Caso clínico
Parálisis diafragmática unilateral tras colecistectomía laparoscópica
Unilateral diaphragmatic paralysis after laparoscopic cholecystectomy
E. Díez Castillo
, S. Telletxea Benguria, K. Intxaurraga Fernández, B. Esnaola Iriarte
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital de Galdakao-Usansolo, Galdakao, Vizcaya, España
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Al ser una técnica menos invasiva respecto a la cirugía clásica abierta supone menor grado de estrés para el paciente, con mínimo dolor postoperatorio, disminuyendo así la estancia hospitalaria y los costos derivados de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Pero por otro lado, el número elevado de intervenciones realizadas de este tipo han hecho que salgan a la luz nuevas complicaciones que eran inusuales en la cirugía abierta, como neumotórax espontáneo, granulomas biliares o parálisis diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, como el caso que nos ocupa.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 82 años, con vida activa y cognitivamente conservado, sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes médicos destacar hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino y valsartán, hiperuricemia sin tratamiento y una hernia de hiato en tratamiento con omeprazol. Además sigue controles semestrales por neumología por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento con inhaladores (corticoides y anticolinérgicos) presentando en los tac de control bronquiectasias en LM y LID con cierto componente atelectásico, además de paquipleuritis derecha, de al menos 8 años de evolución. Disnea basal grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente acude al servicio de urgencias del hospital por dolor abdominal siendo rápidamente diagnosticado de colecistitis aguda gangrenosa, siendo intervenido ese mismo día de colecistectomía con abordaje laparoscópico con neumoperitoneo a presiones estándar (12-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). La cirugía duró 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y se realizó bajo anestesia general balanceada transcurriendo sin incidencias. Tras cumplir criterios de alta de la Unidad de Recuperación Postanestésica el paciente fue dado de alta al servicio de Cirugía General para control evolutivo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de postoperatorio, el paciente comienza con un cuadro de agitación y disnea brusca, asociando bamboleo abdominal, objetivándose una saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 85%, medida por pulxiosimetría (con gafas nasales a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min). Se realizó extracción de gasometría arterial y se inicia tratamiento de soporte con oxígeno suplementario al 100% con mascarilla facial y reservorio. Ante la ausencia de mejoría se decide traslado del paciente a la Unidad de Reanimación para soporte respiratorio con ventilación mecánica no invasiva. La gasometría arterial realizada mostró datos de insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica y la radiografía de tórax mostró pérdida de volumen en hemitórax derecho, sin apreciarse neumotórax ni claras condensaciones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En reanimación se inicia soporte ventilatorio con ventilación mecánica no invasiva con BIPAP (Vision 60) con claudicación de la musculatura respiratoria en las primeras horas, motivo por el cual se procede a la intubación orotraqueal. Al día siguiente ante la mejoría clínica y gasométrica del paciente, con buena dinámica ventilatoria se procede a la extubación, sin incidencias, presentando en pocas horas un nuevo cuadro brusco de claudicación respiratoria. Llamaba la atención la disminución de movimientos respiratorios en hemitórax derecho, presentando a la auscultación murmullo vesicular mínimo en dicho pulmón, siendo necesario reintubar al paciente ante el empeoramiento progresivo. Realizamos en dicho momento ecografía pulmonar derecha y se objetivó ausencia de contracción y acortamiento de las fibras de la musculatura del hemidiafragma derecho durante la inspiración. Se realizó por ello estudio electromiográfico, que mostraba potenciales de unidad motora normales en lado izquierdo mientras que en el lado contralateral el estudio era compatible con una parálisis frénica derecha. Se completó el estudio neurológico descartándose enfermedad de motoneurona, miopatías o enfermedades desmielinizantes. Además se realizó un tac torácico con contraste en el que se informó de atelectasias obstructivas en segmentos apical y posterior del LSD y LM, con impactaciones mucosas, realizándose lavados broncoalveolares con suero salino a través del tubo endotraqueal.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente permaneció ingresado un total de un mes en la Unidad, con varios intentos fallidos de destete que obligaron a la reintubación por claudicación respiratoria y finalmente realización de traqueostomía percutánea reglada. El destete de la ventilación mecánica consistió en descensos progresivos muy lentos del soporte ventilatorio a través de la traqueostomía y fisioterapia respiratoria intensa. Tras varios días sin precisar soporte ventilatorio se dio el alta con controles por parte de neumología y neurología. En 6 meses el paciente se encontraba totalmente asintomático, por lo que no se requirieron estudios adicionales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción diafragmática es una causa poco frecuente de fallo en la ventilación pulmonar y debería considerarse ante pacientes con disnea de causa inexplicable. Puede manifestarse como debilidad muscular torácica con leve disminución de la capacidad de generar presión, hasta una pérdida completa de la función del diafragma (parálisis), cursando desde disminución del rendimiento físico hasta insuficiencia respiratoria aguda en reposo en algunos casos. Puede verse en el contexto de enfermedades sistémicas que afecten a su capacidad contráctil (miopatías, metabolopatías, desnutrición, viriasis) o por procesos que interfieran en su inervación como tumores mediastínicos, traumatismos, yatrogenia (canalización de catéteres centrales, anestesia regional) o cirugía, fundamentalmente cardiotorácica. Durante la cirugía cardiotorácica el daño nervioso puede ser por sección transversal directa, estiramiento o por el líquido de hipotermia para lograr cardioplejía, que induce desmielinización de fibras nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante se han reportado casos en los últimos años de neuropatía frénica tras cirugía abdominal, siendo causa de complicaciones respiratorias. El mecanismo de lesión es desconocido. Existe evidencia que indica que el deterioro diafragmático tras una cirugía abdominal superior se puede explicar por la inhibición refleja de la actividad eferente del nervio frénico debido a la irritación de las aferencias esplácnicas, más que por fallo contráctil o trauma quirúrgico de la pared abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. En los casos de cirugía abdominal laparoscópica parece que el neumoperitoneo puede ser el causante de una neuroapraxia transitoria del nervio por estiramiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paresia/parálisis unilateral diafragmática frecuentemente es asintomática en personas sanas o cursa con leve disminución de la tolerancia al ejercicio físico. Sin embargo, pacientes con patología de base como obesidad, enfermedades neuromusculares, cardiacas o EPOC, pueden comenzar con disnea de reposo brusca o recurrente, siendo esto más típico de las parálisis frénicas bilaterales. Por tanto ante un paciente con parálisis frénica unilateral y clínica llamativa de distrés deben descartarse enfermedades concomitantes. En pacientes con EPOC la hiperinsuflación pulmonar derivada del fenómeno de atrapamiento aéreo afecta a la función diafragmática por acortamiento del mismo a longitudes subóptimas y en menor medida por deterioro mecánico. Esto ayuda a entender que el trabajo respiratorio aumentado en pacientes con EPOC conlleve en algunos casos la necesidad de soporte ventilatorio, como en el caso que nos ocupa.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de la parálisis frénica va a depender fundamentalmente de la causa y las enfermedades subyacentes si las hubiera. Así en los casos postinfecciosos o postraumáticos la recuperación espontánea se va a dar hasta en un 60% de los casos aunque se ha visto casos en los que la debilidad persiste hasta 3 años. Peor pronóstico tendrán aquellos pacientes con daño secundario a traumatismos medulares o enfermedades neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la parálisis frénica puede ser en muchos casos un desafío. Se debe contar con un índice de sospecha alto ante pacientes con insuficiencia respiratoria de causa no explicable. Diferentes métodos permiten evaluar la función diafragmática. La radiografía de tórax puede mostrar elevación del diafragma y atelectasias de los segmentos basales, pero presenta escasa especificidad (44%). Generalmente es más demostrativa si se realiza en inspiración y espiración para comprobar el escaso cambio de volumen, pero es importante señalar que una radiografía normal no es excluyente de disfunción diafragmática, mientras que por otro lado un hemidiafragma elevado no siempre es indicativo de daño nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro paciente la radiografía mostraba un diafragma normal pero sí se objetivaba gran componente atelectásico derecho, mayor que en situación preoperatoria, sin apreciarse entidades como neumotórax o condensaciones claras.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomografía, resonancia magnética dinámica o fluoroscopia son de alto rendimiento, pero implican el traslado del paciente crítico por lo que pueden resultar poco útiles en determinadas situaciones.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía a pie de cama es una prueba accesible, inocua y efectiva que permite una visión directa de la función diafragmática. Se coloca una sonda lineal de alta frecuencia entre el 8.<span class="elsevierStyleSup">o</span>-10.<span class="elsevierStyleSup">o</span> espacio intercostal a nivel de la línea axilar anterior observando si existe deslizamiento normal pulmonar <span class="elsevierStyleItalic">(«lung sliding»)</span>. Al desplazar la sonda caudalmente evaluaremos el diafragma. El grosor diafragmático como dato aislado tiene poco valor, ya que puede estar alterado de forma crónica por la edad o el peso. Se debe evaluar los cambios de grosor del diafragma durante el ciclo respiratorio o fracción de engrosamiento que establece la relación entre el grosor del diafragma inicial y final inspiratorio, reflejando la capacidad del diafragma de generar presión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de la presión transdiafragmática mediante el uso de sondas con balón situadas en esófago y estómago se considera test estándar para el estudio de esta patología, sin embargo está disponible en pocos centros, además de ser inútil en la detección de parálisis unilateral por compensación de la presión por parte del otro hemidiafragma. Desde el punto de vista funcional la espirometría puede ser de gran utilidad. En individuos sanos se produce una modificación del 3-5% de la capacidad vital en decúbito supino, la cifra asciende a un 10% en caso de parálisis diafragmática unilateral y más de un 30% en el caso de afectación bilateral. El electromiograma durante la respiración tranquila o con estimulación del nervio frénico también puede ser útil para detectar paresia o parálisis del diafragma, y permite el diagnóstico diferencial entre neuropatía y miopatía. Sin embargo, esta prueba se ve artefactada en muchos casos por mala colocación de los electrodos y actividad de los músculos adyacentes.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de esta patología irá encaminado a tratar la causa subyacente. Generalmente el soporte ventilatorio estará indicado en aquellos pacientes con PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en sangre arterial, saturación O<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88% mantenida o en casos de evolución progresiva, como en el caso de las enfermedades neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos en pacientes con clínica persistente, dependientes de la asistencia ventilatoria, la plicatura diafragmática puede aumentar un 20% la capacidad vital y la capacidad pulmonar total, disminuyendo el movimiento paradójico toracoabdominal. No queda claramente establecido en qué momento indicar esta técnica y rara vez se aplica en las parálisis unilaterales secundarias a cirugías, por su reversibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicas más novedosas como la estimulación de nervios frénicos, la estimulación intramuscular diafragmática o la transferencia génica en miopatías pueden ser útiles para pacientes con causas centrales que comienzan con parálisis bilateral.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción diafragmática es una causa subdiagnosticada de disnea y siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la disnea inexplicable. La parálisis diafragmática unilateral derivada de la colecistectomía laparoscópica es una complicación poco frecuente pero que, en pacientes con determinada patología, puede hacer necesaria la asistencia ventilatoria, retrasar o conducir al fracaso del <span class="elsevierStyleItalic">«weaning»</span> y en definitiva llegar a demorar de forma importante el alta hospitalaria. El alto índice de sospecha y la accesibilidad de hoy día a pruebas de imagen, como la ecografía, permite un temprano diagnóstico para poner en marcha precozmente las medidas terapéuticas necesarias, evitando complicaciones mayores.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores niegan conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1194669" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1113261" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1194668" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1113262" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-11-29" "fechaAceptado" => "2019-01-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1113261" "palabras" => array:4 [ 0 => "Colecistectomía" 1 => "Laparoscopia" 2 => "Parálisis diafragma" 3 => "Nervio frénico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1113262" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cholecystectomy" 1 => "Laparoscopy" 2 => "Diaphragm paralysis" 3 => "Phrenic nerve" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La colecistectomía laparoscópica supone hoy en día el tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">gold estándar</span> de la patología aguda de la vía biliar. A pesar de las numerosas ventajas que presenta respecto a la cirugía abierta clásica, no está exenta de complicaciones.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 82 años que tras el diagnóstico de colecistitis gangrenosa es intervenido de urgencia de colecistectomía laparoscópica, presentando en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio un episodio de insuficiencia respiratoria aguda, motivo por el cual ingresa en reanimación. Los estudios realizados <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> mostraron una parálisis del hemidiafragma derecho, probablemente relacionada con la cirugía.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laparoscopic cholecystectomy is currently the <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> treatment for acute biliary tract pathology. Despite its many advantages compared to open surgery, it is not without complications.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of an 82-year-old man who, after a diagnosis of gangrenous cholecystitis, underwent urgent laparoscopic cholecystectomy. During the first 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours after the surgery, he had an episode of acute respiratory failure, for which he was admitted to the critical care unit. Studies performed later showed paralysis of the right diaphragm that was probably related to the surgery.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Colecistectomía laparoscópica versus abierta para pacientes con colecistolitiasis sintomática (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www. bibliotecacochrane. com (yraducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. 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