de la imagen&#46; Una vez obtenida la imagen oblicua&#44; se localiza la uni&#243;n entre el PAS con la ap&#243;fisis transversa&#46; Se dirige la aguja de bloqueo en &#171;t&#250;nel visi&#243;n&#187;&#44; de tal modo que la imagen fluorosc&#243;pica de la misma sea de un punto &#40;es decir&#44; la aguja es paralela al haz de rayos X&#41;&#46; Una vez insertada la aguja se llega hasta el periostio&#46; Se obtienen im&#225;genes anteroposteriores&#44; oblicuas&#44; laterales y declinada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 3-6</a>&#41;&#46; Esta &#250;ltima imagen es de suma importancia para visualizar la punta de la aguja con respecto a la uni&#243;n del PAS con la ap&#243;fisis transversa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se obtiene con el emisor del aparato de fluoroscopia craneal y el colimador caudal con respecto al paciente&#46; Una vez situada la aguja en el sitio espec&#237;fico se administran de 0&#44;1 a 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste yodado no i&#243;nico apto para mielograf&#237;a&#46; Es de vital importancia ver el flujo de contraste&#44; ya que hipot&#233;ticamente el anest&#233;sico local que posteriormente se emplee en el diagn&#243;stico tendr&#225; una misma distribuci&#243;n&#46; El contraste deber&#225; bordear levemente el cuello del PAS sin penetrar en el foramen ni tener una distribuci&#243;n lateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Si esto no se consigue se debe reajustar la posici&#243;n de la aguja&#46; Si no hay contraste en la imagen de fluoroscopia significa que probablemente se est&#233; intravascular&#44; hecho que ocurre hasta en un 3&#44;7&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n cabe la posibilidad de estar intra&#243;seo&#44; ya que la prevalencia del s&#237;ndrome facetario es mayor en pacientes de edad avanzada&#44; en los que la prevalencia de la osteoporosis es tambi&#233;n mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Por &#250;ltimo se&#241;alar que el bloqueo diagn&#243;stico se debe realizar con el empleo &#250;nicamente de anest&#233;sico local&#44; sin corticoide&#44; puesto que este &#250;ltimo puede alterar el resultado del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Bloqueo ecoguiado</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varias t&#233;cnicas de realizaci&#243;n de bloqueo diagn&#243;stico ecoguiado del RMND y de las facetas lumbares de manera precisa&#44; y su eficacia ha sido demostrada en estudios comparativos con TAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;67-70</span></a>&#46; Se coloca al paciente en dec&#250;bito prono&#59; se emplea preferiblemente una sonda convexa que se coloca transversalmente por encima de la ap&#243;fisis espinosa a tratar&#46; Se debe visualizar la sombra ac&#250;stica de la ap&#243;fisis espinosa justo en la parte media de la pantalla del ec&#243;grafo&#46; La sonda se mueve lentamente en una direcci&#243;n caudal hasta observar la ap&#243;fisis transversa inferior&#46; Se introduce en plano una aguja espinal 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G hasta realizar un contacto &#243;seo en la uni&#243;n del proceso articular superior con la ap&#243;fisis transversa&#44; zona en la que se encuentra el RMND&#46; Se inyecta un volumen de menos de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anest&#233;sico local tras aspiraci&#243;n negativa&#46; La presencia de las crestas iliacas prominentes puede dificultar la punci&#243;n en plano al nivel de las ap&#243;fisis transversas de L5 y del ramo posterior de L5&#46; El principal problema que acarrea el bloqueo ecoguiado es la ausencia de contraste&#46; Consideramos que el empleo de contraste para predecir la posterior distribuci&#243;n del anest&#233;sico es de suma importancia para la validez de los bloqueos diagn&#243;sticos del RMND&#46; Probablemente t&#233;cnicas combinadas ecograf&#237;a-fluoroscopia podr&#237;an ser las m&#225;s adecuadas para reducir la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n&#44; tanto de pacientes como de personal sanitario&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Despu&#233;s del bloqueo</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el bloqueo&#44; si este es positivo &#40;seg&#250;n los valores que establezcamos como tales&#41; se puede realizar una t&#233;cnica de alivio del dolor m&#225;s duradera en el tiempo como es la radiofrecuencia t&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> o la criodenervaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Si no fuese positivo el bloqueo diagn&#243;stico deber&#237;amos de buscar otras posibles causas de lumbalgia cr&#243;nica&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hildebrandt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> describi&#243; que el empleo diagn&#243;stico de bloqueos nerviosos se basa en 3 premisas&#46; Primero&#44; que la enfermedad que causa el dolor se encuentre en una localizaci&#243;n exacta y los impulsos de esta localizaci&#243;n viajan a trav&#233;s de una v&#237;a neuronal &#250;nica y consistente&#46; En segundo lugar&#44; que la inyecci&#243;n de anest&#233;sico local suprima totalmente la funci&#243;n sensorial de dichos nervios sin afectar a otros&#46; En tercer lugar&#44; que el alivio del dolor despu&#233;s de la anestesia local del bloqueo sea atribuible &#250;nicamente al bloqueo de la v&#237;a aferente sensitiva&#46; Sin embargo&#44; para Hildebrandt la validez de estos supuestos es muy limitada por las complejidades de la anatom&#237;a&#44; la fisiolog&#237;a y la importancia que tiene la psicolog&#237;a en la percepci&#243;n del dolor&#46; Si analizamos las premisas de Hildebrandt veremos que el dolor facetario se transmite de manera consistente&#44; que la inyecci&#243;n de anest&#233;sico local realizada de manera estandarizada&#44; siguiendo las gu&#237;as de la SIS &#40;poco volumen&#44; vigilando el flujo de contraste y en el lugar anat&#243;micamente preciso&#41; logra anestesiar al RMND&#44; y por &#250;ltimo que estableciendo un bloqueo adecuado&#44; es decir&#44; sin el empleo de corticoides y valorando la positividad del mismo con un elevado valor de corte&#44; se puede atribuir al bloqueo de la v&#237;a aferente el alivio del dolor&#46; Es por ello que a pesar de la discrepancia de Hildebrandt&#44; siguiendo de manera exacta la realizaci&#243;n estandarizada del bloqueo&#44; este tiene indudablemente fines diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los cambios que se ha producido en las unidades del dolor en la &#250;ltima d&#233;cada ha sido el empleo de los bloqueos diagn&#243;sticos para ayudar a manejar a los pacientes con dolores complejos&#46; Estos suelen tener finalidad diagn&#243;stica y nos ayudan a predecir la principal estructura que genera el dolor&#46; Si el bloqueo se realiza de manera precisa&#44; y los resultados son analizados de una manera &#233;tica y cient&#237;fica&#44; se puede establecer un proceso terap&#233;utico posterior como es la denervaci&#243;n por radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> o criodenervaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 aspectos controvertidos en lo que respecta a la realizaci&#243;n de bloqueos diagn&#243;sticos&#59; el primero es el n&#250;mero o tipo de bloqueos que se debe realizar&#46; Pese a haber estudios en los que se cuestiona la realizaci&#243;n de bloqueos control&#44; e incluso de los mismos bloqueos diagn&#243;sticos y de su beneficio coste-eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; consideramos que es la manera adecuada de reducir el n&#250;mero de falsos positivos&#44; y as&#237; obtener un mejor resultado de la t&#233;cnica denervativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; De todos modos en el &#225;mbito de la medicina p&#250;blica es dif&#237;cil poder llegar a realizar bloqueos diagn&#243;sticos dobles por la gran lista de espera&#44; perdi&#233;ndose cierta eficacia de la posterior t&#233;cnica denervativa&#46; El segundo aspecto controvertido es el punto de corte a la hora de establecer la positividad de un bloqueo&#44; es decir&#44; si se considera positivo un bloqueo con alivio del 50&#37;&#44; o del 80&#37; o del 100&#37; de su dolor de base&#46; Cuanto m&#225;s estricto se sea en la consideraci&#243;n del punto de corte para establecer la positividad del bloqueo diagn&#243;stico&#44; mejores resultados se obtendr&#225;n en la t&#233;cnica denervativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; queda la cuesti&#243;n de si el bloqueo diagn&#243;stico deber&#237;a ser de los nervios que inervan la articulaci&#243;n &#40;bloqueo del RMND&#41; o de la propia articulaci&#243;n misma &#40;bloqueo intra facetario&#41;&#46; Consideramos que ya que el tratamiento de mayor duraci&#243;n consistir&#225; en la denervaci&#243;n por radiofrecuencia o criodenervaci&#243;n&#44; lo m&#225;s adecuado ser&#225; realizar un bloqueo de lo que posteriormente se tratar&#225;&#46; Adem&#225;s&#44; los bloqueos diagn&#243;sticos del RMND han sido validados&#44; mientras que los bloqueos intrafacetarios no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; consideramos que dado el tama&#241;o y la complejidad histol&#243;gica de las AZAP su penetraci&#243;n por la aguja de bloqueo podr&#237;a degenerar a&#250;n m&#225;s una articulaci&#243;n probablemente ya degenerada&#44; al igual que demostr&#243; Carragee con las discograf&#237;as diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un art&#237;culo reciente de Cohen se pone de manifiesto que las infiltraciones intrafacetarias de anest&#233;sico local y corticoide no entra&#241;an beneficio analg&#233;sico a largo plazo&#44; aunque podr&#237;an beneficiar a ciertos pacientes en los que la denervaci&#243;n del m&#250;sculo mult&#237;fido &#40;hecho que ocurre ineludiblemente en la radiofrecuencia del RMND&#41; podr&#237;a ser perjudicial&#44; como j&#243;venes con procesos inflamatorios o atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Hay descritos ciertos casos de camptocormia tras denervaci&#243;n repetida del m&#250;sculo mult&#237;fido tras radiofrecuencia del RMND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; La camptocormia es una alteraci&#243;n postural que se caracteriza por la flexi&#243;n excesiva de la columna vertebral&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las AZAP son una causa de lumbalgia cr&#243;nica&#46; Tanto la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; como el patr&#243;n de dolor referido por el paciente o las pruebas de imagen no tienen la sensibilidad y especificidad adecuadas para predecir si la lumbalgia es de causa facetaria&#46; Los bloqueos diagn&#243;sticos realizados de una manera adecuada&#44; siguiendo las gu&#237;as de la Spine Intervention Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; son un m&#233;todo adecuado para establecer las AZAP como posible causa de la lumbalgia y as&#237; poder realizar posteriormente una t&#233;cnica denervativa para conseguir un alivio duradero&#46; A ser posible deber&#237;an ser dobles comparativos o controlados&#44; realizados bajo control fluorosc&#243;pico&#44; con contraste radiogr&#225;fico&#44; empleando poco volumen &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y con m&#250;ltiples proyecciones incluyendo anteroposterior&#44; oblicua y &#171;declinada&#187; para determinar una &#243;ptima posici&#243;n de la punta de la aguja&#46; El contraste y su distribuci&#243;n es un elemento primordial en la realizaci&#243;n de los mismos&#44; para predecir la correcta distribuci&#243;n del anest&#233;sico local llegando al RMND y la ausencia de su administraci&#243;n intravascular o intra&#243;sea&#46; Se precisan todav&#237;a m&#225;s estudios multic&#233;ntricos aleatorizados para establecer la mejor manera de diagnosticar con certeza el dolor lumbar de origen facetario&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal autor declara no tener conflicto de intereses alguno en lo concerniente al presente art&#237;culo&#46; El principal autor es el Presidente del Comit&#233; de Educaci&#243;n Internacional Spine Intervention Society&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2018.11.008

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2023 Marzo	4	4	8
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2019 Junio	24	10	34
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