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Infección fúngica tras cirugía cardiaca. Nuestra experiencia
Experience of a fungal infection after cardiac surgery
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Se puede encontrar en la piel, aparato digestivo, esputo, en el tracto genital y en la orina de los pacientes portadores de sondas urinarias. Estas levaduras se han aislado, además, en animales, objetos, entornos hospitalarios y en alimentos. Se conocen un gran número de especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>, que se agrupan en <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. no albicans,</span> muchas de las cuales pueden llegar a producir enfermedad en el ser humano. Recientemente se ha descrito una nueva especie poco frecuente, denominada <span class="elsevierStyleItalic">C. auris</span>, con resistencia intrínseca a antifúngicos azoles y que conlleva una alta mortalidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de episodios de candidemia en pacientes críticos se ha elevado en los últimos años debido al incremento de la población de riesgo y de la esperanza de vida. Además, también han contribuido otros factores como la exposición a un mayor número de procedimientos invasivos, estados de inmunosupresión, uso cada vez más rutinario de antibióticos de amplio espectro o la cirugía abdominal, entre otros. No obstante, la importancia de las infecciones fúngicas en los pacientes críticos radica, no en su elevada incidencia, sino en su impacto pronóstico, ya que la mortalidad en pacientes con candidemia alcanza el 40-50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Por tanto, es de vital importancia evitar su aparición, así como iniciar un tratamiento precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los factores de riesgo de candidiasis invasiva (CI) en unidades de cuidados intensivos (UCI) han sido ampliamente estudiados: se han creado escalas que guían el tratamiento empírico, como el <span class="elsevierStyleItalic">Candida Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, al que la mayoría de los expertos continúa considerando una herramienta útil, según el reciente Consenso de Jávea sobre el manejo de la candidiasis peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes operados de cirugía cardiaca presentan numerosas comorbilidades asociadas, lo que condiciona, junto a una cirugía agresiva, un elevado número de complicaciones postoperatorias, de las cuales las infecciones son las complicaciones no cardiacas más frecuentes tras una cirugía cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Son múltiples las causas que podrían justificar la susceptibilidad a complicaciones postoperatorias de estos pacientes, como el hecho de estar expuestos a cirugías complejas, con múltiples accesos vasculares, procedimientos invasivos, transfusiones frecuentes, necesidad de hipotermia y circulación extracorpórea (CEC), así como, en casos complicados, precisar de nutrición parenteral o periodos prolongados de ventilación mecánica, entre otros. Por todo esto, parecería razonable considerar a este grupo poblacional como un posible grupo de riesgo para la infección fúngica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones fúngicas en pacientes tras cirugía cardiaca han sido escasamente estudiadas, de ahí la importancia de realizar estudios dirigidos a este grupo de pacientes y de establecer protocolos que mejoren los resultados. Michalopoulos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> describieron en el año 2003 como factores predictores de candidemia: la ventilación mecánica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>10 días, la adquisición de infección bacteriana, el tiempo de CEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>120 min y la diabetes mellitus. Pasero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en 2011 identificaron la sepsis grave, el SAPS II <span class="elsevierStyleItalic">(Simplified Acute Physiology Score)</span> y la estancia hospitalaria mayor de 20 días como factores independientes de candidemia. Fortsner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> únicamente detectan como factor de riesgo estadísticamente significativo el SOFA <span class="elsevierStyleItalic">score</span><span class="elsevierStyleItalic">(Sequential Organ Failure Assessment)</span> y señalan su relación con los factores ya descritos por Michalopoulos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se ha desarrollado con el objetivo de investigar la incidencia, gravedad y resultados de las infecciones fúngicas en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Se analizan los factores de riesgo de infección fúngica partiendo de la hipótesis de que, además de los factores de riesgo ya conocidos de este tipo de infección, otros factores más específicos de cirugía cardiaca como la politransfusión y los tiempos prolongados de CEC podrían estar relacionados con la CI y elevar su riesgo en este grupo de población<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes y lugar del estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo comprendido entre abril de 2016 y diciembre de 2017, se realizó un estudio observacional prospectivo en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Es un hospital terciario, con disponibilidad de 36 camas de UCI de Anestesia y que realiza unas 700 cirugías cardiacas programadas anuales y en torno a 1.000 si se incluyen los procedimientos quirúrgicos urgentes.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de inclusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró a todos los pacientes mayores de 14 años, intervenidos de cirugía cardiaca programada, ya fuera revascularización coronaria, cirugía valvular (tanto procedimientos abiertos como TAVIS —implante de válvula aórtica transcatéter— transapicales e intervenciones que incluyeran reparación de aorta, si llevaba asociada cirugía valvular) o con procedimientos mixtos que incluyeran cirugía valvular y coronaria.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Criterios de exclusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyó a los pacientes operados de cirugías urgentes, a los de edad inferior a 14 años, trasplantes cardiacos, TAVI transfemoral, colocación de asistencias ventriculares o sistemas ECMO <span class="elsevierStyleItalic">(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)</span> salvo aquellos en los que la colocación se justificara por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiogénico tras cirugía programada descrita en los criterios de inclusión.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Definiciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplearon las siguientes definiciones para la realización del trabajo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">fungemia</span> es la infección de la sangre producida por un hongo, llamada candidemia cuando este hongo es de la especie <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>. Definimos como <span class="elsevierStyleItalic">candidemia</span> el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. en un hemocultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de CI es difícil, debido a la ausencia de síntomas patognomónicos y a la escasa sensibilidad de los hemocultivos para la detección de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp., que se encuentra en torno al 50-60% y que puede ser inferior en pacientes neutropénicos o con tratamiento antifúngico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Ante estas dificultades, algunos autores han definido la CI probable y posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras valoración multidisciplinar en nuestro centro hospitalario, se ha decidido establecer las siguientes definiciones para incluir pacientes con alta sospecha de CI.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos la <span class="elsevierStyleItalic">candidiasis invasiva confirmada</span> (CIc) como la presencia de candidemia o aislamiento fúngico en lugar estéril relacionado con el foco de infección. Consideramos como <span class="elsevierStyleItalic">candidiasis invasiva probable</span> al aislamiento multifocal de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> que incluya orina, más <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico en ausencia de aislamiento bacteriano en sangre o catéter. La suma de CI confirmadas y probables la definimos como CI.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha considerado la <span class="elsevierStyleItalic">insuficiencia renal preoperatoria</span> como un filtrado glomerular menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró la <span class="elsevierStyleItalic">insuficiencia renal aguda postoperatoria</span> al estadio 1 de los criterios AKIN basados en el filtrado glomerular (aumento del valor de creatinina 1,5 veces o aumento mayor o igual a 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha utilizado la definición de sepsis/<span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico de la conferencia consenso de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró <span class="elsevierStyleItalic">politransfusión</span> a la transfusión de más de 4 hemoderivados.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran únicamente los tiempos de CEC de la cirugía inicial, sin tener en cuenta los de cirugías posteriores, en caso de reintervención quirúrgica.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Procedimientos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del paciente incluido en el presente estudio no ha diferido del manejo habitual de cualquier enfermo intervenido de cirugía cardiaca en nuestra unidad. Únicamente, como procedimientos específicos, al ingreso en la UCI de Anestesia se solicitó la extracción de cultivos de vigilancia (broncoaspirado selectivo, orofaríngeo, orina, rectal y nasal) junto a un hemocultivo. Los cultivos posteriores se solicitaron en caso de sospecha infecciosa y, de forma rutinaria, semanalmente en caso de pacientes con hospitalización prolongada. Se analizaron múltiples variables como posibles factores de riesgo, registradas en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, que se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Análisis estadístico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos clínicos se resumieron mediante la media (desviación típica) y la mediana (primer, tercer cuartil) en el caso de las variables continuas y mediante la frecuencia absoluta y relativa en el caso de variables categóricas. La representación gráfica de los posibles factores de riesgo se realizó mediante mapas de calor (<span class="elsevierStyleItalic">heatmap</span>), representando su presencia o ausencia en el caso de las variables categóricas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y mediante la estandarización (media 0) en el caso de las variables cuantitativas. La <span class="elsevierStyleItalic">clusterización</span> de las variables se realizó a partir de la matriz de distancias euclídeas. Se estudiaron los factores de riesgo asociados a CI y CIc de las variables que resultaron más representativas de infección fúngica en el mapa de calor mediante modelos de regresión logística. Se elaboraron modelos de regresión logística univariable para cada una de las variables consideradas. Dado el número escaso de casos recogidos, no se realizó análisis multivariable. A pesar de no realizarlo, se procedió al análisis de regresión logística introduciendo la variable politransfusión y tiempo de CEC. Todos los análisis se hicieron utilizando el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> estadístico R (versión 3.5.0) y los paquetes NMF (versión 0.21.0), brglm2 (versión 0.1.8) y clicR (versión 0.3.64). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo comprendido entre abril de 2016 y diciembre de 2017 se seleccionó a 669 pacientes con base en los criterios de inclusión. La edad mediana fue de 68 años (rango 59-75), el 61% de los cuales eran varones. La mayoría de los pacientes presentaba sobrepeso, con un IMC medio de 27,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (DE 4). De ellos, 355 pacientes (53%) fueron operados de cirugía valvular, 178 (26,6%) de cirugía coronaria y 136 (20,4%) con procedimientos mixtos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las comorbilidades, la hipertensión arterial fue la más frecuente (63%), seguida de la diabetes mellitus (33,7%), con una mediana de hemoglobina glicosilada de 5,9%, la insuficiencia renal (25%) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10%). Un 40% presentaba otras enfermedades respiratorias o tabaquismo. Un 7,3% tenía antecedentes de neoplasia. Un 7% de los pacientes había presentado alguna infección en los meses previos a la cirugía, ya resuelta en el momento de la intervención. La mayoría de la muestra (80%) tenía una buena fracción de eyección biventricular preoperatoria.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 24% de los pacientes se encontraba ingresado previamente en el hospital (estancia superior a 2 días). La mediana del tiempo quirúrgico (tiempo desde la entrada hasta la salida del paciente del quirófano) fue de 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (rango 300-433), con una mediana de tiempo de CEC de 122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (92, 153).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mitad de los pacientes precisaron soporte con catecolaminas para la salida de CEC. El valor APACHE II <span class="elsevierStyleItalic">(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)</span> medio fue de 15 (DE 6). Se describieron incidencias intraoperatorias en el 11,8% de los pacientes. Durante el ingreso, un 11% requirió reintervención quirúrgica (incluidas las reintervenciones por dehiscencias e infecciones de herida quirúrgica), un 5,8% debidas a sangrado en el postoperatorio. El 64% de los pacientes recibió alguna transfusión en el intraoperatorio o postoperatorio. Un 2,5% desarrolló un <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de CI en el grupo de pacientes seleccionados durante este periodo fue de 2,69% (18 casos), con 12 casos confirmados (el 1,79% del total de la muestra analizada).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando los casos de CIc, un 50% fueron causados por <span class="elsevierStyleItalic">C. auris</span> (n = 6), especie que ha ocasionado un abundante número de casos en nuestra unidad, en detrimento de otras especies. Las otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. aisladas en menor proporción se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. La mediana del tiempo desde la cirugía hasta el desarrollo de candidemia fue de 37 días (rango 13-73).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la mortalidad en el postoperatorio inmediato, hubo 2/18 fallecidos (11%) en los afectos de CI y 1/12 (8%) en la CIc, que aumentaron a 4/18 (22%) y 3/12 (25%) respectivamente, transcurrido un mes del ingreso.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los factores de riego, las variables que presentaron una relación estadísticamente significativa se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. El estudio univariable confirma nuestra hipótesis: hay relación estadísticamente significativa entre la CI y los tiempos prolongados de CEC, así como con la politransfusión. Sin embargo, al realizar el análisis de regresión logística entre ambas variables, solo se encuentra relación entre la politransfusión y la CI (OR 11,5; IC 95%: 3,4-52,7; p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), independientemente del tiempo de CEC y no a la inversa. Además, se encuentra relación estadísticamente significativa con otros factores de riesgo ya descritos en otros pacientes operados, entre ellos, los tiempos prolongados de hospitalización y de estancia en UCI, la insuficiencia renal postoperatoria, la nutrición parenteral y la escala APACHE II. En el ámbito microbiológico, encontramos relación estadísticamente significativa entre la colonización multifocal por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. y el uso de un mayor número de antibióticos. Estos resultados también muestran relación estadísticamente significativa en las CIc, a excepción del tiempo de CEC prolongado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusión</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios de candidemia en los pacientes críticos han aumentado en los últimos años. Sin embargo, su importancia no radica tanto en su incidencia, que es muy baja en comparación con las infecciones bacterianas, como en la elevada morbimortalidad y empeoramiento del pronóstico que conllevan. Los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca presentan múltiples comorbilidades y los procedimientos agresivos e invasivos que se les aplican pueden facilitar un riesgo elevado de CI, motivo que ha justificado el estudio de esta enfermedad en este grupo de pacientes.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de CI encontrada en nuestros pacientes ha sido del 2,69% y la de CIc del 1,79%. Esta última es discretamente superior a la descrita en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Esto podría estar justificado por la presencia de un brote de <span class="elsevierStyleItalic">C. auris</span> en nuestro centro hospitalario, que desencadenó un elevado número de casos de colonización y de infección en la UCI de Anestesia, lo que supuso un aumento de las infecciones por esta especie, en detrimento de otras más habituales. El brote se mantuvo durante todo el tiempo en el que transcurrió la inclusión de los pacientes en el estudio. A diferencia de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. habituales, en nuestra unidad las especies aisladas causantes de candidemia han sido en la mayoría de los casos <span class="elsevierStyleItalic">C. auris</span>, que es una especie descrita en Japón en el año 2009 que se caracteriza por ser resistente a fluconazol y voriconazol. El tratamiento de elección son las equinocandinas, pero también se ha observado sensibilidad a posaconazol, itraconazol y anfotericina B. La candidemia por esta especie conlleva una elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de los pacientes con CI en el postoperatorio inmediato fue del 11%, que aumentó al 22% tras un mes de ingreso. Estos valores resultaron inferiores a los esperados según la literatura existente, que refleja cifras de mortalidad en torno al 30-50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,8,10</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes diagnosticados de CI en nuestro estudio tuvieron tiempos de CEC con una media de 155 min (DE 85) en comparación con 124<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (DE 62) en los no afectos. Este factor, característico de los pacientes operados de cirugía cardiaca, podría suponer un factor de riesgo específico de CI que tener en cuenta en este grupo de pacientes. La CEC prolongada puede dar lugar a una hipoperfusión esplácnica e intestinal que provoque un aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal y que, a su vez, favorezca la translocación bacteriana y fúngica, lo que incrementa el riesgo de infección. Esta situación podría justificar la relación encontrada por otros autores, como Michalopoulos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, en nuestro estudio, a pesar de encontrarse asociación entre la CI y los tiempos prolongados de CEC en el estudio univariable, esta relación no se confirma en el análisis de regresión logística de esta variable y la politransfusión. Otros factores, como la disfunción cardiaca previa, tampoco se relacionaron con el aumento del riesgo de candidiasis.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente, se considera que el riesgo infeccioso asociado a la transfusión es muy bajo. No obstante, los pacientes politransfundidos suelen haber tenido cirugías más complejas y presentan postoperatorios más complicados, lo que condiciona distrés respiratorio y una estancia más prolongada en UCI. Todo ello podría justificar un riesgo mayor de infección. En este trabajo, a pesar de que los pacientes presentaban una hemoglobina preoperatoria media de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, el 83% (15/18) de los pacientes afectos de CI y el 100% de CIc fueron politransfundidos. La variable politransfusión mostró una relación estadísticamente significativa con la CI en el estudio univariable, que se confirmó tras el análisis de regresión logística que analizó esta variable junto con los tiempos de CEC.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">tiempo de ventilación mecánica</span> se ha descrito en la literatura como factor de riesgo de CI. Es evidente que una ventilación mecánica prolongada está vinculada con una situación de gravedad y cronicidad que propicia la aparición de cualquier tipo de infección, además del riesgo implícito de neumonía asociada que conlleva. Los pacientes afectados de CI presentaron un tiempo prolongado de ventilación mecánica, con una mediana de 11 días (rango 2-27) respecto a un periodo inferior a 24 h (rango 0-0) en los no afectos. De los 18 pacientes con CI, 7 precisaron traqueotomía (39%) respecto al 2,7% de los no afectos. Por el mismo motivo, el tiempo de <span class="elsevierStyleItalic">hospitalización</span> y de estancia en UCI prolongado parece facilitar el riesgo de infección y complicaciones, posiblemente por implicar una mayor exposición a microorganismos y antibióticos, así como un mayor número de intervenciones diagnósticas y terapéuticas en pacientes con una condición física cada vez más deteriorada.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros pacientes con CI tuvieron una mediana de estancia en la UCI de Anestesia de 26 días (rango 18-38) frente a 3 días (2, 5) en los no afectos y un tiempo de estancia media hospitalaria de 58 días (DE 33) frente a 16 (DE 12). Esta última variable se consideró un factor de riesgo de candidemia en un estudio multicéntrico realizado en Colombia en 2016, donde los pacientes afectos presentaban estancias hospitalarias en torno a 35 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal postoperatoria, tanto aguda como crónica reagudizada, se relacionó con la infección fúngica, como ya describieron Ortiz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Ostrosky-Zeichner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en un gran estudio de cohortes retrospectivo con pacientes que permanecieron al menos 4 días en unidades de críticos en 9 hospitales de Estados Unidos y Brasil. La insuficiencia renal postoperatoria estuvo presente en 14/18 de los pacientes (77%) de nuestro estudio con CI respecto al 24% de los no afectos. Un 22% de los afectos precisó de terapia de reemplazo renal.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La candiduria estuvo presente en 11/12 de los pacientes con CIc (91%). Las levaduras, como <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. pueden asentar en el tracto urinario y diseminarse a los riñones, por lo que, en un paciente de riesgo, podría ser interpretada como un escalón previo a la candidemia, principalmente en los casos de sepsis asociada.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recibieron nutrición parenteral 7/18 de los pacientes con CI (39%) frente al 3% de los no afectos en nuestro estudio. La <span class="elsevierStyleItalic">nutrición parenteral</span> es una variable ya conocida como factor de riesgo de infección fúngica en los pacientes hospitalizados, que constituye un parámetro que influye en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Candida Score</span>. Esta asociación se ha relacionado con el hecho de que la ausencia de nutrición enteral favorece la translocación bacteriana y fúngica a en el aparato digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colonización mixta bacteriana y fúngica en un mismo paciente se asoció con la CI en nuestros pacientes, presente en 12/18 de los pacientes afectos (66,6%) respecto al 8,6% de los no afectos. La presencia de colonización previa por el mismo microorganismo en algún cultivo de los realizados al ingreso no se asoció al desarrollo de CI posterior, por lo que no parece de interés la extracción de cultivos al ingreso en la UCI. Sin embargo, sí que se asoció la CIc con la colonización multifocal por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. (75% afectos frente al 8% de los no afectos), lo que confirma que el seguimiento de la colonización de los pacientes durante el ingreso hospitalario mediante cultivos de vigilancia es muy útil para guiar la elección de un tratamiento empírico precoz, en caso de sospecharse infección de causa fúngica. El estudio de los índices de colonización ha sido recomendado por los expertos como predictor de CI tras cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La invasión fúngica precisa de mecanismos de adhesión y colonización que parecen ser inhibidos por otros gérmenes, motivo que podría justificar la relación entre el uso de antibióticos de amplio espectro y el elevado riesgo de infección fúngica. Esta relación se encuentra en varios estudios dirigidos a pacientes ingresados en UCI, si bien no estudian el número de antibióticos sino el uso de antibióticos de amplio espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El grupo de pacientes con CI del presente trabajo recibió mayor número de antibióticos que los pacientes no afectos, con una media de 3 (DE 1) fármacos respecto a 1,2 (DE 0,79).</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala APACHE II elevada al ingreso implica mayor gravedad del paciente y también se relacionó con un aumento de las CI. Una elevada gravedad al ingreso conlleva un mayor riesgo de evolución tórpida y postoperatorio más prolongado, y asocia un incremento del riesgo infeccioso.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores de riesgo de CI reconocidos en la literatura, como la diabetes mellitus, no alcanzaron la significación estadística en nuestro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El antecedente de neoplasia no se relacionó con un mayor riesgo de infección fúngica invasiva.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento recibido por los pacientes con una CI en el periodo analizado, las equinocandinas fueron el antifúngico de elección debido a la situación de brote por <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleItalic">auris</span> y a la elevada incidencia de resistencia a azoles. Además, la asociación encontrada entre la CI y la insuficiencia renal hace de las equinocandinas el fármaco ideal, ya que no precisa de ajuste de dosis.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Limitaciones del estudio</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio unicéntrico. El momento del estudio coincidió con un brote de <span class="elsevierStyleItalic">C. auris</span> que podría alterar los datos de incidencia. En el análisis estadístico no pudo aplicarse un análisis multivariable por el bajo número de casos que lo dificultaba, por lo que queda pendiente para próximos trabajos. En su lugar, se realizó un análisis univariable de las variables destacadas en el <span class="elsevierStyleItalic">heatmap</span>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar como fortaleza que en la literatura analizada no hemos encontrado estudios que realicen la recogida sistemática de cultivos al ingreso en UCI que permitan analizar la relación entre la colonización previa y el riesgo de CI, que sí fue analizada en este trabajo.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusión</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a ser una enfermedad con baja incidencia, la CI condiciona una elevada mortalidad, así como tiempos prolongados de hospitalización y de estancia en UCI, por lo que sería necesario implementar medidas de vigilancia para la infección fúngica en pacientes con factores de riesgo para CI que van a ser operados de cirugía cardiaca en hospitales con elevada incidencia de candidiasis.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de los factores de riesgo descritos de CI, otros factores más específicos de cirugía cardiaca, como la politransfusión, también están relacionados, lo que aumentando el riesgo de CI en este grupo de pacientes. En un paciente con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico tras cirugía cardiaca, la politransfusión, junto con otros factores de riesgo, refuerzan la necesidad de valorar el inicio de tratamiento antifúngico empírico precoz<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Son necesarios más estudios con mayor tamaño muestral que permitan un análisis multivariable de regresión logística para confirmar los resultados.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiación</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio ha sido financiado por el laboratorio Astellas Pharma España.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1194658" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1113251" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1194659" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1113252" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pacientes y lugar del estudio" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Criterios de inclusión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Criterios de exclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Definiciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Procedimientos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Limitaciones del estudio" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack408554" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-10-11" "fechaAceptado" => "2019-01-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1113251" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cirugía cardiaca" 1 => "Infección fúngica" 2 => "Candidiasis" 3 => "Politransfusión" 4 => "Circulación extracorpórea" 5 => "Complicaciones postoperatorias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1113252" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cardiac surgery" 1 => "Fungal infection" 2 => "Candidiasis" 3 => "Multiple transfusions" 4 => "Extracorporeal circulation" 5 => "Post-operative complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes operados de cirugía cardiaca presentan numerosas complicaciones postoperatorias, entre ellas, infecciosas. El objetivo de este estudio es investigar la incidencia, gravedad y factores de riesgo de candidiasis invasiva en estos pacientes, partiendo de la hipótesis de que factores como la politransfusión y los tiempos prolongados de circulación extracorpórea están relacionados con ella.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizó prospectivamente a 669 pacientes operados de cirugía cardiaca programada desde abril de 2016 hasta diciembre de 2017. Se procedió a la extracción de cultivos de vigilancia al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de Anestesia, así como cultivos posteriores.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La incidencia de candidiasis invasiva fue del 2,69%, confirmada en el 1,79% de los casos. La especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> más frecuentemente aislada fue <span class="elsevierStyleItalic">Candida auris</span>. La mortalidad en el postoperatorio inmediato fue del 11% en la candidiasis invasiva, que aumentó al 22% al mes de ingreso. Tras el estudio univariable se encontró una relación estadísticamente significativa entre la candidiasis invasiva y la politransfusión (OR 15,86; IC %: 5,15-69,14; p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Asimismo, también se encontró una relación estadísticamente significativa con otros factores de riesgo conocidos en pacientes hospitalizados<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La politransfusión se asocia a un mayor riesgo de candidiasis invasiva<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Es necesario implementar medidas de vigilancia para la infección fúngica en pacientes con factores de riesgo que vayan a ser operados mediante cirugía cardiaca en hospitales con elevada incidencia de candidiasis.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction and objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients undergoing cardiac surgery can have post-operative complications, including infections. The aim of this article was to study the incidence, severity and risk factors of invasive candidiasis in these patients, based on the hypothesis that several factors (multiple transfusions and time on extracorporeal circulation) are related to invasive candidiasis.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study included a prospective analysis of 669 patients undergoing scheduled cardiac surgery from April 2016 to December 2017. Control cultures were collected on admittance to the Surgical Intensive Care Unit.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The incidence of invasive candidiasis was 2.69%, being confirmed in 1.79% of cases. The most frequently isolated <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> species was <span class="elsevierStyleItalic">Candida auris</span>. Mortality rate in the invasive candidiasis group was 11% in the immediate post-operative period and 22% at 30 days. After the univariate study, a statistically significant relationship was found between invasive candidiasis and multiple transfusions (OR 15.86; 95% CI: 5.15-69.4; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><.001). A statistically significant relationship was also found with other known risk factors in hospitalised patients.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Multiple transfusions are associated with an increased risk of invasive candidiasis. Surveillance measures for fungal infection in patients with risk factors undergoing cardiac surgery should be implemented in hospitals with a high incidence of candidiasis.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1204 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 275877 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mapa de calor (<span class="elsevierStyleItalic">heatmap</span>) que muestra la relación entre la candidiasis y las variables dicotómicas analizadas. El <span class="elsevierStyleItalic">heatmap</span> muestra las variables analizadas en filas; las columnas representan los individuos. Se diferencian 2 columnas: candidiasis invasiva sí y candidiasis invasiva no. El color negro indica la presencia de la variable en el individuo y el gris, la ausencia.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 813 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 85685 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de las especies causantes de candidiasis invasiva confirmada.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">APACHE: <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology And Chronic Health Evaluation</span>; ATB: antibióticos; BAS: broncoaspirado selectivo; CEC: circulación extracorpórea; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FE: fracción de eyección; HbA1C: hemoglobina glicosilada; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; IRA: insuficiencia renal aguda; IRC: insuficiencia renal crónica; TRR: terapia de reemplazo renal; UCI: unidad cuidados intensivos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intraoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de cirugía: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoderivados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Valvular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Coronaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traqueotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Mixta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones hemorrágicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HbA1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reintervención por hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones renales: IRA/IRC reagudizada/TRR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoderivados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nutrición parenteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de catecolaminas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivos al ingreso: BAS/orofaríngeo/orina/rectal/nasal/hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras enfermedades respiratorias o tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones intraoperatorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivos posteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobina preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colonización multifocal por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FE preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> séptico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ingreso previo/programado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aislamiento mixto bacteriano y fúngico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones previas a la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de estancia en UCI de Anestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia: inmediata/mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APACHE II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de ATB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2039417.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Selección de variables analizadas</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">APACHE: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelos univariables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Candidiasis invasiva OR; (IC 95%); p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Candidiasis confirmada OR; (IC 95%); p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">APACHE II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,102; (1,03-1,172); 0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,098; (1,016-1,18); 0,013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Logaritmo del tiempo de hospitalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,953; (7,235-40,944); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,48; (6,859-55,393); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Logaritmo del tiempo de estancia en Reanimación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,119; (5,077-18,753); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,623; (4,839-23,566); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de antibióticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,175; (1,692-2,828); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,163; (1,635-2,886); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Logaritmo del tiempo de circulación extracorpórea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,801; (1,034-14,141); 0,046 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,571; (0,363-7,482); 0,567 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nutrición parenteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,091; (6,476-53,69); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,864; (8,426-99,483); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colonización multifocal por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,79; (14,385-151,769); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,618; (9,425-150,256); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,226; (3,61-36,463); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,324; (3,729-93,803); 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Politransfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,865; (5,154-69,14); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12; (4,2-40); 0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,10; (7,73-79,33); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,32; (7,84-199,33); <0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2039416.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados estadísticos mediante modelos de regresión logística del estudio de las variables que resultaron más representativas de infección fúngica en el mapa de calor</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Impact of therapeutic strategies on the prognosis of candidemia in the ICU" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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