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Inicio Revista Española de Anestesiología y Reanimación Manejo anestésico del síndrome de Brugada para cesárea: cuando menos es más
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Caso clínico
Manejo anestésico del síndrome de Brugada para cesárea: cuando menos es más
Anaesthetic management of C-section in Brugada syndrome: When less is more
F. Marques da Costa
Autor para correspondencia
filipe.marquesdacosta@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Luís, F. Lança
Serviço de Anestesiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Brugada &#40;SBr&#41; es una rara canalopat&#237;a identificada en la literatura desde 1992&#44; y es responsable del 4&#37; de las muertes s&#250;bitas totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El diagn&#243;stico incluye cambios electrocardiogr&#225;ficos t&#237;picos &#40;elevaci&#243;n c&#243;ncava del segmento ST seguida de una onda T invertida en las derivaciones derechas&#41;&#44; asociados posiblemente a otras arritmias supraventriculares o bloqueo de rama derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; Estas son desencadenadas a menudo por un desequilibrio fisiol&#243;gico&#44; tal como actividad f&#237;sica intensa&#44; fiebre o cualquier otra situaci&#243;n de estimulaci&#243;n simp&#225;tica&#46; En caso de ser sintom&#225;ticas&#44; pueden evidenciarse s&#237;ncope&#44; palpitaciones&#44; convulsiones o incluso paro cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Muchos diagn&#243;sticos se producen durante la investigaci&#243;n cl&#237;nica de los familiares de v&#237;ctimas de muerte s&#250;bita&#44; ya que existe transmisi&#243;n familiar de SBr&#44; con un patr&#243;n autos&#243;mico dominante pero con una penetraci&#243;n variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Algunos trastornos gen&#233;ticos se han relacionado con el SBr&#44; siendo la mutaci&#243;n en SCN5A la m&#225;s frecuente&#46; Normalmente exhibe defectos del canal del sodio mioc&#225;rdico&#44; que afectan al flujo del sodio durante la despolarizaci&#243;n&#59; en otros casos los defectos del canal del potasio y calcio pueden comprometer tambi&#233;n la repolarizaci&#243;n mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El paro cardiaco se produce con fibrilaci&#243;n ventricular&#46; Por tanto&#44; el tratamiento para los pacientes sintom&#225;ticos o de alto riesgo es un cardiodesfibrilador implantable &#40;CDI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada su impredecibilidad&#44; el SBr constituye un verdadero reto anest&#233;sico&#46; Los anest&#233;sicos locales com&#250;nmente utilizados en la pr&#225;ctica anest&#233;sica&#44; y que son realmente f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos &#40;de clase Ib&#41;&#44; se encuentran entre los f&#225;rmacos potencialmente arritmog&#233;nicos para esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del siguiente caso cl&#237;nico es exponer una situaci&#243;n rara de una parturienta previamente diagnosticada de SBr de alto riesgo&#44; sometida a inducci&#243;n al parto a las 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de embarazo&#46; Con respecto a la transmisi&#243;n familiar del SBr&#44; el reto cl&#237;nico se extiende autom&#225;ticamente al reci&#233;n nacido&#44; con la implicaci&#243;n precoz de Cardiolog&#237;a y Neonatolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Informe de caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer embarazada de 37 a&#241;os &#40;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; 172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; estatus f&#237;sico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> &#40;ASA&#41;&#44; fue ingresada en la sala de partos a las 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de embarazo debido a redistribuci&#243;n del flujo de sangre fetal &#40;RFSF&#41;&#46; Hab&#237;a sido diagnosticada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os antes de SBr tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;mutaci&#243;n positiva en SCN5A&#41;&#44; con s&#237;ntomas conducentes a implantaci&#243;n de CDI&#46; Desde entonces no exist&#237;an registros de shocks o paros cardiacos&#46; Los familiares directos &#40;madre y hermano&#41; tambi&#233;n ten&#237;an diagn&#243;stico confirmado de SBr&#44; con implantaci&#243;n de CDI&#46; Se program&#243; a la paciente una cita anest&#233;sica de embarazo de alto riesgo a las 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de embarazo en nuestro hospital&#46; El embarazo transcurri&#243; sin incidentes hasta las 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; cuando fue ingresada para monitorizaci&#243;n obst&#233;trica debido a RFSF&#46; El electrocardiograma al ingreso fue normal&#46; Se intent&#243; entonces la inducci&#243;n al parto con prostaglandina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E2&#44; sin &#233;xito durante las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes&#46; El leve dolor de la paciente hasta entonces se trat&#243; f&#225;cilmente con paracetamol intravenoso &#40;i&#46;v&#46;&#41;&#46; En ese momento el equipo obst&#233;trico decidi&#243; realizar una ces&#225;rea&#46; La paciente fue trasladada al quir&#243;fano&#44; monitorizada conforme a las recomendaciones est&#225;ndar de ASA&#44; practic&#225;ndose la lista de verificaci&#243;n de seguridad quir&#250;rgica&#46; Se desactiv&#243; el CDI&#44; previniendo la interferencia del electrocat&#233;ter&#44; dej&#225;ndose en su lugar electrodos multifunci&#243;n conectados a un desfibrilador manual&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plan anest&#233;sico se centr&#243; en el dolor y el bloqueo vagal&#44; as&#237; como en el control de la temperatura corporal&#46; Por ello se administr&#243; sin complicaciones anestesia regional con t&#233;cnica epidural espinal combinada &#40;EEC&#41;&#58; en posici&#243;n sentada&#44; un abordaje medio en L3-L4 con aguja Touhy 18G encontr&#243; el espacio epidural a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; punz&#225;ndose la duramadre con una aguja punta de l&#225;piz 27G&#44; administrando 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivaca&#237;na 0&#44;75&#37; &#40;13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de sufentanilo a trav&#233;s del espacio subaracnoideo&#46; Se obtuvo un bloqueo sensorial hasta T8&#46; El abordaje subaracnoideo permiti&#243; utilizar menores dosis de f&#225;rmacos y&#44; por lo tanto&#44; una menor absorci&#243;n sist&#233;mica &#40;en comparaci&#243;n con el abordaje epidural&#41;&#44; garantizando menor efecto acumulativo&#44; menor concentraci&#243;n plasm&#225;tica y&#44; por tanto&#44; menor probabilidad de toxicidad cardiaca&#46; Para minimizar el bloqueo simp&#225;tico tras EEC&#44; la paciente fue lateralizada hacia la izquierda&#44; evitando la compresi&#243;n aorto-cava y optimizando el retorno venoso&#46; Se administr&#243; una co-carga r&#225;pida de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lactato de Ringer&#46; Sin embargo&#44; se produjeron periodos breves de hipotensi&#243;n &#40;PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; que se revirtieron r&#225;pidamente con bolos fraccionados de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de efedrina i&#46;v&#46; &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en total&#41;&#46; Se decidi&#243; no administrar profilaxis de neumon&#237;a de aspiraci&#243;n&#44; ya que los f&#225;rmacos disponibles &#40;metoclopramida y antihistam&#237;nicos&#41; est&#225;n referidos como f&#225;rmacos a evitar en el SBr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;8</span></a>&#46; Tambi&#233;n se minimiz&#243; el riesgo de aspiraci&#243;n con la t&#233;cnica anest&#233;sica regional&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a transcurri&#243; sin incidentes y la paciente permaneci&#243; hemodin&#225;micamente estable y con ritmo sinusal &#40;FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; PAM 60-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; durante toda la intervenci&#243;n&#46; No se observaron arritmias o alteraciones en la conducci&#243;n&#46; La p&#233;rdida de sangre fue de aproximadamente 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; Se administraron un total de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lactato de Ringer&#46; Se utilizaron bolos intermitentes de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol i&#46;v&#46; hasta un total de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para ansi&#243;lisis y sedaci&#243;n&#44; particularmente durante los procedimientos m&#225;s vagot&#243;nicos&#44; tales como extracci&#243;n del feto&#44; eversi&#243;n uterina para sutura y expulsi&#243;n de la placenta&#46; El tiempo quir&#250;rgico fue de aproximadamente 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y&#44; seg&#250;n lo previsto&#44; no fue precisa anestesia adicional a trav&#233;s del cat&#233;ter epidural&#44; que se dej&#243; implantado para analgesia postoperatoria&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente dio a luz una ni&#241;a con Apgar 9&#47;10 y 2&#46;780<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; sin complicaciones&#46; Tras la fijaci&#243;n del cord&#243;n umbilical se inici&#243; perfusi&#243;n de oxitocina &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U en 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina normal&#44; durante 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Se reactiv&#243; el CDI durante el periodo postoperatorio temprano&#46; La analgesia postoperatoria se logr&#243; administrando 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol i&#46;v&#46; m&#225;s 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cetorolac i&#46;v&#46; cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina epidural cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Para profilaxis de n&#225;useas y v&#243;mitos se administraron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetr&#243;n i&#46;v&#46; Se mantuvo la monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica continua durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias a fin de detectar la aparici&#243;n de arritmias lo antes posible&#46; No se advirtieron complicaciones durante los d&#237;as restantes de ingreso&#46; La paciente recibi&#243; el alta al cuarto d&#237;a postoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada su rara presentaci&#243;n&#44; existen pocos informes de manejo anest&#233;sico de pacientes embarazadas con SBr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Muchas de ellas recibieron anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11-15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y particularmente en pacientes obst&#233;tricas&#44; la anestesia general tiene sus limitaciones&#58; requiere manejo de v&#237;a a&#233;rea predeciblemente dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y el uso de anest&#233;sicos i&#46;v&#46; e inhalados podr&#237;a ser da&#241;ino para el reci&#233;n nacido&#44; afectando a la circulaci&#243;n placentaria y causando trastornos de oxigenaci&#243;n y depresi&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#59; tambi&#233;n podr&#237;a desencadenar arritmias malignas en pacientes con SBr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La anestesia regional tiene un papel establecido en la analgesia obst&#233;trica&#44; evitando estos efectos&#46; Por otro lado&#44; la anestesia regional utiliza anest&#233;sicos locales&#44; cuyo principal mecanismo de acci&#243;n es el bloqueo del canal del sodio&#44; bloqueando por tanto el potencial de acci&#243;n&#46; Por ello son considerados f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos &#40;clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ib&#41;&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con mutaci&#243;n en SCN5A&#44; como en el caso del SBr&#44; son potencialmente arritmog&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19</span></a>&#46; Esto es particularmente relevante a la hora de considerar un bloqueo epidural&#44; ya que existe una administraci&#243;n inherente de altos vol&#250;menes de anest&#233;sicos locales y&#44; por tanto&#44; mayores concentraciones plasm&#225;ticas totales&#46; Dicha premisa se basa en la evidencia de que pr&#225;cticamente no existe metabolismo en el espacio epidural o subaracnoideo y&#44; por tanto&#44; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de anest&#233;sicos locales que sucede al bloqueo neuroaxial est&#225; directamente relacionada con la dosis neuroaxial total administrada&#46; De igual modo&#44; la absorci&#243;n de anest&#233;sicos locales por parte del espacio epidural sigue una distribuci&#243;n bif&#225;sica &#40;debido a la amplia vascularidad y a la presencia de grasa epidural&#41;&#44; con una r&#225;pida absorci&#243;n inicial seguida de una segunda fase m&#225;s lenta&#46; Por tanto&#44; esto plantear&#237;a un riesgo tanto para el periodo intraoperatorio como para el periodo postoperatorio&#44; especialmente con perfusiones prolongadas o repetici&#243;n de bolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El abordaje subaracnoideo es por tanto m&#225;s atractivo en estos pacientes&#44; ya que la absorci&#243;n sist&#233;mica es m&#237;nima y se precisa una peque&#241;a dosis para lograr efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Con respecto a la elecci&#243;n anest&#233;sica&#44; la ropivaca&#237;na es menos cardiot&#243;xica en comparaci&#243;n a la bupivaca&#237;na&#44; ya que esta &#250;ltima exhibe un efecto &#171;entrada lenta&#44; salida lenta&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;slow in&#44; slow out&#187;&#41;</span> debido a una mayor afinidad del canal del sodio cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Tan importante como el manejo anest&#233;sico y el analg&#233;sico&#44; el control de la ansiedad y de la reacci&#243;n vagal es esencial&#44; puesto que es sabido que son desencadenantes de taquicardia ventricular&#47;fibrilaci&#243;n en pacientes de SBr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este caso se administr&#243; propofol&#44; ya que se considera seguro&#44; conforme a muchos informes de casos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11-15</span></a>&#46; Este f&#225;rmaco en particular tiene ventajas farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas&#44; tales como un r&#225;pido inicio y una corta duraci&#243;n de acci&#243;n&#44; especialmente en comparaci&#243;n con otros sedativos&#44; tales como las benzodiazepinas&#46; El conocimiento de los momentos clave de la cirug&#237;a &#40;parto del beb&#233; y placenta&#44; eversi&#243;n uterina&#41; y la coordinaci&#243;n cuidadosa con el obstetra son esenciales para prevenir el malestar y el dolor innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En nuestro caso preferimos bolos intermitentes y modestos de propofol en lugar de una perfusi&#243;n continua&#44; ya que las necesidades de sedaci&#243;n fluctuaron a lo largo de la cirug&#237;a&#58; hubo periodos en los que la paciente estaba plenamente despierta y creando lazos afectivos con el reci&#233;n nacido&#44; y otros periodos m&#225;s vagot&#243;nicos en los que el malestar se trat&#243; con sedaci&#243;n ligera y breve&#46; En el periodo postoperatorio las prioridades fueron la monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica estrecha durante un m&#237;nimo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; la reactivaci&#243;n del CDI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la minimizaci&#243;n de los desencadenantes de la arritmia&#44; evitando preferiblemente los anest&#233;sicos locales y los opio&#225;ceos como el tramadol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se eligi&#243; ondansetr&#243;n para profilaxis de las n&#225;useas&#44; ya que los informes y las series de casos previos no han reflejado una interacci&#243;n entre este f&#225;rmaco y los pacientes de SBr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dada su posible prolongaci&#243;n del intervalo QT sugerimos el uso de un grado extremo de precauci&#243;n y de monitorizaci&#243;n durante su administraci&#243;n&#46; Debe supervisarse la temperatura corporal con antipir&#233;ticos como paracetamol y f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos&#44; de ser necesario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso tiene como objetivo abrir el debate acerca del uso de anestesia regional en pacientes de SBr&#46; En la poblaci&#243;n obst&#233;trica la anestesia regional ofrece ya numerosas ventajas en comparaci&#243;n con la anestesia general&#44; en cuanto a manipulaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y a la m&#237;nima repercusi&#243;n para el reci&#233;n nacido&#46; Sin embargo&#44; los anest&#233;sicos locales son arritmog&#233;nicos en el SBr&#46; Nuestro enfoque permiti&#243; el uso de anestesia regional&#44; minimizando el riesgo de episodios malignos&#44; lo cual sugiere que el abordaje subaracnoideo con una baja dosis de anest&#233;sico local podr&#237;a constituir una alternativa segura en esta poblaci&#243;n espec&#237;fica&#46; El periodo periparto requiere planificaci&#243;n&#44; comenzando por una cita preanest&#233;sica programada donde se trabaja la relaci&#243;n de confianza con el paciente y se gestiona la ansiedad&#46; Tambi&#233;n reforzamos el papel esencial del enfoque multidisciplinar&#44; derivando a los pacientes complejos al hospital&#44; donde se aportan cuidados diferenciados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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2024 Mayo 1 1 2
2024 Marzo 3 5 8
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