Caso clínico
Riesgo anafiláctico por mastocitosis sistémica: manejo perioperatorio en cirugía cardíaca
Anaphylactic risk due to systemic mastocytosis: Perioperative management in cardiac surgery
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En condiciones normales el mastocito participa en las reacciones inmunológicas e inflamatorias del organismo. En su citoplasma contiene mediadores químicos que pueden ser liberados en determinadas situaciones o con determinados fármacos, y pueden provocar una desgranulación excesiva. Esto causa síntomas agudos o crónicos, que varían en su gravedad de leves a graves, e incluso pueden ser amenazantes para la vida. En el curso de la mastocitosis el paciente puede sufrir de eritema, picazón, náuseas, diarrea, dispepsia, dolor muscular y óseo, osteoporosis, hipotonía, taquicardia, dolores de cabeza, fatiga, depresión, ansiedad o, en grado extremo, anafilaxia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activación de los mastocitos y la liberación las sustancias que contienen en su interior, como la histamina, la triptasa y los leucotrienos, puede producirse por muchos factores. Los desencadenantes más comunes de la liberación de estas sustancias incluyen: el alcohol, el esfuerzo físico, las altas o bajas temperaturas, la radiación ultravioleta, el estrés y la ansiedad, las infecciones, los alérgenos y gran cantidad de fármacos, entre los que podríamos incluir la morfina y sus derivados, algunos relajantes musculares como la succinilcolina y el atracurio, los AINE, los inductores empleados en la anestesia general, los anestésicos locales, los coloides o contrastes yodados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>. Así pues los procedimientos médicos que incluyen sedación, analgesia o anestesia general pueden ser un riesgo potencial para pacientes con mastocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, específicamente en este caso, los datos sobre el manejo perioperatorio de pacientes con mastocitosis sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea son limitados y provienen principalmente de casos aislados publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 71 años con mastocitosis sistémica indolente que cursa con episodios de crisis histaminérgicas, en seguimiento por cardiología con el diagnóstico de cardiopatía isquémica desde 2003 y estenosis valvular aórtica. En la última revisión refiere disnea de moderados esfuerzos en aumento en los últimos meses, y angor estable de moderados-grandes esfuerzos, por lo que se propone como candidato a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea para una sustitución valvular aórtica y un bypass aortocoronario de la descendente anterior.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre otros antecedentes personales el paciente presenta varios factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, sobrepeso y cardiopatía isquémica con colocación de varios <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> durante distintos episodios de anginas en los últimos 15 años. Además, tiene esteatosis hepática y presenta un patrón incipiente de fibrosis pulmonar en seguimiento por neumología, y en tratamiento con inhaladores y presión positiva continua en las vías respiratorias.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la mastocitosis sistémica se trata de una enfermedad de larga evolución en seguimiento estrecho, que cursa con urticaria pigmentosa y varias crisis histaminérgicas. Presenta biopsia cutánea positiva para mastocitosis con mutación D816V en c-kit y biopsia de médula ósea con un 2% de mastocitos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día previo a la cirugía se canaliza una vía venosa periférica y se realiza el siguiente tratamiento: un comprimido de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de montelukast 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas antes y otro 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hora antes de la cirugía, 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV de metilprednisolona la noche antes y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hora antes de la cirugía; dexclorfeniramina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV y ranitidina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hora antes de la cirugía. Además, por su enfermedad pulmonar se dan 3 inhalaciones de bromuro de ipratropio y 2 de formoterol/beclometasona, también previo a la intervención. Por último, se proporciona un comprimido de lorazepam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sublingual la noche antes de la cirugía y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hora antes de la misma.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez en el quirófano se monitoriza al paciente con electrocardiagrama, oximetría cerebral no invasiva, índice biespectral y pulsioximetría; se realiza una premedicación ansiolítica con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV de midazolam y se canaliza la arteria radial izquierda. Se realiza la profilaxis antibiótica con cefazolina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV y se administra 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV de ácido tranexámico. A continuación se realiza la inducción anestésica. Esta se llevó a cabo con remifentanilo IV (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min), sevoflurano inhalatorio al 8% y rocuronio (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV). Para el mantenimiento anestésico se empleó igualmente: sevoflurano 1-2%, remifentanilo 0,05-0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/kg/min y rocuronio. El paciente presentaba el antecedente de una cirugía de colecistectomía laparoscópica en nuestro hospital 8 años atrás y entonces se usó sevoflurano, fentanilo y rocuronio sin incidencias durante el procedimiento, por lo que los fármacos volvieron a utilizarse durante esta cirugía con cierta tranquilidad. Tras la inducción se realiza la monitorización continua mediante ecocardiografía transesofágica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al paciente se le practica una única derivación aortocoronaria a descendente anterior media con arteria mamaria izquierda y sustitución de la válvula aórtica implantando una prótesis biológica. El tiempo de perfusión es de 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, con un pinzamiento aórtico de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos y una temperatura nasofaríngea y rectal entre 35,3 y 36,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante el bypass cardiopulmonar. La salida de la circulación extracorpórea se produce espontáneamente en ritmo sinusal y la cirugía transcurre sin incidencias. El paciente se mantiene hemodinámicamente estable y en ningún momento precisa de aminas para soporte vasoactivo, salvo el aporte puntual de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de fenilefrina a la salida de bomba. Tampoco es necesario el uso de hemoderivados. Se trasfunden 318<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml del recuperador.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza la determinación de la triptasa sérica antes de la inducción anestésica y durante la circulación extracorpórea, siendo estas de 58,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l y 61,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l, respectivamente.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirugía el paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos estable hemodinámica y respiratoriamente y conectado a ventilación mecánica. Presenta buena evolución clínica, siendo extubado a las 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas postoperatorias y dado de alta a la planta de cirugía cardíaca al día siguiente de la cirugía, y a su domicilio 5 días después sin que se produzcan incidencias durante el ingreso. Como analgesia durante su estancia en el hospital se utilizan únicamente paracetamol y metamizol, fármacos que el paciente había tolerado con anterioridad sin efectos adversos, con buen control del dolor y evitando los AINE.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente entiende y firma un consentimiento informado para la publicación de su caso.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mastocitosis es una condición clínica rara con una incidencia estimada de 1:150.000, siendo la mastocitosis sistémica indolente la forma más frecuente de mastocitosis sistémica, comprendiendo aproximadamente 2/3 de todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La mayoría de los pacientes con mastocitosis sistémica indolente permanecen en una etapa de letargo durante muchos años, mientras que otros muestran un curso progresivo, pudiendo incluso desembocar en un desenlace fatal. Tal es así que la incidencia acumulada de anafilaxis en pacientes adultos con mastocitosis llega a alcanzar el 49%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos se puede desencadenar la desgranulación de los mastocitos, bien debido al procedimiento en sí, bien a la administración de medicamentos. Muchos de los fármacos empleados de manera habitual pueden ocasionar reacciones histaminérgicas. Los mediadores liberados actúan sobre el corazón, los vasos, la piel, el pulmón… pueden dar lugar a trastornos cardiacos, hemodinámicos y metabólicos similares a los observados en una reacción anafiláctica o a graves trastornos de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4,6</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de algunos de estos medicamentos para desencadenar la desgranulación mastocitaria ha sido demostrada <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y, se han descrito varios casos de reacciones graves durante la anestesia. De hecho, según los datos recogidos por la Red Española de Mastocitosis, la frecuencia de reacciones severas durante la anestesia general en adultos es del 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es por esto que la existencia de un plan anestésico cuidadoso y organizado, que se extienda desde la visita preoperatoria hasta todo el período de la cirugía y el postoperatorio, es esencial. Sin embargo, dada la rareza de la mastocitosis sistémica, junto con la baja probabilidad de que los pacientes con mastocitosis sistémica requieran cirugía cardíaca, no existen pautas claras para una cirugía segura y las recomendaciones que existen están basadas en análisis de los pocos casos clínicos publicados existentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte, la cirugía cardíaca confiere un mayor riesgo de desgranulación de mastocitosis sistémica que los procedimientos quirúrgicos generales, dada la superficie artificial del circuito de derivación, el pinzamiento aórtico, la lesión por isquemia-reperfusión, la endotoxemia, el trauma operatorio e hipotermia con bypass cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, el paciente presentaba una forma de mastocitosis sistémica indolente de larga evolución, que si bien en el pasado había cursado con síntomas cutáneos y síndromes histaminérgicos, en el momento de la cirugía se encontraba estable y con cifras de triptasa sérica en descenso, no habiendo sufrido ninguna crisis en los últimos años.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas antes de la intervención con el fin de lograr una correcta premedicación, que se realizó mediante montelukast, metilprednisolona, dexclorfeniramina y ranitidina. Además, como la ansiedad puede precipitar la desgranulación de los mastocitos también se realizó ansiolisis con lorazepam vía oral y midazolam intravenoso a su llegada a quirófano. Se tomó la precaución de evitar la administración de cloruro mórfico intramuscular preoperatorio, que habitualmente se usa en nuestro centro en la premedicación de pacientes sometidos a cirugía cardíaca; de la misma manera también se evitaron los coloides durante todo el ingreso, ya que ambos son conocidos factores que pueden provocar una reacción anafiláctica en las mastocitosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la inducción y mantenimiento anestésico se hizo una selección entre aquellos fármacos que poseían una menor capacidad para liberar histamina, en combinación con los datos extraídos de las cirugías anteriores a las que se había sometido el paciente. Por ejemplo, barajamos la posibilidad del uso del etomidato, ya que posee un nulo efecto histaminoliberador, sin embargo nos decantamos por la inducción con sevoflurano, ya que los anestésicos inhalatorios fluorados presentan un perfil de seguridad similar respecto a la liberación de histamina, y el sevoflurano ya había sido utilizado con anterioridad y seguridad en el paciente. Además, en el caso concreto de los pacientes sometidos a procedimientos de cirugía cardíaca, la técnica de inducción por inhalación de capacidad vital con el 8% de sevoflurano ofrece un inicio rápido de anestesia, un control satisfactorio de las vías respiratorias y un buen perfil hemodinámico, todo ello beneficioso en un individuo que además presentaba enfermedad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Respecto a los opiáceos, que son de los fármacos con mayor sensibilidad a la posibilidad de liberar histamina, teníamos de la misma manera el antecedente de un uso seguro previo del fentanilo. Además se conoce que el fentanilo y el remifentanilo se han empleado en pacientes con mastocitosis sin que se haya producido ninguna reacción adversa, aunque, al igual que con los relajantes neuromusculares, es importante individualizar, puesto que se han descrito reacciones severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de controlar los efectos de la desgranulación mastocitaria, se realizó la monitorización de los niveles de triptasa séricos, por ser considerado el marcador más específico. Se determinaron valores antes de la inducción y ya establecida la circulación extracorpórea, ya que los niveles séricos totales de triptasa reflejan la masa tumoral de mastocitos, de tal manera que niveles elevados de triptasa aumentan la posibilidad de que se trate de una mastocitosis sistémica con afectación multiorgánica (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. A pesar de que nuestro paciente presentaba elevados niveles basales de triptasa (58,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l) se intervino sin sufrir ninguna incidencia durante el intra ni en el postoperatorio.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de estas precauciones y premedicación era el de evitar que se desencadenara una crisis histaminérgica durante el desarrollo del procedimiento quirúrgico, sin embargo se disponía en el quirófano de epinefrina, actocortina y antihistamínicos H1 y H2 preparados para su administración si se hubiera dado el caso de un shock anafiláctico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el caso de cualquier reacción se habría realizado otra determinación de triptasa sérica en el momento y otra a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en el postoperatorio, según los protocolos de nuestro centro.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, planeando una adecuada y completa premedicación con antagonistas de los receptores H<span class="elsevierStyleInf">1</span>, H<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de los leucotrienos, y corticoides, además de una correcta ansiolisis, junto con la selección exhaustiva de agentes anestésicos adecuados y demás fármacos no histaminoliberadores, hacen que el procedimiento quirúrgico se pueda realizar de forma segura y eficaz, incluso en pacientes con posible afectación multiorgánica. Todo esto en un contexto en el que escasean guías de actuación y la bibliografía y la evidencia publicada es poca.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deseamos confirmar que no se conoce conflicto de intereses asociado con la publicación de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1194671" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1113264" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1194670" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1113263" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-11-27" "fechaAceptado" => "2019-01-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1113264" "palabras" => array:5 [ 0 => "Mastocitosis" 1 => "Cirugía cardíaca" 2 => "Anafilaxia" 3 => "Prevención" 4 => "Premedicación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1113263" "palabras" => array:5 [ 0 => "Mastocytosis" 1 => "Cardiac surgery" 2 => "Anaphylaxis" 3 => "Prevention" 4 => "Pre-medication" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mastocitosis es una enfermedad caracterizada por una proliferación anormal de los mastocitos. La degranulación de los mastocitos puede desencadenarse por factores químicos, físicos y psíquicos, y en casos graves puede cursar con alteraciones cardiovasculares y shock. Concentraciones de triptasa superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l se podrían correlacionar con mayor riesgo de degranulación mastocitaria. Presentamos el caso de un varón de 71 años sometido a cirugía de sustitución valvular aórtica y derivación aortocoronaria con mastocitosis sistémica indolente, con antecedentes de crisis histaminérgicas y con valores basales previos a la cirugía de tripatasa de 58,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg/l.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mastocytosis is a disease characterised by an abnormal proliferation of mast cells. The degranulation of mast cells can be triggered by chemical, physical, and psychological factors, and in severe cases may be accompanied by cardiovascular alterations and shock. Tryptase concentrations greater than 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/L may be associated with an increased risk of mastocyte degranulation. The case is presented on a 71 year-old man that underwent an aortic valve replacement and aortic-coronary bypass surgery. 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